Реферат: Травматический шок

Основы хирургии травматическихповреждений. Травматический шок. Переломы. Вывихи.

В основе многих хирургическихзаболеваний лежит травма — внезапноеодномоментное воздействие на организм внешних факторов (механического,термического, лучевого, электрического и др.). Травма может вызыватьанатомические и фукциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиесяобщей и местной реакцией организма.

Травматология — наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местныепроцессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различныхфакторов, нарушающих целостность и функцию тканей и органов, а такжеразрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

В прошлом травматологиясчиталась крупным разделом хирургии. В настоящее время она предстваляет собойсводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частьюотдельных специальностей — например нейротравма, уротравма, детская травма идр.

Снеобходимостью оказания помощи при травмах человек столкнулся очень давно. Овозможности оказания помощи при переломах свидетельствуют археологическиераскопки и находки, несколько тысяч лет до н.э. Вот несколько исторических дати событий, которые считаются важными в становлении науки о повреждении человеческоготела.

Гиппократ(IVвек до н.э.) — труды «О переломах», «О суставах», «Ранения головы».Лечение переломов и вывихов.

Корнелий Цельс(Iвек до н.э.) — «О медицине», операции на костях (выскабливание,прижигание, трепанация)

Гален(130-200 гг. н.э.) — учение о деформациях скелета

Амбруаз Паре(16 век) — лечение ран, открытых переломов.

Г. Дюпюитрен(XIXвек) — описание и лечение переломов конечностей, Рентген (1895) — открытие Х-лучей

В России — основатели научных школ XIXвека проф. Саломон Х.Х., Мухин Е.О.

Пирогов Н.И. (ВПХ, эфирный наркоз, гипсовая повязка, ампутацииконечностей, топографо-анатомический подход)

Посколькунаибольшая частота травм встречалась во время военных действий, великий русскийхирург Николай Иванович Пирогов впервые разработал и проверил на практикепринципы оказания помощи раненым в военное время. В современных условиях — непрекращающихся войн, крупных транспортных катастоф, террористических актов,по мере совершенствования оружия эти принципы сохраняют свою актуальность. Напомнюважнейшие из них:

1. “Война — это травматическаяэпидемия”

2. “Не медицина, а администрацияиграет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны”

3. “Хорошо организованнаясортировка раненых на перевязочных пунктах и госпиталях есть главное средстводля оказания правильной помощи и к предупреждению неурядицы”

Актуальность проблемытравматизма подчеркивают следующие цифры:

Травмы занимают 3-е место вобщей заболеваемости (12,7%), на 1-м месте по причинам смерти.

М/Ж — 2: 1

У мужчин 15 — 29 лет — 1 место вобщей заболеваемости

До 9% больных нуждаются вгоспитализации

Оказаниемедицинской помощи при травмах имеет ряд особенностей. Первая помощь, само- ивзаимопомощь оказывается на месте проишествия, в здравпунктах.

В городах и районах созданаслужба “скорая помощи”, которая экстренно выезжает на место проишествия,оказывает первую помощь и транспортирует больного в лечебное учреждение.

При тяжелой травме больномуоказывается квалифицированная (общехирургическое отделение) или специализированнаяпомощь (травматологическое, нейрохирургическое, урологическое и т.д.). Притравмах, не требующих госпитализации помощь оказывается в травматологическихпунктах, поликлиниках.

Навыки, принципы оказания первойпомощи, а также элементы квалифицированной помощи должны в арсенале врача любойспециальности.

По условиям возникновенияразличают — производственная, непроизводственная,военная

Производственная — промышленная, сельскохозяйственная Непроизводственная- транспортная, уличная, детская, бытовая, спортивная.

По виду повреждающего агента — механическая, химическая, термическая, лучевая,огнестрельная, комбинированная

Механическая травма:

— закрытая (кожа и слизистыеоболочки остаются неповрежденными) и открытая, когда имеется рана, в этомслучае резко возрастает опасность развития инфекционных осложнений, таких каксепсис, нагноение раны, остеомиелит, газовая гангрена.

— неосложненная и осложненная (шок, кровотечение, гнойнаяинфекция)

— непроникающая и проникающая (вполости — брюшная, плевральная)

— прямая (в месте приложениятравмирующего фактора — переломы костей) и непрямая (перелом позвоночника припадении на седалищные бугры)

— острая (внезапное однократноевоздействие) и хроническая (в результате многократного воздействия — мозоли,контрактура Дюпюитрена

Тяжесть повреждений определяетсянесколькими факторами:

Механизм травмы и внешний фактор — тяжелые и твердые предметы вызывают болеетяжелые разрушения тканей, острые предметы — открытые повреждения. Имеетзначение направление травмирующей силы, угол ее действия, быстрота ипродолжительность. Механизм травмы очень важен для диагностики особенностейпереломов, например типичных повреждений — перелом луча в типичном месте припадении на вытянутую руку.

Анатомо-физиологические особенности органов и тканей — паренхиматозные органы могутповреждаться от воздействия даже небольшой силы, при этом кожные покровы, обладающиебольшой эластичностью могут оставаться неповрежденными. Например, приповреждении наполненных жидкостью полых органов возникают обширные их разрывы,в то время как при пустом просвете повреждения бывают минимальными. У пожилыхлюдей физиологические особенности костной ткани — остеопороз — приводят нередкок серьезным повредениям даже при небольшой травме.

Патологические изменения — требуетсянебольшое усилие чтобы разорвалась патологически измененная селезенка прималярии, лейкозе, сломалась кость или позвонок пораженный метастатическимпроцессом.

Неблагоприятные факторы внешней среды — травма на холоде чаще сопровождается шоком,пневмонией, остеомиелитом.

Состояние организма в целом — угнетение иммунитета (наркоманы, больные со СПИДом),аллергические реакции, нарушения обмена веществ — также чаще приводят ксостоянию шока, инфекционных осложнений.

Основной метод диагностикитравматических повреждений — клинический.Специальные методы применяют для уточнения диагноза.

Анамнез — важноустановить механизм травмы, уже на основании расспроса больного можно наметитьплан обследования больного.

Осмотр — позволяетпредположить локализацию и характер повреждения. Обязателен осмотр здоровой иповрежденной конечностей, оценка повреждения кожных покровов.

Пальпация — припухлость, уплотнение тканей. Пальпация может осуществляться введением пальцав ротовую полость, прямую кишку. Можно определить наличие жидкости в суставе(флюктуация, баллотирование). Дефект при разрыве мышцы или сухожилия.Крепитация костных отломков.

Аускультация — чаще используется при повреждении полостей — отсутствие дыхательныхшумов при гемопневмотораксе, кишечных шумов при перитоните, грубыйсистолический шум при посттравматических сосудистых аневризмах.

Движения в суставе — активные (производит сам больной), пассивные — исследует врач.Регистрируют факт отсутствия или ограничения движений. Объем движений измеряютугломером. Специалисту необходимо знать нормальный объём движений. Уменьшениеобъема движений называется контрактура, полное исчезновение — анкилоз.

Измерение длины и окружности — большую информацию несет сравнительное измерениедлины по одинаковым анатомическим ориентирам, окружности — на одном уровне.

Травматический шок — это фазово развивающийся патологический процесс, важнейшимпатогенетическим моментом которого является несоответствие энергетическихзапросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствиерасстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическимповреждением организма.

Травматический шок развивался у10-12% раненых в Великой Отечественной войне, в современных войнах и конфликтах- до 20 — 30%, в ядерной войне прогнозируется еще выше.

Факторы, которые способствуютразвитию шока являются :

1. Множественные, сочетанные икомбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор

2. Нервно-психическоенапряжение, утомление, охлаждение.

3. Запоздалая и неполноценнаяпервая медицинская помощь

Несмотря на различные причины,особенности патогенеза при различных типах повреждений, а также и видов шоков,в основе их лежат общие механизмы.

Это прежде всего — вазодилатация (т.е. потеря тонусасосудов, расширение их просвета, как следствие — увеличение ёмкости сосудистогорусла.

Одновременно с этим возникаетсостояние — гиповолемии, уменьшение ОЦК — мало жидкости. Путипотери — кровотечение, повышение проницаемости сосудов и депонирование в“третьем пространстве”.

Возникшее несоответствие ОЦК иемкости сосудистого русла приводит к уменьшениюминутного объема крови сердца (падает АД). Некоторое время нормальнаяциркуляция обеспечивается увеличением частоты сердечных сокращений(тахикардия). Падение АД приводит к расстройству микроциркуляции. Происходитперфузия только жизненно важных органов — мозг, почки, миокард. Периферия сидитна голодном пайке, открываются артерио-венозные шунты, кровь не идет покапиллярам, клетки не получают питательных веществ и кислорода. Возникаетгипоксия тканей, происходит накопление кислых продуктов, продуктов анаэробногодыхания, приводящее к развитию метаболическогоацидоза, полностью дезорганизующего биохимические процессы организма. Наорганнном уровне развивается недостаточностьфункции органа — СПОН, это терминальное состояние, следующее — клиническаясмерть.

Фазы травматического шока

I. Эректильная (двигательное и речевоевозбуждение, недооценка состояния, речь отрывиста, взгляд беспокоен, кожныепокровы бледные, болевая чувствительность повышена, пульс учащен, АД повышено,дыхание учащено, рефлексы усилены, тонус скелетных мышц повышен.

2. Торпидная (угнетениежизненных функций организма, снижение АД, «травматическое окоченение» — раненыйне кричит, не жалуется, не принимает участия, на вопросы не отвечает, лицобледное, нитевидный пульс, дыхание редкое)

Шок в торпидной стадии делят на3 — 4 стадии:

Iстепень — легкая заторможенность, реакциязамедлена. Пульс — 90 — 100 в мин, АД — 100 — 90 мм рт. ст., диурез не нарушен.

IIстепень — Пульс — 110-120 в мин, АД — 90 — 70 ммрт. ст., олигоурия

IIIстепень — резкая заторможенность, кожные покровыбледные с синюшним оттенком. Пульс — 130 и более, АД — 70-50 мм рт. ст. и ниже,анурия

IVстепень — терминальное состояние, АД ниже 50 мм рт.ст., кожные покровы бледные с землистым оттенком, пульс определяется только накрупных сосудах — бедренной и сонной артерии, патологическое дыхание — редкое,шумное, аритмичное, рефлексы не вызываются, зрачки расширены.

Шок может возникнуть приповреждениях любой локализации:

Травма черепа и головного мозга — (неустойчивость гемодинамики, колебания отгипертензии до гипотонии, брадикардия, парезы, параличи, расстройствачувствительности, патологические сухожильные рефлексы)

Травма груди(выраженные расстройства дыхания, беспокойное поведение, основнуюопасность несет смещение средостения, резкое уменьшение дыхательной поверхностилегких — коллапс, ателектаз легкого, болевой синдром выражен из-за обширногорецепторного поля)

Травма живота(сочетание повреждения полых и паренхиматозных органов, быстрый темпкровотечения из крупных сосудов брюшной полости, массивное загрязнение брюшнойполости агрессивным кишечным содержимым, большая всасывающая поверхностьбрюшины, равная площади человеческого тела)

Травма таза(массивная кровопотеря из венозных сплетений в забрюшинное пространство,болевая рецепция, выраженная интоксикация, сочетание с повреждениеммочевыводящих путей)

Для оценки состоянияпострадавшего с тяжелой травмой необходимо выяснить:

Психоневрологичексий статус — нарушение сознания —

легкой степени — ступор — заторможен, сонлив, новыполняет команды

средней степени — сопор — больного не удаётся разбудить,но он реагирует на боль

тяжелая степень — кома — контакту не доступен, защитныерефлексы отсутствуют, зрачки расширены, реакция на свет вялая.

Кожа — нормальнойокраски, бледность, синюшний оттенок, капли пота на лице, холодный липкий пот.

Ногтевое ложе — восстановлениеокраски после нажатия на ногтевую пластинку.

Пульс — частота,напряжение, наполнение, ритмичность

Дыхание — частота,глубина, ритмичность

АД — систолическое и диастолическое давление.

Для предварительной оценкивозможности развития травматического шока на этапах медицинской сортировкисозданы специальные таблицы, позволяющие прогнозировать развитие шока и еготяжесть. Вот наиболее характерные примеры:

наивысшую шокогенность имееттравма живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов — 10, открытыйоскольчатый перелом бедра — 6, ушиб головного мозга, перелом основания черепа — 5, закрытый перелом бедра — 2, множественные переломы ребер без повреждениялегкого — 1.

Показатель уровня АД не всегдаявляется достаточно информативным для установления тяжести шока. Болееинформативным является индекс Алговера- отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. Показатели0,8-1,0 — соответствуют I степени, 1,1 — 1,5 — IIстепени, 1,6 и более — IIIстепени.

Травма любой локализациипрактически всегда сопровождается кровопотерей. Объем кровопотери условно можнооценить по табличным данным: перелом плеча — 200-500 мл, перелом голени — 350-650 мл, перелом бедра — 800-1200 мл, перелом таза — 1200-2000 мл.

Можно оценить кровопотерю поиндексу Алговера, гематокритному числу, удельному весу крови, сложными методами- по концентрации разведения красителя или радиоактивной метки.

Оценка эффективности циркуляциикроме АД и пульса — хорошо оценивает показатель ЦВД — характеризует перфузионную способность сердца и позволяетконтролировать проводимую инфузионную терапию (норма — 5 — 10 см вод. ст.).Критический уровень ЦВД — 15-20 см водного столба характеризует сердечнуюнедостаточность, низкие значения — продолжающееся кровотечение, невосполненнаякровопотеря. Измерение ЦВД проводится при канюлировании центральной вены.

Диурез — почасовой,минутный диурез характеризует выделительную функцию почек. Ниже 40 мл/час — критический уровень, менее 25 мл/час — олигоанурия, ниже 50 мм рт. ст.происхолит прекращение фильтрационной способности почек. Контроль осуществляетсяс помощью постоянного мочевого катетера.

Профилактика травматического шока приоказании первой медицинской помощи:

•Устранить причину асфиксии — обеспечить проходимость дыхательных путей, фиксация языка, искусственноедыхание “рот в рот” или дыхательным мешком, окклюзионная повязка при открытомпневмотораксе

•Остановить наружное кровотечение- наложение жгута, давящей повязка, закрытый массаж сердца.

•Введение анальгетика

•Наложение асептической повязкина рану

•Иммобилизация при переломахконечностей или обширных разрушениях мягких тканей

•Функционально выгодноеположение, температурный комфорт

Медицинская сортировка при травматическом шоке

IVстадия — госпитальное отделение для симптоматической терапии

I — Шст. — раненые, требующие безотлагательной помощи.

Операционная — повреждения, угрожающие жизни

Противошоковая — повреждения, не угрожающиежизни

Противошоковые мероприятия

•Борьба с болью

•Коррекция расстройствкровообращения и дыхания

•коррекция метаболическихрасстройств

•борьба с интоксикацией

•оперативное лечение жизнеопасныхповреждений

Борьба с болью

Анальгетикив/в (промедол 2% — 1,0, анальгин 50% — 2-4 мл)

Новокаиновыеблокады — в гематому при переломе по Бабицкому, внутритазовая по Школьникову,вагосимпатическая — при повреждении грудной клетки

Иммобилизацияконечности

Коррекция расстройств кровообращения

•Кровезаменительгемодинамического действия — полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД)

•Нормализация микроциркуляции — реополиглюкин ( дезаггрегационный эффект, улучшение транспорта О2)

•Устранение дефицита внеклеточнойжидкости — полиионные растворы

•Борьба с острой анемией — переливание крови

При шоке I ст. — 15-20 мл/кг тела, II ст. — 25-30 мл/кг, IIIст. — 40 мл/кг

Коррекция расстройств дыхания:

•Восстановление проходимостидыхательных путей

•Интубация трахеи

•ИВЛ кислородо-воздушной смесью

•Дренирование плевральной полости

Коррекция метаболических расстройств:

•Восполнение энергетическихпотребностей — глюкоза 40% с инсулином

•Противоотечное действие,уменьшение проницаемости сосудов — глюкокортикоиды (преднизолон 60-120 мг)

•Борьба с ацидозом — 4%гидрокарбонат натрия 200-400 мл

Хирургические вмешательства при ТШ(первая врачебная помощь)

•Дыхательная недостаточность,вызванная нарушением проходимости дыхательных путей, не купируемая консервативнымимероприятиями — трахеостомия

•Продолжающееся кровотечение — жгут, давящая повязка, зажим на кровоточащий сосуд, перевязка и прошиваниекровоточащего сосуда в ране

•Напряженный пневмоторакс — экстренное дренирование плевральной полости

•Тяжелые механические поврежденияконечности — отсечение висящей на кожном лоскуте нежизнеспособной конечности

•Задержка мочеиспускания — капиллярная пункция пузыря

Хирургические вмешательства при ТШ(квалифицированная врачебная помощь)

•Окончательная остановка наружногои внутреннего кровотечения

•Операции при повреждении пологооргана

•Декомпрессивная трепанациячерепа при внутричерепной гипертензии

Хирургические вмешательства после вывода из ТШ

(ПХОран, трепанация черепа при вдавленных переломах, вправление вывихов, остеосинтезпереломов)

Перелом (fractura) — полное или частичное нарушение целостностикости (6-7% закрытых травм, переломыкисти и стопы — 60%, предплечье и голень — 20%, ребер — 6%, бедра — 1%, таза — 0,5%)

Вывих (luxatio) — смещение суставных концов костей, частично илиполностью нарушающее их взаимное соприкосновение (в плечевом суставе — 55%, локтевом — 25,суставах пальцев и кисти — 10%)

Мягкие ткани- растяжение (distorsio)- внезапноесильное движение, превышающее пределы эластичеости связок, сухожилий, мышц, нос сохранением анатомической целостности, разрыв (rurtura)- при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности

Головноймозг- сотрясение(commotio), сдавление (compressio), ушиб (contusio)

При переломеобе части разъединившейся кости называют отломками,более мелкие фрагменты поврежденной в зоне перелома кости — осколками.

Различаютпереломы:

Врожденные и приобретенные

Травматические(воздействие механической силы на нормальнуюкость) и патологические (воздействиена кость, пораженную патологическим процессом)

Открытые(имеется рана кожи или слизистой, через которуюможет инфицироваться поврежденная кость или окружающие её мягкие ткани) и закрытые (целостность покрововсохранена или имеюися ссадины)

Полокализации — диафизарные, метафизарные(околосуставные) и эпифизарные(внутрисуставные)

В зависимостиот плоскости перелома направления действия силы — поперечные, косые,винтообразные, оскольчатые, Т- и Y — образные, раздробленные,компрессионные, звездчатые, дырчатые(действие ранящего оружия — штык, пуля).

Без смещения, со смещением(dislocatio) — по оси, по ширине, по длине, по периферии

Полные и неполные(fissura), поднадкостничные,по типу «зеленой веточки», переломовывих (сочетание со взаимным смещениемсуставных поверхностей сломанной кости), эпифизеолиз- у детей — соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща

Единичные(в пределах одного анатомического образования) и множественные (в одном или несколькихсегментах конечности)

Регенерация костной ткани

I стадия — 10-14 дней — гематома, грануляционная мозоль

IIстадия — 5 недель — фиброзно-хрящевая (первичная)мозоль

IIIстадия — до 3-4 мес — окончательная (вторичная)костная мозоль

Основными признакамиперелома являются:

Боль

Припухлость,кровоподтек в зоне перелома

Нарушение функции — активные и пассивные движения болезненные,ограничены

Безусловныепризнаки перелома:

Деформация

Укорочение или искривление конечности

Крепитация костных отломков

Патологическая подвижность

Приобследовании больного обязательно определяется наличие пульсации и кожнойчувствительности ниже места перелома.

Особоговнимания требуют открытые переломы — выясняется обширность повреждения мягкихтканей, расположения раны, наличия в ней осколков и инородных предметов,степень загрязнения.

Существуетизвестная классификация открытых переломов по А.В. Каплан (1967), которыеклассифицируют по размеру раны:

1 — малые (до1,5 см), 2 — средние (2 — 9 см), большие (10 и более см), и по характеруповредения кожи А — колотые, рубленные, Б — ушибленные, рваные, В — размозженные, раздавленные

Непосредственные осложнения переломов:

Травматическийшок

Жироваяэмболия — при переломах длинных трубчатых костей

Травматическийтоксикоз

Анемия

Остеомиелит

Сепсис

Анаэробнаяинфекция, столбняк

Тромбозы иэмболии

Первая помощь при переломах и вывихах

·<span Times New Roman"">

Введение анальгетика

·<span Times New Roman"">

Остановка кровотечения и предупреждение вторичного микробного загрязненияраны (обработка вокруг нее антисептиками, стерильная повязка на рану, ранняя профилактическаяантибиотикотерапия)

·<span Times New Roman"">

Транспортная иммобилизация — фиксация сустава выше и ниже перелома,бережная транспортировка при повреждении головы, шеи, позвоночника

Квалифицированнаяпомощь при переломах включает:

Введение антибиотиков

Введение ПСС и АС

ПХО ран

Репозиция(устранение смещения отломков по ширине, длине,под углом, ротационное)

Фиксация — скелетное вытяжение, гипсовая повязка, интра- иэкстрамедуллярный остеосинтез

Ускорение образования костной мозоли

Правила наложениягипсовых повязок (циркулярные и лонгетные):

•Придание функционально выгодногоположения

•Адекватная репозиция + удержаниев момент наложения и застывания гипса

•Фиксация 2-х прилежащих суставов

•Концы пальцев и кисти должныбыть открытыми для контроля их жизнеспособности

•Под костные выступы необходимоподложить ватные подушечки

•Тщательное моделирование, но несдавливать конечность

•Обязательная маркировка

Показания коперативному лечению переломов
абсолютные

•Открытые переломы

•Повреждение жизненно важныхорганов отломками

•Интерпозиция мягких тканей

•Ложный сустав (более 9-10 мес)

•Гнойно-воспалительные осложненияперелома

•Неправильно сросшиеся переломы сгрубым нарушением функции органа

относительные

•Неудачные многократные попыткирепозиций

•Замедленная консолидацияперелома (более 2-х средних сроков)

•Поперечные переломы трубчатыхкостей

Виды оперативноголечения переломов:

Интрамедуллярный остеосинтез

Экстрамедуллярный остеосинтез(металлические накостныеконструкции — винты, шурупы, проволка, металлические пластинки, внеочаговыйспицевой компрессионный остеосинтез по Г.А. Илизарову)

Сроки фиксации и консолидации переломов

Фалангипальцев — 21 день

Костизапястья — 28 дней

Лучевая кость- 28-35 дней

Обе костипредплечья — 75-90 дней

Плечеваякость — 45-90 дней

Обе лодыжки — 45-60 дней

Б/берцоваякость — 60-75 дней

Бедро — 90-120 дней

Сроки нетрудоспособности при переломахбольше, так как они включают в себя этап функциональной реабилитации, который всреднем составляет 20-30% общего периода нетрудоспособности (от 1 нед до 3 мес)

Причины замедленнойконсолидации и ложного сустава (местные и общие)

•Неправильная репозиция отломков

•Недостаточная иммобилизация

•Интерпозиция мягких тканей

•Дефекты кости

•Остеомиелит костных отломков взоне перелома

•Трофические нарушения,обусловленные повреждением сосудов и нервов, травмой мягких тканей

•Болезни обмена веществ,старческий возраст, инфекционные заболевания, недостаточное питание

Классификация вывихов

Врожденные и приобретенные (травматические ипатологические)

Осложненные инеосложненные

Привычные