Реферат: Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)

Санкт-ПетербургскаяГосударственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой– Мирошников Б.И.

Преподаватель – Ширяев Ю. Н.

Машилова ВасилияГавриловича, 73 лет.

Клиническийдиагноз:

Основной: Сr ректосигмоидного отдела

Сопутствующие:Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3 функционального класса, гипертоническая болезнь 2 ст.,сахарный диабет 2 типа.

Осложнения:толстокишечное кровотечение

Куратор — студент 4 курса 428группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О.Машилов Василий Гаврилович

Датарождения: 4 апреля 1926 года.

Домашнийадрес: Каменоостровский пр., д.2, кв.19

Телефон:346-07-35

Пенсионер.

Датапоступления в клинику: 18 марта 2000 года.

Доставленбригадой скорой помощи по экстренным показаниям.

Направившее учреждение – больница № 30 им. С.П. Боткина.

Диагнознаправившего учреждения: толстокишечное кровотечение.

Диагнозпри поступлении: опухоль толстой кишки, кишечное кровотечение.

Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кромекак на частый жидкий стул, возникновение которого связано с приемом больнымслабительного. На момент поступления больной предъявлял жалобы на частый жидкийстул с примесью крови, а также на небольшую слабость.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшим с 27 февраля, когда появился частый,болезненный стул с примесью крови. При акте дефекации возникали острыеинтенсивные боли в подвздошной области. Больной отмечал слабость. 6 марта появились сильные боли при актедефекации. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, откуда былнаправлен в больницу № 30, где с 6 марта обследовался с подозрением на оструюдизентерию. При проведенном обследовании дизентерия была исключена, было выявлено кишечноекровотечение, источник был не установлен. 18 марта больной был переведен вМариинскую больницу.

Анамнез жизни:

Родился 4 апреля 1926 года в семьерабочих.

Материально-бытовые условия в детские и школьныегоды были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Всю жизнь проработал слесарем.

Из профессиональных вредностей – пыль от станка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Материально-бытовыеусловия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с женой. Детей нет.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день. Вредные привычки отрицает (но курение до 40лет умеренно).

Перенесенные заболевания:

Перенесенные заболевания: пневмония (1962, 1998); с 1962 стенокардия 2функционального класса, гипертоническая болезнь 2 степени; 1955 острыйаппендицит; с 1997 сахарный диабет 2 типа ;

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД,туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии и выезд за пределы Лен.областиотрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Данныеобъективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное.Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса 64 кг.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, чистая, эластичность — снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальнойокраски, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно,распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределениеподкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные,подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные,переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные,7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними неизменена.

Котсно-мышечнаясистема:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечнаясистема:

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. Припальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, груднойклетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними неизменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полномобъеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органыдыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки придыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 24.Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбена 100-200 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково надсимметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всейповерхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких:остистый отросток Th11

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье,среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная– 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняяподмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всейповерхностью легких.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всейповерхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистаясистема:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована.Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи отсреднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и вэпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс — 74 удара в минуту, ритмичный,удовлетворительного наполнения инапряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит вовтором межреберье.

Граница сердца справа — по правому краю грудины.Граница сердца слева — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аортевыслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум,который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках исоставило 140/75.

Органыпищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язви трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологическихизменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в актедыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтикаотсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью животаодинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой и поперечноободочнойкишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умереннаяболезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 9 см, срединный- 8 см,

косой — 7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки.выявленные при перкуссии: продольный — 6 см, поперечный — 4 см.

Осмотр области заднего прохода наружныхгеморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследованиипрямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. Наперчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.

Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемомслабительного.

Мочевыделительнаясистема:

Кожные покровы в области анатомической проекциипочек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательныйс обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Неврологическийстатус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологиичерепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы — присутствуют;

сухожильные рефлексы с рук и с ног — присутствуют.

Эндокриннаясистема:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половыеорганы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомыотсутствуют.

Предварительныйдиагноз:

С учетом жалоб на:

— частый болезненный стул с примесью крови

— слабость

Анамнеза болезни:

-

обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии

Данных объективного исследования:

— при ректальномисследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.

Основнымзаболеванием следует считать следующее:

— Crректосигмоидного отдела

Сопутствующиезаболевания:

— стенокардия 2 ф.кл.

-

гипертоническая болезнь 2 стадии

-

сахарный диабет 2 типа

Осложнение:

-

толстокишечное кровотечение

Пландополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.

4. Копрограмма.

5. Ирригоскопия.

6. RRS.

7. ФГДС

8. Биохимический анализ крови.

9. Электрокардиография.

10. УЗИ органов брюшной полости.

Результатылабораторного и инструментального

исследования вбольнице № 30 им. С.П.Боткина

Общий клинический анализ крови (21.2.2000):

Показатель

6.03

14.03

16.03

Нв

116 г/л

140

3.5 в л 10*12

4,2

ЦП

1.0

1,0

СОЭ

63 мм

Лейкоциты

10.0 в л 10*9

палочкояд

сегментояд

Лимфоциты

11 в л 10*9

Моноциты

АЛТ

12 Е/л

АСТ

18 Е/л

Билирубин

Сулем титр

2.0

Тимол проба

0.6

Сахар

10.0

Общий анализ мочи (6.03.2000):

Уд вес

1015

Р-ция, цвет

Щелочная, св. Желтая

Белок

Сахар

Ацетон

Эпител

0-1 в п/з

Лейк

0-1 в п/з

Слизь

ЭКГ (14.03.2000):

Ритм регулярный. ЧСС – 56 в мин.

Гипертрофия левого желудочка с большими мышечнымиизменениями в боковой стенке.

Копрограмма (7.03.2000):

Жидкая, обильная, розовая слизь 3, Z-покрывполя зрения, Er– 30-40 в поле зрения, я/г – отрицательны.

Посев кала на д/т (7.03.2000):

Отрицательно.

Серологический анализ:

14 и 17.03.2000 – РНГА с сальмонельным идизентерийным антигеном отрицательны.

RWи Ф-50 от 09.03отрицательны.

Ирригоскопия (16.03.2000):

Контрастной бариевой смесью равномерно заполнен весьтолстый кишечник. Дополнительных образований в просвете и на контурах невыявлено. Рельеф слизистой без особенностей. Выявлено значительное удлинениесигмы с образованием дополнительной петли.

Заключение: долихосигма.

ФГДС (17.03.2000):

Пищевод не изменен. Желудок расправляется, слизистаяистончена, в нижних отделах с серыми втяжениями. Привратник, луковица недеформированы. Другие отделы 12-перстной кишки не изменены.

Заключение: атрофический гастрит.

RRS(17.03.2000):

Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всемпротяжении отечна, гиперемирована. В просвете кишечника большое количествосгустков алой крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-завыраженности болевого синдрома.

Лечение:

Фуразолидон 2,0

Циплокс 4,5

В/в – дисоль, лактат Na, KCl10%, папаверин.

Результатылабораторного и инструментального

Исследования на 1 х.о.Мариинской больницы.

Биохимическийанализ крови (14.04.2000):

14.04

18.04

Общий билирубин

53.3

32,7

Прямой билирубин

10,5

6,4

Креатинин

122

Амилаза

Глк

7,1

6,1

Белок

7,1

6,1

Общийанализ крови (20.03.2000 и 18.04.2000)

Эритроциты

4,6 х 1012 в л

4,9 х 1012 в л

Гемоглобин

137 г/л

145 г/л

Лейкоциты

5,8 х 109 в л

9,1 х 109 в л

Сегментоядерные

54%

69%

Эозинофилы

Палочкоядерные

Моноциты

7%,

Лимфоциты

29%,

20%

СОЭ

34мм/ч.

23мм/ч.

Анализмочи

14.04

5.04

29.03

16.04

Цвет

Желтый

Прозрачн

Слабо мутн

Отн.плотн

1007

1011

1014

1012

Р-ция

Кисл

Лейк

Ед

8-9

Плоск эпит

Ед

Белок

Следы

0,066

УЗИ: 20.03.2000. Печень неувеличена, однородная. Желчный пузырь конкрементов не содержит, стенканеровная. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, леваяпочка не изменены. В паренхиме правой почки киста 17 мм. Мочевой пузырь незаполнен.

ФГДС:20.03.2000. Недостаточностькардии. Хронический атрофический гастрит. Эрозивный бульбит (поверхностныеэрозии).

ЭКГ :20.03.2000. Пульс — 68 вминуту, горизонтальная ось сердца, нарушение внутрипредсердной проводимости, гипертрофия левого предсердия.Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

17.04.2000

Яйцаглистов не обнаружены.

RRS:21.03.2000. Тубусректоскопа введен на 30 см. Прослеживаются участки эрозий со следами свежейкрови (активный источник не выявлен), также в просвете много слизи, жидкогокала обычного цвета, другой патологии не выявлено.

ФКС:23.03.2000. На 20 см. отануса выявлен полип около 2 см. на широком основании с изъязвленнойповерхностью. Из верхушки полипа торчит серый тромб. На протяжении 20 см.эластичность слизистой толстой кишки снижена, поверхность изъязвлена, сгеморрагическими эрозиями. Обнаружены продольные язвы с чистым дном,кровоточащие при контакте.

ФКС:24.03.2000. Эндоскопическаяполипэктомия ч/з эндоскоп с помощью диатермической петли. Произведенаполипэктомия полипа на 20 см. Полип извлечен и отправлен на гистологическоеисследование. Проведена биопсия 2 фрагментов из окружающих полип тканей.

RRS:10.04.2000. Тубусректоскопа введен на 25 см., в дополнение к ранее выявленным изменениям состороны слизистой: не больше 15-16 см. по передней стенке определяетсякратеровидное изъязвление, при контакте кровоточит (1,5-2 см.). Т.о. следуетпредположить, что опухолевый очаг находится не выше указанного уровня, в связис чем объем оперативного вмешательства возможно будет расширен добрюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

Предоперационный эпикриз.

Наоперацию подготовлен больной Машилов 73 лет. Переведен на 1 х.о. 18.03.2000 избольницы № 30, где находился с 06.03.2000 с подозрением на о.дизентерию(данныхза последнюю не получено), с диагнозом кишечное кровотечение больной былгоспитализирован в хирургический стационар. При обследовании выявлено, что убольного на 20 см от ануса имеет место быть полип на широком основании, который24.04.2000 эндоскопически был удален и отправлен на гистологическое исследование( ответ: аденокарцинома с начальными признаками инвазии). Кроме того на 15 смот ануса определяется кратеровидное, кровоточащее при контакте, изъязвление.

Такимобразом у больного имеет место быть рак верхней трети прямой кишки. Данных заотдаленные метастазы не выявлено.

Планируется выполнить переднюю резекцию прямойкишки. О возможности формирования колостомы больной предупрежден.Противопоказаний нет. Одногруппная кровь ОПК заказана.

13.04.2000

Операция № 174

Передняя резекция прямойкишки.

Начало 11.15

Окончание 15.00

Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mtsпобрюшине и в печени не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки иректосигмоидального перехода опухоль не определяется.

Веерообразным разрезом по периферии ректосигмоидальногоперехода вскрыта тазовая брюшина. Мобилизована прямая кишка на 2/3 длины. Послеэтого на границе в/ампулярного отдела и ректосигмоидального переходапальпаторно обнаружена небольшая опухоль диаметром около 2,0 см. Пересечены иперевязаны верхние прямокишечные сосуды. Сигмовидная кишка прошита ID-40,пересечена, препарат удален. Далее двухрядным узловым швом сформировансигморектоанастомоз «конец в конец».

Пресакральное пространство, через прокол в областиверхушки копчика дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостностьбрюшины. Гемостаз.

Счет марли и инструментов верен. Швы на рану.Повязка.

Дневниккурации:

Дата

Состояние больного

Назначения

12.4.2000.

Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1'

, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения см ниже.

13.4.2000.

Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние средней тяжести.

Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 18 в 1'

, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 66 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

14.4.2000.

Больной жалоб не предъявляет.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 16 в 1'

, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

17.4.2000.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1'

, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

18.4.2000.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 20 в 1'

, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 140/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

Лечение:

Лист назначения наркотических средств.

13.04.2000

В/в:

11,25

S.Ketamini5% — 4.0

S.Promedoli2% — 1.0

12.50

S.Promedoli2% — 1.0

13.50

S.Promedoli2% — 1.0

23.00

S.Promedoli2% — 1.0

В/м:

14.03.2000

22.00

S.Promedoli2% — 1.0

15.03.2000

22.00

S.Promedoli2% — 1.0

Больному показано оперативное лечение. Больномупоказана передняя резекция прямой кишки. Также существует возможностьформирования колостомы или операция с наложением анастомоза «конец в конец».Противопоказаний нет. После операции больной должен наблюдаться у онколога поместу жительства.

Дифференциальныйдиагноз:

Рак прямой кишки следует дифференцировать с геморроем,полипами, сифилисом и туберкулезом. Для геморроя характерно выделение алойкрови после акта дефекации, а при раке характерно выделение крови с калом,нередко кровь темная и измененная. Дифференцировать с полипами, сифилисом итуберкулезом нужно гистологически, а с сифилисом также серологически (RW и микрореакция). Стуберкулезом дифференцировка проводится также бактериологическим методом.

Окончательныйдиагноз:

На основании предварительного диагноза,дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

— на ФКС выявлен полип на широком основании с изъязвленной поверхностью

— при RRSвыявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте.

—

ставлюклинический диагноз:

Основной:

— Crректосигмоидного отдела

Сопутствующие:

— стенокардия 2ф.кл.

— гипертоническая болезнь 2стадия

— сахарный диабет 2 типа

Осложнение:

— толстокишечное кровотечение

Эпикриз:

Больной, Машилов Василий Гаврилович, 73 лет, обратился6 марта в поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость и частый,болезненный стул с примесью крови, откуда сантранспортом в экстренном порядкебыл доставлен в больницу №30 им.С.П.Боткина с подозрением на дизентерию.

Результаты анализов опровергли данное предположение,и больной был переведен в Мариинскую больницу на 1 хирургическое отделение сдиагнозом кишечное кровотечение неясного происхождения.

Объективно:

Состояние удовлетворительное, положение активное.Сознание ясное. Кожа бледно-розовой окраски, чистая. Видимые слизистые и склерычистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Пульс — 74 удара в минуту, ритмичный,удовлетворительного наполнения Границасердца справа — по правому краю грудины. Граница сердца слева — на 2 см кнаружиот средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аортевыслушивается акцент второго тона. Артериальное давление одинаково на обеихруках и составило 140/75.Полость рта санирована.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Хронический калькулезный холецистит

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Желчекаменная болезнь (ЖКБ)

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Опухоль мочевого пузыря

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести

29 Августа 2013