Реферат: Миеломная болезнь

Санкт-Петербургскаягосударственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра внутреннихболезней.

Реферат на тему: Миеломная болезнь.

Парапротеинемическиегемобластозы (миеломнаяболезнь, макроглобулинемия Вальденстрема,болезнь тяжелых цепей) представляют опухоли системы В-лимфоцитов(клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета). Главной особенностьюданных гемобластозов является сохранение способностик дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретирующихклеток. Однако секретируемые иммуноглобулиныотличаются однообразием структуры (моноклональный парапротеин – Р

Ig), что объясняетсяпроисхождением их из одного опу-холевого клонаклеток.

Р

Ig могут соответствовать разнымвариантам нормальных иммуноглобулинов(при плазмоклеточных опухолях – 1д0, 1дА, 1д0, 1дЕ; при лимфоклеточных– Ig М), отличаясь от нихстрогой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют структурноаномальные молекулы (субъединицы РIg М, изолированные фрагменты тяжелыхцепей, свободные легкие цепи).

Миеломная

болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевой пролиферациейплазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста,случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Частота миеломнойболезни составляет 3 на 100000 населения в год; мужчины болеют несколько чаще.

Этиология ипатогенез. Этиология миеломной болезни неизвестна.Однако отмечена повышенная частота заболевания среди японцев, пережившихядерную бомбардировку во время второй мировой войны, через 20 лет латентного периода.Имеются также свидетельства о генетической предрасположенности к этому виду гемобластоза. Прямые доказательства вовлечения онкогеновпри миеломе человека отсутствуют, однако высокаячастота хромосомных транслокаций при В-клеточных опухолях и участие РНК типа С при формировании плазмоцитомы мыши позволяют предполагать рольцитогенетических нарушений в патогенезе болезни.

Клиническаякартина. Заболевание может длительно протекать бессимптомно,сопровождаясь лишь увеличением СОЭ. В дальнейшем появляются слабость,похудание, боли в костях. Клинические проявления могут быть следствиемпоражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии,повышения вязкости крови.

Боли в костяхявляются наиболее частым признаком миеломы иотмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах,возникают главным образом при движении в отличие от болей при метастазахопухолей в кости, которые усиливаются по ночам. Непрекращающиеся локализованныеболи обычно указывают на патологические переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено пролиферацией опухолевого клона иактивацией остеокластов под влиянием ост( кластактивирующегофактора, выделяемого миеломньп клетками. Лизис костейприводит к мобилизации каг цияиз костей и гиперкальциемии с развитием ослож~ ний (тошнота, рвота,сонливость, сопорозное состояние, кома). Литическиепроцессы в костях могут быть вы~ жены до такой степени, что опухолевые пролифераты и начинают пальпироваться,особенно в области черепа, ключиц и грудины. Оседание позвонков обусловливаетпоявление признаков компрессии спинного мозга. На рентгенограммах выявляют либоочаги деструкции костной ткани, либо общий остеопороз,в первую очередь в плоских костях (рис. 16.8, на вклейке), затем в проксимального отделах трубчатых костей.

Частымклиническим признаком миеломной болезни являетсяподверженность больных бактериальным инфекциям в связи с гипогаммаглобулинемией,снижением продукции нормальных антител.

Патологияпочек наблюдается более чем у полови: больных. Она связана с фильтрацией вклубочках почек избыточно продуцируемых легких цепей, которые не в гут полностью реабсорбироваться канальцевым эпителием и выделяются с мочой (протеинурия Бенс-Джонс большоеколичество экскретируемых легких цепей повреждаетклетки канальцев, может закрывать их просвет, приводя к почечнойнедостаточности. В происхождении почечной недостаточности играет роль и гиперкальциемия. Ранним проявлением канальцевогопоражения является синдром Де Тони – Дебре – Фанкони взрослых с нарушением реабсорбции глюкозы,аминокислот и способности почек к ацидификации и концентрированию мочи. Как правило, в моче бывает малоальбуминов поскольку функция клубочков чаще не нарушена, почти весь белокпредставлен легкими цепями иммуноглобулинов. При присоединении пораженияклубочков возникает неселективная протеинурия, приэтом возможно развитие артериальной гипертензии.Следствием гиперкальциемии может быть появление нефрокальцинатов. Кроме того, при миеломнойболезни в 15% случаев развивается амилоидоз.

Покрытых иммуноглобулинами,и блокады факторов свертывания. Несмотря на гиперпротеинемиюсиндром повышенной вязкости крови не является частым проявлением миеломной болезни… Гипервязкостькрови, обычно при

Ig А-парапротеинемии,обусповливает неврологические симптомы: головнуюболь, усталость, нарушение зрения, ретин.опатию. Приобразовании криоглобулинов отмечается синдром Рейно и нарушение микроциркуляции.Встречающиеся иногда полиневропатия, карпальный синдром и другие сенсомоторные нарушения могутбыть связаны с отложением вдоль периферических нервов амилоидных масс.

У 5 – 13 %больных выявляют спленомегалию и(или) гепатомегалию вследствие инфильтрации плазматическимиклетками, а также нередко и миелоидной метаплазии.

Л а б о р а т о р н ые д а н н ые. В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но сгенерализацией процесса у 70 % больныхразвивается прогрессирующая анемия нормохромноготипа, связанная с замещением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением гемопоэза опухолевыми факторами. Однако может наблюдаться имегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов и цианокобаламина. Иногдаанемия является начальным и основным проявлением заболевания.

Классическимсимптомом миеломной болезни является также резкое истабильное увеличение СОЭ, порой до 80 – 90 мм/ч. Количество лейкоцитов илейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболеваниявозможна лейкопения (нейтропения), иногда в кровиможно выявить миеломные клетки, особенно методом лейкоконцентрации.

Дляцитологической картины костномозгового пунктатахарактерно наличие более 10 % плазматических (миеломных)клеток, отличающихся большим многообразием структурных особенностей; наиболееспецифичны для миеломной болезни атипические клеткитипа плазмобластов.

По характерупролиферации в костном мозге различают множественные опухолевые, диффузные идиффузно-узловые формы.

Для плазмоцитомы характерно обнаружение гиперпротеинемиис высокой парапротсинемией (Р

Ig ) 30 г/л), сопровождающейся снижением нормоглобулинов, протеинурии Бенс-Джонса (легкиецепи Ig ).

Для выявленияР1д используют метод электрофореза сыворотки и концентрированной мочи вагаровом геле и ацетатцеллюлозе и метод радиальной иммунодиффузии в геле с антисывороткамик иммуноглобулинам.

Электрофорез позволяет выявить М-градиент (полосу моноклонового белка в зоне миграции глобулинови снижение фракции вне этой зоны). Исследование сыворотки методом радиальной иммунодиффузии позволяет определить класс Р

Ig, выявить и оценить степень дефицита Х Ig.

СывороточныйМ-ком понент в 53 % случаев относится к 1дб-, в 25 %– 1дА-, в 1 % – 1~0-типам; в 20 % случаев М-градиент отсутствует, в сыворотке имоче больных обнаруживают легкие цепи иммуноглобулинов (миеломаБенс-Джонса, болезнь легких цепей); в 1% случаев всыворотке не обнаруживают ни М-градиента, ни легких цепей иммуноглобулинов (несекретирующая миелома). При несекретирующей миеломе Р

Ig выявляют только внутри опухолевыхклеток ИФА с моноспецифическими антисывороткамипротив легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов).

Обнаруженакорреляция между изотипом легких цепей идлительностью жизни больных: пациенты с Х-типомлегких цепей имеют более короткую продолжительность жизни, чем больные с х-типом. Остается неясным, обусловлено ли это генетическидетерминированными особенностями клеточной пролиферации или тем, что зацепиболее часто вызывают повреждение почек и образуют амилоид.

Несмотря намассивное вовлечение костей, уровень щелочной фосфатазыобычно не увеличен из-за отсутствия остеобластическойактивности.

Продолжительностьжизни больных зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль.

Причинамисмерти могут быть прогрессирование миеломы, почетнаянедостаточность, сепсис, часть больных умирает от инфаркта миокарда, инсульта идругих причин.

Диагноз идифференциальный диагноз. Классической триадой симптомов миеломнойболезни является плазмоцитоз костного мозга (более10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитическиеповреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков.Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Исключениесоставляет экстрамедуллярная миелома, при которойчасто вовлекается в процесс субсерозная лимфоиднаяткань носоглотки и параназальных синусов без плазматизации костного мозга.

Дифференциальнуюдиагностику проводят с макроглобулинемией Вальденстрема, характеризующейся клональнойпролиферацией 1дМ-секретирующих плазматизированныхлимфоцитов. Как и при миеломе, в сыворотке кровиобнаруживают М-компонент (более 30 г/л), который представлен в основном 1дМ. У20% наблюдается экскреция с мочой легких цепей, в основном м-типа.

Повышеннаяпродукция моноклонального

IgМ обусловливает синдром повышенной вязкости крови, который рачительно болеевыражен, чем при миеломе, отмечается неврологическиенарушения, повышенная кровоточивость, инсульты. Преципитация Р1дМ на холоде (криоглобулинемия) обусловливетсиндром Рейно, периферические сосудистые окклюзии сразвитием язвенно-некротических осложнений. Может развиться холодоваягемолитическая агглютининоваяанемия. Чаще, чем при миеломе, отмечается спленомегалия и лимфаденопатия,но отличие от миеломы отсутствуют изменения костей и ги-еркальциемия. Поражение почек наблюдается редко. костноммозге отмечается пролиферация плазматизированных лимфоидныхклеток (более мелкие, чем плазматические, с вакуолизированнойбазофильной цитолазмой).

Наибольшиетрудности возникают при дифференциальной диагностике миеломнойболезни и доброкачественных моноклональных гаммапатий неизвестного генеза идиопатические). Они наблюдаются у 1% людей в возрастестарше 50 лет и у 3% – старше 70 лет. У этих людей концентрация М-компонентаобычно ниже 20 г/л, выявляется белок Бенс-Джонса в моче, число плазматических клеток в костноммозге не более 5%, отсутствует анемия.

Дифференциальнуюдиагностику приходится провод, ить и с вторичными моноклоновыми гаммапатиями,которые наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях СКВ, РА, хронический активныйгепатит, гемолитические анемии, смешанная криоглобулинемия), злокачественных опухолях другого генеза (рак, лейкоз), а также некоторых вирусных,бактериальных и паразитарных инфекциях.

Миелому

Бенс-Джонса,которая может проявляться только протеинурией безувеличения СОЭ, часто ошибочно принимают за заболевание почек (нефрит, амилоидоз). При миеломе массивнаяпротеинурия не сопровождается снижением уровня белкакрови, диагноз уточняют при иммуноферментном исследовании мочи.

Лечение ипрогноз. Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности)процесса. У 10 % больных миеломой наблюдаетсямедленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующеепротивоопухолевой терапии. У больных с солитарнойпостной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с1А и 11А стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из нихвозможна медленно развиваюшаяся форма болезни.

При симптомахнарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии, увеличениеуровня Р1д) необходимо назначение цитостатиков.

Стандартное лечениесостоит в применении интермиттирующих курсов алкилирующих препаратов – мелфалана(8 мг/м'), циклофосфамида (200 мг/м' в день), хлорбутина (8 мгам' в день) в сочетании с преднизолоном (25 – 60 мг/м в день) в течение 4 – 7 днейкаждые 4 – 6 нед. Цитостатический зффектпри использовании этих алкилирующих агентов примерноодинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности.При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей вкостях, снижение гиперкальциемии, повышение уровнягемоглобина крови; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через4 – 6 нед от начала лечения пропорциональноуменьшению опухолевой массы. В то же время экскреция легких цепей уменьшаетсяуже в течение 1-й недели. С помощью этих средств почти у 60% больныхдостигается снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в 3раза. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но,как правило, его продолжают в течение не менее 1 – 2 лет при условииэффективности.

Кромецитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждениеосложнений. Для снижения. и профилактики гиперкальциемииприменяют глюкокортикоиды в сочетании с обильнымпитьем. Для уменьшения остеопороза назначаютпрепараты витамина 0, кальций и андрогены, дляпредупреждения уратной нефропатии– аллопуринол при достаточной гидратации. В случаеразвития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез можетбыть средством выбора при синдроме гипервязкости.Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.

Современноелечение продлевает жизнь больных миеломой в среднемдо 4 лет вместо 1 – 2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит отчувствительности к лечению цитостатическими средствами, больныес первичной резистентностью к лечению имеют среднюювыживаемость менее года. При длительном лечении цитостатическими средствамиучащаются случаи развития острых лейкозов (около 2-5%), редко острый лейкозразвивается у нелеченых больных.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Сахарный диабет, 1 часть

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Ишемическая болезнь сердца

Заболевания щитовидной железы

29 Августа 2013