Реферат: Биология раневого процесса: лечение ран

МИНИСТЕРСТВО  СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА  УКРАИНЫ

 ОДЕССКИЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ

ФАКУЛЬТЕТ  ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ

КАФЕДРА  АКУШЕРСТВА И ХИРУРГИИ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ :  «БИОЛОГИЯ  РАНЕВОГО

                                               

                                                ПРОЦЕССА».

                                                               Студента 4 курса 6 группы

                                                               

                                                                Телятникова  П. Б.

                                      ОДЕССА    1997  

                                                   Лечение ран .

Успех лечения раненых животныхзависит от возможно ранней, правильно оказанной первой помощи и последующеголечения соответственно фазе раневого процесса.

Первая помощь раненому животномудолжна оказываться  немедленно. Рану и еёокружность смазывают 5% спиртовым раствором йода и вводят в неё стерильныймарлевый тампон, смоченный этим раствором с добавлением к нему равного количества дистиллированной или прокипячённойводы, или обильно присыпать бактерицидными порошками, содержащими борнуюкислоту, йодоформ и сульфаниламиды, либо трицилином и другими подобнымипорошками. При значительных кровотечениях накладывают кровоостанавливающиежгуты или повязки.             

                 Лечениесвежих случайных и огнестрельных ран должно быть комплексным. В первойфазе раневого процесса необходимо :

                1)создать покой в зоне раны; 2) предупредить перераздражение нервных центровболевой импульсацией; 3) способствовать удалению из раны мёртвых тканей,микробных и других загрязнений; 4) профилактировать инфекцию; 5) повышатьобщую сопротивляемость организма путём улучшения условий содержания иполноценного витаминизированного кормления животного .

                Вовторой фазе раневого процесса следует :

                1)сочетать покой с дозированным движением; 2)охранять грануляции от повреждений, загрязнений и раннего рубцевания ;  3)управлять процессами гранулирования, эпителизации и рубцевания; 4)  стимулировать процесс эпителизации ;5)предупреждать формирование обширного рубца и способствовать его разрыхлению.

                Прописисредств  применяемых при свежих иогнестрельных ранениях :

  Rp.: Jodoformii                  __                                          Rp.:Furacilini 0,2

           Norsulfazoli solubilis aa 10,0                                            Novocaini 2,5

           Penicillini                                                                          Aguae destilatae. Sterilis

           Streptomycini sulfatis                                                      1000,0

           aa 1000000ED                                                           M.F. Solutio.

M.D.S.Для припудривания ран.                                      D.S.  Для промывки свежих

                                                                                                       случайныхи огнестрельных

                                                                                                       ран.

                Закрытый метод лечения  ран. Сущность его сводится к наложениюшвов, защитных, отсасывающих асептических или антисептических повязок.  Показания: операционные, свежие случайные иогнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны,подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам. Этотметод недопустим при заражении ран, а также при первых признаках заражения.При асептических операционных ранах или после полного иссечения  свежих ран накладывают клеевую защитную илибинтовую асептические повязки. В случаях нагноения накладывают на ранустерильный или антисептический отсасывающий слой  .

                Открытый метод лечения ран выполняетсябез наложения швов и повязок. Показания: раны в первой фазе раневого процесса спризнаками инфекции, а во второй фазе — раны, заполненные гидремичнымигрануляциями, кроме ран конечностей и других частей тела, легкозагрязняющихся навозом и почвой. В таких местах раны защищают каркаснымиповязками не соприкасающимися с раневой поверхностью. Открытый метод леченияран обеспечивает возможность аэрации и воздействия на них солнечной радиации,что предупреждает развитие  анаэробнойинфекции, и целесообразен в период эпителизации ран, заполненных грануляциями.

                Лечение с применением дренажей показанов первой фазе при глубоких свежих, воспалившихся и осложненных инфекцией ран,содержащих значительное количество мертвых тканей, а так же при затрудненномоттоке раневого экссудата из ниш и карманов. Зля дренирования используютмарлевые и трубчатые дренажи. Первые, обладая капиллярностью, являютсяактивными, их обычно пропитывают линиментами, гипертоническими,антисептическими растворами  либопротеолитическими ферментами  ; вторые –пассивные, способствуют выведению экссудата, они также позволяют  осуществлять периодическое промывание ран,введение антисептических и других средств. По мере уменьшения выделения гноядренирование прекращают .

                Бездренажное лечение ран применяют прихорошо зияющих, неглубоких ранах, а при глубоких – в тех случаях, когдасоздан хороший сток гнойного экссудата путем вскрытия карманов, и рассеченияперемычек, затрудняющих его отток.

                Лечение асептических операционных ран нетребует сложных процедур, в случаях отсутствия обильного кровотечения, мертвыхтканей, то лечение сводится к наложению швов, клеевой повязки или лейкопластыря. В последующем необходимо создать ткани покой.      

                Механическаяантисептика предусматривает туалет раны – удаление загрязнения с ееповерхности и кожного покрова; хирургическую обработку раны – удаление из неемертвых тканей, загрязненных возбудителем инфекции, химическими и другимивеществами. В результате механической антисептики  можно превратить свежую случайную иогнестрельные раны в операционную.

                Туалетраны осуществляют при оказании первой помощи раненому животному и передхирургической обработкой, начиная с околораневой  кожной поверхности  , при этом, во избежании загрязнения еесмазывают 5% раствором йода  , введя в ранусалфетку смоченную этим же раствором. Затем околораневую кожную поверхностьготовят по всем правилам хирургии. После этого рану раскрывают раневымикрючками, удаляют салфетку и при помощи тампонов и пинцета удаляют  из раны загрязнения, экссудат и инородныетела. Затем промывают рану следующими средствами :

                Rp.: Furacilini 4,0

                      Aquae destillatae. 200,0

               M.F.Solutio .

                D.S. Для  промывки ран .

                Хирургическая обработка свежейраны. Практикой установлено, что если осуществить иссечение мёртвых тканейв пределах здоровых в течении первых 6—12 ч, то можно добиться первичногозаживления раны. В течение этого времени микробы находятся  на стадии микробного загрязнения или начинаетприобретать свойства раневой микрофлоры, оставаясь в пределах мёртвой ткани.В зависимости от сроков и способа выполнения различают: 1) первичную хирургическуюобработку раны, которая, в свою очередь, подразделяется на: а) раннюю,выполняемую в первые 6—12 ч. после ранения; б) отсроченную—в период 24—36 ч.;в) позднюю обработку раны, осуществляемую в период развития гнойноговоспаления либо осложнения раневого процесса инфекцией ;  2) вторичную хирургическую обработку,выполняемую после первичной в течение первых 24—36 ч.  и позднее. В указанные сроки хирургическаяобработка может  быть выполнена по типу:а) рассечения; б) частичного и в) полного иссечения  раны.

                Рассечение раны  — самый простой, легко выполнимый способхирургической обработки. Оно  совершеннонеобходимо при глубоких ранах, с узким входным отверстием и наличиемразмозжённых тканей, ниш, карманов, инородных и ранящих предметов в глубинераны, а также при подозрении на возможность развития анаэробной инфекции.Широкое рассечение ран способствует аэрации и улучшает условия дренирования.Рассечение осуществляется под местным обезболиванием в сочетании сантибиотиками. Рассекать рану следует так, чтобы обеспечить свободный выходэкссудату. Рассечённую рану расширяют раневыми крючками, останавливают  кровотечение и подвергают пальпаторномуисследованию. Обнаруженные карманы вскрывают и формируют котрапетуры. Ихцелесообразно делать по возможности в межмышечных желобах или через апоневрозы;  затем удаляют обнаруженные инородныетела. Заканчивают обработку дренированием в сочетании с депонированием сложныхантисептических порошков. В целях предупреждения загрязнений на неё накладываютасептическую защитную повязку.

                Частичное иссечение раны болеесовершенной механической антисептикой раны, в несколько раз сокращающей первуюфазу раневого процесса, достаточно хорошо профилактирующей раневую инфекцию испособствующей вторичному заживлению раны в оптимальные сроки. Частичноеиссечение осуществляют при свежих и осложнённых инфекцией ранах. Чем раньше оновыполнено, тем надёжнее профилактируется инфекция и другие осложнения, темблагоприятнее протекает вторая фаза заживления и скорее наступает полноезаживление ран с образованием минимального и достаточно подвижного рубца.Частичное  иссечение применяют вместополного в случаях, когда по анатомическим данным возникает опасность вскрытияанатомической полости, повреждение нерва и пр. Для выявления мёртвых тканейиспользуют следующие средства :

Rp.:    Bromthymolblau 0,1                                                  Rp.:    Fluoreszeini 0,1

           Spiritus aethlici 960—100,0                                                  Spiritus aetilici 10,0

M.D.S. Длядифференциации                                             M.D.S.Для дифференциации

             здоровыхтканей от                                                             здоровыхтканей от

              мёртвыхпри                                                                        мёртвых при

            хирургической обработке.                                                при хирургической обработке. 

При обработке раны этими средствами мёртвые тканиокрашиваются, а здоровые имеют бледный цвет. По окружности раны делаютновокаинантибиотиковую блокаду и рану широко раскрывают раневыми крючками, ииссекают мёртвые ткани. Ране придают правильную форму с учётом обеспечениястока экссудата. О достаточности иссечения свидетельствуют выступающиекапельки крови, сокращение мышечных волокон при их рассечении появлениенормального цвета здоровых тканей. В местах расположения крупных сосудов,нервов, и анатомических полостей не следует стремиться к полному иссечениюмёртвых тканей. Ниши по возможности ликвидируют, а карманы рассекают.

                Кровотечениеостанавливают обычными способами. Затем рану припудривают одним из сложныхбактерицидных порошков, например:

  Rp.: Acidi borici 6,7

          Iodoformii  2,0

          Streptocidi          __

          Natrii Salicylici  aa 1,0 

  M.F. Pulveris

  D.S. Порошок для присыпки

           ран.

Далее  в зависимостиот количества оставленных мёртвых тканей применяют дренирование сиспользованием линимента по Вишневскому. Завершают операцию наложением швов на2/3 раны и защитной повязки. Как только рана покроется нормальными грануляциямии уменьшится гноеотделение, применяют лечение, показанное во второй фазераневого процесса, либо накладывают на неё вторичные швы с целью уменьшения зияния,что ускоряет процесс заживления раны  в2раза и более и позволяет перевести вторичное заживление в первичное.

                Наличиемелкозернистых сочных грануляций розового цвета, подвижность краёв раны,небольшое выделение доброкачественного экссудата, а также обнаружение в раневыхотпечатках активного фагоцитоза с завершённым фаголизом, малое количестводегенерированных вазогенных клеток и большое число полибластов и макрофагов всостоянии фагоцитарной активности служат показателями к наложению вторичныхшвов.

Отсутствие в отпечатках полибластов, макрофагов инезавершённый фагоцитоз являются противопоказаниями к наложению глухихвторичных швов.

                Различают2 вида вторичных швов,накладываемых при новокаинантибиотиковой инфильтрации окружности раны; 1)ранний вторичный шов  — применяют насвежегранулирующие  раны послехирургической обработки: 2) поздний вторичный шов – накладывают награнулирующие раны в более поздние сроки, когда края раны утратили подвижностьвследствие рубцевания в глубоких слоях грануляции. Этот вид швов используютпри длительно незаживающих, но гранулирующих ранах. Полное сближение краевран достигается поэтапно. В начале края раны стягивают швами с распускающейсяпетлей до ощущения значительного сопротивления лигатуре.Через несколько дней,когда натяжение в зоне швов ослабнет, швы развязывают и края раны вновьстягивают. Так постепенно полностью сближают края ран, обеспечивая условиядля первичного заживления в большинстве случаев. В качестве шовного материалаиспользуют синтетические лигатуры, не обладающие капиллярностью, илинеокисляющуюся проволоку. Делают швы с валиками.

                Полное иссечение раны –радикальный  способ превращения раны васептическую операционную рану. Чем раньше после ранения сделано иссечение,тем больше возможности к ее заживлению по первичному натяжению. Эта обработкавыполняется после короткой новокаинантибиотиковой блокады в сочетании срелаксантами., или под наркозом. Чтобы во время операции иссекаемые ткани непопали в рану в ее полость вводят тампоны с йодированным спиртом (1:1000).Отступя от краев раны 5 мм, рассекают кожу окаймляющим разрезом и затемпостепенно отсекают мертвые ткани вначале одной, а затем второй стенки. Отсеченные мертвые ткани стенокоттягивают и иссекают дно раны. После остановки кровотечения рану припудриваютследующим порошком:

Rp.: Acidiborici 6,0

        Jodoformii 2,0

        Streptocidi 1,0

        Penicilini         __

        Streptomicini  aa 100000 ED

M.F.pulveris

D.S. Порошокдля присыпки

       послеоперационных ран.

Затем накладывают глухие швы, правильно кооптируя кожныекрая раны.

                Глухойшов накладывают, если полное иссечение раны сделано не позже первых 6-12 часовпосле ранения. Если иссечение сделано позже, то швы накладывают на 3/4 раны ивводят в рану дренаж. Процедуру проводят после короткой новокаиновой блокады.

 Физическая антисептика. Сущностьфизической антисептики сводится  ксозданию тока тканевой жидкости из глубины раны наружу под влиянием гигроскопическихсвойств перевязочного материала, а так же вследствие изменения осмоса идиффузии жидкости из ткани в сторону гипертонических растворов и гигроскопическихпорошков, в результате чего улучшается обмен межтканевой жидкости. По мереудаления наружу содержимого раны в нее поступает межтканевая жидкость,содержащая питательные вещества, готовые иммуннотела, ферменты  и другие физиологически активные вещества,необходимые для нормализации питания и внкутриклеточного обмена, при этомуменьшается всасывание токсинов микробов и продуктов тканевого распада. Вусловиях гипертонической среды микробы теряют воду, сморщиваются, становятсяинактивными и подвергаются воздействию иммуннотел, ферментов и фагоцитозу .           

Химическая антисептика всегдавключается в комплекс лечения ран, сочетаясь с патогенетической терапией идругими антисептиками. Сущность её заключается в применении антисептических ибактериостатических в целях стерилизации кожного покрова рук, операционногополя и зоны раны, а также подавления активности микробов в ранах, закрытых гнойно—некротическихочагах и анатомических полостях. Добиться полного уничтожения микробов в ране ивнутренних средах организма средствами химической антисептики без повреждения тканевыхсистем организма и подавления его защитных механизмов невозможно. Поэтому необходимоподбирать такие антисептики, в таких дозах и концентрациях, при которых они, неснижая активности иммунобиологических реакций организма, инактивировали бымикробов, подготавливая их к уничтожению самим организмом. Активность антисептическихи бактериостатических  средств возрастаетпосле иссечения мёртвых тканей и освобождения ран  от гнойного экссудата; при этом создаютсялучшие условия для контакта раствора с микробным фактором. Применение антисептикови бактериостатических средств показано преимущественно в первой фазе раневогопроцесса, а во второй—только  припатологических грануляциях с признаками некроза. Чтобы не повредить нормальныегрануляции, не следует пользоваться присыпками и концентрированными растворами.

Химическая антисептикаосуществляется путём орошения, фумигации, хлорирования ран, использованияприсыпок, нанесения линиментов и дренирования—поверхностная антисептика. Лучшиерезультаты достигаются при глубокой антисептике – при введении в тканиантисептических и бактериостатческих растворов, что создаёт оптимальные условиядля контакта антимикробных средств с микробами, проникшими в повреждённые издоровые ткани. Для создания в ране химического барьера и короткой новокаиновойблокады растворы вводят вместе с новокаином на границе здоровых и мёртвыхтканей. Однако при этом повышается внутритканевое давление в зоне инфильтрации,что в большей или меньшей степени ухудшает кровоснабжение,, задерживает оттоклимфы. Внутривенное и внутриартериальное бактериостатических средств позволяет избежать этого и получить общийстерилизующий  эффект при генерализацииинфекта и создаёт высокую концентрацию бактериостатических препаратов иоптимальный контакт их с микробами в зоне раны и других частях тела. При этомне возникает внутритканевой компрессии, которая наблюдается приинфильтрационном способе глубокой антисептики.

Ферментотерапия ран заслуживаетприменения в первой фазе раневого процесса. Использование протеолитическихферментов позволяет ускорить очищение ран от мёртвых тканей и может полностьюзаменить хирургическую обработку, выполняемую по типу частичного иссечения раны.Применяют желудочный сок на 0,5% растворе новокаина в виде дренирования втечении2—3 суток, при более длительном использовании его может наблюдатьсялизирование здоровых тканей и некротизация развившехся грануляций. Этого не вызывают трипсин и другиетрипсиноподобные вещества. Они энергично лизируют мёртвые ткани и оказываютблагоприятное влияние на формирование грануляций. Применяют их для смачиваниядренажей в виде 2—5% водных растворов или готовит на 0,25—0,5% растворахновокаина.

Ощелачивающая терапия  при раневом процессе включает физическуюи химическую антисептики. Высокий ацидоз в зоне раны, усиливая ферментолизмёртвых тканей, приводит к массовой гибели лейкоцитов, некротизации здоровыхтканей и значительному усилению осмотического давления. Снижение ацидозаспособствует нормализации воспалительной реакции, активации фагоцитоза и прекращениюнекротизации здоровых тканей; рана скорее очищается от мёртвых тканей и переходитиз первой  фазы в фазу гранулирования,элителизации и рубцевания. Исходя из этого целесообразно снижать резковыраженную кислую реакцию раневой среды и осмотическое давление путём местногоприменения гипертонических и других растворов щелочной реакции. Чаще всегоиспользуют следующие средства:                                

Rp.: Natriihydrocarbonatis 4,0                                   Rp.: Fmmonii bicorbanaatis 20,0                                    

        Aquae destillatae 80,0                                                       Aquae destillatae   1000,0

        Spiritus jodati 10%--20,0                                       M.F.solutio.

         Magnesii sulfatis 80,0                                           D.S.Для длительного орошения,

         Glyceryni 280,0                                                             дренирования,снижения

         D.S.Длядренирования                                              ацидозаран и гнойно--некротических  

  ран и гнойно—некротических                           очагов до и послехирургической

                  полостей.                                                               обработки.

                Окисляющаятерапия направлена на предупреждение и подавление аэробной инфекции. В целяхпрофилактики преждевременного алколоза, перезревания грануляции и длястимуляции эпителизации применяют орошение и дренирование ран с окисляющими и хлорвыделяющими растворами. Обычно их применяют с гипертоническими растворами. Наиболееприменимы:

Rp.: Sol.Kalii                                                                Rp.:    Sol. Natrii chloridi10%--2000,0

        permanganatis 0,5%--1000,0                                           Kalii permangfnatis 15,0                 

D.S.Для орошения ран                                              M.D.S. Для длительного орошения ран,

        и вскрытыханаэробных                                                  анаэробных очагов .

        очагов.

                Биологическаяантисептика осуществляется применением средств бактериального,растительного или животного происхождения для подавления активности микробов иповышения защитных сил организма. Биологические антисептики, применяемые прилечении ран, обладают не только местным, но и общим действием.  К ним относятся бактериофаги, гамма—глобулины,поливалентные вакцины, стафилококковый анатоксин, гипериммунная стафилококковаяплазма, антибиотики, фитонциды.

                Бактериофаготерапияприменяется для лечения гнойных ран. Положительный лечебный эффектнаблюдается только в тех случаях, когда применяется специфический бактериофаг,соответствующий раневой микрофлоре данного животного. Использование специфическогобактериофага затрудняется изменчивость микрофлоры ран и тем, что данныемикробиологического исследования могут быть получены лишь через 24—48ч послевзятия материала. Если в ране обнаруживают стафилококков и стрептококков, то берутсмесь стафило- и стрептофагов. Поверхностные раны орошают бактериофагом, а вглубокие вводят пропитанные им марлевые дренажи. При обильном нагноениибактериофаг вводят после удаления гноя ежедневно, а при умеренном—через каждые2—3 дня до перехода раны во вторую фазу заживления.

                Лечение ран, заживающих под струпом. Сначалапроводят тщательный туалет раны, удаляют загрязнения с раневой поверхности.Образованию струпа способствуют солнечная радиация, высушивающее действиетепловых лучей ( лампы соллюкс ), припудривание антисептическими вяжущими иприжигающими порошками ( танин, калия перманганат ), смазывание 5—10 %раствором нитрата серебра ( ляпис ), бриллиантовой или малахитовой зеленью,пиоктанином.

                Струпследует сохранить до конца заживления, т.к. и его случайное или искусственное повреждениевызывает капиллярное кровотечение, и заживление будет замедляться. Чтобыструп не растрескивался и был достаточно эластичный, его смазывают касторовыммаслом  или бактерицидными    мазями ( йодоформной, ксероформной и др. ).

                Лечение воспалившихся ( гнойных) ран. В тех случаях, когда свежие случайные и огнестрельные раны неподвергаются полному иссечению, в них развивается острое гнойное воспаление.При этом значительно усиливается фагоцитоз и ферментативные процессы в ране, вней накапливается гнойный экссудат .    

                При отсутствиинадлежащего лечения  воспалившаяся (гнойная ) рана может осложниться аэробной инфекцией ( стафило- или стрептококки). В результате этого в зоне раны возникают напряженные отеки, края ранымогут выворачиваться. Зона раны остро болезненна   .Животное угнетено, аппетита нет или он снижен, возможно повышение температуры, учащение пульса, дыхание поверхностное и частое, снижается   количество эритроцитов, гемоглобина,лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов влево.

                Лечениекомплексное. Обработка раны осуществляется с обязательным проведением местнойи общей антибиотико- и сульфаниламидотерапии, применение антисептическихсредств.

                Лечение длительно незаживающей раны.Раны, незаживающие в обычные сроки, относятся к длительно незаживающим.Задержка заживления ран связана с: 1) значительным удлинением периодабиологического очищения от мертвых тканей при наличии инфекции и инородных тел; 2) нарушением процесса гранулирования и эпидермизации; 3) алиментарное  и старческое истощение; 4) злокачественныйрост опухолей; 5) общая инфекция; 6) хроническая интоксикация; 7)сердечно-сосудистые заболевания; 8 ) нарушение трофики; 9) авитаминозы; 10) нарушениевсех видов обмена.

                Гидремичные грануляции. К ним относятся:а) раздраженные грануляции; они по внешнему виду крупнозернистые, красные,кровоточивые; б) воспалённые грануляции напоминают первые, но имеют признакиизъязвления(некротизации) и более выраженный оттёк; в)фунгозные, илигрибивидные, грануляции разрастаются за  кожные края раны; они дряблые, серовато-бурые, грязно-желтые, синюшные,легко кровоточивые с признаками некротического распада; покрыты грязно-бурым,как привило, жидким, зловонным экссудатом; края раны в состоянии оттёка, сильноболезненные, температура повышена, животное угнетено; возникают фунгозныегрануляции при наличии в глубине ( под ними ) инфекционного очага, фасции,связки или сухожилия подвергнутых некрозу, инородного  тела; г) отечные грануляции почти бесцветные, полупрозрачные, напоминающие густую слизь . Такие грануляции сочетаются с застойным отеком зоны раны либо обусловлены активностью кишечной палочки.

                Дегидремичные  грануляции включают: а)  атонические, характеризующиеся слабовыраженнойзернистостью или отсутствием ее, бледностью, наличием тонкой пленкообразнойкорочки; признаки эпителизации остутствуют, края кожи нередко истончены вслучаях нервнотрофических нарушений; б) калллецные грануляции, они не имеютзернистости, гладкие; при пальпации плотные хрящеватые; края раны омозолены,малоподвижны; экссудата мало, серозно-слизистого или слизисто-гнойногохарактера. Такие грануляции возникают в ранах на подвижных частях тела, а также при нарушении трофики и выраженном рубцевании на фоне недостаточногокровоснабжения грануляций.

Лечение

                Впервой фазе раневого процесса лечение направленно на: 1) подавлением инфекции  ; 2) снятие гиперергии  и нормализацию трофики  путем применения новокаиновых блокад; 3) насыщение организма активными, по отношениюк микроорганизмам, антибиотиков 4) применение хирургической обработки сантибиотиками и осмотерапией .

                Вовторой фазе раневого процесса лечение комплексное, с использованиемновокаиновых блокад, нормализацией трофики и кровоснабжения раны, а такжесредств способствующих закрытию обширных гранулирующих дефектов эпителиальным покровом.

                        СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ :

1. <span Times New Roman"">   

  М.В. Плохотин.

      ОБЩАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ХИРУРГИЯ.

2. <span Times New Roman"">   

       М.Б. Оливков.  ОБЩАЯХИРУРГИЯ.

3. <span Times New Roman"">   

М.В.Плохотин.

       Справочник поветеринарной хирургии.

 

еще рефераты
Еще работы по ветеринарии