Реферат: Саркоидоз

Министерство здравоохранения РеспубликиБеларусь

Витебский государственный медицинскийуниверситет

кафедра фтизиопульмонологии

«

Саркоидоз»

Учебно-исследовательская работа

Зав. кафедрой:

доцент Самцов В.С.

научный консультант:

доцент Самцов В.С.

подготовил:

студент 4 ЛПФ, 20 гр.

КалайчянА.К.

Витебск, 2005

ПЛАН РЕФЕРАТА:

TOC o «1-3» h z u ВВЕДЕНИЕ… PAGEREF _Toc95741013 h 3

ЭТИОЛОГИЯ… PAGEREF _Toc95741014 h 3

ПАТОГЕНЕЗ. PAGEREF _Toc95741015 h 4

КЛАССИФИКАЦИЯ… PAGEREF _Toc95741016 h 9

КЛИНИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ… PAGEREF _Toc95741017 h 10

ДИАГНОСТИКА… PAGEREF _Toc95741018 h 11

Лечениелегочного саркоидоза c помощью кортикостероидов. Шестьстадийлечения.PAGEREF _Toc95741019 h 13

Кортикостероиднаятерапия острого легочного саркоидоза… PAGEREF _Toc95741020 h 14

Лечениеострого легочного саркоидоза с помощью кортикостероидов: шесть фаз лечения PAGEREF _Toc95741021 h 16

Начальнаядозировка… PAGEREF _Toc95741022 h 17

Переходк поддерживающей терапии… PAGEREF_Toc95741023 h 17

Поддерживающаятерапия… PAGEREF _Toc95741024 h 19

Прекращениетерапии… PAGEREF _Toc95741025 h 19

Контрольпосле окончания терапии… PAGEREF_Toc95741026 h 19

Лечениерецидива… PAGEREF _Toc95741027 h 20

Лечениехронического легочного саркоидоза… PAGEREF _Toc95741028 h 20

Альтернативныесредства… PAGEREF _Toc95741029 h 21

Заключение… PAGEREF _Toc95741030 h 21

Использованнаялитература:PAGEREF _Toc95741031 h 22

ВВЕДЕНИЕ

Саркоидоз – (болезньБенье–Бека–Шаумана) доброкачественное системное заболевание, характеризующеесяпоявлением в органах и тканях неказеинфицированных, без перифокальноговоспаления эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в них микобактерийтуберкулеза.

В подавляющем большинстве случаевпоражения саркоидозом локализуются грудной полости: во внутригрудныхлимфатических узлах и легких, поэтому, естественно, это заболевание наиболеехорошо известно фтизиатрам и пульмонологам.

Считается, что саркоидоз не являетсяраспространенным заболеванием, однако, по единодушному мнению всехисследователей, работающих в области пульмонологии, а такжеврачей-пудьмонологов, заболеваемость саркоидозом постоянно увеличивается. Этосвязано, вероятно, как с улучшением диагностики, так и с истинным повышениемзаболеваемости. Последнее положение хотя и бесспорно, но причины его донастоящего времени неясны.

Этиология саркоидоза неизвестна.

Всегипотезы относительно этиологии саркоидоза не выглядят пока убедительными.

Нарушения иммунитета наряду сразвитием системной гранулематозной реакции являются наиболее типичнымипризнаками саркоидоза.

Клинический симптомокомплекссаркоидоза не является строго очерченным, и патогномоничные для этогозаболевания симптомы практически отсутствуют. Поэтому диагностика саркоидозаостается сложной. Вместе с тем квалифицированно проведенное клинико-ренгенологическоеисследование позволяет установить диагноз саркоидоза в абсолютном большинствеслучаев. Важную роль в подтверждении диагноза саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов играют инструментальные методы с последующимморфологическим исследованием биопсийного материала.

Следует подчеркнуть, что саркоидозлегких и саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов приходитсядифференцировать в большинстве случаев от разных заболеваний, поэтому каждыйслучай саркоидоза требует особого, индивидуального дифференциально-диагностическогоподхода.

Пока также отсутствуют четкиеустановки, пригодные для использования при лечении этого заболевания, хотяосновной принцип лечения кортикостероидными препаратами бесспорен.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология саркоидоза остаетсянеизвестной. Вместе с тем большое количество исследований позволяют высказатьряд предположений.

Исторически первоначально сложиласьинфекционная теория заболевания. Предполагалось, что возбудителем саркоидозаявляются микобактерии, спирохеты, грибы, простейшие и ряд другихмикроорганизмов. высказывалось предположение о возможной роли в развитиисаркоидоза атипичных микобактерий. Вместе с тем хорошо известно, что длясаркоидоза в большинстве случаев характерна аллергия или даже отсутствиетуберкулиновой чувствительности.

Столь же неопределенны данные обэтиологической роли различных вирусов в развитии саркоидоза.

Гиперреактивный ответ организматакже может быть к возбудителям кори, орнитоза, некоторым видам грибов имикоплазм.

По мнению C.Putmanисоавторов (1975), существуют следующие объяснения данного явления присаркоидозе:

1.как отражение общего увеличения уровня Ig;

2.как результат инфицирования вследствие иммунологических нарушений, наблюдаемыхпри этом заболевании;

3.саркоидоз может сам развиться как резкая гиперчувствительная реакция призаражении рядом возбудителей.

Но пока нет определенныхдоказательств в пользу этих гипотез.

В последние годы большое вниманиепривлекают данные о возможной генетической природе саркоидоза.

Создается впечатление, что заболеваниеэто полиэтиологическое, и его развитие зависит отцелого комплекса взаимосвязанных факторов.

ПАТОГЕНЕЗ

Многочисленные исследования, посвященные выявлениюэтиологического агента саркоидоза, до настоящего времени не были успешными. Ещев 1905 году Boek описал саркоидоз как «бациллярноеинфекционное заболевание, которое либо полностью идентично туберкулезу, либотесно связано с ним», c тех пор — вот уже напротяжении почти века — активно проводится поиск этиологического факторасаркоидоза с помощью гистологических, микробиологических,молекулярно-биологических методов. В частности, у больных саркоидозом с помощьюПЦР действительно показано присутствие микобактериальныхДНК и РНК. Однако патогенетическая роль как Mycobacteriumtuberculosis, так и других микобактерий вразвитии саркоидоза не доказана.

Известно, что помимо микобактерий (при туберкулезе) инеорганических агентов (при пневмокониозе, силикозе и бериллиозе)– некоторые вирусы также способны вызывать гранулемо-подобноевоспаление. В ряде случаев у больных саркоидозом определяются высокие титрыантител к вирусам Эпштейн-Барр, герпес-вирусу,парагриппу, цитомегаловирусу,причем эти данные согласуются с результатами ПЦР-диагностики.Например, ДНК вируса герпеса 8 типа определяется в ткани легких и коже больныхсаркоидозом. Вместе с тем, вирусная этиология саркоидоза не подтверждается культуральными методами исследования.

Результаты эпидемиологических исследований, однако, неисключают инфекционную природу саркоидоза, поскольку отмечена сезонная «кластеризация»(в июне и июле), повышенная распространенность этого заболевания у работающихлиц и, наконец, возможность передачи саркоидоза при трансплантации, несмотря напроводимую реципиентам иммуносупрессирующую терапию.Причем, саркоидоз у реципиентов развивался после трансплантации легких даже втех случаях, когда у доноров наблюдалась в свое время спонтанная ремиссия этогозаболевания.

Наиболее часто эффекторныморганом воспаления при саркоидозе являются легкие, однако могут также наблюдатьсяпоражения кожи, печени, глаз, костей, нервной системы, сердца. В связи с этимсаркоидоз определяют как мультиорганное заболеваниенеустановленной этиологии, которое характеризуется Т-лимфоцитарно-моноцитарнойинфильтрацией в пораженных органах, формированием гранулем и нарушениемнормальной микроархитектуры ткани. То есть длясаркоидоза характерно развитие лимфоцитарно-моноцитарноготипа воспаления, при этом саркоидные гранулемыпредставляют собой скопления активированных клеток моноцитарно-макрофагальногоряда, а также развивающихся в условиях воспаления гигантских многоядерныхклеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Посколькугранулемы при саркоидозе содержат большое число лимфоцитов, их еще называют«иммунными» — в отличие от гранулем, образующихся в ответ на чужеродныенеорганические агенты – такие, например, как силициумили бериллий, соответственно – при силикозе и бериллиозе.

Д.Н.Маянскийназывал саркоидныегранулемы «аварийными органами иммунитета», так как в них происходят иммунныереакции, направленные на элиминацию неустановленных пока антигенов. Идействительно, в саркоидных гранулемах обнаружены антигенпрезентирующие клетки моноцитарно-макрофагальногоряда, а также лимфоциты, осуществляющие иммунныe реакции.

Результаты изучения клеток моноцитарно-макрофагальногоряда и лимфоцитов в легочной ткани и в периферической крови больных саркоидозомлегких показали, что активация характерна лишь для клеток, полученных либо изжидкости бронхоальвеолярного лаважа, либо изматериалов чрезбронхиальной биопсии легких, в товремя как в периферической крови феномен активации клеток отсутствует. Этинаблюдения позволили создать концепцию о компартментализациивоспалительного процесса в легочной ткани.

У больных саркоидозом легких альвеолярные макрофагиосвобождают целый ряд цитокинов, хемотаксических факторов для моноцитов, чтоприводит к миграции моноцитов из крови в легочную ткань. На активированноесостояние клеток моноцитарно-макрофагального ряда в легких больных саркоидозомуказывает их способность к спонтанному ex vivo освобождению IL-1b, TNF-a,IL-6, MIP-1, MCP-1, RANTES.

Результаты исследования клеточных культурсвидетельствуют о том, что в свежевыделенных из ЖБАЛ альвеолярных макрофагахбольных саркоидозом повышена транскрипция мРНК TNF-a и ее уровень снижается в течение последующих 24 часовкультивирования клеток in vitro. Плейотропные эффектыTNF-a, в том числе его кахектиновыесвойства, однако, не проявляются на уровне организма у больных саркоидозомлегких. Эти наблюдения позволяют предполагать, что в легочной ткани больных,наряду с освобождением в повышенных количествах TNF-a,также постоянно освобождаются TNF-a — связывающие илинейтрализующие белки и противовоспалительные цитокины. В частности, ужедоказано, что в ЖБАЛ больных саркоидозом, в отличие от других интерстициальныхзаболеваний легких (например, от идиопатического фиброзирующего альвеолита),существенно повышен уровень растворимых рецепторов к TNF-a(s TNF-aR), которыеспособны к конкурентному связыванию с TNF-a, чтоприводит к снижению или отмене его токсических эффектов. Эти и другие данныелегли в основу разработки новой патогенетической стратегии терапии саркоидоза,основанной на применении препаратов, являющихся либо блокаторами TNF-a, либо ингибиторами TNF-a-сигнального каскада(ингибиторы р38, JNK, ERK, фактора активации NFk(В).Возможно, антицитокиновая и антисигнальная терапия будет в дальнейшем болеешироко использоваться в клинической практике. В лечении больных саркоидозомлегких в настоящее время традиционно используются кортикостероиды. Многочисленныеисследования, проводимые в условиях in vitro, посвящены изучению роликортикостероидных препаратов на интенсивность экспрессии цитокиновклетками-эффекторами воспаления и иммунного ответа. Совместная культивацияклеток ЖБАЛ больных саркоидозом с дексаметазономприводит к дозо-зависимой ингибицииспонтанного освобождения TNF-a, IL-1b и IL-8альвеолярными макрофагами. Кортикостероиды также способны супрессироватьLPS- стимулированную продукцию TNF-a, s TNF-aR2, IL-1b, IL-6 и IL-8 и других цитокинов клеткамимоноцитарно-макрофагального ряда у больных саркоидозом легких.

Гранулематозный тип воспаления, в основе которого,лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа, характеризуется активациейТ-хелперов 1 типа. Одним из ключевых цитокинов для индукции клеточногоиммунного ответа в легких, как известно, является IL-12. Взаимодействие IL-12со специфическими рецепторами на поверхностной мембране лимфоцитов, приводит кактивации синтеза g-INF и развитию клона Th1-клеток.У больных саркоидозом обнаружены высокие уровни экспрессии мРНКр70 и р40-субъединиц гетеродимера IL-12.С помощью иммуногистохимических методов показано, что IL-12р40 экспрессируется эпителиоиднымиклетками и макрофагами гранулем. Уровень экспрессии IL-12р40 моноцитами крови такжедостоверно повышен, причем установлена положительная корреляционная связь междууровнями g-INF и IL-12 в сыворотке крови больныхсаркоидозом. Наряду с IL-12 в развитии Th1-ответа у больных саркоидозом,по-видимому, также принимает активное участие недавно открытый член семействаIL-12 — гетеродимерный цитокинIL -27, коэкспрессия двух субъединиц которого (р28 иEBI3) отмечается в эпителиоидных и гигантскихмногоядерных клетках саркоидных гранулем.

В различных клеточно-культуральныхсистемах показано, что альвеолярные макрофаги больных саркоидозом экспрессируют повышенное число CD80 –молекул по сравнению сальвеолярными макрофагами здоровых лиц. Известно, что одним из механизмовиндукции экспрессии CD80 и CD86 является взаимодействие молекул HLA II класса сТ-клеточным рецептором. Согласно одной из гипотез опричинах поляризации ответа Т-лимфоцитов-хелперов, наряду с преобладанием техили иных регуляторных цитокинов в микроокружении То-клеток,является экспрессия CD80 либо CD86 молекул антигенпредставляющимиклетками, причем костимуляция CD80 приводит кпреимущественной активации Т-хелперов 1 типа, а экспрессия CD86 способствуетразвитию Тh2-ответа. Таким образом, при саркоидозе повышенная экспрессия CD80 –молекул альвеолярными макрофагами, не только свидетельствует об активации ихакцессорных свойств, но также может влиять на развитие Тh1-ответа спреобладающим синтезом INF-g в легочной тканибольных. С другой стороны, известно, что акцессорные функции альвеолярныхмакрофагов могут усиливаться Т-клеточными цитокинами – IL-2 и g-INF.Установлено, что Т- лимфоциты, выделенные из ЖБАЛ больных саркоидозом, вусловиях in vitro спонтанно освобождают IL-2 и INF-g.Активация Т-лимфоцитов наблюдается не только в альвеолярных пространствах убольных саркоидозом, но также в гранулемах и в легочных лимфатических узлах.Т-клетки саркоидных гранулем экспрессируютв повышенных количествах м РНК IL-2, IL-6, INF-g,причем уровни экспрессии матричных РНК коррелируют сколичеством этих цитокинов, определяемых в экстрактах лимфатических узлов. Иммуногистохимические исследования образцов чрезбронхиальной биопсии легочной ткани у больныхсаркоидозом указывают на то, что Т-лимфоциты в гранулеме распределяютсяследующим образом: CD4+-клетки, экспрессирующие вповышенных количествах маркеры активации -HLA-DR, VLA-1 и CD25 (IL-2R),находятся преимущественно во внутренних зонах гранулем, тогда какCD8+-лимфоциты с небольшим числом маркеров активации – в наружных зонах.

А в жидкости бронхоальвеолярного лаважабольных саркоидозом повышено не только общее число Т- лимфоцитов, но такжечисло Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+). При активном саркоидозе соотношениеCD4+/CD8+ в ЖБАЛ – так называемый «субпопуляционныйиндекс» может достигать 10 (при нормальном соотношении 2,2).

Следует также отметить, что в отличие от «неиммунных гранулем», образующихся в ответ нанеорганические агенты (силициум, бериллий и др.),«иммунные» гранулемы при саркоидозе легких не образуются без специфического Т-клеточного ответа. В этой связи с большой вероятностьюможно предполагать, что инициирующий агент при саркоидозе обладает свойствами антигенности, находится в нижних отделах респираторноготракта, поглощается альвеолярными макрофагами и предоставляется в иммуногенной форме Т-лимфоцитам. Эти предположенияподтверждаются также результатами экспериментальных исследований, в которыхвведение фрагментов мембран альвеолярных макрофагов больных саркоидозом легкихв кожу экспериментальных животных вызывало развитие кожных саркоидныхреакций, а также способностью гранулем персистироватьв пораженной ткани. Из всего изложенного становится ясным, что иммуннаягранулема при саркоидозе не является застывшим образованием – есть определеннаядинамика формирования, роста, «созревания» гранулемы, и на всех этих стадияхжизненного цикла гранулемы большую роль играют цитокины, обеспечивающие межклеточныевзаимодействия макрофагов, лимфоцитов и, на более поздних этапах – фибробластов.Акцессорные и иммунокомпетентные клетки, составляющиегранулему, секретируют цитокины, которые аттрактируюти активируют фибробласты. Для саркоидоза характерен перигранулемныйтип фиброзирования. Поскольку процесс фиброзирования легочной ткани носит необратимый характер, c целью его возможного предотвращения, проводится поискмаркеров интенсивности процесса фиброзообразованияпри саркоидозе, который, к сожалению, еще не привел к положительнымрезультатам. Такие показатели, как активность коллагеназы,гиалуронидазы, уровень проколлагеновогопептида 3 типа, а также уровни продуктов деградации фибриногена не могутслужить в качестве достоверных дифференциальных критериев между процессом фиброзирования и нормальным процессом обмена соединительнотканныхструктур легочной ткани.

В экспериментальных исследованиях на трансгенных животных возможно проведение различных модификаций«ингибиторного» анализа, блокирование тех или иных ключевых цитокинов инаблюдение за динамикой развития иммунного и воспалительного процессов. Вусловиях клиники данные, полученные разными авторами, нередко бываютпротиворечивыми и требуют тщательных клинико-лабораторных сопоставленийиммунологических показателей в биологических жидкостях больных с разными типамитечения заболевания, стадиями патологического процесса, активностью воспаления.К числу показателей, характеризующих прогрессирующее течение саркоидоза,относятся:

Высокие уровни хемокинов в супернатантах клеток ЖБАЛ и в самой жидкости бронхоальвеолярного лаважа — СХС-хемокинов (MIP-1, MCP-1, RANTES), а также СС – хемокина — IL-8. Именно эти хемокины ответственны за рекрутирование эффекторных клеток воспаления в легочную ткань Повышенные уровни экспрессии IL-2 и INF-g, а также CXCR3, CCR5,IL-12R IL-18R СD4+ Т-лимфоцитами ЖБАЛ. Наибольшей прогностической ценностью обладает уровень синтеза TNF-a альвеолярными макрофагами. С помощью этого критерия можно выделить группу больных, у которых в ближайшее время заболевание будет прогрессировать и может перейти в стадию формирования пневмофиброза.

В последние годы внимание ученых привлекаютрастворимые молекулы, к числу которых относятся рецепторы цитокинов–sTNF-R1,sTNF-R2,sIL-2R, а также рецепторный антагонист IL-1 (IL-1ra) имежклеточная адгезионная молекула-1 (sICAM-1). Этимолекулы синтезируются и освобождаются различными клетками — участникамивоспаления и определяются в ЖБАЛ больных с неактивной формой заболевания, а ихпоявление в периферической крови наблюдается при активном саркоидозе. Рольрастворимых молекул в регуляции иммунного воспаления интенсивно изучается,поскольку их возможное применение в клинической практике может существенно расширитьподходы к терапии больных. Уже доказано, например, противовоспалительное и противофиброзирующее действие при саркоидозе растворимыхрецепторов к фактору некроза опухоли, обусловленное их способностью к конкурентномусвязыванию с TNF-a. Дискутируется роль sIL-2R врегуляции Th1/ Th2 типов иммунного ответа, а также иммунорегуляторнаяроль IL-1ra и sICAM-1.

IL-6, как маркер активности воспаления при саркоидозе,имеет двойственную природу. При остром вопалении IL-6в синергизме с другими цитокинами –IL-1b и TNF-a — необходим для индукции острофазовогоответа, характеризующегося лихорадкой, активацией процесса миграции лейкоцитовиз периферической крови в очаг воспаления, освобождением кортизола и продукциейгепатоцитами острофазовыхбелков. У больных с активным саркоидозом отмечаются высокие уровни экспрессииIL-6 альвеолярными макрофагами. При хроническом течении саркоидоза IL-6обладает иммунорегулирующими свойствами, способствуяактивации и пролиферации Т-лимфоцитов, а также синтезу антител плазматическимиклетками. В этой связи оценку значимости уровня экспрессии IL-6 какпрогностического параметра саркоидоза необходимо проводить с учетом активностизаболевания.

В настоящее время интенсивно изучается рольпротивовоспалительных цитокинов в иммунорегуляторныхпроцессах при саркоидозе легких. К их числу, как известно, относится IL-10,ингибирующий продукцию цитокинов, а также пролиферацию моноцитов и лимфоцитов.Важнейшим иммунорегуляторным фактором является также TGF-b, который имеет важное прогностическое значение присаркоидозе, особенно для оценки возможной спонтанной ремиссии заболевания.TGF-b1 принадлежит к суперсемейству протеинов, необходимыхдля клеточного роста и дифференцировки, а также для синтеза белковвнеклеточного матрикса. Он является также мощным иммуномодулятором,проявляющим противовоспалительные свойства и ингибирующим развитие Тh1-клеток.Оказалось, что у больных со спонтанной ремиссией заболевания уровень TGF-b1существенно повышен в супернатантах клеток ЖБАЛ, апри прогрессирующем течении не отличается от контрольных значений. Эти данныесвидетельствуют о возможности существования механизмов, подавляющих развитиегранулематозного воспаления при саркоидозе. Однако остается не ясным,действительно ли TGF-b1 является ключевым цитокином,приводящим к спонтанной ремиссии саркоидоза и, возможно, связанным с активациейособых популяций Т-лимфоцитов, либо он действует в синергизме с другими, покаеще неизвестными ингибиторными факторами.

Таким образом, для более полной характеристикиособенностей иммунопатогенеза саркоидоза, необходимодальнейшее изучение цитокиновой регуляции имежклеточных взаимодействий в легочной ткани больных саркоидозом наряду симмуногенетическими исследованиями, выявляющими особенности полиморфизма геновсистемы HLA и ключевых цитокинов. Результаты таких исследований позволятвыявить наиболее значимые маркеры активности воспаления, оценить прогноззаболевания и будут способствовать развитию и внедрению в клиническую практикуновых подходов к иммунопатогенетической терапиисаркоидоза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

<img src="/cache/referats/27961/image002.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1029">Предложены разнообразные классификации саркоидоза.Наиболее широко используется классификация К.Wurm(1958), в которой выделяют 3 стадии болезни: 1 – изолированное поражениевнутригрудных лимфатических узлов, 2 – сочетанное поражение ВГЛУ и легких, 3 –сочетанное поражение ВГЛУ и легких с выраженными распространенными фиброзными изменениями.

Рис.1. Рентгенограмма грудной клетки больного саркоидозом внутригрудныхлимфатических узлов.
Корни легких расширены, значительное двустороннее увеличение внутригрудныхлимфатических узлов, преимущественно бронхопульмональных. Умеренно выраженноеусиление легочного рисунка в прикорневых отделах.

В данной классификации жестко схематизировано течениезаболевания и не нашли отражения возможности первичного развития саркоидозаВГЛУ и легких, изолированного поражения легких, сочетание легочной и внелегочной локализации саркоидоза, воспалительнаяактивность процесса. В классификации саркоидоза органов дыхания, предложеннойА.Г.Хоменко и соавт. (1982), выделены 5клинико-рентгенологических вариантов заболевания: саркоидоз ВГЛУ; саркоидозВГЛУ и легких; саркоидоз легких; саркоидоз органов дыхания, комбинированный сединичным внелегочным поражением; генерализованныйсаркоидоз (органов дыхания и множественным поражением других органов). Указанытакже фазы развития заболевания (активная, регрессии, стабилизации), характертечения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее),осложнения (стеноз бронха, ателектаз, дыхательная и легочно-сердечнаянедостаточность) и остаточные изменения (пневмосклероз, эмфизема легких, адгезивный плеврит).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявлениясаркоидоза и степень их выраженности весьмаразнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительногообщего состояния и обширности поражения легочной ткани и ВГЛУ. Началозаболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствииклинических проявлений, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычновыявляется при рентгенологическом обследовании грудной клетки. Наиболее часто(у 2/3 больных) имеет место постепенное начало заболевания со скудной клиническойсимптоматикой: болью в груди, между лопаток, сухим кашлем, одышкой прифизическом напряжении, общим недомоганием. Аускультативныеизменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жесткоедыхание и сухие хрипы. Острое начало заболевания, наблюдаемое примерно у 1/4больных, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита.

<img src="/cache/referats/27961/image004.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1031"><img src="/cache/referats/27961/image005.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1030">Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больногосаркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких. Резко выраженноеусиление и деформация легочного рисунка за счет диффузного уплотнения иинфильтрации интерстициальных структур, рассеянных мелких очаговоподобныхтеней, диффузной реакции плевры. Корни легких умеренно расширены за счетувеличения бронхопульмональных внутригрудных лимфоузлов.

Указанный симптомокомплекс при саркоидозе ВГЛУхарактерен для синдрома Лефгрена (S. LЪfgren, 1961). Часто при саркоидозе поражаются слюнныежелезы, что проявляется их припухлостью, уплотнением, сухостью во рту.Сочетание саркоидоза ВГЛУ, слюнных желез, глаз (увеита,иридоциклита) и лицевого нерва носит название синдрома Хеерфордта(С. F. Heerfordt). Острое начало саркоидоза неявляется прогностически неблагоприятным признаком,для таких случаев характерно быстрое и полное рассасывание изменений впораженных органах, а выраженная симптоматика позволяет своевременно установитьдиагноз и начать лечение.

Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями почти у 20% больных.Наиболее частыми внелегочными локализациями процессаявляются периферические лимфатические узлы (до 40%), кожа и подкожная клетчатка(около 20%), почки, печень, селезенка, сердце, нервная система. Реже поражаютсящитовидная железа, глотка, кости, молочные железы. Интактнымипри саркоидозе остаются только надпочечники.

Внелегочныелокализации саркоидоза обычно имеют множественныйхарактер, и их наличие, как правило, предопределяет рецидивирующее течениезаболевания.

<img src="/cache/referats/27961/image006.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1026">Существует два основных пути выявления больныхсаркоидозом. На долю профилактических осмотров, в том числе флюорографии,приходится от 1/3 до 1/2 случаев преимущественно с бессимптомным илипостепенным началом болезни. От 1/2 до 2/3 больных выявляют при обращении кврачам, причем как в связи с клиническими проявлениями саркоидоза, так и по поводудругих заболеваний.

Рис. 3. Рентгенограммагрудной клетки больного саркоидозом легких.

ДИАГНОСТИКА

Основными задачами диагностики саркоидоза являютсявыделение характерного клинико-рентгенологического симптомокомплекса,гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса.

Важнейшая роль в выявлении и установлениипредварительного диагноза принадлежит рентгенографии; томо — и зонографию легких черезплоскость корней с поперечным размазыванием теней, компьютерную томографиюиспользуют как уточняющие методы. Основу рентгенологического симптомокомплекса при саркоидозе органов дыхания составляютвнутригрудная аденопатия, диссеминация иинтерстициальные изменения, обусловленные явлениями альвеолитаи пневмосклероза. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение ВГЛУпреимущественно бронхопульмональных групп, хотя в 5 – 8% случаев наблюдаютодностороннее поражение, что может вызывать диагностические трудности. Симптомвнутригрудной аденопатии наблюдают изолированно присаркоидозе ВГЛУ (рис.1) или в сочетании с изменениями легочной ткани при саркоидозеВГЛУ и легких (рис.2). Легочная диссеминация характеризуется рассеянными очаговоподобными тенями диаметром от 2 до 7 мм, тяготеющимик плевральным оболочкам и сосудам и более тесно располагающимися в аксилярных зонах. Интерстициальные изменения проявляютсямелкосетчатой деформацией легочного рисунка, обусловленной инфильтрациейвнутридольковых интерстициальных структур. Часто наблюдают симптом«матового стекла» – диффузное снижение прозрачности легочной ткани –проявление альвеолита.

Реже встречают изменения пневмонического типа,обусловленные инфильтрацией и гиповентиляцией участкалегкого. Изолированные изменения в легких без аденопатиинаблюдают примерно у 5% больных саркоидозом (рис.3). Достаточно редко присаркоидозе обнаруживают выпот в плевральных полостях, полостные образования влегких.

Сочетание клинических проявлений и характерногорентгенологического симтомокомплекса позволяетдиагностировать саркоидоз органов дыхания в 30 – 40% случаев. Тем не менееотсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностическихошибок, которые имеют место у 40 – 50% больных.

Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологическогоисследования биоптатов пораженных органов.Достаточно информативным методом (80%) является трансбронхиальнаявнутрилегочная биопсия, позволяющая получить длягистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до95%), но и более травматичны медиастиноскопияи медиастинотомия. Известен и другой специфический методподтверждения диагноза саркоидоза – проба Квейма,предложенная в 1941г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно.В месте введения через месяц формируются саркоидныегранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченногоучастка кожи. Информативность метода составляет 60–70%. В настоящее время пробаКвейма используется редко в связи со сложностью,длительностью и опасностью переноса инфекции.

Активность воспал

еще рефераты

Еще работы по медицине

Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий

29 Августа 2013