Реферат: История болезни (учебная) по клиндиагностике

История болезни №______

(учебная)

 

I.         Ветеринарная клиника (лечебница)            Токаревскогож. к. ОАО ПЗ «Петровское»

Владелецживотного и его адрес ОАО ПЗ «Петровское»

Видживотного крупный рогатый скот            пол    корова

            Мастьи приметы черно-пестрая, комолая

            Кличка(№ бирки) Невеста, № 652

            Порода черно-пестрая, голштинизированная

            Датапоступления в клинику 13/07.2001

            Диагноз припоступлении клинически здорово

            Диагнозпри следующем наблюдении клинически здорово

            Датавыбытия 23/07.2001

Ветврач(куратор)  Сезёмин И.А.

II.       Anamnesisvitaeживотное чистопородное, без наследственных заболеваний; выращено в данномхозяйстве; содержание привязно-выгульное, в помещении из ж/бетона, сзоогигиеническими параметрами, удовлетворяющими нормативам; подстилкаопилочная; уборка навоза автоматизированная, регулярная; моцион ежедневныйдвухразовый, пассивный; уход не обезличенный; кормление по сбалансированнымрационам, по большей части доброкачественными кормами, с наличием подкормки извитаминов и микроэлементов; поение вволю, из автопоилки, качество водыудовлетворяет зоогигиеническим нормативам; используется для получения молока,суточный удой 22 л; ежегодно осеменяется (3 отела), послеродовой периодпротекал благополучно; хозяйство неблагополучно по лептоспирозу и инфекционномуринотрахеиту; животное ранее не болело; ежегодно иммунизировалось отэшерихиоза, бруцеллеза, сибирской язвы; проводилась туберкулинизация.

ОБЩЕЕИССЛЕДОВАНИЕТемпература 38,6о С          пульс 70 уд/мин      дыхание 27 д.д./мин

1.    Габитус: поза  добровольная,естественная стоячая,телосложение  правильное, упитанность  хорошая, конституция нежная,темперамент  живой, нрав  добрый.

2.    Кожа:целостность ненарушена; эластичность сохранена, поверхность гладкая; температура умеренная,одинаковая на симметричных участках; влажность умеренная; запах специфический;выражен слабо; цвет бледно-розовый; подкожная жировая клетчатка нормально выражена.

3.    Волосяной покров: густой;расположен потоками; прилегает равномерно; блестящий (в каудальной частизагрязнен фекалиями); удерживается слабо (линька); эластичность волоссохранена; секущихся волос, седины, аллопеций, выстригов  не отмечено.

4.    Состояние рогов,копыт:на всех конечностях целостность копытного рога не нарушена, болезненности неотмечено.

5.    Видимые слизистыеоболочки:

а) конъюнктива: бледно-розовая;целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секрециясохранена.

б) носа: пигментированная;целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секрециясохранена.

в) рта: пигментированная;целостность не нарушена; гладкая,  инородных тел и наложений не обнаружено;влажность умеренная; секреция сохранена.

г) влагалища: бледно-розовая;целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная.

6.    Лимфатические узлы:

а) предлопаточные: не увеличены; упругие;веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; малоподвижные;гладкие.

б) коленнойскладки: неувеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена;безболезненные; подвижные; гладкие.

в) надвыменные: не увеличены; упругие;округлые; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

ПОСИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

I.         СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1.    Область сердца: сердечный толчокне просматривается.При пальпации безболезненна, дрожания и осязаемых шумов нет.

2.    Сердечный толчок: локализованный,наиболее интенсивен в 4-м межреберье на уровне локтевого сустава, ритмичный,умеренной силы.

3.    Тоны сердца: ясные,умеренной силы, ритмичные.

4.    Шумы в областисердца:при аускультации не выявлено.

5.    Границы сердца. Перкуторные границысердца не смещены:

а) верхняя: по линииплече-лопаточного сочленения;

б) задняя: 5-е межреберье.

6.    Артериальный пульс:неучащен; ритмичный, мягкий, полный, средний, умеренно спадающий.

7.    Вены: яремные имолочные вены умеренно наполнены; целостность не нарушена; эластичные; венныйпульс отрицательный; ундуляции яремной вены не выявлено.

 

II.        ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1.    Верхние дыхательныепути:

а) носовыеотверстия: конфигурацияне изменена, симметричные.

б) истечения износа: двухсторонние,скудные, постоянные, бесцветные, прозрачные; серозные, слабослизистойконсистенции, мелкопузырчатое; без примесей.

в) выдыхаемыйвоздух: струяиз обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной силы, запах слабый специфический,без посторонних шумов.

г) придаточныеполости: кожаподвижна; конфигурация не нарушена, симметричны; при пальпации: местнаятемпература не повышена, болезненности не отмечено, костная основа прочная;перкуторный звук – тимпанический притупленный.

д) гортань: положение головыестественное; гортань не увеличена, без повышения местной температуры,безболезненна; хрящи не деформированы. Внутренний осмотр не проводился.

е) трахея: припухлости,болезненности, повышения местной температуры не отмечено; хрящевые кольца неизменены; при аускультации трахеальное дыхание умеренное.

ж) кашлевыйрефлекс: сохранен,редкий, короткий, умеренный, глухой, безболезненный.

з) состояниещитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная,  упругая, безболезненная.

2.    Грудная клетка: уплощенная,симметричная; припальпации безболезненна, целостность ребер и межреберных мышц не нарушена,вибрации, ощутимых шумов не отмечено; тип дыхания косто-абдоминальный.

3.    Дыхательныедвижения:ритмичные, нормальной частоты (27 /мин), умеренной силы, симметричные,одышки не отмечено.

4.    Границы легких ихарактер перкуторного звука. Перкуторные границы легких не смещены: по линиимаклока слева – 11-е, справа -  10-е межреберье; по линии плече-лопаточногосочленения с обеих сторон – 8-е межреберье. Перкуторный звук ясный легочной навсем поле легких с обеих сторон.

5.    Дыхательные шумы: дыханиевезикулярное, громкое, умеренной силы.

 

III.      ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1.    Аппетит, жажда: сохранены;извращения не выявлено.

2.    Прием корма ипитья, жевание, глотание: свободный; жевание активное, безболезненное, безпатологических звуков. Глотание не нарушено. Регургитации не отмечено.

3.    Отрыжка, жвачка,рвота:отрыжка пустая, с запахом корма; жвачка активная, начинается через  25 минпосле приема корма; на пережевывание 1 пищевого кома затрачивается ~80 жевательныхдвижений. Рвота отсутствует.

4.    Губы, ротоваяполость, зубы:естественно сжаты, тонус губ не нарушен,  при пальпации безболезненны,консистенция мягкая, температура умеренная; симметричны; наложений, поврежденийне отмечено;. Ротовая щель закрыта, открывается свободно. Запах изо ртаспецифический. Слизистая рта пигментированная; нарушений целостности невыявлено; гладкая,  инородных тел, припуханий и наложений не отмечено;влажность и слюноотделение умеренные. Десны без нарушений. Язык влажный,чистый, подвижный, эластичный; нарушений целостности не выявлено; безболезненный.Зубы правильной формы и расположения; стерты правильно; подвижности, болезненности,нарушения целостности не отмечено.

5.    Глотка и пищевод: положениеголовы естественное; при пальпации припухлостей и повышения местной температурыне отмечено. Прохождение пищевого корма не затруднено. Зондирование непроводилось.

6.    Живот: подтянутый,бочкообразный, без выпячиваний; асимметричный (левая сторона более выпуклая засчет рубца); при пальпации болезненности, повышения местной температуры неотмечено; тонус брюшных мышц умеренный.

7.    Преджелудки:

а) рубец:  при осмотреголодная ямка умеренно выполнена; при пальпации стенки умеренно напряжены;наполнен умеренно; консистенция мягкая; содержит кормовые массы. Сокращениячастые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные, умеренной силы, продолжительные. Приаускультации шумы умеренные, крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический вобласти голодной ямки, притупленный – в нижней части живота.

б) сетка: при глубокойпальпации и перкуссии болезненности не отмечено.

в) книжка: при пальпацииболезненности не отмечено; при аускультации шумы периодические, крепитирующие,умеренные; перкуторный звук притупленный.

г) сычуг: болезненности неотмечено; перистальтика умеренная, периодическая; перкуторный звукпритупленный.

8.    Кишечник:

а) тонкий отдел: болезненности неотмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторныйзвук громкий тимпанический.

б) толстый отдел: болезненности неотмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторныйзвук громкий тимпанический.

9.    Печень: при осмотревыпячивания правого подреберья не отмечено; при пальпации увеличения,болезненности не отмечено, консистенция плотная; при перкуссии областьпеченочной тупости не увеличена и не смещена (в 11-м межреберье достигаетсередины лопатки, в 12-м межреберье – выше линии седалищного бугра).

10.   Дефекация: частотанормальная; поза естественная; акт свободный; отхождение газов редкое. Количествокала умеренное; оформленный, форма специфическая; цвет буро-зеленый;консистенция кашицеобразная; запах специфический; переваримость корма хорошая;примесей нет.

11.  Ректальноеисследование: тонуссфинктера умеренный, болезненности нет; наполнение прямой кишки умеренное;слизистая теплая, умеренно-влажная, ровная; целостность не нарушена;безболезненна; тонус стенок умеренный.

 

IV.      ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

1.    Область почек: при пальпации идигитальной перкуссии безболезненна.

2.    Почки: при ректальномисследовании левая почка не смещена, не увеличена, дольчатой формы, поверхностьбугристая, консистенция упругая; болезненности не отмечено.

3.    Мочевой пузырь. При ректальномисследовании: расположен частично в брюшной полости, наполнен умеренно;консистенция упругая; инородных тел и болезненности не выявлено.

4.    Уретра: безболезненна;температура умеренно-теплая, проходимость свободная.

5.    Мочеиспускание: с нормальнойчастотой, свободно, в естественной позе; безболезненно; струя умеренной силы.

6.    Влагалище: истечений неотмечено; местная температура умеренная; слизистая бледно-розовая, гладкая,умеренно влажная; нарушений целостности, наложений, инородных тел не отмечено.

7.    Вымя: ваннообразнойформы; большое; волосяной покров короткий, редкий; при пальпации безболезненно;умеренно-теплое; умеренно-плотной консистенции; кожа бледно-розовая,эластичная, целостность не нарушена, наложений, припухлостей не отмечено. Соскиконической формы, длинные; кожа чистая, выделений не отмечено; безболезненны,эластичные; тонус сфинктера умеренный; нарушения проходимости канала невыявлено; струя выдаиваемого молока – сплошная, прямая.

 

V.        НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

1.    Общее состояние: удовлетворительное.

2.    Череп и позвоночныйстолб:при пальпации повышения местной температуры и болезненности не выявлено;деформации не отмечено; кости прочные; контурные линии симметричны;искривлений позвоночника не выявлено; чувствительность сохранена; перкуторныйзвук тупой.

3.    Чувствительность(поверхностная, глубокая): тактильная и болевая сохранена; глубокая сохранена;рефлексы (поверхностные(холки и копытной кости) и слизистых оболочек(корнеальный, кашлевый)) сохранены; глубокие рефлексы (ахиллов) сохранены.

4.    Двигательныйаппарат:

а) движения: способность кактивным движениям сохранена; движения координированы.

б) состояниенервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность суставовсохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное (свободное).

5.    Вегетативнаянервная система: поглазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера соответствует нормотонии (замедлениепульса до 60 уд./мин). 

6.    Зрение: с обеих сторонсохранено; положение век правильное, целостность не нарушена, болезненности неотмечено; конфигурация глазной щели не нарушена; положение глазного яблокаобычное. Роговица прозрачная, гладкая, наложений и нарушения целостности необнаружено; радужная оболочка гладкая, цвет специфический, рисунок сохранен.Зрачки нормальной величины, симметричны, характерной формы; реакция на светсохранена. Замутнения хрусталика не выявлено.

7.    Обоняние:сохранено с обеихсторон.

8.    Слух:сохранен с обеихсторон; целостность и конфигурация ушных раковин  нарушена (выщипы);припуханий, наложений, истечений, болезненности и повышения местной температурыне отмечено; наружный слуховой проход свободен.

9.    Вкус: сохранен.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.Физико-химические исследования Норма Дата и показатели Гематокрит 35-45   СОЭ 0,5-1,5   Гемоглобин [г/100мл] 9,9-12,9   Кальций [мг/100мл] 10,0-12,5   Неорг. фосфор [мг/100мл] 4,5-6,0   Рез. щелочн. [об% СО2] 46-66   Каротин [мкг/100мл] 400-1000   Общий белок [г/100мл] 7,2-8,6   Билирубин [мг/100мл] 0,11-0,48   Морфологическое исследование Норма Дата и показатели Эритроциты (млн.) 5,0-7,5 22/07.2001 — 6,0 Лейкоциты (тыс.) 4,5-12,0 22/07.2001 — 10 Тромбоциты (тыс.) 260,0-700,0 22/07.2001 — 650,0 Лейкоцитарная формула Дата Б Э Н Л М М Ю П С Норма 0-2 5-8 0-1 2-5 20-35 40-75 2-7 22/07 Обнар. 1 5 --- --- 3 23 65 3 Заключение по результатамгематологических исследований:картина крови соответствует норме у клинически здорового животного. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ.Физические свойства.Количество             умеренное

Цвет                           бледно-желтый

Прозрачность        прозрачная

Консистенция       водянистая

Запах                         специфический,слабовыраженный

Удельныйвес        10,08

Химический анализ.

Реакция                   рН ~7,5-8

Белок                                    0,3/30 г/л

Сахар                         0,25%

Кровь                        -----------

Уробилиноген       17/1

Ацетон                     0,7 мг/л

Микроскопическоеисследование.

Неорганизованные осадки не обнаружены.

Организованные осадкине обнаружены.

Заключение по результатам исследованиймочи:

показатели исследований мочи соответствуютнорме у клинически здорового животного.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕКАЛИЙ.

Способи время взятия фекалий: ректально, в дневное время, в период между кормлениями.

Физическиесвойства.

Количество

Цвет                                      буро-зеленый

Запах                                     специфический

Форма и консистенция специфическая(лепешка); консистенция кашицеобразная

Переваримость                  хорошая

Слизь                                    не обнаружена

Химический анализ

Реакция

Общая кислотность

Белок

Пигмент крови

Желчные пигменты

Аммиак

Бродильная проба

Микроскопическое исследование

Кровь

Слизь

Возбудители инвазионных заболеваний пометоду

Исследование проводилось в   часов

ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОВЫ НЕВЕСТА 652

Дата очередного исследования Утро Вечер Клиническая картина Т П Д Т П Д

13/07

14/07

15/07

16/07

17/07

18/07

19/07

20/07

21/07

22/07

38,6

38,5

38,7

38,7

38,6

38,8

38,7

38,5

38,6

38,8

70

68

71

71

70

73

71

69

70

72

24

22

25

25

23

26

24

23

24

26

38,9

38,8

39,0

39,1

38,8

39,3

39,0

38,8

38,9

39,2

72

71

74

73

72

74

73

72

71

72

26

26

27

27

26

30

27

26

25

26

здорова

здорова

здорова

здорова

здорова

здорова

здорова

здорова

здорова

здорова

ГРАФИК ТЕМПЕРАТУРЫ, ПУЛЬСАИ ДЫХАНИЯ

Кличка(№) Невеста 652 пол  корова     мастьчерно-пестрая           год рождения 1996           

Комупринадлежит животное ОАО ПЗ «Петровское» Времяпоступления 13/07.2001

Диагнозклиническиздорово

Число и месяц

13/07 14/07 15/07 16/07 17/07 18/07 19/07 20/07 21/07 22/07 Т

П

Д

У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В

39,5о

39о


80


30


38 о


62


22


37,5о

37о


50


12

                                                                                   Ветврач

 


ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На основании данных клиническихисследований, а так же физических и морфологических исследований крови, мочи ифекалий корове Невеста 652 поставлен диагноз «клинически здорова».                     

ДАТА  23 июля 2001 года                            Ветврач(куратор)_______________

                                                                                                                (подпись)

 

еще рефераты
Еще работы по ветеринарии