Реферат: Депрессия и сон
В клинической картине депрессии наряду саффективными, моторными, вегетативными облигатными являются диссомническиерасстройства, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных приэтом заболевании. Термин «диссомнические» отражает разнообразие этихнарушений, включающих как инсомнические, так и гиперсомнические проявления.Частота нарушений цикла «сон — бодрствование» при депрессииколеблется от 83 до 100%, что определяется различными методическимивозможностями их оценки; при полисомнографических исследованиях это всегда100%.
Такая облигатность расстройств цикла«сон-бодрствование» при депрессии базируется на общих нейрохимическихпроцессах. Особое место в этом плане занимает серотонин, нарушения медиациикоторого, с одной стороны, играют важнейшую роль в генезе депрессии, а с другой- имеют большое значение в организации дельта-сна и в инициации фазы быстрогосна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина,дефицит которых имеет значение в развитии депрессии, а также определяетособенности организации цикла «сон — бодрствование».
До настоящего времени не существуетзавершенных представлений о характерных особенностях нарушений сна приразличных формах депрессии, хотя уже издавна указывалось на их большоефеноменологическое разнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессиихарактеризуются сокращением дельта-сна, укорочением латентного периода ФБС,увеличением плотности быстрых движений глаз — БДГ (один из основных феноменов,характеризующих ФБС), частыми пробуждениями. При психогенных депрессияхуказывается на преобладание в структуре инсомнии нарушений засыпания скомпенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как при эндогенныхдепрессиях превалируют частые ночные и окончательные ранние пробуждения. Убольных депрессией показаны уменьшение глубины сна, возрастание двигательнойактивности и частые пробуждения, выраженная редукция 4-й стадии сна, на фонекоторой часто отмечается увеличение поверхностных (1-й и 2-й) стадий фазымедленного сна (ФМС). Возрастает число переходов от стадии к стадии, чтосвидетельствует о нестабильности в работе церебральных механизмов поддержаниястадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличение числапробуждений в последнюю треть ночи.
Описанный у больных депрессией феномен«альфа-дельта сна» указывает на существенное изменение организациинаиболее глубоких стадий ФМС. Он представляет собой сочетание дельта-волн ивысокоамплитудного альфа-ритма (меньшего по частоте на 1-2 колебания, чем всостоянии бодрствования) и занимает до 1/5 общего времени сна. При этом глубинасна оказывается большей, чем во 2-й стадии, что определяется по более высокомупорогу пробуждения. Считается, что альфа-активность в дельта-сне являетсяотражением деятельности активирующих церебральных систем, не позволяющихсомногенным системам полноценно выполнить свои функции. Нарушение закономерногораспределения дельта-активности, а также снижение амплитуды дельта-ритма и егомощности указывают на взаимосвязь механизмов МС и депрессии. На особыевзаимоотношения между депрессией и дельта-сном указывает и то, что при выходеиз депрессии одним из первых восстанавливается дельта-сон. Полученные вдальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-сна при депрессияхболее характерны для мужчин и не являются специфичными только для депрессий.Установлены значительные колебания продолжительности 4-й стадии сна, связанныес возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости иособенно у пожилых людей.
При депрессии наблюдаются изменения иФБС. По различным данным, у больных депрессией существует значительныйразброс длительности ФБС — от 14 до 31%. Важнейшим показателем, отражающимвеличину потребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феноменсокращения ЛП при депрессиях давно привлекает внимание исследователей.Сокращение ЛП ФБС расценивалось авторами как признак усиления активностиаппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывалось с повышенной потребностью вбыстром сне. Показано, что чем выраженнее депрессия, тем в большей степенибыстрые движения глаз собираются в «пачки», между которыми остаютсядлительные периоды без какой-либо глазодвигательной активности. Однако, подругим данным, отмечается просто увеличение плотности БДГ в первых циклах сна.Имеются сообщения, что сокращение ЛП быстрого сна далеко не в одинаковойстепени свойственно разным типам депрессии — короткий ЛП характерен только длявсех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он никак неопределяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действиялекарств. Возможно, что эти данные свидетельствуют о десинхронизациициркадианных ритмов в цикле «сон-бодрствование» и их смещении наболее раннее время суток. Возможно также, что сами по себе характерныеизменения сна играют роль в патогенезе депрессии. Некоторые авторы подчеркиваютсвязь между характером и выраженностью сновидений с количественными икачественными изменениями в ФБС у больных депрессией. Вместе с тем вполневозможно, что снижение ЛП ФБС является вторичным по отношению к недостаточнойдлительности дельта-сна в I цикле сна, о чем говорилось ранее.
При эндогенных депрессиях временнаяорганизация цикла медленный сон — быстрый сон оказалась существенно нарушенной.Обнаружены не только раннее наступление первого эпизода ФБС, но иувеличение его длительности, а также снижение субциркадианной периодичности.Продолжительность периодов ФБС последовательно уменьшается в течение ночи присохраняющейся высокой частоте БДГ. Последнее напоминает сходную закономерность,выявленную у здоровых, с той лишь разницей, что у них сокращение ФБС ссохранением высокой частоты БДГ наблюдается после 4-го или 5-го цикла.Предполагается, что сдвиг циркадной ритмики сна при эндогенных депрессиях можетбыть как простым опережением на 6-8 ч обычного суточного времени, так идиссоциацией между реальным временем и периодичностью сна, при которойпоследовательность циклов ФМС-ФБС остается постоянной вне зависимости отвремени суток.
Расстройства сна редко нормализуютсяполностью даже при хорошем клиническом улучшении. Показано, что и через полгодапосле исчезновения клинических признаков депрессии структура сна остаетсяизмененной. Не исключаются преморбидная неполноценность сна у подобных пациентови предрасположенность к нарушениям сна, включая наследственную. Об этом внекоторой степени свидетельствует наличие сходных особенностей у личностей сакцентуацией характера, склонных к гипотимным реакциям.
Нарушения сна могут быть как основной (аиногда и единственной) жалобой, маскирующей депрессию, так и одним из многих еесимптомов. Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой(маскированной) депрессии, поскольку при этой форме патологии расстройства снамогут быть ведущими, а порой и единственными проявлениями заболевания.Считается, что «разорванный сон» или раннее утреннее пробуждениенаряду со снижением пробуждений и уменьшением способности к эмоциональномурезонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствиитоскливого настроения.
У больных депрессией могут бытьгиперсомнические состояния в рамках депрессивных эпизодов приманиакально-депрессивных расстройствах.
На особые взаимоотношения депрессии инарушений сна указывают такие клинические модели, как сезонные аффективныерасстройства — САР (сезонная депрессия), фибромиалгия и паркинсонизм. Спозиции депрессивного радикала они характеризуются ситуацией«депрессия+», причем плюс очень существенный. Во всех этихклинических моделях не описано уменьшения ЛП ФБС и преждевременного раннегопробуждения, хотя депрессия является несомненной, определяемой как приклиническом анализе, так и при психологическом тестировании. В терапии этихклинических моделей важное место занимают как фармакологические (антидепрессанты),так и нефармакологические (фототерапия, депривация сна) антидепрессантныеметоды.
САР были впервые описаны и получили своеназвание в исследованиях Н. Розенталя и его коллег. Уменьшение длительностифотопериода (длительность светлой части 24-часового суточного цикла) можетиндуцировать САР у подверженных пациентов. В некоторых эпидемиологическихисследованиях было показано, что женщины в 4 раза чаще страдают САР, чеммужчины. В соответствии с установленными критериями по крайней мере 6% американцев,живущих на широте Нью-Йорка, регулярно страдают САР; 14% имеют менее тяжелыесимптомы и 40% популяции испытывают некоторые колебания самочувствия, недостигающие степени патологического расстройства. Нарушения настроения при САРхарактеризуются ежегодным возвращением цикличных эпизодов дистимии осенью изимой, чередующихся с эутимией или гипоманией поздней весной и летом. Осеньюпоявляются повышенная чувствительность к холоду, утомляемость, снижениеработоспособности и настроения, нарушение сна, предпочтение сладкой пищи,увеличение массы тела. Сон удлиняется в среднем на 1,5 ч по сравнению с егопродолжительностью летом, беспокоят сонливость утром и днем, плохое качествоночного сна. Ведущим методом лечения этих больных стала фототерапия (лечениеярким белым светом), превышающая по своей эффективности практически всеантидепрессанты.
Фибромиалгия — синдром,характеризующийся наличием множественных мышечно-скелетных болевых точек,депрессией и инсомнией. При этом в структуре ночного сна определяется феномен«альфа-дельта-сна», наряду с которым, по нашим данным, выявляютсяувеличение времени засыпания, повышенная двигательная активность во сне,снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и ФБС.Фототерапия (10 сеансов в утренние часы, интенсивность светового потока 4200люкс, время экспозиции — 30 мин) снижает выраженность не только болевыхфеноменов, но также и депрессии и расстройств сна. При полисомнографическомисследовании отмечается нормализация структуры сна — увеличение длительностисна, ФБС, активационного индекса движений. При этом ЛП первого эпизода ФБСснижается: до лечения в среднем по группе 108 мин и после фототерапии 77 мин.Выраженность феномена «альфа-дельта-сна» также снижается.
Структура сна у больных паркинсонизмомтакже не имеет черт, характерных для классической депрессии. Однако всеантидепрессантные усилия достаточно эффективны при этом заболевании:трициклические антидепрессанты и антидепрессанты — ингибиторы обратного захватасеротонина, депривация сна, фототерапия. Французские исследователи выделилидофаминзависимую депрессию, которая оказалась более чувствительной кдофаминомиметикам, чем к другим антидепрессантам. Структура сна в этом случаеоказалась подобной таковой у больных паркинсонизмом.
Оценка эффективности антидепрессантов придепрессии, как правило, проводится с учетом данных полисомнографическихисследований, т.е. эти препараты должны увеличивать ЛП ФБС,«отставлять» пробуждение на более позднее время. Все применяемые вклинической практике препараты этой группы (от амитриптилина до прозака)удовлетворяют этим требованиям.
Несомненно, важное место в терапиидепрессий заняла депривация (лишение) сна (ДС) — метод тем более эффективный,чем грубее выражены депрессивные расстройства. ДС хорошо помогает в основномпри эндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза.Несомненно, что ДС наиболее эффективна у больных с тяжелой или умеренновыраженной депрессией. Особенности реагирования на ДС связаны с индивидуальнымипсихологическими особенностями, в частности, хуже всего ее переносят лица,склонные к вытеснению из сознания нежелательных элементов. ДС может бытьпредиктором реакции на антидепрессанты: реагирующие на ДС немедленнымулучшением успешно лечатся кломипрамином, те, состояние которых улучшается на2-й день, — мапротилином. Некоторые авторы считают, что эта методикасопоставима по эффективности с электросудорожной терапией. ДС может бытьсамостоятельным методом лечения больных с последующим переходом кантидепрессантам. По-видимому, она должна применяться у всех больных,резистентных к фармакотерапии для повышения возможностей последней.
Таким образом, нарушения цикла«сон-бодрствование» при депрессии многообразны и включают инсомнию игиперсомнию. Чем «чище» депрессия, тем более вероятно выявлениедостаточно характерных изменений в структуре ночного сна, чем больший«плюс» добавляется к депрессивному радикалу (в виде двигательных илиболевых расстройств), тем неспецифичней выглядят нарушения сна. В этом планепредставляют интерес некоторые нефармакологические методики, действующие надепрессивный радикал — депривация сна и фототерапия, которые достаточноэффективны и безопасны. Изучению сна при депрессиях уделяется большое вниманиеи в настоящее время. Обнаружение общности некоторых биохимических механизмовдепрессий, нарушений сна и циркадианных ритмов еще больше повышает интерес кэтой проблеме, тем более что это открывает возможности новых комплексныхподходов к терапии нарушений сна при депрессии.
Статья Я.И. Левина «Депрессияи сон»