Реферат: Медичне страхування

МЕДИЧНЕСТРАХУВАННЯ

Бути захищенимивід ризику непередбачених витрат на лікування хвороб, які порушують нормальнегармонійне життя, — природне бажання кожної людини. Метою медичного страхуванняє забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичнихвитрат. Страхова компанія «ПЗУ Україна» пропонує широкий вибір программедичного страхування, які не лише забезпечують сплату медичних послуг, але йгарантують якісне медичне обслуговування.

Договірстрахування укладається за умови страхування сім’ї мінімум з трьох осіб.Застрахованими можуть бути особи, що постійно проживають в Україні, іноземнігромадяни віком до 60 років. Договори страхування укладаються тільки в тихмістах України, де страхова компанія може забезпечити якісну медичну допомогу.

ОБОВ'ЯЗКОВЕМЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

У системі заходівщодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідаєзабезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичнудопомогу.

Світовий досвідпоказує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вонивідрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я і організацієюнадання медичних послуг.

Фінансуванняохорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним (Семенков A. P.,Чернов А. Ю. Медицинское страхование.-М.: Финстатинформ, 1993.-С. 11).

Бюджетна системаохорони здоров'я найвиразніше була представлена в республіках, які входили доСРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а переважноприватна — для Сполучених Штатів Америки.

За бюджетноїсистеми фінансування охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або єнезначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштівподаткових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільностіфінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна системафінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств,працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючимджерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів,існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів.

Для соціальноїсистеми характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватнихсистем.

У різних країнахпитання про співіснування базових державних і приватних систем вирішуєтьсяпо-різному. Наприклад, у ФРН передбачена можливість виходу певної категоріїнаселення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умовиконтролю держави за його якістю. У Франції державна система не забезпечуєповного відшкодування вартості лікування, що спонукає населення брати участь уприватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населеннязастраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян,з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватномустрахуванні.

У СШАфінансування охорони здоров'я базується майже виключно на платній основі, алепевна частина населення (пенсіонери, бідняки, інваліди) обслуговуються задержавними програмами «Медікер» і «Медікейд».

Організаціяохорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержаннямедичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. Задопомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступностімедичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів усферу охорони здоров'я.

Страхова медицинаохоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витратина розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичноїдопомоги населенню.

Страхова медицинабазується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпеченняекономічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верствнаселення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу,обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливішелементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхуванняпередбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно маєпевні переваги перед державними і приватними системами, а також відомчоюмедициною, забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволеннярізноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішимпорівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичнестрахування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовленіодержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримкуздоров'я.

Французькістраховики включають до поняття медичного страхування страхування відзахворювань (для додаткового відшкодування витрат на медичне обслуговування івиплату допомог у разі непрацездатності (інвалідності); страхування відтравматизму (тілесних пошкоджень) у результаті нещасних випадків (компенсація вразі смерті й інвалідності). При цьому страхові компанії віддають перевагукомплексному страхуванню від зазначених ризиків, оскільки це дозволяє їм уникнутизбитковості і дає добрі результати. За величиною страхових премій страхуваннявід захворювань посідає провідне місце на французькому ринку медичногострахування.

Фінансуваннямедичних витрат включає витрати на оплату медичного обслуговування (вартістьліків, медикаментів, апаратури), а також виплату грошової допомоги у зв'язку ізнепрацездатністю. Остання група витрат включає в себе виплати знепрацездатності, спричиненої захворюванням, вагітністю, нещасними випадками навиробництві.

Соціальна та економічнаефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко івсебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктоммедичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета проведення медичногострахування — забезпечення громадянам у разі виникнення страхового випадкуодержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансуванняпрофілактичних заходів.

Медичні послугиможуть надаватися у двох формах: обов'язковій і добровільній.

Принципобов'язкового медичного страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах,Швеції, Бельгії та інших країнах.

В Ізраїлі іШвейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державнестрахування існує лише для військовослужбовців і поліцейських.

Обов'язкова формавикористовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення маєсуспільна охорона здоров'я, а добровільна — у тих країнах, де поширені приватністрахові програми.

Медичнестрахування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціальногострахування, оскільки порядок його проведення визначається державнимзаконодавством. Обов'язкова форма страхування координується державнимиструктурами. Страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами,мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорсткимконтролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організаціїстрахового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, щонадходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язковемедичне страхування базується на таких принципах:

загальності,державності, некомерційності (Страхование от А до Я / Под ред. Л. Й.Корчевской, К. Е. Турбиной. — М.: ИНФРА, 1996. — С. 540 — 541). Принципзагальності полягає в тому, що всі громадяни

незалежно відстаті, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу маютьправо на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що коштиобов'язкового медичного страхування — це державна власність. Держава забезпечуєсталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднімстрахувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому,що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведенняобов'язкового медичного страхування не може бути засобом збагачення, а єджерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

Для обов'язковогомедичного страхування характерним є те, що сплата страхувальниками внесківздійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страховогозабезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Обов'язковемедичне страхування передбачає, що сплата страхових внесків може бути покладенаяк на підприємців, так і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить відконкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичногообслуговування.

За умовамиобов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїхдоходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава.Частка цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються іззаробітної плати працюючих. Із коштів створеного страхового фонду відбуваєтьсявідшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованихпрацівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основупроведення обов'язкового медичного страхування закладається програмаобов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умовинадання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімальнонеобхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який маєправо ними користуватися. Наприклад, базова програма обов'язкового медичногострахування громадян Російської Федерації включає в себе забезпеченнямедико-санітарної допомоги (швидка медична допомога, діагностика і лікування вамбулаторних умовах разом з невідкладною і долікарською допомогою) тастаціонарної допомоги.

Обов'язковемедичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основніпершочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Томунезадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільногомедичного страхування.

Вибір формимедичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних ікультурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальнихпоказників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризуютьзагальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Суб'єктамиобов'язкового медичного страхування є страхувальники, застраховані, страховики,лікувально-профілактичні установи. У разі більш централізованої системимедичного страхування до його суб'єктів належить і фонд охорони здоров'я.

До страхувальниківу галузі обов'язкового медичного страхування належать юридичні особи і держава.Юридичні особи (підприємства, установи, організації) є страхувальниками дляпрацюючого, а держава — для непрацюючого населення.

Застраховані — цефізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування.

Страховики — ценезалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи іліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичнікомпанії за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичноїдопомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'ягромадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страхової компанії важкопоєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров'ягромадян — дуже специфічний предмет діяльності. При проведенні медичногострахування страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, якістрахуються, повсякденно вирішувати з клієнтами питання з приводу настаннястрахових випадків і виплати значних за обсягом страхових забезпечень.

Страхові медичніорганізації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договіробов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплатипослуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщострахова медична установа не відповідає обгрунтованим вимогам застрахованого,він має право розірвати договір з цією страховою медичною установою і укласти зіншою.

Головнепризначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичногострахування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установконтролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідністьмедико-економічним стандартам.

Під якістюмедичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійнихфункцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих(небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання),задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістюмедичних послуг у страхових медичних організаціях створюються, як правило,спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в лікувально-профілактичнихустановах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли врезультаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неїможуть бути застосовані певні санкції. Отже, страхові медичні організаціїзахищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомогизгідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Крім того, страховамедична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговуєтьсязастрахований.

Страхова медичнаорганізація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однієюз цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страхової компанії дозволяєїй сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контрольза діяльністю страхових компаній та медичних установ. Водночас, у ЗахіднійЄвропі саме акціонерна форма створення медичних страхових компаній виявиласьнайбільш непопулярною, оскільки при проведенні діяльності у сфері охорониздоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У ФРН, навпаки, ця формапосідає значне місце як організаційна форма страхових медичних компаній. Прицьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні установи значнучастину прибутку передавати на користь клієнтів.

У рядієвропейських країн важливе місце посідають компанії взаємного страхування.Особливість їх діяльності полягає в тому, що в них немає акціонерів, і прибутоквони розподіляють між тими, кого страхують.

У деяких країнахіснують державні агентства, які є незалежними від держави у своїй управлінськійструктурі і офіційно несуть відповідальність за керівництво ухвалених державоюбазових систем охорони здоров'я.

Страхові медичнікомпанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво ізмедичними організаціями.

Лікувально-профілактичніустанови як суб'єкти обов'язкового медичного страхування представляють собою тімедичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги іпослуг згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензіяпредставляє собою державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певнихвидів діяльності і послуг за програмою обов'язкового медичного страхування.Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності.Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленимпрофесійним стандартам.

Медичні установиздійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями,який передбачає обов'язок медичної організації надавати застрахованомуконтингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (умежах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюєтьсяобсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. Занадання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установинесуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованійстороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договорузі страховою медичною організацією.

Медична допомогав системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючимилікарями, які мають на це право.

Розрахунки злікувально-профілактичними установами здійснюються страховими організаціями зафактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечуєконтроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливістьстворити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадяну медичних закладах.

Суб'єктоммедичного страхування може бути й фонд охорони здоров'я, який створюєтьсядержавою разом з іншими суб'єктами страхових відносин для здійснення контролюза діяльністю страхових компаній і медичних установ, використанням коштів і т.ін.

Системаобов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладативідповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичнихпослуг, перелік і обсяг яких установлюється програмою обов'язкового медичногострахування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичногострахування. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховийдоговір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договоріобов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація берена себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх було наданозастрахованим згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У своючергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. Удоговорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків,строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, атакож порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичногострахування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги запрограмою обов'язкового медичного страхування.

ДОБРОВІЛЬНЕМЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Добровільнемедичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільногомедичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програмуобов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має наметі забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної абочасткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненнямдо лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно зпрограмою добровільного медичного страхування.

Програмидобровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно відпереліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або викликулікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим);переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для виконанняпрограми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна формамедичного страхування передбачає застосування видів страхування, в якихвідповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування.Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованоїстрахової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування,згідно з якими відповідальність страхової компанії настає в разі зверненнястрахувальника (застрахованого) до лікувально-профілактичної установи заодержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договорустрахування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Появадобровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умовинадання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхуванняобмежені.

Програмидобровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюютьможливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичноїта реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через системудобровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованішімедичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктомдобровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника абозастрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги.Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштівпідприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктамидобровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застрахованіта лікувально-профілактичні установи.

Страховиками усфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії(організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснюватидобровільне медичне страхування.

Страхувальникамив системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні або юридичніособи. Страхувальники — фізичні особи мають право укладати договори страхуванняна свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками здобровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договориколективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремихпрофесійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаногоприбутку.

Застраховані — цефізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізичнаособа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник ізастрахований є однією особою.

Лікувально-профілактичніустанови — це медичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомогиі послуг у системі добровільного медичного страхування і пройшли акредитацію навідповідність їх діяльності встановленим стандартам за надання медичноїдопомоги і послуг. Страхові медичні організації укладають ізлікувально-профілактичними установами договори про співробітництво

щодо наданнямедичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільногомедичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю наданнязастрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантуєтьсяпрограмою добровільного медичного страхування.

Добровільнемедичне страхування провадиться в межах створених страхового медичною компанієюправил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної формистрахування характерне те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштівюридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходиокремих громадян.

За строкамиукладання договору добровільне медичне страхування може бути коротко- абодовгостроковим. (Може бути іноді й пожиттєвим.)

У медичномустрахуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час діївідповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорістрахування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання,травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну,профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межахїх переліку, передбаченого договором страхування.

Договірдобровільного медичного страхування укладається на підставі заявистрахувальника. Факт укладання договору добровільного медичного страхуваннязасвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільногомедичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використаннястраховикам.

Обов'язокстрахової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника(застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правиластрахування до страхового полісу. Водночас страхова організація може дострахового полісу додати витяг із правил страхування, які мають длязастрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договірдобровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменуваннястрахувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єктстрахування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичнихпослуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму,строк дії договору страхування, порядок виплати страхового забезпечення,тарифні ставки. У договорі страхування визначається також розмір страховихвнесків і порядок їх сплати, умови й строки вступу договору в силу, а такожйого припинення, порядок визначення і виплати страхового забезпечення,можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права таобов'язки сторін, інші умови.

Добровільна формамедичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому)ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отриманнянеобхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі,лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками післялікарнянийпатронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язаньстраховика за договором добровільного медичного страхування визначаєтьсяпереліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникаєобов'язок провести страхову виплату.

При укладаннідоговору страхувальником обирається програма добровільного медичногострахування.

Страховою сумою вдобровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення,який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбаченихдоговором страхування.

Страхові внески,що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільногомедичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування,строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договоромстрахування. Чим ширший перелік подій, за які страхова компанія несевідповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договірдобровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страховик маєправо не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі невідшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, колитой звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, якихвін зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чиіншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спробисамогубства або умисного завдання собі тілесних пошкоджень. Крім того,страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованимодержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичніта інші послуги з добровільного медичного страхування мають установлюватися зазгодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифнаставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення помедичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюєтьсязалежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внескиза договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово завесь строк страхування або сплачуватися періодично протягом строку страхуванняготівкою, або бути перераховані на розрахунковий рахунок страховикабезготівкове. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому.Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхуванняабо достроково розірвати договір.

Послуги здобровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачаютьвиплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установленнядіагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку ізтравмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсаціювитрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхуванняхірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.).Для застрахованих найбільший інтерес становлять види договорів, які гарантуютьне лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

Страхуваннявитрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення непотребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорамиможе здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорістрахування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування,які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постаютьзначні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахункомтарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втратиздоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадкомстрахова компанія оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичноїкількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденниминормативами вартості лікування.

Лікувально-профілактичніустанови так само, як і при обов'язковому медичному страхуванні, повинні нестиекономічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг,обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушеннялікувально-профілактичним закладом медико-економічних стандартів страховаорганізація може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжнийдосвід, страхові компанії можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані тауніверсальні страхові поліси медичного страхування.

Універсальнийполіс медичного страхування як страхові передбачає ТІ випадки (стан здоров'я),медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультаційлікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котріпотребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання,підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелікстрахових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою міжстраховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази.Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненнідо послуг сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізованістрахові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузькихспеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я(вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичніполіси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що маютьсхильність до таких захворювань.

Якщо універсальністрахові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичніпослуги часто надаються за колективними договорами страхування — фірмистрахують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Дляобслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладаєдоговір або з окремими профільними лікарями або зі спеціалізованими клініками.^

На страховомуринку Російської Федерації запроваджено поліс глобального медичногострахування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістаєзмогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть закордоном). Глобальний поліс забезпечує можливість відвідувати й лікарів, щопрактикують приватне. Застрахований може самостійно вибрати клініку або лікаря,поставивши це до відома страхової медичної компанії. У такому разі розрахункиза надані послуги можуть виконуватися безпосередньо між медичною установою істраховою компанією. Проте розрахуватися з медичною установою може й самзастрахований, котрому страхова компанія згідно з договором страхуваннязобов'язується відшкодувати вартість лікування. Глобальний поліс медичногострахування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікуванняВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тахірургічне лікування ожиріння тощо.

Добровільна формамедичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укластидоговори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілеснихпошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування закордоном. Головна мета «асистансу» — негайне реагування внадзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а такожтехнічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальністьстраховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої абоспеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичнимсупроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстренустоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте поліс добровільногомедичного страхування громадян, які виїздять за кордон, не передбачаєвідшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування закордоном, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому)відомі на момент укладання договору страхування, з медичного обслуговування аболікування, що не є невідкладним.

Правиластрахування громадян, які виїздять за кордон, не передбачають відшкодуваннявитрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезуваннятощо.

При укладаннідоговору страхування страхові компанії звичайно встановлюють максимальнийрозмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настаннястрахового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Досвід зарубіжнихкраїн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивнихякостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видівмедичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірностіздійснення виплат; витратний порядок фінансування; залежність обсягу медичної допомогивід платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.