Реферат: Обґрунтування судово-медичних діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості посттравматичних кохлеарних невритів
МІНІСТЕРСТВООХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНАМЕДИЧНА АКАДЕМИЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА
Губін МиколаВолодимирович
УДК340.6:616.833.18-002-001-079.6
ОБҐРУНТУВАННЯСУДОВО-МЕДИЧНИХ ДІАГНОСТИЧНИХ
КРИТЕРІЇВВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ тяжкості
ПОСТТРАВМАТИЧНИХКОХЛЕАРНИХ НЕВРИТІВ
14.01.25 — судовамедицина
Автореферат
дисертації на здобуттянаукового ступеня
кандидата медичнихнаук
Київ – 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальністьтеми. Ушкодження слухового аналізатора зустрічається в 32-70%випадків усіх травматичних ушкоджень тіла людини, що обумовлено йогоанатомічною будовою, локалізацією та безпосереднім контактом із зовнішнімсередовищем (Патякина О.К., Федорова О.В., Воронин М.С., 2000; Полякова Е.П.,2006; Мішалов В.Д., 2006; Бурчинський В.Г., 2007; Борисенко О.Н., Сушко Ю.А.,Сребняк И.А. и др., 2007). Наявність пневматичних осередків у скроневій кістцізнижує її стійкість до зовнішніх впливів (Преображенский Н.А., 1988).Лабіринтова артерія являє собою тонку судину, що легко піддається коливаннямпри травматичному впливі, а колатеральний кровообіг лабіринту розвинений недостатньо(Ланцов А.А., 1993; Кунельская Н.Л., 1995; Ривин Д.Л., 2000). Нейросенсорніелементи кортієва органа завитка також мають підвищену чутливість до зовнішніхвпливів та слабку клітинну регенераторну здатність (Журавский С.Г., ЛопоткоА.И., Томсон В.В. и др., 2004). Посттравматичні кохлеарні неврити (ПКН) становлять15% випадків від усіх ургентних ушкоджень внутрішнього вуха і 0,75% — від усіхургентних ушкоджень ЛОР-органів (Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л.,2006).
Судово-медична експертиза травм вуха становить 3,1% відзагальної кількості експертиз із приводу тілесних ушкоджень та 23,9% відзагальної кількості експертиз із приводу травм ЛОР-органів і займає друге місціпісля травм носа (71,7%) (Громов А.П., 1952; Коврыжных И.Д., Коврыжных Д.А.,2001; Swift B., Rutty G.N., 2003). При судово-медичній експертизі переважаютьтравми вуха у осіб чоловічої статі — 69%. Аналіз вікового розподілу травм вухавиявив їх переважання у осіб 19-30 років (32,4% випадків). У структурі травмвуха локальні механічні ушкодження слухового аналізатора, які призводять дорозвитку ПКН становлять до 10,4% випадків.
Питома вага експертиз із приводу черепно-мозкової травми(ЧМТ), яка в 70-75% випадків може ускладняться розвитком ПКН, становить 12,7%від загальної кількості експертиз із приводу визначення ступеня тяжкостітілесних ушкоджень (Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю., 2000; ОльховскийВ.А. и др., 2006). Переломи скроневої кістки зустрічаються в 1,6% обстежених ізприводу ушкоджень органа слуху. Нерідко судово-медичну експертизу із приводуПКН проходять діти (Громов А.П., 1952).
Разом з тим до останнього часу відсутні чіткі діагностичнісудово-медичні критерії, що дозволяють об'єктивно оцінити ступінь тяжкостітакої травми. Немає однакових вимог до обсягу досліджень постраждалих з ПКН. Результатомцього є недооцінка наслідків і кінцевих результатів ПКН експертами. В«Правилах судово–медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень» (1995) і вспеціальній літературі відсутній повний перелік рекомендацій з оцінки тяжкості ПКН,що спричиняє часом неправильні, довільні тлумачення експертів при визначенніступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Все це вимагає наукового обґрунтування тамає актуальне теоретичне і практичне значення.
Зв'язокроботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконанавідповідно до плану комплексної науково-дослідної роботи кафедри судовоїмедицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса Харківськогонаціонального медичного університету, присвяченої питанням визначення достовірностівисновку експерта при ушкодженнях від впливу різноманітних факторів зовнішньогосередовища (№ державної реєстрації 0103U004543).
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження- науково обґрунтувати діагностичні критерії оцінки ступеня тяжкості посттравматичнихкохлеарних невритів на основі їх комплексного клінічного вивчення дляпроведення судово-медичних експертиз.
Для досягнення поставленої мети вирішувались такізавдання:
1. Виявити частоту і характер посттравматичних кохлеарних невритів.
2. Проаналізувати особливості клінічного перебігу посттравматичнихкохлеарних невритів відповідно до критеріїв встановлення ступеня тяжкостітілесних ушкоджень.
3. Виявити діагностичні критерії оцінки характеру і кінцевихрезультатів посттравматичних кохлеарних невритів при судово-медичнійекспертизі.
4. Визначити оптимальний обсяг діагностичних досліджень, необхіднихдля оцінки характеру і кінцевого результату посттравматичних кохлеарнихневритів при судово-медичній експертизі.
5. На основі отриманих даних розробити і запропонувати практичнірекомендації із судово-медичної оцінки ступеня тяжкості посттравматичнихкохлеарних невритів.
Об’єкт дослідження – судово-медичнадіагностика ушкоджень слухового аналізатора.
Предмет дослідження – обґрунтуваннясудово-медичних діагностичних критеріїв оцінки посттравматичних кохлеарнихневритів за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень.
Методи дослідження: морфо-фізіологічні(встановлення характеру ушкоджень, їхньої давності), клініко-сурдологічні(тональна порогова, надпорогова, мовна аудіометрії, імпедансометрія), вестибулометричні(отоневрологічне дослідження), доплерографічні, реєстраційні (аналіз даних звикористанням оригінальних реєстраційних карток), математико-статистичногоаналізу.
Наукова новизнаодержаних результатів. Вперше, на основі аналізу особливостейклінічного перебігу ПКН та його кінцевих результатів, за даними власнихсудово-медичних досліджень виявлені діагностичні критерії для встановленняступеня тяжкості тілесних ушкоджень у випадках ПКН.
Впершепредставлені обґрунтування діагностичних критеріїв судово-медичного визначенняступеня тяжкості ПКН для проведення експертиз.
Вперше, на підставі проведеногодослідження, представлений алгоритм судово-медичної діагностики експерта при оцінціПКН за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень.
Результати досліджень по судово-медичномувизначенню кінцевих результатів ПКН та обґрунтуванню діагностичних критеріїв оцінкиїх за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень, виявилися теоретичною основою длязапропонованого «Способу судово-медичного визначення ступеня тяжкостіпосттравматичних кохлеарних невритів» (Патент України на корисну модель №24030,МПК7 (2006) А61В10/00, заявлено 16.03.2007, опубліковано 11.06.2007. – Бюл. №8).
Вперше, на підставі отриманих даних,представлений комплекс діагностичних досліджень для оцінки характеру, кінцевихрезультатів, механізму утворення ПКН при судово-медичній експертизі. Результатидосліджень у цьому напрямку виявилися теоретичною основою для «Способувизначення механізму утворення посттравматичних кохлеарних невритів» (Патент Українина корисну модель №24381 МПК (2006) А61В1/227, заявлено 05.03.2007,опубліковано 25.06.2007. – Бюл. № 9).
Практичнезначення одержаних результатів. Представлені діагностичні критерії длявстановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, у випадках ПКН при різнихвидах травми слухового аналізатора, мають конкретну реалізацію при проведеннісудово-медичних експертиз.
Запропонований комплекс діагностичнихдосліджень дозволить судово-медичним експертам більш об’єктивно обґрунтувати діагностичнікритерії при оцінці характеру і кінцевих результатів ПКН.
Розроблений алгоритм судово-медичноїдіагностики експерта при проведені експертиз із приводу ПКН, дозволить напрактиці виявити діагностичні критерії їх тяжкості, обґрунтувати прогнозикінцевих результатів ПКН.
Результати роботи впроваджено в навчальнийпроцес, лекційні курси та практичні заняття на профільних кафедрах Вінницькогонаціонального медичного університету імені М.І. Пирогова, Дніпропетровськоїдержавної медичної академії, Запорізького державного медичного університету, Національноїмедичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Харківського національногомедичного університету, а також у практичну роботу Вінницького, Запорізького, Чернівецькогобюро судово-медичної експертизи.
Особистий внесокздобувача. Автором проведено інформаційний пошук і аналіз літературнихджерел, визначні об'єкт, мета і задачі дослідження, самостійно відібрано судово-медичнийта клінічний матеріал, проведено статистичне опрацювання та аналіз отриманихданих. Інтерпретація отриманих результатів основні положення та висновки, яківикладені в дисертації, належать авторові. Написання розділів дисертаціїздійснено автором самостійно.
Апробація результатівдисертації. Основні положення і результати досліджень повідомлені і обговореніна міжнародній науково-практичній конференції судових медиків та криміналістів,присвяченій 200-річчю кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженогопрофесора УРСР М.С. Бокаріуса ХДМУ (2005 р.); наукових конференціях молодихвчених ХНМУ «Медицина третього тисячоліття» (2006, 2007, 2008 рр.);Всеукраїнській науковій конференції «Актуальні питання вікової анатомії таембріології» м. Чернівці (2006 р.); на науково-практичній конференції судовихмедиків і криміналістів «Бокаріусовські читання» м. Харків (2006 р.);науково-практичній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів«Невідкладні стани в отоларингології» м. Місхор (2006 р.); науково-практичнійконференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів«Запальні та алергічні захворювання ЛОР-органів» м. Місхор (2007 р.); назасіданні Харківського відділення Українського медичного товаристваотоларингологів (2007 р.), судових медиків і криміналістів (2007 р.).
Публікації. За матеріаламидисертації опубліковано 19 наукових робіт, у тому числі 5 статей у фаховихвиданнях, рекомендованих ВАК України (з них – 4 без співавторів); 12 робіт — у збірникахнаукових праць, журналах, матеріалах наукових з’їздів і конференцій; 2 патенти Українина корисну модель.
Структурата обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою іскладається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів досліджень,4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків,практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації–196 сторінок, з них на 58 сторінках наведено список використаних джерел, таблиціілюстрації, які повністю займають їх площу. Список використаної літературимістить 283 джерела, з яких — 94 іноземних. Дисертація ілюстрована 5 рисунками, 5 діаграмами та 51 таблицею.
ОСНОВНИЙЗМІСТ
Матеріалиі методи дослідження. Матеріалом для судово-медичного аналізу роботистали дані 198 архівних висновків (актів) судово-медичної експертизи (обстежень)128 постраждалих з ПКН за 5 років. В 153 випадках експертиза (обстеження)проведена у відділі судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних таінших осіб Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (ХОБСМЕ)(2000-2004 рр.), а в 45 — у відділі комісійних судово-медичних експертиз бюро (2001-2005рр.). Для деяких постраждалих проведено декілька експертиз (обстежень) –первинних, додаткових, повторних. Клінічний матеріал дисертації базується наданих 89 архівних медичних карт стаціонарного хворого, 85 пацієнтів з ПКН щознаходились на лікуванні в Харківській міській клінічній лікарні (ХМКЛ) №30 (2002-2006рр.). Крім того в роботі використані дані 72 експертиз (обстежень) із приводуПКН, що проведені за участю автора у відділі судово-медичної експертизипотерпілих, обвинувачуваних та інших осіб ХОБСМЕ (2005-2007 рр.). Булообстежено 49 постраждалих, посттравматична етіологія кохлеарного невритавстановлена в 43 осіб. Для деяких з них проведено декілька експертиз(обстежень). На базі спеціалізованого отоларингологічного стаціонарупостраждалим було проведено тональну порогову аудіометрію (ТПА), тональнунадпорогову аудіометрію, мовну аудіометрію, імпедансометрію, отоневрологічнедослідження; на базі неврологічного стаціонару — транскраніальну доплерографію.Постраждалих проконсультовано сурдологом, отоларингологом, невропатологом,окулістом. При аналізі медичних карт стаціонарного хворого, враховувалирезультати клініко-сурдологічного дослідження, проведеного в стаціонарі. Длявстановлення показників норми клініко-сурдологічного дослідження, була створенаконтрольна група із 24 здорових добровольців. Аналіз матеріалу проводили звикористанням оригінальних реєстраційних карток. Статистичну обробкурезультатів проводили за допомогою стандартних пакетів Microsoft Exel. Їх достовірність призначені показника Р<0,05 визначали за допомогою параметричних (Ст’юдента) танепараметричних (Вілкоксона-Манна-Уїтні, парного Вілкоксона) критеріїв.
Із загальної кількості осіб з ПКН (256), за характером травмислухового аналізатора матеріал розподілився: 158 (61,7%) випадків –опосередкована механічна травма (ОМТ) (із них 89 постраждалих – архівнісудово-медичні спостереження; 39 – хворі клініки, і 30 випадків – власніекспертизи (обстеження); 13 (5,1%) випадків – акустична травма (із них 1постраждалий — архівні судово-медичні спостереження, а 12 – хворі клініки); 7(2,7%) випадків – баротравма (БТ) (хворі клініки); 71 (27,8%) випадок –комбінована травма (КТ) (із них 38 постраждалих – архівні судово-медичніспостереження; 20 – хворі клініки, і 13 випадків – власні експертизи(обстеження)); 7 (2,7%) випадків – пряма механічна травма (хворі клініки).
Матеріалрозподілено по виділеним етіопатогенетичним варіантам ПКН: внаслідок локальноїдії в скроневу ділянку зовнішніх факторів (тупих, гострих предметів, акустичноїхвилі високої інтенсивності) — 109 (42,6%) випадків; внаслідок ЧМТ без переломускроневої кістки і основи черепа (у формі струсу головного мозку (СГМ), або забоюголовного мозку (ЗГМ), легкого чи середнього ступеня) — 123 (48,0%) випадки;внаслідок ЧМТ з переломом скроневої кістки і основи черепа — 21 (8,2%) випадок;від ударно-хвильового навантаження на голову – 3 (1,2%) випадки.
Матеріалзалежно від динаміки зміни слухової функції і кінцевих результатів ПКН булорозділено на 5 груп: 1-а — повне відновлення слухової функції (11 спостережень- клінічні випадки; 6 – власні експертизи (обстеження)); 2-а — позитивнадинаміка зміни слухової функції, неповне її відновлення (35 клінічнихспостережень, 17 – власні експертизи (обстеження)); 3-я — стійке зниженняслухової функції без динаміки (31 випадок клінічних спостережень, 13 – власніекспертизи (обстеження)); 4-а негативна динаміка зміни слухової функції (7спостережень клінічних випадків, 7 — власні експертизи (обстеження)); 5-а — втрата слуху (1 клінічне спостереження). При цьому, у хворих характер динамікизміни слухової функції визначався шляхом порівняння показників ТПА тадослідження слуху мовою при госпіталізації і при виписці зі стаціонару. Присудово-медичній експертизі постраждалих характер динаміки зміни слуховоїфункції визначався шляхом порівняння показників цих методів при 1-мудослідженні і 2-му контрольному дослідженні після їх лікування.
У найбільш працездатному віці (від 21 до 50 років) було 158(61,7%) осіб. Переважають ПКН у осіб чоловічої статті – 164 (64,1%) випадки. Розподілосіб з ПКН за статтю і віком в групах спостережень, від характеру травмислухового аналізатора показав, відсутність залежності кінцевих результатів відвіку постраждалих. Особи з ОМТ у I групі були тільки у віці від 6 до 22 років.
Результатидослідження та їх обговорення. Аналіз проведеного дослідження показав, що експертизиіз приводу ПКН становлять 0,3% від загальної щорічної кількості експертизвідділу судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб, і2,3% — від щорічної кількості комісійних експертиз ХОБСМЕ. Хворі з ПКНстановлять 0,2% від загальної щорічної кількості пацієнтів, що перебувають налікуванні в ХМКЛ №30 по ЛОР-патології.
Прианалізі експертних архівних судово-медичних матеріалів, звертає на себе увагузначна кількість додаткових (13,6%), повторних (3,5%), комісійних (22,7%) судово-медичнихекспертиз (обстежень) із приводу ПКН. Це пов’язано зокрема, із експертнимипомилками при судово-медичній оцінці ПКН, які виявлені нами при аналізівисновків експерта. Отже, страждає єдиний підхід при встановленні ступенятяжкості ПКН, що приводить до недооцінки експертами важливих ознак прояву такоїтравми.
Длявизначення строків кінцевих результатів ПКН в досліджуваних групах, за стадіямиперебігу травматичної хвороби було розподілено 128 спостережень (85 –клінічних, та 43 – при проведені власних судово-медичних експертиз), щонаведено в табл. 1.
Таблиця1. Станслухової функції в групах спостережень за стадіями перебігу посттравматичнихкохлеарних невритів (ПКН)
Стан слухової функції Стадія ПКН Всього % Гостра Підгостра Хронічна до 21 дня до 31днядо
2 міс.
до
3 міс.
понад
3 міс.
понад 1 рік Повне відновлення (I група) 8 3 3 3 - - 17 13,3 Позитивна динаміка, неповне відновлення (II група) 9 14 12 7 - 10 52 40,6 Стійке зниження без динаміки (III група) 20 6 8 5 1 4 44 34,4 Негативна динаміка (IV група) 2 - 5 5 - 2 14 10,9 Втрата слуху (V група) - - - - 1 - 1 0,8 Разом 39 23 28 20 2 16 128 100Тривалістьрозладу здоров'я у осіб із всіх груп з гострим та підгострим ПКН в 102 (79,7%)випадках, була більше 21 дня. В 8 (6,3%) випадках — від 7 до 22 днів (особи Ігрупи). У хворих клініки із хронічною стадією захворювання тривалість розладуздоров'я не встановлювалася, за відсутністю даних про перебіг гострої стадії.
Наявністьпозитивної динаміки зміни слухової функції (з повним, або неповним відновленнямслуху), чи негативної динаміки (з повною, або неповною втратою слуху) в групахспостережень, підтверджувалася дослідженням слуху мовою і ТПА. Зокрема, припроведені ТПА, в І-IV групах клінічних спостережень середні показники порогівсприйняття кістковопроведених тонів (ПСКПТ) і порогів сприйняттяповітрянопроведених тонів (ПСППТ), у діапазоні 125-8000 Гц, при госпіталізаціїв стаціонар, були достовірно (Р<0,05) підвищені від показників контролю(табл. 2). При виписці зі стаціонару хворих I групи спостереженьсередні показники ПСКПТ достовірно знизились на 11,8-14,7 дБ і прийшли донорми; середні показники ПСППТ знизилися на 18,3-22,9 дБ і залишилисяпідвищеними, за рахунок високих і низьких частот. У хворих II груписпостережень при виписці зі стаціонару, на більшості частот достовірно(Р<0,05) була тенденція до зниження
Таблиця2. Середнізначення порогів слуху на тони в зоні 125-8000 Гц в I-IV клінічних групахспостережень, за даними тональної порогової аудіометрії (М+m), дБ
Групи Провідність На боці з більше вираженими слуховими порушеннями На боці з менш вираженими слуховими порушеннями при госпит. при виписці при госпит. при виписці I кісткова19,6+3,7
Рt1<0,001
4,9+0,8
Рt1>0,05
16,7+6,5
Рu1<0,01
3,9+1,9
Рu1>0,05
Рt2<0,001 Рu2<0,05 повітряна38,8+5,1
Рt1<0,001
15,3+1,9
Рt1<0,001
29,6+7,1
Рu1<0,01
10,6+2,8
Рu1<0,01
Рt2<0,001 Рu2<0,01 II кісткова35,8+3,0
Рt1<0,001
24,3+2,3
Рt1<0,001
26,1+5,3
Рu1<0,01
19,3+1,2
Рu1<0,01
Рt2<0,005 Рu2>0,05 повітряна52,3+4,1
Рt1<0,001
39,6+3,2
Рt1<0,001
38,7+7,1
Рu1<0,01
29,9+5,5
Рu1<0,01
Рt2<0,05 Рu2>0,05 III кісткова26,4+3,2
Рt1<0,001
23,9+3,9
Рt1<0,001
22,7+7,9
Рu1<0,01
21,9+15,4
Рu1<0,01
Рt2>0,05 Рu2>0,05 повітряна45,7+3,9
Рt1<0,001
42,7+8,7
Рt1<0,001
31,7+6,7
Рu1<0,01
30,0+9,1
Рu1<0,01
Рt2>0,05 Рu2>0,05 IV кісткова38,4+9,0
Рt1<0,001
42,3+9,7
Рt1<0,001
25,6+11,4
Рu1<0,01
31,1+10,8
Рu1<0,01
РT2<0,01 РT2>0,05 повітряна53,3+11,2
Рt1<0,001
57,7+13,3
Рt1<0,001
44,6+14,9
Рu1<0,01
52,1+18,8
Рu1<0,01
РT2<0,05 РT2>0,05 Контроль кісткова3,4+0,4
2,1+0,4
повітряна6,3+0,2
6,2+0,2
Рt1 — достовірністьрозходжень за критерієм Ст’юдента, Рu1 — за критерієм Вілкоксона-Манна-Уїтні в порівнянніз показниками контролю; Pt2 — достовірність розходжень за критеріємСт’юдента, Рu2- за критерієм Вілкоксона-Манна-Уїтні, PT2 — за парним критерієм Вілкоксонав порівнянні показників при госпіталізації і при виписці.
Середніхпоказників ПСКПТ на 6,8-11,5 дБ, ПСППТ — на 8,7-12,8 дБ, але вони не прийшли донорми. У хворих III групи спостережень при виписці зі стаціонарудостовірно значущих змін слухової функції не відбулося. У хворих IV груписпостережень при виписці зі стаціонару середні показники ПСКПТ підвищилися на4,0-5,5 дБ, ПСППТ — на 4,5-7,5 дБ, але достовірно лише на окремих частотах. Ухворого V групи спостережень при всіх дослідженнях слуху ТПА, ПСППТ на всіхчастотах, та ПСКПТ на середніх і високих частотах перебували за межамисприйняття. Результати проведених досліджень ТПА в групах спостережень припроведені власних експертиз виявили такі ж математико-статистично підтвердженізміни динаміки слухової функції, як і в групах клініки. Додаткове проведенняТПА у 21 особи з ПКН в термін від 3 міс. до 6 років (у 9 хворих клініки — післяперебування у стаціонарі, у 12 постраждалих — при проведені власних додатковихсудово-медичних експертиз), після визначення кінцевого результату в гострій тапідгострій стадії, не виявило статистично значущих змін слуху у осіб з II та III групи спостережень.У осіб з IV групи спостережень прогресувало падіння слуху. Визначено, що уосіб з II групи спостережень позитивна динаміка слуху у гострій тапідгострій стадії ПКН, може відбуватися не пізніше ніж 3 міс. від моментутравми, негативна динаміка до втрати слуху у осіб з IV групи спостережень — від1 до 5 років і більше від моменту травми в залежності від ступеня зниженняслуху.
Аналіз літератури, архівного судово-медичного та клінічногоматеріалу дозволив розробити алгоритм послідовності судово-медичної діагностикипри визначені ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у осіб з ПКН, згідно якого мипроводили власні судово-медичні експертизи (обстеження) (рис.1). Проведення,згідно цього алгоритму, на базі спеціалізованого стаціонару мовної та тональноїнадпорогової аудіометрії виявило у 12 постраждалих ураження периферійного, у 6 — центрального відділу слухового аналізатора, у 2 — змішаного. Проведенняімпедансометрії в 23 (48,9%) спостереженнях виявило типи тимпанограм «Ас»,«Ад», «В», «С», які вказують на наявність гострих посттравматичних запальнихявищ або їх наслідків у середньому вусі; в 14 (45,1%) спостереженнях — порушеннязбоку провідних слухових шляхів. Проведення отоневрологічного дослідженнявиявило у постраждалих з ПКН ураження вестибулярного аналізатора, що перебуваєв безпосередній близкості із слуховим. При цьому, центральне його ураження булоу 10 (32,2%) постраждалих, периферійне — у 7 (22,6%) постраждалих, змішане(центральне і периферійне) — у 14 (45,2%) постраждалих. Ці дані дозволилиоб'єктивно діагностувати СГМ в 24 (55,8%) постраждалих. Аудіологічне таотоневрологічне дослідження у 10 постраждалих з ураженням периферійного відділуслухового і вестибулярного аналізатора підтверджувало, що ПКН утворивсявнаслідок локальної дії в скроневу ділянку тупих предметів, а не є наслідкомЧМТ у формі СГМ. Транскраніальна доплерографія мозкових судин не виявилапорушень їх прохідності при досліджені у 1 постраждалого скроневої артерії набоці ПКН, у 8 постраждалих артерій вілізієва кола та хребтових. В 1 постраждалогобула асиметрія кровотоку по середньомозкових артеріях, в 2 — труднощі увенозному відтоці від порожнини черепа. Дослідження стану судин дна очногояблука, виявило їх зміни у 8 постраждалих із 10 обстежених, у вигляді звуженняартерій та розширення вен з обох боків.
Аналіз клінічного перебігу ПКН дозволив виявити особливості йогокінцевих результатів, в залежності від характеру травми та ступеню зниженняслухової функції. У осіб з КТ відмічено більше всього випадків — 8 (24,3%)повного відновлення слуху. При цьому, у 62,5% зазначених випадків, рівеньпідвищення ПСКПТ одразу після травми не перевищував 20-29 дБ. У осіб з ОМТвідмічено більше всього випадків позитивної динаміки слуху без повного йоговідновлення — 33 (47,8%), негативної динаміки слуху — 10 (14,5%), та повноїйого втрати — 1 (1,5%). У осіб із БТ відмічено більше всього випадків — 4(57,2%) стійкого зниження слуху без динаміки. Найменша величина середніхпоказників порогів сприйняття тонів за даними ТПА, як одразу після травми так іпісля лікування відмічена у осіб з КТ та БТ. У осіб з КТ середні показникиПСКПТ та ПСППТ (у діапазоні 125-8000 Гц) на боці з більше вираженими слуховимипорушеннями, становили, відповідно, 10,4+1,8
З урахуванням комплексного аналізу, нами було проведено судово-медичнуоцінку ПКН у хворих клініки та у постраждалих в ході власних судово-медичнихекспертиз. Оцінка ПКН, що виникли внаслідок ЧМТ з переломом піраміди скроневоїкістки і основи черепа, повинна відбуватися тільки у комплексі з ЧМТ закритерієм «небезпека для життя» «Правил...» і тілесні ушкодження повинні бутивизначені як тяжкі. Але ми, для аналізу залежності ступеня тяжкості тілеснихушкоджень від кінцевих результатів ПКН, провели їх оцінку при ЧМТ з переломомскроневої кістки і основи черепа — у 6 хворих відповідних груп клінічнихспостережень, не враховуючи наявність перелому.
В одному випадку хронічний ПКН внаслідок ЧМТ у формі ЗГМсереднього ступеня, із повною втратою слуху, що зник одразу після травми вгострій стадії, оцінено нами як тяжке тілесне ушкодження за критерієм «втратабудь-якого органа чи втрата органом його функції», згідно п. 2.1.4. п.п. б)«Правил…».
Як ушкодження середньої тяжкості, за критерієм «тривалість розладуздоров'я» «Правил...» п. 2.2.2., оцінені: в 2 осіб (1,6%) гострий і в 6 (4,7%)осіб підгострий ПКН із повним відновленням слуху в термін понад 21 день; в 41випадку (32%) гострі і підгострі ПКН з позитивною динамікою слуху без повногойого відновлення (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевимрезультатом <33%); в 31 (24,2%) випадку гострі, підгострі ПКН зі стійкимзниженням слухової функції без динаміки (розмір стійкої втрати загальноїпрацездатності за кінцевим результатом <10%); в 11 випадках (8,6%) гострі іпідгострі ПКН із негативною динамікою слухової функції (розмір стійкої втратизагальної працездатності за кінцевим результатом <33%).
Як ушкодження середньої тяжкості за критерієм «стійка втратапрацездатності менш ніж на 1/3», «Правил...», п. 2.2.3, оцінені: в 5 (3,9%)випадках гострі, підгостірі, та у 2 (1,6%) випадках хронічні ПКН зі стійкимзниженням слуху без динаміки; у 5 (3,9%) випадках хронічні ПКН із позитивноюдинамікою слуху, без повного його відновлення; в 1 (0,8%) випадку хронічнийоднобічний ПКН у хворого клініки із негативною динамікою слухової функції та їївтратою на уражене вухо за кінцевим результатом.
Як легкі тілесні ушкодження, що спричинили за собою короткочаснийрозлад здоров'я, оцінені у 8 (6,3%) осіб гострі ПКН, з повним відновленнямслуху до 21 дня; що спричинили незначну стійку втрату працездатності у 3 (2,3%)осіб хронічні ПКН зі стійки зниженням слуху без динаміки.
В 12 (9,3%) випадках ступінь тяжкості з різних причин не визначався.
Отримані в ході дисертаційного дослідження дані дозволилирозробити і представити обґрунтування діагностичних критеріїв визначенняступеня тяжкості ПКН (табл. 3).
Таблиця3. Обґрунтуваннясудово-медичних діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості посттравматичнихкохлеарних невритів (ПКН)*
Ступінь тяжкості ушкоджень Кваліфікуюча ознака Характер ПКН1 2 3
Тяжкі
Середньої тяжкості
Втрата будь-якого органа чи втрата органом його функції п. 2.1.4 пп. б) «Правил...».
Розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втратою працездатності не менш ніж на 1/3 (не менш ніж на 33%) п. 2.1.6. «Правила...» «Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» (1986), ст. 31 п. б), в) «Таблица процентов утраты общей трудоспособности в результате различных травм, предусмотренных правилами личного страхования в период действия договора страхования».
Тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижнів (більш, ніж 21 день) п.2.2.2. «Правил...»
Стійка втрата працездатності менш як на 1/3 (втрата загальної працездатності від 10% до 33%) Правила...» п. 2.2.3. «Таблица..» ст. 31.п. а), б), в)
1. Гострий, підгострий, хронічний ПКН з повною стійкою втратою слуху, який зник одразу після травми.
2. Гострий, підгострий, хронічний ПКН з негативною динамікою слухової функції і повною її втратою за кінцевим результатом.
1. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного вуха — ШМ — 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15%), другого вуха: ШМ і РМ — 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 25%); гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і таким же станом слуху через 3 міс. після травми (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15% і 25%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15 і 25%).
1. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <10%).
2. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%).
3. Гострий однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції (у період з 22 по 31 день).
4. Підгострий однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції (у період від 1 до 3 міс.)
5. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН з негативною динамікою слухової функції (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%).
1. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ — 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15%).
2. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ і РМ — 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 25%).
3. Гострий, підгострий, однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми: ШМ — 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15%).
4. Гострий, підгострий, однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми: ШМ і РМ — 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 25%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 25%).
5. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН з негативною динамікою слухової функції і станом слуху за кінцевим результатом: ШМ і РМ — 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 25%).
6. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного і другого вуха — ШМ на відстані не більше 1 м, РМ — від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — по 5%).
7. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного та другого вуха — ШМ — 0 м, РМ — до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — по 15%).
8. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного вуха — ШМ на відстані не більше 1 м, РМ — від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 5%), другого — ШМ — 0 м, РМ — до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15%).
9. Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми, одного і другого вуха — ШМ на відстані не більше 1 м, РМ — від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — по 5%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності — по 5%).
10.Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції, але неповним її
Легкі
Короткочасний розлад здоров'я п. 2.3.3. «Правил...».
Незначна стійка втрата працездатності до 10% п. 2.3.4. «Правил...»
«Таблица...» ст. 31.
п. а)
відновленням і станом слуху через 3 міс. після травми, одного і другого вуха ШМ — 0 м, РМ — до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — по 15%); хронічний двобічний — ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності по 15%).
11.Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми, одного вуха — ШМ на відстані не більше 1 м, РМ — від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 5%), другого — ШМ — 0 м, РМ — до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 15%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, не повним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 5% і 15%).
1. Гострий, однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції до 21 дня, включно.
1. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ — на відстані не більше 1 м, РМ — від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 5%).
2. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слуху, неповним відновленням і його станом через 3 міс. після травми: ШМ на відстані не більше 1 м, РМ — від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 5%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням, і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності — 5%).
ВИСНОВКИ
Удисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі,яка полягає в обґрунтуванні судово-медичних діагностичних критеріїв визначенняступеня тяжкості тілесних ушкоджень в осіб з посттравматичними кохлеарниминевритами (ПКН).
1.Експертизи (обстеження) із приводу ПКН за даними Харківського обласного бюросудово-медичної експертизи, становлять на рік — 0,3-2,3% від загального числаекспертиз (обстежень); кількість хворих в спеціалізованому отоларингологічномустаціонарі — 0,2% від загальної їх кількості. В судово-медичній та клінічнійпрактиці, за характером травми слухового аналізатора, переважають ПКН відопосередкованої механічної травми (відповідно, 69,6% і 45,9%, випадків) такомбінованої травми (відповідно, 29,8% та 23,5%, випадків). Опосередкованамеханічна травма в 90,2% випадків виникає внаслідок ЧМТ без перелому скроневоїкістки і основи черепа (у формі струсу, або забою головного мозку легкого, чисереднього ступеня), та у всіх випадках внаслідок ЧМТ з переломом скроневоїкістки і основи черепа. Комбінована травма слухового аналізатора виникає в 64%випадків при локальній дії тупих предметів в скроневу ділянку.
2. Діагностичнимикритеріями ПКН, які необхідно враховувати при проведенні судово-медичноїекспертизи із приводу визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, слідвважати: 1) ступінь зниження слухової функції (підвищення порогів сприйняттятонів, одного або двох вух на 16-80 дБ і вище); 2) наявність та тривалість (до21 дня включно, понад 21 день, до 3 міс., понад 3 міс.) динаміки зміни слуховоїфункції від моменту травми: а) позитивної динаміки — з повним відновленнямслуху, або без повного його відновлення (зниження середніх показників кістково-та повіятрянопроведених тонів після лікування, на частотах 125-8000 Гц,відповідно, на 6,8-14,7 дБ та 8,7-22,9 дБ); б) негативної динаміки — з повною,або неповною втратою слуху (підвищення середніх показників, кістково- та повітрянопроведенихтонів після лікування, на частотах 125-8000 Гц, відповідно, на 4,0-6,4 дБ та1,7-7,5 дБ).
3. Оцінка за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень легких форм ЧМТ, щосупроводжуються розвитком ПКН, здійснюється з урахуванням слухових тавестибулярних порушень, що виявлені при проведенні комплексного аудіологічногота отоневрологічного дослідження у постраждалих.
4.Діагностичні критерії тяжкості ПКН виявляються при дотримані наступногооптимального обсягу досліджень слуху: мовою та за допомогою тональної пороговоїаудіометрії в динаміці; надпорогової тональної аудіометрії, мовної аудіометрії,імпедансометрії та отоневрологічного дослідження в гострому і підгостромуперіодах травми.
5.Прогнозування кінцевих результатів ПКН повинно враховувати характер травмислухового аналізатора та ступінь зниження слухової функції: 1) у осіб зкомбінованою травмою — частіше спостерігається повне відновлення слуховоїфункції (24,3% випадків). При цьому рівень підвищення порогів сприйняттякістковопроведених тонів одразу після травми, в 62,5% випадках, не перевищує20-29 дБ; 2) у осіб з опосередкованою механічною травмою — частішеспостерігається позитивна динаміка слуху без повного його відновлення (47,8%випадків), негативна динаміка слуху (14,5% випадків), та повна його втрата(1,5% випадків). У випадках такої травми важкі ураження слухового аналізатораодразу після її виникнення (підвищення порогів сприйняття кістковопроведенихтонів, на рівень 50-59 дБ і вище), переважають у осіб зі стійким зниженнямслуху без динаміки та негативною динамікою слуху (69% спостережень), ніж у осібз позитивною динамікою слуху з повним або неповним його відновленням (51%спостережень); 3) у осіб з баротравмою — частіше (57,2% випадків)спостерігається стійке зниження слуху без динаміки.
6.Кінцеві результати ПКН у осіб з опосередкованою механічною травмою слуховогоаналізатора, а також кінцеві результати у випадках комбінованої, прямоїмеханічної, акустичної та баротравми, не залежать від віку постраждалих. Повневідновлення слуху у осіб з опосередкованою механічною травмою, можливо тільки умолодому віці (від 6 до 22 років).
7.Оцінка ПКН у осіб з комбінованою та баротравмою слухового аналізатора заступенем тяжкості тілесних ушкоджень, згідно діагностичних критеріїв, повиннанадаватися переважно за критерієм «тривалість розладу здоров’я «Правил…». Цеобґрунтовується значною кількістю однобічних уражень слухового аналізатора(82,5% спостережень) та ступенем зниження слуху після лікування. Прикомбінованій травмі середні показники кістково- та повітрянопроведених тонів (удіапазоні 125-8000 Гц) на боці з більше вираженими слуховими порушеннями,становлять, відповідно, 10,4+1,8 дБ і 24,2+3,4 дБ; на боці зменше вираженими слуховими порушеннями — відповідно, 8,7+2,4 дБ і 15,3+2,6дБ. При баротравмі середні показники кістково- та повітрянопроведених тонів утому ж діапазоні, становлять, відповідно, 17,7+7,3 дБ і 27,5+9,3дБ.
8.При судово-медичній оцінці ПКН доцільним є визначення топіки ураження слуховогота вестибулярного аналізатора. При однобічних ПКН ураження периферійноговідділу слухового та вестибулярного аналізатора підтверджує, що він утворивсявнаслідок локальної дії в скроневу ділянку тупих предметів; центральне ураженняслухового аналізатора підтверджує, що ПКН утворився внаслідок ЧМТ у форміструсу, або забою головного мозку легкого чи середнього ступеня.
9.Розроблений та запропонований алгоритм послідовності судово-медичноїдіагностики постраждалих з ПКН дозволить на практиці виявити діагностичнікритерії їх тяжкості, обґрунтувати прогнози кінцевих результатів ПКН, тапідвищить доказову цінність експертних висновків.
Практичнірекомендації
1. Судово-медична діагностика посттравматичних кохлеарних невритівпри визначені ступеня тяжкості тілесних ушкоджень може проводитися за допомогоюзапропонованого алгоритму, який складається з послідовності дій, що необхіднідля обґрунтованої оцінки посттравматичних кохлеарних невритів за ступенемтяжкості тілесних ушкоджень, визначення їх характеру, механізму утворення,давності виникнення, засобу заподіяння ушкоджень.
2. Основою алгоритму є детальний анамнез постраждалих з ПКН — ретельне з’ясовуваннязахворювань, які передували травмі, особливо захворювань слухового аналізатора,наявність повторних травм, за допомогою вивчення медичної документації домоменту одержання травми.
3. Для виявлення критеріїв тяжкості ПКН необхідно використовуватикомплекс сучасних судово-медичних та клінічних методів досліджень на базіспеціалізованого стаціонару. Дослідження слуху мовою та тональною пороговоюаудіометрією необхідно проводити в динаміці. При цьому контрольне дослідженняслуху за цими методами, необхідно проводити на 21 день від моменту травми, апри необхідності очікування кінцевого результату — через 3 міс. Тональнунадпорогову, мовну аудіометрію, імпедансометрією, отоневрологічне дослідження,транскраніальну доплерографію, необхідно проводити один раз, бажано одночасно зпершим дослідженням тональною пороговою аудіометрією, а якщо це неможливо, тоодночасно з контрольним дослідженням. Рентгенологічне дослідження скроневихкісток слід проводити при підозрі на їх перелом. Аудіологічні дослідженняпроводяться за участю лікаря-сурдолога, який складає висновок за їхрезультатами.
4. Після проведення діагностичних досліджень слуху постраждалих зПКН, їх необхідно направити на консультацію до окуліста, отоларинголога іневропатолога.
5. Судово-медична оцінка ступеня тяжкості тілесних ушкоджень увипадках посттравматичних кохлеарних невритів повинна проводитися відповідно дозапропонованих обґрунтувань діагностичних критеріїв.
6. Механізм утворення ПКН слід визначати на підставі характеруслухових та вестибулярних розладів, локалізації ушкоджень м'яких тканин наголові, визначенні топіки ураження слухового і вестибулярного аналізатора,посттравматичних неврологічних розладів, характеру посттравматичних змін з бокусереднього вуха.
7. Судово-медична оцінка ПКН здійснюється з урахуванням термініввиникнення ушкоджень м’яких тканин голови, аналізу медичної документації домоменту одержання травми та після її отримання.
8. Визначення засобу заподіяння ушкоджень, що привели до розвиткуПКН, повинно здійснюватися з урахуванням механізму його виникнення та характеруушкоджень м’яких тканин голови.
СПИСОКОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гуров А.М., Губин Н.В., Губин В.Н. Судебно-медицинская диагностикапосттравматических кохлеарных невритов на современном этапе // Проблемимедичної науки та освіти. — 2005. — № 3. — С. 68-70. (Здобувачем проведенопошук літературних джерел, аналіз та систематизацію отриманих даних).
2. Губін М.В. Нові методичні підходи в судово-медичній діагностиціпри визначені ступеня тяжкості посттравматичних кохлеарних невритів //Український судово-медичний вісник. — 2006. — № 2. — С. 17-20.
3. Губін М.В. Судово-медична експертиза осіб у випадкахпосттравматичних кохлеарних невритів // Український судово-медичний вісник. — 2007. — № 2. — С. 28-32.
4. Губін М.В. Особливості судово-медичної діагностикипосттравматичних кохлеарних невритів під час встановлення ступеня тяжкостітілесних ушкоджень // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. – Київ, 2007. – Вип.16, Т. 2. — С. 467-471.
5. Губин Н.В. Обоснования судебно-медицинских диагностических критериевопределения степени тяжести телесных повреждений у лиц с посттравматическимикохлеарными невритами // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. — № 4. – С. 65-69.
6. Патент на корисну модель № 24381, Україна, МКП (2006) А61В1/227.Спосіб визначення механізму утворення посттравматичних кохлеарних невритів /М.В. Губін, В.О. Ольховський, Ю.М. Кравченко; Заявл. 05.03.2007; Опубл.25.06.2007; Бюл. № 9. (Автору належить ідея запропонованого способу, особистовиконано аналіз літератури та оформлено всю необхідну документацію, збірматеріалу та його узагальнення).
7. Патент на корисну модель № 24030, Україна, МКП (2006) А61В10/00.Спосіб судово-медичного визначення ступеня тяжкості посттравматичних кохлеарнихневритів / М.В. Губін, В.О. Ольховський, Г.І. Гарюк, В.М. Губін; Заявл.16.03.2007; Опубл. 11.06.2007; Бюл. № 8. (Автору належить ідея запропонованогоспособу, особисто виконано аналіз літератури, оформлено всю необхіднудокументацію, збір матеріалу та його узагальнення).
8. Гуров A.M.,ГубінН.В. Судебно-медицинская оценка посттравматических кохлеарных невритов по данным специализированногостационара // Актуальні питання та перспективи ровитку судової медицини такриміналістики: Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. (Харків) 14-16 верес. 2005р. — X.:Гриф,2005. — С. 176. (Здобувачем проведено набір матеріалу, його аналіз, оформленнятез).
9. Посттравматические кохлеарные невриты в судебно-медицинскомотношении / В.Н. Губин, Г.И. Гарюк, A.M. Гуров, A.M. Шевченко, Н.В. Губин,В.Л. Чуваков, М.С. Ковтун, Н.А. Головко // Зб. тез допов. 10-го з'їздуотоларингологів України (Судак) 22-25 травня 2005 р. — Судак, 2005. — С. 431.(Здобувачем зібрано та проаналізовано матеріал, підготовлено тези до друку).
10.Ольховський В.А., Губин Н.В. Судебно-медицинскиедиагностические критерии посттравматической сенсоневральной тугоухости //Теорія та практика судової експертизи та криміналістики. Зб. наук.-практ.м.-лів. Вип. 5. — X.: Право, 2005. — С. 491-496. (Здобувачем проведено набір матеріалу,його узагальнення).
11.Губін М.В. Можливості судово-медичної експертизиу випадку вибору додаткових методів дослідження при діагностиціпосттравматичної нейросенсорної приглухуватості // Медицина третьоготисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених — X.: ХДМУ, 2006. — С.14-15.
12.Губін Н.В., Кравченко Ю.Н., Дубовой И.В. Новое всудебно-медицинской диагностике посттравматических нейросенсорных нарушенийслуха // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених — X.: ХДМУ, 2006. -С. 6-7.(Здобувачем обстежено постраждалих при проведені експертиз, узагальненоотримані результати, оформлення тез).
13.Ольховский В.А., Кравченко Ю.Н., Губин Н.В., Дубовой И.В.Диагностические подходы к судебно-медицинскому определению степени тяжестипосттравматических кохлеарных невритов // Актуальные вопросы зволюционной,возрастной и экологической морфологии: м.-лы Всерос. научн. конф. с междунар.участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедри анатомии игистологии человека БелГУ / под. ред. Е.Н. Крикуна. — Белгород: БелГУ, 2006. — С. 126. (Здобувачем проведено обстеження постраждалих, узгальнення матеріалу,оформлення тез).
14.Ольховський В.О., Губін М.В. Значеннянадпорогової аудіометрії при судово-медичному визначенні механізму утворенняпосттравматичних кохлеарних невритів // Клінічна анатомія та оперативнахірургія. — Т. 5, № 2. — 2006. — С. 95. (Здобувачем проведено експертизи,обстеження постраждалих, узагальнення даних, підготовку статті до друку).
15.Губин Н.В. Судебно-медицинское значение различных методовисследования при диагностике посттравматических кохлеарных невритов //Бокаріусовські читання: Зб. м-лів першої міжнародної наук.-практ. конф. судовихмедиків і криміналістів, присвяч. 75-річ. з дня смерті Засл. проф. М.С.Бокаріуса. Харків, 8-9 груд. 2006 р. — X., 2006. — С. 54.
16.Губин Н.В. Значение аудиологического иотоневрологического исследования при судебно-медицинской диагностикечерепно-мозговой травмы // Бокаріусовські читання: Зб. м-лів першої міжнародноїнаук.-практ. конф. судових медиків і криміналістів, присвяч. 75-річ. з днясмерті Засл. проф. М.С. Бокаріуса. Харків, 8-9 груд. 2006 р. — X., 2006. — С. 55.
17.Диагностические критерии определения степени тяжестипосттравматических кохлеарных невритов при судебно-медицинской экспертизе /Н.В. Губин, Г.И. Гарюк, В.А. Ольховский, В.Н. Губин, A.M. Шевченко, В.Л. Чуваков,М.С. Ковтун, Е.И. Гетманцева / Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — №3-с. — 2006. — С. 23-24. (Здобувачем проведено експертизи, обстеженопостраждалих, узагальнення даних).
18.Особенности судебно-медицинской диагностикипосттравматических кохлеарных невритов при оценке их по степени тяжести / Н.В.Губин, Г.И. Гарюк, В.Н. Губин, М.С. Ковтун, В.Л. Чуваков, Т.Р. Матковская /Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — № 3-с. — 2007. — С. 75-76. (Здобувачемпроведено експертизи, обстежено постраждалих, узагальнення даних).
19.Губин Н.В., Кравченко Ю.Н., Дубовой И.В.Судебно-медицинская оценка посттравматических кохлеарных невритов сиспользованием диагностических критериев их тяжести // Медицина третьоготисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених — X.: ХНМУ, 2008. — С. 11-12.(Здобувачем проведено набір матеріалу та узагальнення даних).