Реферат: Обязательное медицинское страхование в России

Министерство Образования Российской федерации

РОССИЙСКАЯЭКОНОМИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. Г.В.Плеханова

КУРСОВАЯ РАБОТА

по страхованию

«ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕСТРАХОВАНИЕ В РОССИИ»

Выполнила студентка 3го курса

ОЭФ

Думаньян Виолетта

Проверил к.э.н.

Бабенко И.В.

Краснодар,2002

Содержание

TOC oh z Введение… PAGEREF _Toc7446573 h 3

Система обязательного медицинского страхования… PAGEREF _Toc7446574 h 5

1 Общие Сведения Об Обязательном Медицинском Страховании. PAGEREF _Toc7446575h 5

2 Модели Системы Обязательного МедицинскогоСтрахования. PAGEREF _Toc7446580h 10

3 Расчет И Использование Фонда ОбязательногоМедицинского Страхования PAGEREF _Toc7446581h 13

Проблемыобязательного медицинского страхования вРоссии и пути их решения.PAGEREF _Toc7446582 h 18

Заключение… PAGEREF _Toc7446583h 20

Приложение 1. PAGEREF _Toc7446584 h 21

Приложение 2. PAGEREF _Toc7446585 h 22

Приложение 3. 22

Приложение 4. PAGEREF _Toc7446587h 23

Приложение5. PAGEREF _Toc7446588h 24

Список литературы… PAGEREF _Toc7446589h 25

Введение

Зарождение элементовсоциального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII — начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятияхпоявились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет(без участия работодателей) общества взаимопомощи — предшественников больничныхкасс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованиемот несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. вСанкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинскомстраховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить оразвитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательногомедицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование- составная часть системы социального страхования. Созданиевнебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования,обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом впопытке реформирования системы социального страхования в России.

В результатереформы социального страхования при социально ориентированной рыночнойэкономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

·

гарантии;

·

построение страховых систем с учетомпрофессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчетфинансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

·

Все вышеперечисленноеможно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно,сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на всепроблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинскогострахования, организационно эта система уже внедрена.

Система обязательного медицинского страхования1. Общие сведения обобязательном медицинском страховании

В мировойпрактике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системыэкономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая ичастная.

Государственнаясистема основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактическихучреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховойсистемы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей вфинансировании охраны здоровья

напрямую или через посредничество страховыхмедицинских организаций.

Частная медицина внастоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками ибольницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансированиеосуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Системумедицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

Внаиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой системуобщественного здравоохранения, экономическую основу которой составляетфинансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровьяграждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различныхисточников финансирования: средств государственного бюджета, взносовпредприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле этопроцесс поступления финансовых ресурсов и их расходование налечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причемее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Говоря о системемедицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательноемедицинское страхование, так последнее являетсясоставной частью государственного социального страхования и обеспечивает всемгражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской илекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программамобязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинскоестрахование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации» является частью государственной политики и системысоциального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программаОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ,согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС иутверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичнуюмедико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение,осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров,заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программыпредоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации всоответствии с договорами обязательного медицинского страхования. (Приложение1)

В качестве субъектовмедицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховаямедицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

·

длянеработающего населения — Советы Министров республик в составе РоссийскойФедерации, органы государственного управления автономной области, автономныхокругов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местнаяадминистрация;

·

[1].Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом 'Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018. (Приложение 2)

Страховая медицинская организациявключает в себя следующее:

·

проводит расчеты и оплачивает медицинские услугилечебно-профилактических учреждений,

·

реализует непосредственный контроль за объемом икачеством медицинского обслуживания,

·

защищает права и интересы своих клиентов, · обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношениямежду страхователем и страховой медицинской организацией реализуется черезстраховые взносы. По обязательномумедицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах,покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельнуюдеятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательноемедицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права,обязанности и ответственность сторон.Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов приполучении медицинской помощи.

Каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС,страховой медицинской организациейвыдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Натерритории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхованияединого образца.

Страховой полис — это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.
При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинскогострахованияявляется страховой риск, связанный с затратами на оказаниелечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Принципыобязательного медицинского страхование и их сущность

Принцип Сущность принципа Всеобщность

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования

Государственность

Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС,

Специализированные страховые медицинские организации.

Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств

обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

Некоммер.

характер

Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Обязательность

Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа

Фонды обязательного медицинскогострахования– это самостоятельные государственные некоммерческиефинансово-кредитные учреждения.
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»основными задачами фондов являются:

·

аккумулированиефинансовых средств на обязательное медицинское страхование,

·

обеспечениефинансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхованияи выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

·

обеспечениевсеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижениесоциальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательногомедицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинскогострахования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхованияосуществляется в соответствии с Положением о территориальном фондеобязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением ВерховногоСовета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют рольцентральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают вправовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо спредприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами,страхователями), страховыми организациями, а так же объектамиздравоохранения. При этомтерриториальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинскойпомощи.

В настоящее время вРоссии предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системыфинансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательногомедицинского страхования[2]

Немаловажнымфактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулироватьвзаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий всистеме здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравниваниефинансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основнойсмысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в созданиимедицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности иудовлетворения потребности граждан вмедицинской помощи.

2. Модели системыобязательного медицинского страхования

СистемаОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбираетогромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая ихэтих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействияподсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера междуними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в делевнедрения ОМС[3]

.Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств отстрахователя в медицинские учреждения навозмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлениистрахового события.

Законодательнойбазой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1.

2.

организации и непосредственнотерриториальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиаламитерриториальных фондов;

3.

ОМС.

Существование различных схем финансовыхпотоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

·

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяетсяфункционально-организационной структурой системы. Изменение организационнойподсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движениефинансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечислятьсястрахователем на:

·

Сложившийся на различных территориях многообразный порядокфинансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов РФ в настоящее время созданы моделисистемы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1.

модели, вструктуре которых нет филиалов ТФ;

2.

модели, вструктуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов нафинансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счетголовной СМО или на счета филиалов.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМСпринадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногдафонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховоймедицинской организации или органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходитпо типу:

1.

2.

3.

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь,идущую от органов власти (администрации) территории правления территориальногофонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Органуправления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастуюпроблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программуобъемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета,приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевыхпрограмм, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамкахпрограммы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностьюсоответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечениясубъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМОфинансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствиис дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производилорасчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты,контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ использовал смешанную модель ОМС. Принедостаточности СМО филиалы ТФ также проводит обязательное медицинскоестрахование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиаламитерриториальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощинаселения.

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняли толькофилиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или другоймодели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существованиикоторых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской областинаблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население насчета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управленияздравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансированиеамбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ,минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии сдифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемамиоказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствиядолжного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову[4]

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМСнеобходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда,на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделейсистемы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»,а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизациясформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

3. Расчет и использование фондаобязательного медицинского страхования

В настоящее время система ОМС сталкивается с большим числомпроблем, основными из которых являются:

·

задержкас принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетовмежду, субъектами РФ в системе ОМС.

Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразностиреформирования здравоохранения.

Новым элементом финансовой системы России являютсягосударственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенныепреимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. В1995 году в государственные внебюджетные фонды России поступило32307,9млрд.рублей, а, например, в Новосибирской области величина внебюджетныхфондов составила 170млрд. руб., их доля в общей величине ВВП – 19,9% [5]

Основные доходные источники государственных внебюджетныхфондов – утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплатакоторых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов – юридических ифизических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех жепроблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенноотличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляетзаработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом. С другойстороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества,обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставкиправительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые сбюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация привела

к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетнымисредствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальноеперераспределение влияют на общий ход социально-экономического развития России,механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует.

Во всех экономически развитых странах проблемефинансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Этообъясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается каксамое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. споявлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательскойработы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской наукиневозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовкукадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемыхею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на еенужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовалпринцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемыхуслуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинскомстраховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансированияздравоохранения и формированияфинансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимостипродукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выборлечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средстваздравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересовнаселения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получениимедицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемахи на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переходк обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретнуюсхему такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

Филиалы территориального отделения ОМС

Управление здравоохранением на местах

Территориальный фонд ОМС

Страховая медицинская организация

Пациент

Стационары здравоохранением на местах

Амбулаторно-поликлинические учреждения

еще рефераты

Еще работы по страховому праву

Реферат по страховому праву

Проблемы страхования автотранспорта в России

29 Августа 2013