Реферат: Геморрой

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской  хирургии

Зав. кафедрой– профессор Шиленок В.Н.

Реферат:

<img src="/cache/referats/27966/image001.gif" v:shapes="_x0000_i1025">

            Студент 12 гр., 4 курса леч.-проф.факультета

 Кохненко Павел Евгеньевич

           

Витебск, 2004 год

Определение.

Геморрой — одно из самых распространенных заболеванийчеловека. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вессреди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Термин геморрой встречается в трудах Гиппократа и впереводе с греческого означает «кровотечение», отражая тем самым лишь наиболееяркий признак болезни. С современных нозологических позиций  к геморрою следует отнести все разнообразиеклинических проявлений патологических изменений геморроидальных узлов(кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз, и набухание наружных узлов,некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом).

Этиология.

Существует целый ряд теорий развития геморроя:

·<span Times New Roman"">        

 теория врожденной недостаточности венознойсистемы;

·<span Times New Roman"">        

 застой в венах прямой кишки, нарушение оттокапо венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода;

·<span Times New Roman"">        

 влияние механических факторов (запор),малоактивный образ жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр;

·<span Times New Roman"">        

 теория экзо- и эндогенных интоксикаций(злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр),интоксикационных агентов;

·<span Times New Roman"">        

 нейрогенная, эндокринная, аллергическая теориии т.д.

Все перечисленные теории пытаются объяснить развитиегеморроя изменениями венозной системы. Однако, как известно, характернымпризнаком заболевания является выделение алой крови, которое с позицийпатологии только венозной системы объяснить невозможно.

Следует обратить внимание на современное объяснениеразвития геморроя, в основе которого лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенкепрямой кишки, которые являются субстратами геморроидального узла.

Рассматривая этиологию геморроя, следует различатьпервичное и вторичное расширение вен прямой кишки.

К вторичному относятся:

·<span Times New Roman"">        

расширениевследствие недостаточности сердца и застоя

·<span Times New Roman"">        

портальнаягипертензия (при циррозах печени, тогда это портальный анастомоз)

·<span Times New Roman"">        

при опухоляхмалого таза, когда сдавлены вены, отчасти при беременности

Главное, это лечить такой геморрой — бесполезное, аиногда и вредное мероприятие (нарушение портокавальныханастомозов).

Патологическаяанатомия.

Работами Капуллера(1969-1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собойгиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленноеусиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковымартериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам.Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулахкавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры.Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Оназакладывается на 7-8 недели эмбрионального развития в дистальном отделе прямойкишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В23 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11часов (положение на спине), соответственно расположению сосудов. В 13 случаевони располагаются диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системойверхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются изартериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномернораспределяющихся под перианальной кожей вокруг заднегопрохода. В связи с этим, отсутствует четкая локализация наружныхгеморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся фибрознаяперемычка, разделяющая их.

Различают три ФОРМЫгеморроя:

·<span Times New Roman"">        

наружный

·<span Times New Roman"">        

внутренний

·<span Times New Roman"">        

смешанный(комбинированный)

Геморрой начинается с периода предвестников (неприятные ощущения в области заднегопрохода, легкий зуд, некоторое затруднения во время дефекации).

Клиническимипроявлениямигеморроя являются:

·<span Times New Roman"">        

кровотечение

·<span Times New Roman"">        

выпадение иливыпячивание геморроидальных узлов (иногда с ущемлением)

·<span Times New Roman"">        

боли в областизаднего прохода

Кровотечениябывают чаще после акта дефекации, в виде капельныхбрызг или примеси алой крови. Иногда бывает 100-150 мл. Причина — разрыв узла вмомент напряжения и прохождения каловых масс. Алый цвет — наличиеартериовенозных анастомозов. Редко выраженная анемия. Исключить опухоль левойполовины толстой кишки.

Выпадаютчаще внутренние геморроидальные узлы, и тогда можетнаступить их  ущемление. Различают тристадии выпадения.

1 стадия. Узлы пролабируютиз заднего прохода во время акта дефекации и самостоятельно вправляются.

2 стадия. Необходимо вправлять выпадающие узлы

3 стадия. Узлы выпадают при малейшей физическойнагрузке.

Причиной болейможет быть ущемление узла, воспаление его, тромбоз. Местно: больших размеров,напряженный, покрытый слизистой болезненный узел — при ущемлении. Плотный,синюшный, болезненный при  тромбозе.Гиперемия, иногда гнойное отделяемое, резкая болезненность, напряжение — привоспалении. Могут быть изъязвления.

Диагнозпри наружном геморрое сравнительно прост. Привнутреннем — важно пальцевое исследование (определяют болезненность его стенок,их патологическую подвижность, наличие каких-либо патологических изменений вобласти зубчатой линии, где обычно локализуются внутренние отверстия параректальных свещей, анальныетрещины), осмотр ректо — и аноскопом.При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопиювыполняют после ликвидации острого процесса.

Геморрой следует дифференцироватьот анальной трещины, полипа, парапроктита, ворсинчатой опухоли, рака прямойкишки.

Следует обратить особое внимание, что прежде чемлечить больного от кровоточащего геморроя нужно исключить рак прямой и толстойкишки.

Консервативноелечениепри мягких нетромбированных узлах:

·<span Times New Roman"">        

 диетотерапия, предупреждающая запоры,исключающие острые, соленые продукты и алкоголь. Важен режим питания, особенноего ритм.       

·<span Times New Roman"">        

 очистительные и лекарственные клизмы.

·<span Times New Roman"">        

 лечебная физкультура (велосипед, плавание,бег).

·<span Times New Roman"">        

 физиотерапия (теплые сидячие ванны с KMnO42-3 разав день).

При тромбозе и воспалении показаны постельный режим,диетотерапия, вяжущие, охлаждающие противовоспалительные примочки (свинцовая, буровская, с риванолем,марганцовая), свечи с белладонной, ихтиолом, анестезином, антибиотиками, микроклизмы с рыбьим жиром, вазелином, облепиховым маслом,маслом шиповника.

При тромбозе — назначение антикоагулянтов.

При кровотечении — свечи с тромбином, адреналином.

Склерозирующаятерапия — при хроническом геморрое, проявляющемсятолько кровотечениями без выпадения узлов (противопоказания: заболеванияпредстательной железы, гипертоническая болезнь, инфекционные и воспалительныезаболевания прямой кишки):

·<span Times New Roman"">        

 введение новокаина  этиловым спиртом в каждый узел по 5мл и 0,5%новокаина +1мл 70% спирта, за сеанс не больше трех узлов.

·<span Times New Roman"">        

 ментол с карболовой кислотой, растворомновокаина или подсолнечным маслом.

Хирургическиеметоды.

Абсолютные показания:

·<span Times New Roman"">        

 упорные кровотечения, не поддающиесяконсервативному лечению.

·<span Times New Roman"">        

 наличие больших узлов, нарушающих дефекацию,осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением.

·<span Times New Roman"">        

 изъязвление

Противопоказания:

·<span Times New Roman"">        

гипертоническаяболезнь

·<span Times New Roman"">        

портальнаягипертензия

В последнее время появились рекомендации оперировать ив остром периоде (после 5-6 дней в стационаре). Особенностями операции являютсятщательное выделение тромбированного узла послеобязательного прошивания и перевязки ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран послеудаления узлов. В послеоперационном периоде двукратные ежедневные перевязки сприменением сидячих ванночек и наложением повязок с мазью Вишневского.

Если не считать отжиганиягеморроидальных узлов, известного еще со времен Гиппократа, все способы хирургического лечения можноразделить на 3 группы:

·<span Times New Roman"">        

 перевязка узлов.

·<span Times New Roman"">        

 иссечение их.

·<span Times New Roman"">        

 пластические операции (метод Уайтхеда), которые,однако, не получили широкого распространения из-за сложности техникивыполнения.

ПЕРЕВЯЗКА геморроидальных узлов, впервые предложенная в 1829году, получила широкое распространение среди зарубежных хирургов и стала однойиз самых распространенных операций при геморрое в России. Метод не являетсярадикальным, т.к. при нем кавернозная ткань, из которой развиваетсягеморроидальный узел, удаляется не полностью. Рецидивы — у 20-30% больных, атакже отек перианальных тканей и у 30% больных — задержка мочи (из-за боли — спазм гладкой мускулатуры уретры).

ИССЕЧЕНИЕгеморроидальных узлов — более прогрессивный методоперативного лечения геморроя. Наиболее распространенная модификация иссеченияузлов у нас — по Н, А, Рыжих, в основе которой лежитметодика, предложенная Мартыновым (1907). Техника операции: узел оттягиваетсязажимом Люэра, вокруг его шейки надсекаетсяслизистая, узел прошивают шелком, перевязывают и отсекают. Под культю каждогоузла — 1 мл 2% раствора новокаина (профилактика послеоперационных болей иотека).

Геморроидэктомияпо Милигану — Моргану.

В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически,намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которыевпоследствии находят патогенетическое обосноване. Такпроизошло и с геморроем. Еще в 1919 году W. Milesписал отрех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах E. Miliganи C. Morganразработали «геморроидэктомиюснаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3,7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Свое обоснование этаоперация нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. Этаоперация Миллигана-Моргана продолжаетмодифицироваться.

В модификации НИИ проктологии: после ревизии стенокзаднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректальногозеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра.Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла,располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. На шейкуузла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобыконцы браншей зажима доходили до сосудистой ножки(рис 1). Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узелотсекают до сосудистой ножки (рис 2). Последнюю прошивают кетгутом 5 изавязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так,чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис3).Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистойножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостазанепосредственно у верхнего края раны под основании узла накладывают шовкетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистымслоем стенки прямой кошки (рис3). Затем отдельными узловыми кетгутовымишвами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки идно раны  (рис 4). После наложения швовна всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узлаего отсекают (рис 5), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогичноудаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Послеудаления трех  внутренних геморроидальныхузлов в заднепроходном канале остается при культи, от основания которых врадиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис 6). Такимобразом, суть операции в иссечение узлов на 3, 7  и 11 часах с восстановлением слизистойоболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельнокетгутовыми швами) — что дает меньший процентпослеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. После обработкиушитых ран 1% спиртовой настойкой йода в просвет прямой кишки вводятгазоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую салфеткой с мазьюВишневского.

Послеоперационныйпериод.

После операции на повязку накладывают резиновый пузырьсо льдом. Обезболивающие средства — первые два дня. Ходить на следующий деньпосле перевязки. Придерживаются более активного поведения больных впослеоперационном периоде. Палатный режим назначается на следующий день послеоперации.

Перевязка: туалет, обработка перианальнойобласти раствором йодоната, через газоотводную трубкувводят 10 мл мази Вишневского и извлекают трубку вместе с салфеткой. В анус вводят свечу с обезболивающими препаратами. Перевязки- ежедневно. На 4-5 день и 7-й день — пальцевое исследование для контроля засостоянием стенок заднего прохода. Стул вызывают на 3 день, назначают 30 млвазелинового масла накануне вечером и утром 3-го дня. При отсутствии самостоятельногостула на 4-й день ставят очистительную клизму ( врачебная манипуляция). Послепервого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общиеванны. В 1-й и 2-й день — бульон, яйца, каши, с 3 дня — отварное мясо, рыба,курица. В течение 1 месяца исключают острое, соленое, алкоголь. Наблюдение у вврача в течении 1 месяца после операции, в этот период 2-3 раза пальцевоеисследование. Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней послеоперации.

Послеоперационныеосложнения.

Ранние:

·<span Times New Roman"">        

кровотечение  (прорезывание или соскальзывание лигатуры).

·<span Times New Roman"">        

перианальныйотек (следствие неполного удаления наружныхгеморроидальных узлов отток от кавернозных образований, оставленных в перианальной области практически прекращается — стойкийотек, который может держаться до 1.5-2 месяцев).

·<span Times New Roman"">        

острыйвоспалительный процесс в зоне операции в результате инфицирования ран.

Поздние:

·<span Times New Roman"">        

рубцовыеизменения в заднепроходном  канале

·<span Times New Roman"">        

сужение заднегопрохода.

·<span Times New Roman"">        

недостаточностьсфинктера.

·<span Times New Roman"">        

неполныевнутренние свищи.

           Заключение.

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморрояосновное значение имеют гиперплазированныекавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этомзаключается радикализм геморроидэктомии. Послеиссечения узлов наиболее оптимальные условия заживления ран создаются приполном ушивании раневых поверхностей. С паллиативнойцелью у больных высокого операционного риска можно прибегать к лигированию выпадающих узлов латексными шайбами.

еще рефераты
Еще работы по медицине