Реферат: Лучевая болезнь

ЛУЧЕВАЯБОЛЕЗНЬ. Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание,развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организмапод влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительныеобласти тела ионизирующей радиации. Причиной острой лучевой болезни могут бытькак авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью — притрансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей. В патогенезеострой лучевой болезни определяющую роль играет гибель клеток внепосредственных очагах поражения. Сколько-нибудь существенных первичныхизменений в органах и системах, не подвергавшихся непосредственному лучевомувоздействию, не наблюдается. Под влиянием ионизирующей радиации гибнут прежде всегоделящиеся клетки, находящиеся в митотическом цикле, однако в отличие от эффектабольшинства цитостатиков (за исключением миелосана, который действует на уровнестволовых клеток) погибают и покоящиеся клетки, гибнут и лимфоциты. Лимфопенияявляется одним из ранних и важнейших признаков острого лучевого поражения.Фибробласты организма оказываются высокоустойчивыми к воздействию радиации.После облучения они начинают бурный рост, что в очагах значительных пораженийспособствует развитию тяжелого склероза. К важнейшим особенностям остройлучевой болезни относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозыионизирующей радиации. Клиническая картина острой лучевой болезни весьма разнообразна;она зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после облучения. В своем развитииболезнь проходит несколько этапов. В первые часы после облучения появляетсяпервичная реакция (рвота, лихорадка, головная боль непосредственно послеоблучения). Через несколько дней (тем раньше, чем выше доза облучения) развиваетсяопустошение костного мозга, в крови — агранулоцитоз, тромбоцитопения.Появляются разнообразные инфекционные процессы, стоматит, геморрагии. Междупервичной реакцией и разгаром болезни при дозах облучения менее 500- 600 радотмечается период внешнего благополучия – латентный период. Деление остройлучевой болезни на периоды первичной реакции, латентный, разгара ивосстановления неточное: чисто внешние проявления болезни не определяютистинного положения. При близости пострадавшего к источнику излучения уменьшениедозы облучения, поглощенной на протяжении человеческого тела, оказываетсявесьма значительным. Часть тела, обращенная к источнику, облучается существеннобольше, чем противоположная его сторона. Неравномерность облучения может бытьобусловлена и присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладаютнебольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение кожи,подкожной клетчатки, слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов.

Целесообразновыделять четыре стадии острой лучевой болезни: легкую, средней тяжести, тяжелуюи крайне тяжелую. К легкой относятся случаи относительно равномерного облученияв дозе от 100 до 200 рад, к средней — от 200 до 400 рад, к тяжелой — от 400 до600 рад, к крайне тяжелой — свыше 600 рад. При облучении в дозе менее 100 радговорят о лучевой травме. В основе деления облучения по степени тяжести лежитчеткий терапевтический принцип. Лучевая травма без развития болезни не требуетспециального врачебного наблюдения в стационаре. При легкой степени больныхобычно госпитализируют, но специального лечения не проводят, и лишь в редкихслучаях, при дозах, приближающихся к 200 рад, возможно развитиенепродолжительного агранулоцитоза со всеми инфекционными осложнениями ипоследствиями, требующими антибактериальной терапии. При средней тяжестиагранулоцитоз и глубокая тромбоцитопения наблюдаются практически у всехбольных; необходимо лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция,проведение мощной антибактериальной терапии в период депрессии кроветворения.При тяжелой степени наряду с поражением костного мозга наблюдается картинарадиационного стоматита, радиационного поражения желудочно-кишечного тракта.Таких больных следует госпитализировать только в высокоспециализированный гематологическийи хирургический стационар, где есть опыт ведения подобных больных. При неравномерномоблучении совсем не просто выделять степень тяжести болезни, ориентируясь лишьна дозовые нагрузки. Однако, задача упрощается, если исходить изтерапевтических критериев: лучевая травма без развития болезни — нужды в специальномнаблюдении нет; легкая — госпитализация в основном для наблюдения; средняя — всем пострадавшим требуется лечение в обычном многопрофильном стационаре; тяжелая- требуется помощь специализированного стационара (в плане гематологическихпоражений либо глубоких кожных или кишечных поражений); крайне тяжелая — всовременных условиях прогноз безнадежен. Дозу редко устанавливают физическимпутем, как правило, это делают с помощью биологической дозиметрии. Разработаннаяв нашей стране специальная система биологической дозиметрии дозволяет в настоящеевремя не только безошибочно устанавливать сам факт переоблучения, но и надежно(в пределах описанных степеней тяжести острой лучевой болезни) определятьпоглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации. Этоположение справедливо для случаев непосредственного, т. е. в течение ближайшихпосле облучения суток, поступления пострадавшего для обследования. Однако дажепо прошествии нескольких лет после облучения можно не только подтвердить этотфакт, но и установить примерную дозу облучения по хромосомному анализулимфоцитов периферической крови и лимфоцитов костного мозга. Клиническаякартина первичной реакции зависит от дозы облучения; она различна при разныхстепенях тяжести. Повторность рвоты определяется главным образом облучениемобласти груди и живота. Облучение нижней половины тела, даже очень обширное итяжелое, обычно не сопровождается существенными признаками первичной реакции. Втечение ближайших часов после облучения у больных отмечается нейтрофильныйлейкоцитоз без заметного омоложения формулы. Он, по-видимому, обусловленмобилизацией в основном сосудистого гранулоцитарного резерва. Высота этоголейкоцитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональныйкомпонент, не связанна четко с дозой облучения. В течение первых 3 сут. убольных отмечается снижение уровня лимфоцитов в крови, обусловленное,по-видимому, интерфазной гибелью этих клеток. Этот показатель через 48-72 чпосле облучения имеет дозовую зависимость.

Послеокончания первичной реакции наблюдается постепенное падение уровня лейкоцитов,тромбоцитов и ретикулоцитов в крови. Лимфоциты остаются близкими к уровню ихпервоначального падения. Лейкоцитарная кривая и в основном сходные с ней кривыетромбоцитов и ретикулоцитов характеризуют закономерные, а не случайные измененияуровня этих клеток в крови (анализ крови делают ежедневно). Вслед запервоначальным подъемом уровня лейкоцитов развивается постепенное их снижение,связанное с расходованием костномозгового гранулоцитарного резерва, состоящегопреимущественно из зрелых, устойчивых к воздействию радиации клеток — палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Время достижения минимальныхуровней и сами эти уровни в первоначальном снижении лейкоцитов имеют дозовуюзависимость (см. табл. 10). Таким образом, при неустановленности дозы облученияв первые дни болезни ее можно с достаточной для лечения точностью определить попрошествии 1- 1,5нед.

При дозахоблучения выше 500-600 рад на костный мозг первоначальное снижение сопьется спериодом агранулоцитоза, глубокой тромбоцитопении. При меньших дозах вслед запервичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов иретикулоцитов. В отдельных случаях лейкоциты могут достигать нормальногоуровня. Затем вновь наступит лейко- и тромбоцитопения. Итак, агранулоцитоз итромбоцитопения при облучении костного мозга в дозах более 200 рад возникнуттем раньше, чем больше доза, но не раньше конца первой недели, в течениекоторой расходуется костномозговой гранулоцитарный резерв и «доживают»тромбоциты. Период агранулоцитоза и тромбоцитопении по своим клиническим проявлениямидентичен таковым при других формах цитостатической болезни. При отсутствии переливанийкрови геморрагический синдром при острой лучевой болезни человека не выражен,если период глубокой тромбоцитопении не превышает 1,5- 2 нед. Глубина цитопениии тяжесть инфекционных осложнений с дозой облучения строго не связаны. Выход изагранулоцитоза наступает тем раньше, чем раньше он начался, т. е. чем вышедоза. Период агранупоцитоза завершается окончательным восстановлением уровнялейкоцитов и тромбоцитов. Рецидивов глубокой цитопении при острой лучевойболезни не отмечается. Выход из агранулоцитоза бывает обычно быстрым — втечение 1-З дней. Нередко ему предшествует за 1-2 дня подъем уровнятромбоцитов. Если в период агранулоцитоза была высокая температура тела, тоиногда ее падение на 1 день опережает подъем уровня лейкоцитов. К моментувыхода из агранупоцитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередкосущественно превышая нормальный – репаративный ретикулоцитоз. Вместе с тем именно в это время (через 1 -1,5 мес.)уровень эритроцитов достигает своего минимального значения. Поражение другихорганов и систем при острой лучевой болезни отчасти напоминает гематологическийсиндром, хотя сроки развития их иные.

При облучениислизистой оболочки рта в дозе выше 500 рад развивается так называемый оральныйсиндром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучения, кратковременныйпериод ослабления отека и вновь его усиление, начиная с 3-4-го дня; сухость ворту, нарушение слюноотделения, появление вязкой, провоцирующей рвоту слюны;развитие язв на слизистой оболочке рта. Все эти изменения обусловлены местным лучевымпоражением, они первичны. Их возникновение обычно предшествует агранулоцитозу,который может усугублять инфицированность оральных поражений. Оральный синдромпротекает волнообразно с постепенным ослаблением тяжести рецидивов, затягиваясьиногда на 1,5-2 мес. Начиная со 2-й недели после поражения при дозах облученияменее 500 рад, отек слизистой оболочки рта сменяется появлением плотно сидящихбелесых налетов на деснах — гиперкератозом, внешне напоминающим молочницу. Вотличие от нее эти налеты не снимаются; в дифференцировке помогает и микроскопическийанализ отпечатка с налета, не обнаруживающий мицелия гриба. Язвенный стоматитразвивается при облучении слизистой оболочки рта в дозе выше 1000 рад. Его продолжительностьоколо 1-1,5 мес.Восстановление слизистой оболочки практически всегда полное;лишь при облучении слюнных желез в дозе выше 1000 рад возможно стойкоевыключение саливации.

При дозахоблучения выше 300-500 рад области кишечника могут развиваться признакилучевого энтерита. При облучении до 500 рад отмечаются легкое вздутие живота на3-4-й неделе после облучения, неучащенный кашицеобразный ступ, повышениетемпературы тала до фебрильныхцифр. Время появления этих признаков определяетсядозой: чем выше доза, тем раньше появится кишечный синдром. При более высокихдозах развивается картина тяжелого энтерита: понос, гипертермия, боль в животе,его вздутие, плеск и урчание, болезненность в илеоцекальной области. Кишечныйсиндром может характеризоваться поражением толстой кишки (в частности, прямой споявлением характерных тенезмов), лучевым гастритом, лучевым эзофагитом. Времяформирования лучевого гастрита и эзофагита приходится на начало второго месяцаболезни, когда костномозговое поражение обычно уже ликвидировано.Еще позже (через3-4 мес.) развивается лучевой гепатит. Его клиническая характеристикаотличается некоторыми особенностями: желтуха возникает без продрома, билирубинемияневысокая, повышен уровень аминотрансфераз (в пределах 200-250 ед.), выраженкожный зуд. На протяжении нескольких месяцев процесс проходит много«волн» с постепенным уменьшением тяжести. «Волны» отличаютсяусилением зуда, некоторым подъемом уровня билирубина и выраженной активностьюферментов сыворотки крови. Непосредственный прогноз для печеночных, пораженийдолжен считаться хорошим, хотя никаких специфических лечебных средств пока ненайдено (преднизолон ухудшает течение гепатита).В дальнейшем процесс можетпрогрессировать и через много лет приводит больного к гибели от цирроза печени.

Типичноепроявление острой лучевой болезни – поражение кожи и ее придатков. Выпадениеволос — один из самых ярких внешних признаков болезни, хотя он меньше всеговлияет на ее течение. Волосы разных участков тела обладают неодинаковойрадиочувствительностью: наиболее резистентны волосы на ногах, наиболеечувствительны – на волосистой части головы, на лице, но брови относятся кгруппе весьма резистентных. Окончательное (без восстановления) выпадение волосна голове происходит при однократной дозе облучения выше 700 рад.Кожа имееттакже неодинаковую радиочувствительность разных областей. Наиболее чувствительныобласти подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Существенноболее резистентны зоны спины, разгибательных поверхностей верхних и нижнихконечностей. Поражение кожи — лучевой дерматит — проходит соответствующие фазыразвития: первичная эритема, отек, вторичная эритема, развитие пузырей и язв,эпителизация. Между первичной эритемой, которая развивается при дозе облучениякожи выше 800 рад, и появлением вторичной эритемы проходит определенный срок,который тем короче, чем выше доза, – своеобразный латентный период для кожныхпоражений. Необходимо подчеркнуть, что сам по себе латентный период припоражении конкретных тканей совсем не должен совпадать с латентным периодомпоражения других тканей. Иными словами, такого периода, когда отмечается полноевнешнее благополучие пострадавшего, не удается отметить при дозах облучениявыше 400 рад для равномерного облучения; он практически не наблюдается принеравномерных облучениях, когда костный мозг оказывается облученным в дозеболее 300-400 рад. Вторичная эритема может закончиться шелушением кожи, легкойее атрофией, пигментацией без нарушения целостности покровов, если дозаоблучения не превышает 1600 рад. При более высоких дозах (начиная с дозы 1600рад) появляются пузыри. При дозах свыше 2500 рад первичная эритема сменяетсяотеком кожи, который через неделю переходите некроз либо на его фоне появляютсяпузыри, наполненные серозной жидкостью. Прогноз кожных поражений не можетсчитаться достаточно определенным: он зависит от тяжести не только собственнокожных изменений, но и от поражения сосудов кожи, крупных артериальных стволов.Пораженные сосуды претерпевают прогрессирующие склеротические изменения напротяжении многих лет, и ранее хорошо зажившие кожные лучевые язвы черездлительный срок могут вызвать повторный некроз, привести к ампутации конечностии т. п. Вне поражения сосудов вторичная эритема заканчивается развитиемпигментации на месте лучевого «ожога» часто с уплотнением подкожнойклетчатки. В этом месте кожа обычно атрофична, легко ранима, склонна кобразованию вторичных язв. На местах пузырей после их заживления образуютсяузловатые кожные рубцы с множественными ангиэктазиями на атрофичной коже.По-видимому, эти рубцы не склонны к раковому перерождению.

Диагноз остройлучевой болезни в настоящее время не представляет трудностей. Характернаякартина первичной реакции, ее временные характеристики изменения уровней лимфоцитов,лейкоцитов, тромбоцитов делают диагностику не только безошибочной, но и точнойотносительно степеней тяжести процесса. Хромосомный анализ клеток, костногомозга и лимфоцитов крови позволяет уточнить дозу и тяжесть поражения сразупосле облучения и ретроспективно, через месяцы и годы после облучения. Приоблучении данной области костного мозга в дозе более 500 рад частота клеток схромосомными нарушениями практически равна 100%, при дозе 250 рад — около50%.Лечение острой лучевой болезни строго соответствует ее проявлениям. Лечениепервичной реакции имеет симптоматический характер: рвоту купируют применениемпротиворвотных лекарственных средств, введением гипертонических растворов (принеукротимой рвоте), при дегидратации необходимо введение плазмозаменителей. Дляпрофилактики экзогенных инфекций больных изолируют и создают им асептическиеусловия (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха, применение бактерицидныхрастворов). Лечение бактериальных осложнений должно быть неотложным. Довыявления возбудителя инфекции проводят так называемую эмпирическую терапиюантибиотиками широкого спектра действия по одной из следующих схем:

I.<span Times New Roman"">                        

II.<span Times New Roman"">                     

III.<span Times New Roman"">                  

IV.<span Times New Roman"">                 

При высевевозбудителя инфекции антибактериальная терапия становится направленной. Лечениенекротической энтеропатии: полный голод до ликвидации ее клинических проявлений(обычно около 1-1,5 нед), пить только воду (но не соки!); при необходимостидлительного голодания – парентеральное питание; тщательный уход за слизистойоболочкой полости рта (полоскания); стерилизация кишечника (канамицин <st1:metricconverter ProductID="-2 г" w:st=«on»>-2 г</st1:metricconverter>, полимиксин М — до <st1:metricconverter ProductID=«1 г» w:st=«on»>1 г</st1:metricconverter>, ристомицин — 1,51;нистатин — по 10 000 000 — 20 000 000 ЕД/сут). Для борьбы стромбоцитопеническим геморрагическим синдромом необходимы трансфузиитромбоцитов, получаемых от одного донора. Следует еще раз предупредить онецелесообразности переливания эритромассы при острой лучевой болезни, если нетдля этого четких показаний в виде выраженной анемии и обусловленной ею дыхательной,сердечной недостаточности. Иными словами, при уровне гемоглобина выше 83г/л безпризнаков острой кровопотери переливать эритромассу не надо, так как это можетеще более усугубить лучевое поражение печени, усилить фибринолиз,спровоцировать тяжелую кровоточивость.

Прогноз. Послеликвидации всех выраженных проявлений острой лучевой болезни (костномозгового,кишечного, орального синдромов, кожных поражений) больные выздоравливают. Прилегких и среднетяжелых поражениях выздоровление обычно полное, хотя на многиегоды может сохраняться умеренная астения. После перенесенной тяжелой степениболезни выраженная астения сохраняется обычно долго. Кроме того, таким больнымугрожает развитие катаракты. Ее появление обусловлено дозой воздействия наглаза более 300 рад. При дозе около 700 рад развиваются тяжелое поражениесетчатки, кровоизлияния на глазном дне, повышение внутриглазного давления,возможно, с последующей потерей зрения в пораженном глазу. После острой лучевойболезни изменения в картине крови не строго постоянны: в одних случаях наблюдаютсястабильная умеренная лейкопения и умеренная тромбоцитопения, в других случаяхэтого нет. Повышенной склонности к инфекционным заболеваниям у таких больных необнаруживается. Появление грубых изменений в крови – выраженной цитопении или,наоборот, лейкоцитоза — всегда свидетельствует о развитии новогопатологического процесса (апластической анемии как самостоятельногозаболевания, лейкоза и т. п.). Не подвержены каким-либо рецидивам изменениякишечника и полости рта. Хроническая лучевая болезнь представляет собойзаболевание, вызванное повторными облучениями организма в малых дозах, суммарнопревышающих 100 рад. Развитие болезни определяется не только суммарной дозой,но и ее мощностью, т. е. сроком облучения, в течение которого произошлопоглощение дозы радиации в организме. В условиях хорошо организованнойрадиологической службы в настоящее время в нашей стране новых случаевхронической лучевой болезни нет. Плохой контроль за источниками радиации,нарушение персоналом техники безопасности в работе с рентгенотерапевтическимиустановками в прошлом приводили к появлению случаев хронической лучевой болезни.Клиническая картина болезни определяется прежде всего астеническим синдромом иумеренными цитопеническими изменениями в крови. Сами по себе изменения в кровине являются источником опасности для больных, хотя снижают трудоспособность.Патогенез астенического синдрома остается неясным. Что касается цитопении, то вее основе лежат, по-видимому, не только уменьшение плацдарма кроветворения, нои перераспределительные механизмы, так как у этих. больных в ответ на инфекцию,введение преднизопона развивается отчетливый лейкоцитоз. Патогенетическоголечения хронической лучевой болезни нет. Симптоматическая терапия направлена наустранение или ослабление астенического синдрома.

Прогноз.Собственно хроническая лучевая болезнь не представляет опасности для жизнибольных, ее симптомы не имеют склонности к прогрессированию, вместе с темполного выздоровления, по-видимому, не наступает. Хроническая лучевая болезньне является продолжением острой, хотя остаточные явления острой формы и напоминаютотчасти форму хроническую. При хронической лучевой болезни очень частовозникают опухоли — гемобластозы и рак. При хорошо поставленнойдиспансеризации, тщательном онкологическом осмотре 1 раз в год и исследованиикрови 2 раза в год удается предупредить развитие запущенных форм рака, и продолжительностьжизни таких больных приближается к нормальной. Наряду с острой и хроническойлучевой болезнью можно выделить подострую форму, возникающую в результате многократныхповторных облучений в средних дозах на протяжении нескольких месяцев, когдасуммарная доза за сравнительно короткий срок достигает более 500-600 рад. Поклинической картине это заболевание напоминает острую лучевую болезнь. Лечениеподострой формы не разработано, так как подобные случаи не встречаются внастоящее время. Основную роль играют, по-видимому, заместительная терапиякомпонентами крови при тяжелой аплазии и антибактериальная терапия при инфекционныхболезнях.

еще рефераты
Еще работы по медицине