Реферат: Рак нижней губы

Рак нижней губы.

<img src="/cache/referats/19967/image002.jpg" v:shapes="_x0000_s1026">

    Рак нижней губы является довольноредким заболеванием, с устойчивой тенденцией к снижению. Так в России ракнижней губы составлял в 1995 году 1.5%, составляя 2.2 случая на 100.000населения для мужчин и 0.71 на 100.000 населения для женщин. Учитываядоступность для осмотра нижней губы эта локализация злокачественных опухолейявляется одной из немногих, выявляемых в своём большинстве в ранних стадиях.Чаще раком нижней губы заболевают жители сельской местности, мужчины в 4 разачаще чем женщины. Отмечена прямая зависимость между широтой проживания изаболеваемостью населения раком нижней губы. Это связано с уровнем инсоляции, скурением крепких, низкосортных сортов табака, употреблением крепких,низкосортных спиртных напитков. Другим фактором, способствующим развитию раканижней губы является состояние полости рта: наличие кариозных зубов,травмирующих губу протезов.

90% всех опухолей встречается в центральной части нижнейгубы; в 90% случаев гистологической формой является плоскоклеточный рак сороговением.

      Для своевременнойдиагностики и профилактики рака нижней губы очень важно знание предраковыхизменений кожи красной каймы губ. Изменения красной каймы нижней губы принятодовольно условно разделять на фоновые заболевания, облигатный и факультативныйпредрак. К фоновым заболеваниям (т.е. на фоне которых чаще возникает рак нижнейгубы, однако их малигнизация происходит крайне редко) можно отнести:

хронические трещины нижней губы

хронические язвы нижней губы

плоские диффузные лейкоплакии нижней губы

 К факультативным предраковым заболеваниям нижней губыпринято относить такие поражения,которые относительно редко (в 15-25%) перерождаются в рак:

папилломы

кератоакантомы

лейкоплакии с изъязвлением

 Облигатным предракомпринято называть группу заболеваний, которая относительно часто(70-100%) малигнизируется:

болезнь Боуэна

хейлит Манганотти

ограниченный предраковый гиперкератоз

     Очаговые поражениянижней губы чаще малигнизируются, чем диффузные. Тактика при обнаружениифонового или предракового заболевания заключается в своевременном лечении устоматолога при диффузном поражении, или иссечении (криодеструкции) очагапоражения. Учитывая, что эти заболевания возникают на фоне уже изменённой кожикрасной каймы нижней губы, необходим постоянный контроль.

     Рак нижней губыпоявляется в начале в виде небольшого плотного образования, нескольковозвышающегося над поверхностью красной каймы, ярко-красного или белесогоцвета, как правило, вскоре изъязвляющегося. Очень часто присоединяетсяинфекция, образуя вокруг опухоли плотный, ярко красный инфильтрат. Иногда, прираспаде, происходит постоянная мацерация кожи истекающей слюной, чтоподдерживает воспаление и затрудняет хирургическое лечение. Локализацияобразования — несколько в стороне от средней линии и углов рта. Рост опухолидовольно медленный, однако, практически всегда сопровождается распадом. Опухольв далеко зашедших случаях распространяется на нижнюю челюсть, угол рта, днополости рта, щеку. Распространение происходит в подавляющем большинстве случаевлимфогенно, первым этапом являются подчелюстные лимфатические узлы, затем,лимфоузлы шеи. Гистологически, как правило, это плоскоклеточный рак сороговением, реже — без ороговения.

Классификация по стадиям.

      Для оценки распространённости опухолииспользуется классификация TNM или клиническая классификация.

T — первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли внаибольшем измерении

Tis — преинвазивная карцинома

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении

Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

Т4 — опухоль распространяется на окружающие структуры (кость,язык)

N — региональные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения региональных лимфатических узлов

N1 — метастазы в одном узле на стороне поражения до 3 см внаибольшем измерении

N2 — метастазы в одном узле на стороне поражения диаметром до6 см или в нескольких узлах, в том числе и с обеих сторон размерами до 6см

N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшемизмерении

М — отдалённые метастазы

МХ — нет данных для определения отдалённых метастазов

М0 — нет признаков отдалённых метастазов

М1 — имеются отдалённые метастазы

      Группировка поклиническим стадиям происходит по следующему принципу:

Стадия 0    Tis N0 M0 

Стадия 1    T1 N0 M0 

Стадия 2    T2 N0 M0 

Стадия 3    T3 N0 M0

T1-3 N1 M0       

Стадия 4    T4 N0-1 M0

любая T N2-3 M0

любая T любая N M1

      Учитываясложность классификации по TNM, а так же изменения и уточнения, которыепостоянно вносятся в классификацию, рекомендуется пользоваться классификациейпоследнего пересмотра, и не полагаться на свою память в таком важном вопросекак оценка распространённости опухоли.

     Диагностика рака нижней губыобычно складывается из нескольких этапов.

      Этап 1.Клинический. Производится сбор анамнеза, осмотр опухоли, пальпация нижней губыи региональных лимфатических узлов, оценка их состояния. Этот этап завершаетсяформулировкой предположительного диагноза «рак», с указанием наиболеевероятного доброкачественного процесса. Это делается в связи с тем, что диагноз«рак» предполагает очень агрессивное, а иногда инвалидизирующее илиобезображивающее лечение, и врач вправе его ставить только послеморфологического подтверждения диагноза. Например: " дискератоз нижнейгубы, подозрение на рак".

      Этап 2.Морфологическая верификация диагноза. Используется цитологический или гистологическийметоды исследования. Очень часто оба метода выполняются параллельно.Цитологический метод верификации диагноза выполняется в виде мазка — отпечатка,для чего снимается корочка с опухоли и делается мазок с раневой поверхности.Для гистологического исследования берется участок опухоли на границе создоровой тканью (без некротических масс) конхотомом. При наличии увеличенныхлимфатических узлов производится их пункционная биопсия. Этот этап диагностикизавершается формулировкой окончательного диагноза с указанием стадии, например:«Рак нижней губы T2N0M0, II стадия» Как правило, в целях экономиивремени сразу после осмотра больного врач — онколог выполняет забор материаладля морфологического исследования во время первого посещения.

      Этап 3.Параллельноназначается обследование органов наиболее вероятного отдалённогометастазирования:

печень — УЗИ.

лёгкие — рентгенография.

      Этап 4. Выявлениесопутствующей патологии, препятствующей лечению рака нижней губы. Как правило,этот этап выполняется одновременно с этапом 3, и обычно ограничиваетсяконсультацией терапевта, который оценивает состояние соматического здоровьяпациента и определяет противопоказания к лучевой терапии или хирургическомулечению.

            Рак нижнейгубы необходимо дифференцировать от специ­фических заболеваний, имеющих сходнуюклиническую картину. Сифилитическая язва обычно округлой формы сваликообразно-утолщенными, подрытыми краями, на дне язвы воскообразный налет.Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз под­тверждается серодиагностикой.Туберкулезная язва имеет оваль­но-удлиненную форму с неровными краями. Вотличие от рака она резко болезненна, может кровоточить. Как правило, пораже­ниевторичное. Заболевание подтверждается обнаружением пер­вичного очага (обычно влегких).

     Лечениерака нижней губы.

      Вариант лечениярака нижней губы целиком зависит от стадии процесса и определяется коллегиальнона клиническом разборе, о чём делается запись в амбулаторной карте больного.

      Для лечения раканижней губы используют следующие виды лечения:

Лучевая терапия.Это основной метод лечения раканижней губы. Может выполняться в виде близкофокусной рентгенотерапии, иливнутритканевой терапии с введением радиоактивных игл в опухоль. Суммарная доза60 Гр, место опухоли изъязвляется, после чего происходит эпителизация дефектанижней губы с образованием нежного рубца. Лучевая гамма терапия можетиспользоваться и для облучения региональных лимфатических узлов при наличииметастатического поражения.

Криотерапия.Производится путём быстрогозамораживания тканей жидким азотом, после чего происходит некроз опухоли собразованием струпа с последующей эпителизацией.

Хирургическое лечение.Может выполняться в различныхвариантах.

Биопсия образования с полным его иссечением в пределахздоровых тканей. Выполняется при отсутствии морфологического подтвержденияхарактера опухоли или в случае явного расхождения морфологической картины ихарактера роста опухоли. После такой биопсии требуется дополнительно лучеваятерапия.

Квадратная резекция нижней губы.Смысл операции в том, что опухольудаляется в пределах здоровых тканей отступя на 1.5-2 см. Для закрытия дефектанижней губы разрезы продолжаются от угла рта и параллельно нижнему краю нижнейчелюсти почти до уха. После этих операций остаются обезображивающие рубцы налице.

Операция Ванаха или верхнешейнаяэксцизия.Выполняется при наличии метастатически изменённых подчелюстных лимфоузлах.Смысл заключается в удалении подчелюстного футляра вместе с лимфатическимиузлами и слюнными железами.

Операция Крайля.Выполняется при поражении лимфоузловшеи. Смысл заключается в удалении клетчатки шеи с одной стороны вместе слимфоузлами, яремной веной, кивательной мышцей.

Футлярно-фасциальное иссечение — удаление клетчатки шеи (по объёмуудаляемой клетчатки эта операция сравнима с операцией Крайля, но без удалениякивательной мышцы и яремной вены)

      Основные программы комбинированного лечениямогут быть представлены в следующем виде в зависимости от стадии:

Стадия       Вариантылечения      

I стадия      1. Лучеваятерапия первичного очага

2. Криодеструкция первичного очага   

II стадия     Лучеваятерапия первичного очага

+

Лучевая терапия на пути регионального лимфооттока    

III стадия (вариант А)  Лучеваятерапия на первичный очаг и пути лимфооттока

+

квадратная резекция нижней губы

+

Операция Ванаха (или операция Крайля, или футлярно-фасциальноеиссечение при поражении лимфоузлов шеи)       

III стадия (вариант Б)  Лучеваятерапия на первичный очаг и пути лимфооттока

+

Операция Ванаха (или операция Крайля, или футлярно-фасциальноеиссечение при поражении лимфоузлов шеи)       

IV стадия. При возможности — оперативное или лучевое лечениепо санитарным или социальным показаниям

+

Симптоматическая терапия 

      Прогноз при раке нижней губыблагоприятный. В настоящее время больных с Iи IIстадией рака губы практически почтиполностью излечивают, с IIIстади­ей выздоровление наступает у 30—40 % больных(А. И. Пачес).

 По даннымНационального института рака США более 80% больных переживают 5-летний рубеж.Прогноз тем лучше, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение.

      На время лечениябольные должны быть освобождены от работы, после окончания лечения больные I-II стадии не нуждаются в инвалидности, больные с III стадией нуждаются винвалидности 3 группы сроком на 1 год, после чего необходимо рассмотреть вопросо трудовой реабилитации.