Реферат: Некоторые медико-социальные аспекты диагностики и лечения запущенных форм рака молочной железы в республике таджикистан 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение, 14. 00. 14 онкология

на правах рукописи


Давлятбеков Олимджон Ахлидинович


НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ

ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН


14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение,

14.00.14 – онкология.


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Душанбе – 2006

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и онкологии Таджикского Института Последипломной Подготовки Медицинских Кадров.


^ Научные руководители:

Зав кафедрой общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) с курсом медицинской статистики ТИППМК, доктор медицинских наук, профессор. Ахмедов Аламхон Ахмедович

Зав. Каф. Онкологии ТИППМК, кандидат медицинских наук,

доцент.^ Мирзоева Сураё Собировн

Как видно из таблицы 1, в нашем исследовании у 50 больных РМЖ была установлена IIб стадия заболевания, что составляет 24,0%; IIIа стадия была выявлена у 68 (32,7%) пациенток; IIIб стадии – у 20 (9,6%) пациенток; IV стадия РМЖ у 49 (23,6%) пациенток. I и IIа стадии заболевания, при которых возможно проведение радикальных методов лечения, сохранение молочной железы и возвращение женщины к прежнему образу жизни, имели место только у 21 (10,1%) больной, что свидетельствует о низких показателях ранней диагностики рака молочной железы в Республике Таджикистан.

При распределении больных РМЖ по возрасту и стадиям заболевания (рис. 2) в возрастных группах 30-39 лет и 60 лет и старше соотношение больных с I-II ст. и III - IV стадиями заболевания составляли 25,0% на 75,0 % и 23,1 % на 76,9% соответственно.

Р
ис. 2. Распределение больных раком молочной железы по возрасту и стадиям заболевания (n=208).


В других возрастных группах соотношение вышеуказанных стадий выглядит следующим образом: 42,9 на 57,1% в группе пациенток 20-29 лет и 42,2 на 57,8 в группе 40-49 лет, в группе больных 50-59 лет 31,7 на 68,3%.

Из общего числа госпитализированных (208) пациенток РМЖ 74 (35,6%) женщины проживали в столице; 13 (6,2%) проживали в областных центрах; 26 (12,5%) жили в городах и поселках городского типа с населением от 10 до 100 тыс.; 10 (4,8%) проживали в малых городах с населением до 10 тыс. человек и 85 (40,9%) из них проживали в отдаленных районах и в сельской местности.

При анализе социального происхождения из 208 больных РМЖ, обратившихся в РКЦО 135 (64,9%) пациенток работали в разных отраслях, начиная от сельских тружениц (10,6%) до интеллектуально творческих лиц (26,9%). Остальные 35,1% женщин составляли группу домохозяек, инвалидов и пенсионерок.

П
ри анализе обращаемости пациенток РМЖ за традиционной и нетрадиционной помощью выявлено, что большая часть женщин (64,9 %) после выявления у себя в груди опухоли впервые обращаются к врачам по месту жительства, довольно большой процент заболевших - к онкологу (32,2 %) и не очень большой процент приходится на долю священнослужителей (0,5%) и народных лекарей (2,4%).

До лечения цитологически диагноз был верифицирован у 177 (85,1%) больных, гистологически верифицирован у 19 (9,1%) больных. У 12 (5,8%) больных цитологически и гистологически диагноз не был верифицирован. Из дополнительных методов исследования у 0,5% больных произведена маммография, ультразвуковое исследование молочных желез - у 1,4% пациенток. Отсутствие дополнительных методов исследования у большей части больных было связано с тем, что до 2004 года в Таджикистане не было маммографа и специалистов по ультразвуковому исследованию молочных желез.

При распределении больных по гистологическому строению опухоли результаты выглядели следующим образом: инфильтративная форма РМЖ имела место у 68,4% пациенток; неинфильтративная форма РМЖ - у 13,0 %. Другие гистологические формы опухоли были в 18,6% случаях. Среди них; аденокистозный рак составлял 5,0%; скиррозный – 3,4%; слизистый – 4,0 %; медуллярный – 2,0 % и др. В 2 случаях во время гистологического исследования макропрепарата (молочной железы) у больных, получивших предоперационный курс ТГТ с обычным фракционированием с последующей операцией радикальной мастэктомией с сохранением обеих грудных мышц диагноз РМЖ морфологически не был подтвержден.

^ Изучение причины запущенности рака молочной железы в Таджикистане.

Одной из причин запущенности РМЖ у наших больных являлось позднее обращение за медицинской помощью, особенно среди пациенток сельской местности, что было обусловлено: а) отдаленностью, а иногда изолированностью, связанной с рельефом (40,9%); б) низким уровнем образованности жителей (20,2%); в) отсутствием знаний о возможности появления опухоли в молочной железе (50,0%); г) низким уровнем знаний среднего медперсонала, фельдшеров, акушерок здравпунктов о раке молочной железы, о начальных клинических признаках; д) низкой онкологической настороженностью врачей сельско-участковых больниц, а также проведением ими неадекватной терапии (0,96%), как при специфическом, так и неспецифическом процессе в молочной железе; е) выполнение врачами по месту жительства и в неонкологических лечебных учреждениях заведомо нерадикальных операций при РМЖ (6,7%). Ситуацию усугубляет и тяжелое социально – экономическое положение в стране, особенно в сельской местности (41,3%). По результатам нашего опроса, многие женщины, особенно в сельской местности, не имеют информацию о злокачественных образованиях молочной железы (50,0%).

Проведенный опрос позволил выяснить, что другими причинами позднего обращения к врачу были - страх (32,2%); надежда, что «все пройдет самостоятельно» (52,9%); многие больные обращались к экстрасенсам (2,9%); 42,7% занимались самолечением принимая различные препараты. Немаловажное значение имело отсутствие информации о том, как вести себя при обнаружении опухоли, а также отсутствие у врачей общей лечебной сети онкологической настороженности. Низкий прожиточный уровень, боязнь огласки о наличии рака среди соседей и родственников (среди коренного населения страны бытует мнение, что рак неизлечим, некоторые даже считают, что заболевание передается при контакте), страх потери работы также были причинами позднего обращения в лечебные учреждения.

Важное значение для своевременного выявления РМЖ имеет информированность женского населения Республики. Согласно результатам нашего исследования, среди 72 больных раком молочной железы со средним образованием 69.4% не имели информацию о РМЖ.. 16,7% узнали о РМЖ из случайных разговоров и 13,9% - из нескольких источников и случаев рака у близких. Среди больных со среднеспециальным образованием 32,6% не имели информацию о РМЖ, столько же больных (32,6%) этой группы узнали об этой патологии из различных источников. Даже среди больных, имевших высшее образование, среди которых были и врачи, 31,4% не имели информации о раке молочной железы и 39,2% имели информацию из различных источников.

Несмотря на то, что многие женщины имеют среднее, среднее специальное и высшее образование, они не имеют информацию о раке молочной железы, о диагностике и лечении этого заболевания, в связи с чем за специализированной помощью обращаются несвоевременно. Это говорит о низком санитарно-гигиеническом образовании большинства женщин Республики.

По результатам исследования выяснилось, что не только в средних специальных и высших учебных заведениях не проводятся занятия о здоровом образе жизни, об онкологических заболеваниях, но даже в организациях и на предприятиях не проводится санитарно-просветительная работа.

Из 208 больных 135 (64,9%) работали в разных отраслях, начиная от работников сельского хозяйства (10,6%) и инженеров (2,4%), до агрономов, бухгалтеров и экономистов (6,25%), преподавателей (15,4%) и врачей (2,9%). 35,1% составляют – домохозяйки, инвалиды и пенсионерки. Из вышеуказанных данных следует, что несмотря на то, что большинство пациентов являлись служащими, они не знали о злокачественных новообразованиях молочной железы. Из числа тех, кто имел информацию 37 (17,8%) больных узнали о раке молочной железы из случайных разговоров, 18 (8,6 %) имели случаи рака у близких родственников и 42 (20,2%) из нескольких источников. Эти источники в основном были: а) книги, журналы и газеты; б) случайные разговоры и; в) случаи рака у близких родственников. Полученные данные еще раз подтверждают тот факт, что санитарно-просветительная работа о раке молочной железы среди населения страны не проводится и уровень информированности населения является очень низким. Даже врачи, а их доля составляет 2,9% от общего количества (n=208) больных, обращались в III и IV ст. заболевания.

Причины позднего обращения и лечения, больных раком молочной железы

Проведенный нами анализ показал следующее: всего 14,0% больных после выявления опухоли у себя в груди обращаются за помощью в течение трех недель. Остальные 40,4% обращаются в течение от одного до шести месяцев, 21,1% больных - от 6 месяцев до одного года и от одного года до 2 лет и больше времени прошло с момента обнаружения опухоли в груди до обращения за специализированной помощью у 24,5% больных. Среди последних есть больные, обратившиеся за лечением по поводу рака молочной железы в сроки от 5 до 10 лет после выявления у себя опухоли в груди.

Из общего числа опрошенных 98,0% больных не проходили обследование для выявления рака молочной железы. Всего 1,0 % больных проходили это обследование раз в год и 1,0 % - раз в несколько лет. Эти данные еще раз подтверждают, что основная масса женского населения Республики Таджикистан не знает об этом страшном заболевании, о его начальных признаках, клиническом течении и последствиях несвоевременной диагностики этой патологии.

При беседе с больными также выяснилось, что всего 2 (1,0%) пациентки проводят регулярное самообследование молочных желез, 6 (3,0%) проводят нерегулярно, остальные 200 (96,0 %) - не проводили никогда. 201 (96,6%) - не знают методики самообследования молочных желез, 6 (2,9%) больных знают частично и всего 0,5% - хорошо владели этой методикой. Эти больные были медицинскими работниками, хотя их в обследуемой группе около 3,0%.

Анализируя вышеизложенные факты, можно прийти к заключению, что в средних образовательных школах, училищах и даже в высших учебных заведениях не обучают методике самообследования молочных желез, в связи с отсутствием необходимой программы, поэтому около 97% больных раком молочной железы её вовсе не знают. Следует обратить серьезное внимание на тот факт, что даже не все медицинские работники знакомы с вышеуказанной методикой (из 3% знают методику самообследования лишь 0,5%).

Нами также выяснено, что регулярному профилактическому медосмотру не подвергалась ни одна больная из опрошенных нами. Только 13 (6,2%) из них проходили его нерегулярно и 12 (5,8%) - изредка. Вместе с тем, эти женщины указали, что при профосмотрах обследование молочных желез не проводилось. Не проводились также маммографическое и ультразвуковое обследование вследствие отсутствия современных ультразвуковых аппаратов и недостаточного количества маммографов (до 2004г в Республике не было ни одного маммографа), в связи, с чем подавляющее большинство (97,2%) больных сами случайно обнаружили опухоль в молочной железе. По нашим данным, гинекологами была обнаружена опухоль в груди в 1,4% случаев и такие же показатели приходились на долю всех остальных вместе взятых врачей.

Из вышеизложенного следует, что в случае профилактического осмотра каждой женщины, обратившейся в женскую консультацию, гинекологическое отделение и родильные дома, можно увеличить процент выявления опухоли врачами, что соответственно снизит в процентном соотношении распознавание случаев распространенного рака молочной железы.

При опросе, к какому специалисту впервые обратились пациентки после обнаружения опухоли у себя в молочной железе, выяснилось, что всего 32,2% больных обратились к онкологу, 23,1% обратились к гинекологу, 10,6% обратились к хирургу, 31,2% обратились к другим врачам, 2,4% обратились к народным лекарям и 0,5% - к священнослужителям. При обращении к хирургам больные были прооперированы без дополнительных методов обследования (пункции опухоли с последующим цитологическим исследованием), и даже после удаления образования морфологическое исследование не производилось. Есть факты, что при повторном обращении женщин с рецидивом опухоли в течение месяца были попытки повторного удаления опухоли со стороны хирургов по месту жительства.

68% больных, обнаруживших опухоль у себя в груди, впервые за помощью обратились не к специалисту, что приводит к увеличению срока диагностики и лечения опухолей молочной железы. При опросе также выяснилось, что многие больные после обнаружения опухоли начинают заниматься самолечением, что приводит к распространенности процесса.

Другой причиной запущенности рака молочной железы является долгое обследование больных, обратившихся за помощью с новообразованием молочной железы. Эти причины, а также такие, как низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена, отсутствие необходимых лабораторных методов диагностики (цитологического и гистологического) на местах, низкая заработная плата, высокие цены пассажирского транспорта (финансовые трудности, связанные с оплатой проезда) для поездки в столицу с целью дообследования и недостаточное количество маммографов в Республике, на местах и в РКЦО отрицательно влияют на своевременную диагностику РМЖ на местах и в целом по Республике.

Даже после обращения больных в специализированные учреждения у 11,5% диагноз рака молочной железы установлен в течение от 2-3 недель до месяца и больше, что удлиняет сроки до начала лечения и отрицательно сказывается на его результатах.

Проведенный анализ показал, что среди всех опрошенных женщин у 47,0 % от первичного обращения до начала лечения прошло более 2 мес. К сожалению, и в группе больных, сразу обратившихся к онкологу и которым проводилось более квалифицированное обследование, на установление диагноза у 19,3 % было затрачено более 2 месяцев. Здесь сыграли свою роль недостаточная квалификация онкологов и слабая оснащенность медицинских учреждений диагностическими средствами.

Более половины больных раком молочной железы после выявления у себя опухоли в груди занимаются самолечением, что не только удлиняет сроки диагностики и лечения, но и приводит к распространенности процесса. Остальные 45,2% отрицают использование методов самолечения.

При выяснении интервала времени от подтверждения диагноза до начала лечения установлено, что 145 (70,0±3,2%) больным после установления диагноза немедленно были проведены специальные методы лечения, 22 (11,0±2,2%) пациентки получать специальные методы лечения начали через 2-3 недели после установления диагноза. Месяц и более времени прошло у 25 (12,0±2,2%) больных после установления диагноза до начала лечения (Р<0,05).

При дальнейшем анализе выяснились нижеследующие причины позднего обращения и лечения больных раком молочной железы. 11,5±2,2% больных из-за финансовых проблем в семье после обнаружения опухоли в молочной железе долгое время не обращались в лечебные учреждения, так как считали, что у них не хватит денег на лечение (Р<0,05). От 7,6 до 11,6% больных указали, что причинами задержки были страх перед диагнозом «рак» и потери груди, а также боязнь проведения химиотерапии, которая может привести к выпадению волос (Р<0,01).

Другой причиной задержки обращения больных раком молочной железы к онкологам являлись противопоказания к лечению - сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и гипертоническая болезнь в декомпенсированных стадиях - 1,9±0,9% (P<0,05).

Многие больные (36,5±3,3%) недостаточно серьезно относились к своему здоровью. Даже после обнаружения опухоли у себя в молочной железе, вследствие отсутствия беспокойства со стороны последней, они не обратились к врачу, надеясь, что «все пройдет самостоятельно». Естественно, халатность по отношению к своему здоровью обусловлена во многом уровнем грамотности женского населения в аспекте злокачественных опухолей молочной железы (Р<0,01).

Эти больные не имели информацию о РМЖ и раке вообще. Одна больная находилась далеко от дома (беженец), в связи с чем не смогла обратиться к врачу, когда впервые заметила опухоль в груди. Двое больных не получили своевременное лечение из-за сложности в диагностике и по вине врачей. Они своевременно обратились к онкологу, но во время обследования не был подтвержден рак, в связи с чем больные успокоились и повторно обратились через длительное время, так как врач не предупредил о возможных последствиях нерегулярного контроля.

У многих (68 или 32,7%) больных причинами позднего обращения за специальным лечением являлись сразу несколько. В основном, причинами позднего обращения являлись финансовые затруднения, страх и неграмотность, а также халатность в отношении своего здоровья (Р<0,05). При анализе установлено, что 104 (50,0%) пациентки не имели представления о раке молочной железы и вообще о раковых заболеваниях (Р>99,7), 17,8 % больных знали понаслышке, у 8,6% больных имелись случаи рака у родных или близких. Всего около 2,9±1,2% больных узнали о раке молочной железы через телевидение, газеты и журналы. 20,2±2,8% больных раком молочной железы узнали об этом заболевании из нескольких источников.

Все вышеизложенное еще раз подтверждает низкий уровень знаний населения о злокачественных заболеваниях и необходимость возобновления информационных передач населению о раке молочной железы и вообще о раковой патологии через газеты и журналы, брошюрки и листовки, радио и телевидение (Р<0,05). При высоком уровне информированности населения о данной патологии, при их своевременном обращении после обнаружения опухоли молочной железы можно не только снизить смертность от этого заболевания, но и сохранить грудь.

В заключение следует отметить, что: многие женщины, особенно в сельской местности, не имеют информацию о раке молочной железы и о том, как вести себя при обнаружении опухоли в молочной железе; в старших классах средних школ и даже в средних специальных и в высших учебных заведениях, не проводятся занятия о раковых заболеваниях, о его клинических признаках и о необходимости своевременного обращения в специализированные лечебные учреждения при их выявлении; санитарно просветительная работа среди населения практически не проводится; 96,6 % заболевших не владеют методикой самообследования молочных желез и не проводят самообследования груди; 68% больных после обнаружения опухоли в молочной железе обращаются не к специалистам; большая часть женщин после установления диагноза РМЖ из-за шокового состояния и из-за отсутствия доверия к врачам и надежды на излечение, а также из-за финансовых затруднений лечение начинают через длительное время, что отрицательно сказывается на излечении пациенток.

^ Некоторые особенности клиники рака молочной железы (T2-4N0-3M0-1)

По нашим данным, рост опухоли в виде узла отмечался в 59,0% случаев а в 41,0% - опухоль имела отечно-инфильтративный рост. В 59% случаев границы опухоли были четкими и в 41% случаев их было трудно определить. В 91% случаев опухоль была плотного характера, в 3,5% случаев имела эластичную консистенцию, в 4,0% - неоднородную консистенцию и в 1,5% - тестовидную консистенцию. В 53,0% случаев опухоль в молочной железе была смещаемой, в 8,4% случаев ограниченно смещаемой и в 38,6% несмещаемой, фиксированной к грудной стенке.

По нашим данным выявление опухоли со стороны пациентов в качестве первого симптома при определении рака молочной железы имело место у 99% больных. При осмотре у 55% больных отмечалась несимметричность (увеличение одной молочной железы по сравнению с другой) молочных желез.

Частота симптома морщинистости кожи над пальпируемой опухолью встречалась всего в 0,5% от общего числа больных, симптом умбиликации кожи наблюдался у 5 % и симптом втяжения соска у 35,6 % больных, симптом площадки – у 19,0%. Следующим кожным симптомом при раке молочной железы в нашем исследовании был симптом «лимонной корки», который наблюдался в 30,35% случаев.

Болевые ощущения носят различный характер и больше пугают и волнуют больных, чем само наличие опухоли в молочной железе. По материалам нашего исследования болевой симптом встречался в 44,0% случаев.

Всего у 1,0% больных (из 208) имелись кровянистые выделения из соска и в 1,0% случаев – серозные выделение. У остальных 98,0% больных выделений из сосков не было.

Помимо перечисленных симптомов отмечалось еще и усиление венозного рисунка на пораженной молочной железе, которое наблюдалось у 2,0% от общего количества больных.

Кроме вышеуказанных симптомов, у них имелись и другие симптомы, характерные для запущенного рака молочной железы. Одним из них является прорастание опухоли к соску, что встречалось в 1,5% случаев и в 3,4% случаев отмечалось изъязвление соска.

Следующим симптомом запущенности рака молочной железы являлось прорастание кожи опухолью (16,0%). Гиперемия кожи над опухолью молочной железы, встречающаяся при присоединении инфекции, отмечалась у 17,6% больных. У 12% больных отмечалось изъязвление кожи над опухолью.

^ Локализация опухоли молочной железы. Опухолевое поражение верхненаружнего квадранта молочной железы отмечалось в 90 случаях (43,3%), центральной части – в 35 (16,8%) и верхневнутреннего квадранта в 27 (13,0%) случаях. В остальных квадрантах, по сравнению с вышеуказанными, поражение опухолью встречается гораздо реже. В 3,4% случаев местный статус не указан, так как эти больные после обнаружения опухоли у себя в груди обратились в другие лечебные учреждения и были прооперированы не в онкологических клиниках.

Нами также определялись размеры опухоли молочной железы, которые колебались от 2см. до поражения всей молочной железы. По материалам нашего исследования при распределении по размерам опухоли у 5,3% больных опухоль была до 2 см в наибольшем измерении, у 33,2% - от 2,0 до 5,0см., у 28,3% больных размеры опухоли достигали от 5,1 до 7 см, в 20,5% случаев опухоль была размером до 10 см. В 7,8% случаев размер опухоли достигал 15 см и в 4,9% случаев размер опухоли превышал 15см.

Можно сделать вывод, что большинство больных (61,5%) обращаются к врачам при наличии опухоли в молочной железе, размеры которой достигают от 5,1 до 15 и более см. в диаметре.

Среди обследуемых групп больных раком молочной железы одиночные метастатические лимфаузлы в подмышечной области со стороны поражения имели место в 51,5% случаев, в 33,5% - множественные лимфаузлы и у 15,0% больных метастатические лимфаузлы не определялись. Таким образом, у 85% больных имелись метастатические лимфатические узлы со стороны поражения.

При пальпации с противоположной от поражения стороны подмышечной области у 6,0% больных определялись одиночные, в 2,0% случаев множественные метастазы в лимфаузлах, у остальных 92,0% пациентов лимфоузлы не определялись. В 68,6% случаев лимфаузлы были смещаемыми и в 31,4% случаев не смещаемыми. Всего в 0,5% случаев при пальпации подмышечных лимфаузлов отмечались боли. У 15 больных имелись метастазы в отдаленных лимфаузлах.

Таким образом, в заключение можно отметить, что по нашим материалам для рака молочной железы III - IV стадии наиболее характерными симптомами являлись: наличие опухоли в молочной железе размерами более 5,0 см.; воронкообразное «втяжение кожи»; «втяжение соска»; симптом «лимонной корки»; «боль»; истончение кожи над опухолью перед распадом или изъязвление (распад); несмещаемые лимфаузлы или конгломерат смещаемых увеличенных лимфаузлов на стороне поражения, или же увеличение лимфаузлов противоположной стороны.

^ Отдаленные метастазы рака молочной железы при T2-4 N0-3 M0-1, их

локализация и сроки проявления

По результатам нашего исследования, установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р=95,5%, что частота метастазов отмечалась в пределах 41,3±3,4 различной локализации, в свою очередь, в основном, метастазы рака молочной железы отмечены в легких – 13,5±2,3; печени – 8,2±1,9; внутрикожные метастазы молочной железы, грудной клетки и рецидивы на послеоперационном рубце – 6,7±1,7; и костях – 6,2±1,6 случаев. Метастазы в другую М/Ж, перекрестные лимфатические узлы подмышечной области, надключичную область и лимфоузлы средостения в 5,3±1,5 случаев. В 2 случаях отмечались метастазы в головной мозг и в одном случае метастазы в яичник, которые подтверждены при морфологическом исследовании после овариоэктомии. В 8,2±1,9 случаях метастазы различной локализации имели место уже при поступлении больных. Метастазы, выявленные при поступлении пациенток, в основном отмечались в печени 2,4±1,0, коже грудной клетки и зоне послеоперационного рубца - 1,4±0,8, а также в отдаленных лимфатических узлах 1,4±0,8. Начиная с четвертого и до шестого месяца со дня первичного обращения больных за специализированной помощью отдаленные метастазы выявлены у 6,3±1,7 больных. Среди них преобладали метастазы в кости 1,9±0,9; легкие и плевру 1,4±0,8 случаев. У 12,0±2,2 больных отдаленные метастазы различной локализации выявлены с 7-го месяца до года после первичного обращения больных. Среди них наибольшую частоту составляли метастазы в легких - 4,2 – 7,4 случаев, кожу грудной клетки 3,4±1,2 и печени - 2,4±1,0 случаев. У 4,3±1,4 больных через 2 года и у 3,4±1,2 больных отдаленные метастазы отмечены через 3 года, у 3,8±1,3 в течение 4 го года и в 3,4±1,2 - метастазы появились на пятом году после первичного обращения за специализированной помощью, независимо от получения комбинированного или комплексного лечения (р<0,05).

В заключение можно отметить, что в 8,2±1,9 случаях среди первично поступивших на специализированное лечение больных РМЖ в момент обращения имелись отдаленные метастазы в различные органы и ткани, что еще раз доказывает позднее обращение больных за специализированной помощью в Республике Таджикистан (Р< 0,05).

Независимо от получения комбинированного и комплексного лечения от 9,8 до 14,2 случаях метастазы проявились во второй половине первого года после первичного обращения больных за специализированной помощью. Различия в уровнях метастазов РМЖ в промежутке одного года статистически достоверны, критерий (Стьюдента) t – 2,1 (P< 0,05).

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы представляет трудную задачу не только из-за множества используемых методов и сложностей обоснования рационального плана в каждом конкретном случае, но и в равной степени из-за противоречивости рекомендаций и оценок полученных результатов.

По нашим данным уровень проведенной системной полихимиотерапии составляет 58,2%±3,4. Частота предоперационной и послеоперационной химиотерапии соответственно составляет 29,3±3,2; 23,6±2,9. До - и послеоперационную химиотерапию получили 5,3±1,5 при значимости 99,9% больных раком молочной железы. При этом им проводили системную полихимиотерапию по схемам – CMF, CMF+P, CAF, CAP. В двух случаях больные получали таксотер по 2 и 3 курса (больные с IIIб ст. заболевания). В 1,4±0,8 (Р<0,05) случаях больные отказались от всякого метода лечения, в том числе от химиотерапевтического лечения и ТГТ (р<0,05).

Как уже было сказано выше, среди женщин, страдающих РМЖ в нашем исследовании к I и IIа ст. заболевания относились только 10,1% пациенток, в связи с чем всего в 5,8 % случаев произведены органосохраняющие операции. Очень большой процент больных (66,3%), впервые обратившихся за лечением, относились ко IIб, IIIа и IIIб стадиям заболевания. Им в плане комплексного лечения произведены следующие виды операций: в 40,4% случаев произведена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (р<0,05). Учитывая, что в 6,3% случаев опухоль располагалась в центральном и медиальном квадрантах и была малосмещаемой, этим пациентам произведена радикальная мастэктомия по Холстеду (р<0,05). В 10,6% случаев из-за местно-распространенного процесса - изъязвления кожи над опухолью, распада и кровотечения - произведена простая мастэктомия (р<0,05). В 4,8% случаев из-за генерализованного процесса у больных репродуктивного возраста и имевших менопаузу до 3-х лет была выполнена двухсторонняя овариоэктомия и дренирование грудного лимфатического протока с целью ретроградной эндодуктальной полихимиотерапии. После уменьшения размера опухоли у этих больных была произведена мастэктомия, а в последующем проводилась химиогормонотерапия. В 5,3% случаях пациенткам РМЖ была выполнена операция одномоментного удаления обоих яичников и радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, в 4,7% случаев - двухсторонняя овариоэктомия и простая мастэктомия. Двухсторонняя овариоэктомия и радикальная мастэктомия по Холстеду произведены у 6,5% больных.

По материалам нашего исследования 61,3% больных РМЖ была выполнена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, 16,1% пациенток – простая мастэктомия, 9,5% - радикальная мастэктомия по Холстеду, еще реже производились овариоэктомия с дренированием грудного протока и органосохраняющие операции, что составляло 7,3 и 5,8% соответственно.

Уровень оперативных вмешательств среди обследуемых больных составлял 65,9% (Р<0,05). Частота радикальных операций составляла 50,5%, а простой мастэктомии - 10,6 (Р<0,05). Около 34,1%±3,3 больных не подлежали оперативным вмешательствам из-за распространенности опухолевого процесса (P<0,05).

С целью комбинированного и комплексного лечения 71,1±3,1 больным проводилась лучевая терапия. Из них предоперационная с обычным фракционированием проводилась у 37,5±3,4 больных, предоперационная ТГТ с крупным фракционированием с последующим послеоперационным курсом с обычным фракционированием проводилась у 6,7±1,7 больных. После операции лучевую терапию получали 24,5±2,9 больных. В 0,67% случаев больные после комбинированного лечения получали ТГТ на зоны метастатического поражения позвоночника (РОД-5Гр. СОД-25Гр.). В 2,4±1,1% случаев больные с распространенным опухолевым процессом не подлежали специальным методам лечения из-за сильного болевого синдрома поясничного отдела позвоночника, так как имелось метастатическое поражение. Они получили лучевую терапию только на эту область с целью уменьшения болевого синдрома и были отпущены на симптоматическое лечение по месту жительства. 14 больным из общего количества исследуемой группы из – за распространенности процесса лучевая терапия не проводилась.

Из общего количества (208) больных всего 31 получали гормонотерапию, из них 16,1% получали преднизолон и 83,9% - тамоксифен. Гормонотерапию преднизолоном больные в основном, получали в процессе химиотерапии.

При проведении исследования выяснилось, что больные РМЖ не только поздно обращаются за специализированной помощью в РКЦО, но и нерегулярно посещают клинику даже после установления диагноза «рак» и при этом нарушают тактику лечения, в связи с чем, естественно, ухудшается прогноз заболевания. Многие больные не приходят на контроль длительное время, в связи с чем трудно определить их выживаемость после различных схем лечения. По результатам нашего исследования 34 (16,4%) больных (из 208) умерли в течение года после обращении в РКЦО. Из них 73,5% составляли больных с IV ст. заболевания, 17,6% - с III б ст. и 8,8% - с IIIа ст. заболевания. 26 (12,5%) больных умерли в течение второго года (из них 38,5% с IVст., 46,1% с III ст. и 15,4% со IIб ст.). Из обратившихся за лечением больных, в течение 3-го года умерли 20 (9,6%), из них 5 со IIст., 14 с III ст. и 1 больная с IV стадией заболевания. Таким образом, 38,5% больных РМЖ, обратившихся за лечением, умерли в течение 3-х лет после первичного обращения. При таком большом (III – IVст. заболевания составили 66%) проценте запущенных случаев заболевания и нерегулярном лечении (61,5%) полученные показатели трехлетней выживаемости недостоверны (р>0,05) (табл. 2). Это связано с плохой учетностью онкологических больных на местах. На четвертом и пятом году наблюдения умерли 9 (4,3%) и 12 (5,8%) больных соответственно, которые имели, в основном, IIб и IIIст. заболевания и двое больные с IVст. заболевания, которые получили полную схему комплексного лечения (получили 4 курса химиотерапии


^ Таблица 2

Продолжительность жизни больных РМЖ (n=208)
Статус жизни Количество больных

Летальность % Р±m
^ Удельный вес % к итогу
Живы

57

27,4±3,1

-

Умерли в течение года

34

16,3±2,6

33,7

В течение 2 –го года

26

12,5±2,3

25,7

В течение 3 –го года

20

9,6±2,0

19,8

В течение 4 и 5 –го года

21

10,1±2,1

20,8

Всего умерло

101

48,6±3,5

100,0

Неизвестно (не обращаются)

50

24,0±2,9

-

таксотером). Установлена прямая сильная корреляционная связь между летальностью и стадиями болезни r = 0,82. trx±1.

Судьба 50 (24,0%) больных из общего числа обследуемых групп неизвестна, так как они после одно- и двукратного обращений больше не явились и в амбулаторных картах нет записей.

57 (27,4%) больных раком молочной железы живы, получают соответствующую терапию и находятся под наблюдением онколога. Из них 23 (40,3%) наблюдаются в течение трех лет, 34 (59,7%) - в течение пяти лет и больше. Из наблюдавшихся в течение пяти лет пациенток у 12 (35,3%) больных была IIб ст., у 13 (38,2%) - III ст., у троих (8,8%) - IV ст. заболевания и до операции они имели метастатическое поражение области грудины, противоположной молочной железы и яичников. I – IIа стадию составляли 6 (17,7%)больных.

В заключение можно отметить, что в Таджикистане из-за большого процента запущенных случаев первично установленного РМЖ и нерегулярного посещения пациентами онкологических клиник после установления диагноза, а в последующем и контроля, 3-, 5- и 10-летняя выживаемость остаётся неудовлетворительной, а статистика оставляет желать лучшего.

^ Меры своевременного выявления и профилактики распространенных

форм рака молочной железы в Таджикистане

В связи с тем, что 90% больных РМЖ впервые обратившихся за лечением в РКЦО Таджикистана имели на момент обращения местно распространенные и запущенные (IIБ IIIА IIIБ и IV) стадии заболевания, актуальность проблемы профилактики РМЖ в нашей стране чрезвычайно велика и необходимость скорейшего её решения не вызывает сомнений.

Системы скрининга, как правило, включают 3 основных этапа или компонента организационных форм: 1). предварительное анкетирование женской популяции; 2). выделение на его основе групп повышенного риска; 3). дальнейшее наблюдение за этой группой с помощью современных методов диагностики – клинического, маммографического, эхографического и цитологического исследований.

Основной задачей является своевременное выявление РМЖ в женской популяции и главным критерием его эффективности на сегодняшний день является обеспечение высокой доли своевременно выявленных больных среди первично выявленных, т.е. подлежащих радикальному лечению.

Многие исследователи считают, что в целом для популяции единственным методом раннего выявления РМЖ остается самообследование молочных желез.

Применение этого метода обусловлено целым рядом предпосылок: наиболее частым механизмом обнаружения опухолей молочной железы является выявление опухоли самими женщинами (97,11%), простотой и доступностью, сравнительной легкостью обучения женщин (обучение возможно даже в старших классах средних школ в качестве метода гигиенического воспитания).

Женщины, практикующие регулярное самообследование, должны быть уверены в том, что при необходимости получат быстрый квалифицированный совет. При этом важное значение приобретают свободные приемы, когда женщины, практикующие самообследование, могут в любой момент получить консультацию у высококвалифицированного клинициста – маммолога. Этим приемом достигается устранение такого существенного недостатка методики самообследования, как отсутствие немедленного положительного результата. При этом большинство женщин испытывают спад психологического напряжения. Этот высококвалифицированный специалист, сотрудник онкологического центра, а не поликлиники, всегда является последней инстанцией на пути больного, а при скрининге первой инстанцией на его пути. И в этой ситуации, опираясь на свой опыт, знания, свою интуицию, консультант должен;

отобрать лиц с патологией, которая подлежит наблюдению и лечению исключительно у онкологов.

исключить или подтве