Реферат: Посттравматическое стрессовое расстройство

Материал и методы
Нами обследовано 200 пациентов (120 мужчин и 80 женщин) ввозрасте от 21 года до47 лет (средний возраст 31,2 года). Среди них 110 больных (45 мужчин и 65женщин) соответствовали диагностическим критериямрасстройств адаптации (РА),клинической картиной, отвечающей симптоматологии посттравматическогострессового расстройства (ПТСР), а 90 пациентов – отвечаликритериямхронического ПТСР. Из них 65 участвовали в боевых действиях. У 38 пациентовимелась в анамнезе закрытая черепно-мозговая травма с явлениямисотрясенияголовного мозга; у 26 больных с ПТСР на первый план в клинической картиневыступали соматоформные нарушения, не нашедшие подтверждения в видеорганнойпатологии, а сама клиническая картина ПТСР отчетливо проявилась лишь спустя 6мес после психотравмирующего события, что позволило говорить оботставленномварианте хронического ПТСР.
По характеру психотравмирующих ситуаций больныераспределились следующимобразом: боевые действия (боевой стресс) – 65 наблюдений; смерть близкогочеловека – 25 наблюдений; развод (неожиданный ухододного из супругов) – 54наблюдения; угроза увольнения (неожиданное увольнение с работы) – 56 больных.
Длительность психопатологических расстройств варьировала от 6 мес до 1,5 года ив среднем составила 8,9 мес, причем у больных с РА – от 6 до14 мес (в среднем –7,8 мес).
Преморбидные качества личности в 23% наблюдений характеризовались чертамитревожной мнительности, в 35% случаях можно былоговорить о сенситивных иодновременно эмоционально-ригидных больных, у 18% исследуемых обнаруживалисьакцентуированные истеровозбудимые черты характера, ав 24% личностьпредставлялась синтонной.
Оценка преморбидных качеств у больных с хроническим ПТСР, развившемся врезультате боевого стресса, не выявила патологических черт характера в 58%случаев. В 48% наблюдений можно было говорить о незначительнойакцентуациихарактера по возбудимому (26%) и психастеническому (22%) типам. Подавляющеебольшинство обследованных определяющими чертами своего характерасчитали«доброту, жизнерадостность», «уравновешенность», чтопозволило отнести их к синтонным личностям. Длительность ПТСР составляли от6–8мес до 2 лет: в среднем – 1,2 года. У 60% обследуемых в анамнезе былпредтравматический опыт (опыт участия в боевых действиях до развитияПТСР).

Клиническая типология ПТСР
Удельный вес и значимость соотношения коморбидныхсимптомов и осевыхсимптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что имеет практическуютерапевтическую значимость.
Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32% больных) характеризуется высоким уровнемсоматической и психической немотивированнойтревоги на гипотимно-окрашенномаффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки,непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающихпсихотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения счувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройствасна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознаниитревожных мыслей о своем состоянии, опасениями закачество и продолжительностьсна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия,зачастую расправ с самими больными). Больныечасто намеренно отодвигаютнаступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальныевечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением,потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются запомощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих опсихотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности,получая облегчение от активности.
Астенический тип ПТСР (27% наблюдаемых) отличается доминированием чувствавялости и слабости. Фон настроения снижен с переживаниембезразличия к ранееинтересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочимвопросам. Поведение отличается пассивностью, характернопереживание утратычувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственнойнесостоятельности. В течение недели несколько раз возникаютнепроизвольныепредставления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие оттревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности,эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие всознании картины с оттенком навязчивости».Расстройства сна характеризуютсягиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой втечение всего дня. Избегающее поведениенехарактерно, больные редко скрываютсвои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.
Дисфорический тип ПТСР (21% исследуемых) характеризуется постояннымпереживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы иярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровеньагрессивности, стремления выместить наокружающих обуревающие ихраздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируют представленияагрессивного содержания в виде картин наказания мнимыхобидчиков, драк, споров сприменением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить своиконтакты с окружающими к минимуму. Зачастую сдержатьсяне могут и на замечанияокружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этимвозникают непроизвольные представления психотравмирующихситуаций, сценоподобногохарактера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешнебольные мрачные, мимика с оттенком недовольства ираздражительности, поведениеотличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость,малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадаютв поле зренияспециалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкимиили сослуживцами.
Соматоформный тип ПТСР (20% наблюдений) характеризуется массивнымисоматоформными расстройствами с преимущественнойлокализацией телесных сенсацийв кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%)анатомических областях, сочетающиеся спсиховегетативными пароксизмами.Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес после психотравмирующегособытия, что позволяет эти случаиобозначить как отставленный вариант ПТСР.Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомыэмоционального оцепенения ифеномены «флэш-бэк» встречаются достаточноредко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффектпредставленнедифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическимивключениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представленипохондрическойфиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах свыраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбужденияипереживанием психотравмирующей ситуации.

Дифференцированная психофармакотерапия
Выделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическуюзначимость, так каксовременная психофармакотерапия исповедует принцип синдромов-мишеней, адифференцированная оценка симптомокомплекса ПТСРопределяет выборпсихофармакологических препаратов либо их сочетаний.
В соответствии с указанными наиболее часто встречающимисятипами ПТСРпроводилась дифференцированная психофармакотерапия.
Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемнымнейробиологическимрасстройством, разработка терапевтических программ, разделенных на егобиологические подтипы, также согласуется с принципомсиндромонаправленнойтерапии.
Так, при тревожном типе ПТСР наиболее эффективнымпрепаратом оказалсякоаксил, назначение которого в стандартной суточной дозировке 37,5 мг в 3приема приводило к достаточно быстрой редукции тревоги, особенно к 14-му и 21-мудням терапии, тогда как редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была болееплавной, а к 21-му дню составила около 50% отпервоначальной выраженности. Приприеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройства сна в фазезасыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночныхкошмарных сновидений.Присоединение к терапии коаксилом пролонгированной формы тегретола в вечернее иночное время способствовало нормализации сна и полнойредукции ночных кошмаров.В меньшей степени поддавались терапевтической редукции избегающее поведение ифеномены «флэш-бэк», что подтверждаетболее сложный характер данныхрасстройств.
Дисфорический вариант ПТСР определял назначениемонотерапиикарбамазепином (тегретолом) как в виде обычной, так и ретардированной формы.Отмечалась быстрая редукция (уже к 7-му дню)дистимических и дисфорическихаффективных расстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивностии чувственной окраски агрессивных представлений, а воспоминания связанные спсихотравмирующей ситуацией возникали крайне редко и не носили травмирующей,чувственной окраски.
Оценка терапевтической редукции симптома мгновенного возврата впсихотравмирующую ситуацию показала его терапевтическую резистентность.Можнобыло говорить о незначительной редукции данного феномена, а к периодуокончания лечения признак («флэш-бэк») оценивался нами как симптомсреднейвыраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природу итребует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения и реабилитации.
На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженность и частотакошмарных сновидений значительно уменьшались, а кпериоду окончания леченияможно было говорить об эпизодических, слабо эмоционально окрашенныхсновидениях, которые вспоминались в утренние часы, но недоминировали в сознаниии не определяли ночных побуждений.
Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР иособенноститерапевтической динамики эмоциональных расстройств позволяют сказать, чтозначительно выраженная тревога до лечения включала преобладающуюсоматическуюсоставляющую и значительно ей уступающую психическую. В конце лечениясоматическая тревога практически полностью редуцировалась, однакослабовыраженные симптомы психической тревоги оставались. В этой связи можнотакже говорить о значительной степени выраженности депрессии у больных с ПТСРдолечения и редукции депрессивных расстройств до степени легких нарушений кокончанию терапии. Нами получены данные об эффективности в случаезатяжноготечения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, обладающего в дозах до 3,0мг в сутки энергизирующим и собственно тимоаналептическим действием.Препаратособенно показан при астеническом с затяжным течением типе ПТСР.
Все выше сказанное подтверждает необходимость дальнейшегоцеленаправленногодифференцированного лечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структурырасстройств и удельного веса коморбиднойсимптоматологии. По данным мировойлитературы, терапия ПТСР не должна быть меньше 6 мес непрерывного лечения.
Особо следует остановиться на поведенческом тимоаналептическом и в целомстрессопротективном действии ретардированной формыкарбамазепина (тегретолCR-200). Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мг всутки в 2 приема (утро, вечер), так и всочетании с альпразоламом. В последнемслучае за счет комбинированной терапии удавалось обходиться меньшей суточнойдозировкой ксанакса, а вечерне-ночныеназначения тегретола-ретард определялиглубокий сон без сновидений, с хорошим пробуждением в утренние часы. Препаратоказался особенно эффективным притерапии расстройств сна у лиц с органическиизмененной почвой либо последствиями закрытой черепно-мозговой травмой иконтузией. Влияние наповеденческую активность тегретола CR-200 выражалось вбыстрой редукции дисфорического оттенка настроения, раздражительности,агрессивности. К 5-му днюотмечали регрессию слезливости и эмоциональнойлабильности. Собственно тимоаналептическая составляющая психотропной активностикарбамазепинапроявлялась в значительной редукции депрессии, ангедонии,гипотимии, а также эмоциональной гиперестезии. На фоне приема препаратавынужденные воспоминания отравмирующей ситуации в процессе общения ссослуживцами не носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенногохарактера, что позволяет считать егопрепаратом выбора при терапии дисфорическоготипа ПТСР.
Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантомсертралином отмеченапри различных типах ПТСР, но наиболее эффективен препарат при тревожном имаскированном (соматоформном) типе ПТСР.
Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фоне терапии золофтом(сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-му днюотмечается углублениетревожных расстройств, особенно за счет соматической тревоги, которая к 10-мудню терапии становится несколько меньше: а к 14-муможно говорить о выраженнойобратной динамике тревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралинаприходится на период с 14-го по 15-й деньтерапии. На 60-е сутки тревожныесимптомы минимальны.
Редукция феномена «флэш-бэк» и кошмарныхсновидений: с 7-го по 14-йдень отмечается значительное обратное развитие, но максимальным оно становитсяк 45-му дню (полная редукция кошмарных сновидений), а с 14-го по 28-й деньотмечается уменьшение феномена «флэш-бэк», который, однако, неподвергается полной редукции и к концу второго месяцалечения.
Редукция феномена «избегающего поведения» начинает проявляться внезначительной степени к 14-му дню лечения и становитсяотчетливой к 45-му днютерапии. К концу 2-го месяца можно говорить о легкой степени расстройств, но необ их редукции.
И, наконец, обратная динамика «эмоционального оцепенения» носит какбы двухфазный характер, нарастая к 28-му дню, азатем к 45-му и 60-му, но неисчезая полностью.
Следует особо подчеркнуть, что среди пролеченных больных былилица, как сострыми, так и с хроническими расстройствами, что, вероятно и нашло отражениена результатах психофармакотерапии сертралином. В случаях с затяжнымихроническим течением необходима терапия не менее 6 мес и, возможно, сприсоединением мягких энергезирующих тимонейролептиков.

Выводы
1. ПТСР является сложным транснозографическим образованием, проходящимчерез тревожные и депрессивные расстройства, отличающимся от хорошо известныхпсихогенных нарушений (невротической депрессии, неврозов, постреактивныхразвитий личности) стойкостью и многолетнейактуальностью психогенносформированной симптоматики, ограниченностью симптоматики, отражающейстрессовые события, но с тенденцией к формированиюагорафобических расстройств идепрессивных коморбидных симптомов.
2. В зависимости от типа доминирующего депрессивного аффектаформируетсяопределенный тип ПТСР, что определяет структурирование тревожного,астенического, дисфорического и соматоформного типов ПТСР.
3. Типы ПТСР и закономерности их формирования определяют выбордифференцированной терапии. Синдромально направленная психофармакотерапияПТСРопределяет выбор психотропных препаратов и их конечную терапевтическуюэффективность как в виде монотерапии, так и в виде различных сочетаний.
4. Наличие тревожного типа ПТСР обусловливает назначение атипичныхтрициклических антидепрессантов (тианептин) в сочетании сальпрозоламом иликарбамазепином.
5. Астенический тип ПТСР требует назначения серотонинергическихантидепрессантов (сертралина) в сочетании стимонейролептиками (флюанксолом) вмалых энергезирующих и тимоаналетически действующих дозировках.
6. Дисфорический тип ПТСР определяет назначение ретардированной формыкарбамазепина в сочетании с альпрозоламом, а впоследующем –присоединение ктерапии сертралина.
7. Маскированный (соматоформный) тип ПТСР с отставленнымначалом определяеттерапию сертралином с последующим присоединением флюанксола.

еще рефераты
Еще работы по медицинским наукам