Реферат: Проблемы и достижения в измерении артериального давления

Киевская медицинская академияпоследипломного образования им.П.Л.Шупика

Кафедра терапии и ревматологии

<span Arial Black",«sans-serif»">Реферат

на тему:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «MS Mincho»;mso-fareast-language:AR-SA">«Проблемы и достижения в измерении артериального давления»<span MS Mincho"; mso-fareast-language:AR-SA">

<span Times New Roman";mso-fareast-language: RU">

              Выполнил: ТимофеевА.В.

   врач-интерн общей практики – семейной медицины

                                                                          Куратор:доц.Дубкова А.Г.

Киев – 2006<span Times New Roman";mso-fareast-language:RU">

Проблемы и достижения в измеренииартериального давления

Уровень АД является однимиз основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающийкровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском иподростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детейразвивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальнойгипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старшихвозрастных категориях превышает 80%. Наличие артериальной гипертонииобуславливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечнойнедостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность исмертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальнаягипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствуетпоражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременныхи новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленностьнаселения о наличии заболевания, низкий процент больных получающих лечение,недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данныемногочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC,PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процесселечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другиефакторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложненийартериальной гипертонии.

В настоящее времяразработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечениюбольных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериальногодавления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение иисход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней(кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз,эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведениефункциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) идиастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определениеартериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляетопределенные требования, как к условиям его измерения, так и к самимрегистрирующим приборам.

Согласно рекомендациямВОЗ/ МОГ (<st1:metricconverter ProductID=«1999 г» w:st=«on»>1999 г</st1:metricconverter>.)и ВНОК (<st1:metricconverter ProductID=«2001 г» w:st=«on»>2001 г</st1:metricconverter>.)при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент долженнаходиться сидя в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутногоотдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часаперед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков(включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо науровне сердца, так чтобы ее нижний край располагался на <st1:metricconverter ProductID=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter> выше локтевого сгиба.Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и неменее? окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднееиз двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстронагнетается до величины, превышающей систолическое АД на <st1:metricconverter ProductID=«30 мм» w:st=«on»>30 мм</st1:metricconverter> рт. ст. (поисчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет <st1:metricconverter ProductID=«2 мм» w:st=«on»>2 мм</st1:metricconverter> рт. ст. в секунду. Припервичном осмотре давление определяется на обеих руках, а в дальнейшемизмерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию следуеттакже производить измерение АД в положении стоя для исключения ортостатическойгипотензии.

Методы измерения АД

Инвазивный (прямой) метод измеренияАДприменяетсятолько в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введениев артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровнядавления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряетсяпостоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты синвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасностиразвития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образованиягематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение вклинической практике получили неинвазивные методы определения АД. Взависимости от принципа, положенного в основу их работы, различаютпальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.

Пальпаторный методпредполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артериии пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов,предложенный в 1876г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В <st1:metricconverter ProductID=«1896 г» w:st=«on»>1896 г</st1:metricconverter>. S. Riva-Rocciпредложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальныйртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего4-<st1:metricconverter ProductID=«5 см» w:st=«on»>5 см</st1:metricconverter>)приводила к завышению полученных значений АД до <st1:metricconverter ProductID=«30 мм» w:st=«on»>30 мм</st1:metricconverter> рт. ст. Через 5 лет F.Recklinghausen увеличил ширину манжеты до <st1:metricconverter ProductID=«12 см» w:st=«on»>12 см</st1:metricconverter> и в таком виде этот метод существует донастоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращенияпульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется, придавлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое — помоментам, когда наполнение пульса заметно снижается, либо возникает кажущеесяускорение пульса (pulsus celer).

Аускультативный методизмерения АД был предложен в <st1:metricconverter ProductID=«1905 г» w:st=«on»>1905 г</st1:metricconverter>. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определениядавления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит изокклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемымклапаном для стравливания и устройства, измеряющего давления в манжете. Вкачестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либострелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультацияпроизводится стетоскопом, либо мембранным фонендоскопом, с расположениемчувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артериибез значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты вмомент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД — по моменту ихисчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признанаВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколькозаниженные значения для САД и завышенные — для ДАД по сравнению с цифрами,полученными при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода являетсяболее высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во времяизмерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных свысокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при тренииманжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона надартерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкойинтенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или«бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больноговыслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этимметодом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определениямомента считывания показателей, составляя 7-<st1:metricconverter ProductID=«14 мм» w:st=«on»>14 мм</st1:metricconverter> рт. ст.

Осциллометрическаяметодика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876г., основана наопределении пульсовых изменений объема конечности, долгое время не получалаширокого распространения из-за технической сложности. Лишь в <st1:metricconverter ProductID=«1976 г» w:st=«on»>1976 г</st1:metricconverter>. корпорацией OMRON(Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший помодифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижениедавления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величинастравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируетсяамплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на неепульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствуетсистолическому АД, максимальные пульсации — среднему давлению, а резкоеослабление пульсаций — диастолическому. В настоящее время осциллометрическаяметодика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматическихприборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрическийметод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке,позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличиивыраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова.Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когдаотсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в периодстравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чемаускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частотувыявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженныматеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась болеенадежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрическогопринципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой иподколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужилопричиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборовс их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М,соотетствующих требованиям протокола BHS), и упростило измерение уровня АД вамбулаторных условиях, в дороге, и т.п.

Применениеосциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческогофактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешностьизмерения.

Ультразвуковой методрегистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артериипосле того, когда давление, создаваемое манжетой становится ниже артериальногодавления в месте сжатия сосуда. Ультразвуковая допплерография позволяетопределить только систолический уровень регионарного артериального давления.

Типы приборов измеряющих АД

В настоящее времяманометры должны соответствовать требованиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS,требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумяэкспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американскойассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютныхвеличинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должнопревышать <st1:metricconverter ProductID=«5 мм» w:st=«on»>5 мм</st1:metricconverter>рт. ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процентсовпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает кприменению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборови их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах №1 и №2.

Различают ручной,полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД.

В полуавтоматическихприборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей,а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производитсяавтоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкойценой и большим сроком действия элемента питания.

Автоматические приборыхарактеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающегоавтоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха,позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измеренияи сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокойнадежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желаниюпациента возможна покупка сетевого адаптера.

Корпорация Omron,профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрическихприборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функциейIntellisense., а также модели приборов измеряющие давление в фазе компрессии,что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации.

Intellisense- передоваятехнология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:

·<span Times New Roman"">       

определениеуровня компрессии с учетом систолического давления каждого пациента, чтопозволяет сделать процесс измерения более комфортным, а также сократить времяизмерения, не допуская длительного избыточного давления на подлежащие ткани;

·<span Times New Roman"">       

скоростьстравливания воздуха автоматически изменяется, при этом анализируется частотасердечных сокращений, что снижает вероятность ошибки, при измерении АД упациентов с тяжелыми нарушениями ритма сердца (частая экстрасистолия,тахиаритмии). Также в последнее время удалось снизить ошибку во время измеренияАД при нарушениях ритма сердца за счет использования усовершенствованныхметодов анализа осциллограмм;

·<span Times New Roman"">       

приборыс данной функцией позволяют использовать 3 вида манжет (детская, стандартная,взрослая), автоматически определяя скорость стравливания в зависимости отподключенной манжеты;

·<span Times New Roman"">       

засчет функции Intellisense снижается потребление энергии, что увеличивает срокслужбы элементов питания.

Многолетние клиническиеисследования корпорации Omron, способствовали созданию уникального алгоритмаизмерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД каку молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболеваниесердечно-сосудистой системы.

Приборы Omron проходятпроцедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональнымитребованиями предъявляемые протоколами AAMI и BHS, подтвердившие точностьизмерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытанияпроводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лигагипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давлениеклинически апробированными приборами.

Преимуществамиавтоматических приборов являются высокая точность, простота применения,надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие отполуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия принагнетании воздуха грушей, позволяет повысить точность полученных значений.Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и временирегистрации АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных входе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способаизмерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютерпривело к созданию метода суточного мониторирования АД. Созданию бытовыхизмерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлениимедицинской науки — телемедицине.

К недостаткамавтоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора,потребность в замене элементов питания.

Суточное мониторирование АД

Однократное измерениеартериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся вповседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, недает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностикуартериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. Всвязи с этим целесообразным представляется применение многократногоавтоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течениесуток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявитьбольных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценитьадекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.

Согласно рекомендациямВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (1999г.) показаниямик проведению суточного мониторирования артериального давления (СМАД) являются:

·<span Times New Roman"">       

уточнениедиагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД вовремя одного или нескольких визитов;

·<span Times New Roman"">       

симптомы,позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;

·<span Times New Roman"">       

выявлениереакции «белого халата» у больных с высоким рискомсердечно-сосудистых заболеваний;

·<span Times New Roman"">       

подозрениена симптоматический характер артериальной гипертензии;

·<span Times New Roman"">       

контрольэффективности гипотензивной терапии;

·<span Times New Roman"">       

артериальнаягипертония, резистентная по данным традиционных измерений АД, к проводимойтерапии.

Впервые инвазивное(прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shawи соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клиническойпрактике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, рискаразвития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появилисьаппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. Воснову их работы положены аускультативный или осциллографический способыизмерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличиинарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболееперспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих всебе и осциллометрический, и аускультативный методы.

При анализе суточногопрофиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основныхгруппы показателей.

К средним показателямотносятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, атакже отдельно для дневного и ночного времени.

Для количественной оценкивеличины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени(процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры,ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).

Показатели суточногоритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или суточному индексу.

Кратковременнаявариабельность артериального АД определяется по величине стандартногоотклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.

Дополнительно могутоцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамикаАД и индекс времени гипотонии.

В настоящее время рынокнасыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, чтозатрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленныйсначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- иавтоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометрыданной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроляуровня артериального давления.

Для самоконтроляпредпочтительнее использовать следующие приборы:

с манжетой на плечо Omron М4-I,универсальная манжета (22-42см)-Omron 773; c возможностью подключения ккомпьютеру-Omron-705-IT; с манжетой на запястье-Omron R5-I, Omron-637-IT.

В заключение необходимоотметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, имеютобщие характеристики: точность измерения, воспроизводимость, простота иудобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных,оптимальное соотношение цена — качество, экологическая безопасность. В отношениик аппаратам, измеряющих уровень АД, данное положение в будущем предполагаетотказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использованияавтоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия однойкнопки» и разработку новых методов контроля АД.

Таблица 1.Классификация приборов дляизмерения артериального давления

 Приборы на основе аускультативного метода

1. Аппараты с ручной системой накачкивоздуха в манжету, ручная регулировка скорости декомпрессии, выслушиваниемтонов Короткова с помощью фонендоскопа, измерением давления в манжете с помощьюртутных или анероидных манометров.

2. Приборы с элементами, облегчающимиизмерение (пневмокомпрессоры, клапаны регулировки скорости декомпрессии,электронные фонендоскопы).

3. Приборы с частичной или полнойавтоматизацией определения тонов Короткова и других этапов измерения.

Приборы на основе осциллометрическогометода.

1. Полуавтоматические аппараты сручной системой накачки воздуха в манжету, механическим клапаном выпуска воздуха,автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

2. Полуавтоматические приборы сручной системой накачки, электро--механическим клапаном регуляции выпускавоздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

3. Полностью автоматизированныеприборы.

Приборы, сочетающие аускультативный иосциллометрический методы.

Аппараты, использующие альтернативныеметоды (инвазивный, допплерография)

Таблица 2.Характеристики приборов дляизмерения артериального давления

 

Характеристики

Ручное измерение

Автоматические приборы

Суточное мониторирование

Оценка ночного АД

Невозможна

невозможна

возможна

Оценка эффекта «белого халата»

Невозможна

возможна

возможна

Оценка пароксизмальной гипертонии

Невозможна

не всегда возможна

возможна

Оценка эффективности терапии и длительности действия препаратов

не достоверна

не всегда достоверна

достоверна

Прогностическая значимость

Низкая

средняя

высокая

Отражение поражения органов-мишеней

Слабое

среднее

хорошее

Список использованной литературы

1. Окороков А.Н. Диагностика болезнейвнутренних органов, т.7. <span Times New Roman"">

Москва,2004

2. пр. Люсов В.А., к.м.н. Волов Н.А.,к.м.н. Кокорин В.А. Проблемы и достижения в области измерения артериальногодавления. <span Times New Roman""> Москва,

Российский государственный медицинский университет,2005
еще рефераты
Еще работы по медицине