Реферат: Одномерная эхоэнцефалография и повышение внутричерепного давления у детей

ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

И

ПОВЫШЕНИЕВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

У ДЕТЕЙ

К. К. Бахтеев

Москва 2004

Если на основании данных эхоэнцефалографии утверждается

что внутричерепное давление повышено,

необходимо дать ответ на вопрос

на сколько оно повышено…

Автор провёл более 15тысяч эхоэнцефалографических исследований (одномерной ЭхоЭГ).

Насегодняшний день метод одномерной ЭхоЭГ имеет больше историческое, чемдиагностическое значение. К сожалению, до сих пор распространено ошибочноемнение, что на основании данных одномерной ЭхоЭГ можно поставить диагнозгидроцефальный синдром и измерить внутричерепное давление. Если у ребёнка сжалобами на головную боль в заключении по одномерной ЭхоЭГ указывается, что 3желудочек расширен, увеличены индексы боковых желудочков и повышена пульсацияэхосигналов, а на глазном дне зафиксирована ангиопатия, то это являетсяоснованием для постановки диагноза «гипертензионно-гидроцефальный синдром» иназначения дегидратационной терапии.

Диагностировать«заболевание» оказывается «беспроигрышным» вариантом.Неправильная диагностика ведёт к неправильному лечению и превращает ребенкапусть даже с пограничным состоянием нервной системы в соматически больногочеловека.

Любой диагностическийметод имеет чувствительность — способность показывать то или иное отклонение ворганизме и специфичность -способность дифференцировать одно качественноеявление от другого.

Отсутствие прямойвизуализации исследуемых структур головного мозга делает метод одномерной ЭхоЭГкрайне ненадёжным. Эхоэнцефалографист не видит структуры головного мозга, апытается описывать отражённые от них эхосигналы. От какой именно структурыотражается эхосигнал не всегда ясно.

Заключение о наличиепатологии на одномерной ЭхоЭГ строится на учёте ряда признаков, указывающих наизменения внутричерепной топографии, которые возможно обусловленыпатологическим процессом. К тому же латеральные эхосигналы, по которымрассчитываются так называемые «индексы боковых желудочков», свидетельствующие орасширении желудочковой системы, можно получить от различных структур даже внорме. Так как эхосигналы, отражённые различными структурами, не имеюткакой-либо специфичности, идентификация их производится на основании признаков,каждый из которых имеет относительное значение, и только учёт всей ихсовокупности позволяет более или менее твёрдо относить тот или иной сигнал копределённой мозговой структуре.

Топографическоерасположение и форма таких отражающих ультразвук структур, как боковыежелудочки, внутренняя капсула, щель, ограничивающая островок и вместе ссильвиевой бороздой образующая сильвиев эхокомплекс, весьма вариабельны нетолько у разных лиц, но и при различных расположениях пьезодатчика даже внормальных условиях.

Очень часто на результатисследования влияет дополнительная клиническая информация. Очевидно, что приклиническом подозрении на гидроцефалию вероятность хорошего совпадения данныхбольше, так как эхоэнцефалографист прицельно ищет соответствующие сигналы и,кроме того, при наличии гидроцефалии возможности их идентификации намногобольше, чем в отсутствие гидроцефалии.

Даже в тех проекциях,когда удаётся достаточно точно определить отражающие структуры, руководствуясьданными нормальной топографии, весьма трудно с уверенностью сказать, нарушеныли их расположение и форма, за исключением случаев наиболее грубых изменений,когда соответствующий сигнал на пораженной стороне совершенно исчезает (как,например, при поджатии желудочка опухолью). В то же время при любом размересмещения срединного сигнала М-эхо, всегда имеется той или иной степенивероятность патологического процесса вообще и вероятность его объемногохарактера в частности.

ЭхоЭГ не является методомизмерения внутричерепного давления. По пульсации эхосигналов внутричерепноедавление измерить невозможно.

Пульсация эхосигналовсвязана с изменением поперечных размеров и формы желудочка. В момент притока кмозгу пульсовой волны изменяется объём желудочка и кривизна его стенок, за счётчего происходит противофазное изменение амплитуды сигналов, соответствующихближней и дальней его стенкам, и смещение их по отношению друг к другу.

Пульсация зависит отстепени эластичности исследуемых структур.

Пульсация эхосигналовможет меняться от положения датчика, что наиболее заметно при неровностяхкостей черепа. Не всегда удаётся плотно прижать датчик к поверхности головы и впроцессе исследования угол его наклона постоянно меняется, меняется ипульсация.

Давление, как физическаявеличина, измеряется в мм ртутного ст., мм водного ст., Н/см2  , Паскалях, Барах.

Внутричерепноедавление, как и давление других жидкостей, определяется формулой:

Р = F/S

где F — сила, с которой спинномозговая жидкость (СМЖ) воздействует на ликворные пути; S- площадь ликворных путей. Преобразовывая эту формулу в соответствии со IIзаконом Ньютона, получим:

P= (dmv/dt)/S

где m — масса СМЖ, v — скорость ее образования, t — время ее образования, d — математический знак предела. Преобразовывая далее эту формулу с учетом того,что

m= p V

где р — плотность СМЖ (показатель относительно постоянный), V — объем СМЖ получим:

P= (dpVv/dt)/S

Такимобразом, внутричерепное давление зависит, в первую очередь, от объемавнутричерепного содержимого, от скорости образования и абсорбции спинномозговойжидкости и площади ликворных путей.

Пульсация эхосигналов измеряется впроцентах — %. Поэтому данные ЭхоЭГ не свидетельствуют о повышении илипонижении внутричерепного давления.

По ЭхоЭГ нельзяутверждать и о так называемых косвенных признаках внутричерепной гипертензии,также как и нельзя говорить о косвенных признаках перелома кости: либо естьперелом, либо нет.

Чтобы измеритьвнутричерепное давление необходимо сделать пункцию и подсоединить манометр.

М-эхо – эхосигнал,полученный от некоторых срединных структур. При проведении одномернойэхоэнцефалографии наибольшее значение имеют эхосигналы, отражённые от срединныхструктур головного мозга: 3-желудочка, эпифиза, прозрачной перегородки. В нормеэти структуры лежат в сагиттальной срединной плоскости головы, допустимоезначение смещения М-эхо не более 2 мм, что соответствует погрешности прибора.

Точное определение ширины3-желудочка по величине расстояния между зубцами М-эхо практически невозможно,поскольку в его формировании участвуют кроме стенок 3-желудочка еще и эпифиз, аотдифференцировать эти сигналы друг от друга часто не представляется возможным.Дополнительным фактором, затрудняющим диагностику, является промежуточная массасерого вещества в 3-желудочке, определяющая неравномерность его расширения вразных отделах при гидроцефалии. Поэтому, если даётся заключение по одномернойЭхоЭГ, следует писать не ширина 3-желудочка, а М-эхо =.

Механизмыповышения внутричерепного давления включают в себя:

1) вазогенный отёк, обусловленныйповышением проницаемости эндотелиальных клеток капилляров вследствие опухоли,абсцесса, инфаркта мозга, геморрагии (таким образом, может быть звеномпатогенеза гипоксических поражений головного мозга);

2) цитотоксический (аноксический) отёк,связанный с изменением активности Na+ — К+ — зависимой АТФ- азы в нейронах в результате гипоксии, остановки сердца, менингита,энцефалита, болезни Рейно;

3) межклеточный отек, обусловленныйувеличением воды и натрия в перивентрикулярном белом веществе (так называемыеpseudotumor cerebri или доброкачественная внутричерепная гипертензия).

Термин «гидроцефальныйсиндром» является структурным понятием, диагностируется только с помощьюпараклинических исследований — расширение желудочковой системы мозга выявляетсяпри ультразвуковом исследовании — нейросонографии (НСГ), рентгеновскойкомпьютерной (КТ), магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга и неимеет самостоятельных клинических проявлений, чаще всего является резидуальнымсостоянием (гидроцефалия пассивная, нормотензивная) не требующимдегидратационной терапии.

«Гипертензионный синдром»– нейрофизиологический термин, включающий характеристику ликворного давления сучётом состояния мозговой ткани объёмов крови и ликвора. У детей раннеговозраста это состояние – однонаправленное в сторону повышения – приводит кгидроцефальному синдрому и сам гипертензионный синдром является симптомомактивной гидроцефалии.

Синдром внутричерепнойгипертензии как клинический синдром существует лишь в отечественныхклассификациях неонатальной энцефалопатии. В большинстве неонатологическихневрологических школ считается, что отек головного мозга, являющийся одной изоснов повышения внутричерепного давления, представляет собой патогенетическую сущностьгипоксически-ишемической энцефалопатии, а не клинический синдром. Впредставлениях некоторых отечественных специалистов синдром внутричерепнойгипертензии (гипертензионный, гипертензивный) манифестируется у новорожденноготремором, беспокойством, вскрикиваниями, сходящимся косоглазием, горизонтальнымнистагмом, протрузией глазных яблок, симптомом Грефе, выбуханием родничка ирасхождением швов, гиперестезией.

По данным Ю. А. Якунина и соавт. клиническиекритерии разграничения синдромов внутричерепной гипертензии и повышеннойнервно-рефлекторнойвозбудимостивесьма условны. Гиперестезия и вскрикивания отмечаются и при повышеннойнервно-рефлекторной возбудимости, спонтанный рефлекс Моро при синдромевнутричерепной гипертепзии. Дифференциально-диагностическое значение симптомаГрефе весьма ограничено, поскольку он может быть физиологическим явлением унедоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, а также у рядадетей (и не только детей) является конституциональной особенностью. Поэтому чистоклиническая диагностика синдрома внутричерепной гипертензии затруднена в неяркоманифестированных случаях.

Не болееинформативны физикальные приемы для диагностики гидроцефалии, так как размерыголовы и динамика их роста могут быть обусловлены экстрацеребральными причинами(диспропорция окружности головы и груди при задержке внутриутробного развития,семейная макроцефалия, рахит и т. д.). Поэтому в большинстве случаев длярешения вопроса о наличии изменений внутричерепного давления и размеров ликворныхпространств необходимо применять дополнительные методы исследования.Целесообразно иметь в виду, что ликворное давление может быть нормальным,сниженным и повышенным (нормо-, гипо- и гипертензия), ликворные пути — внормальном состоянии, сужены или расширены, таким образом, возможны 9 (3х3)вариантов взаимоотношения ликворного давления и размеров ликворных путей.

Приотсутствии признаков синдрома внутричерепной гипертензии и невозможностиопределения внутричерепного давления нецелесообразно определять клиническоесостояние как внутричерепную гипертензию и тем более«гипертензионно-гидроцефальный синдром». Наиболее адекватнойформулировкой диагноза может быть отдельная фиксация состояния внутричерепногодавлении и размеров ликворных путей; тем более, что гидроцефалия с нормальным инизким внутричерепным давлением достаточно распространены. Р. В. Пурин и Т. П.Жукова различают гидроцефалию с нормальным и низким внутричерепным давлением(пассивная) и высоким внутричерепным давлением (активная).

В настоящее времятрадиционная методика одномерной ЭхоЭГ, к тому же проводимая на бесконечноустаревшей аппаратуре (базовая модель 1955 года), вызывает большие сомнения какдиагностическая и является не корректной. Компьютеризация метода одномернойЭхоЭГ также не имеет смысла, так как метод изначально несостоятелен. В крайнемслучае, исследование может провести врач с опытом работы в нейрохирургическомотделении натренированный на данном типе патологии и обладающий развитымпространственным мышлением; и под контролем данных полученных с помощью методовнейровизуализации (НСГ, МРТ, КТ), то есть имеется в виду, чтоэхоэнцефалографист проводящий исследование одномерной ЭхоЭГ должен иметь передглазами снимки или твердые копии или НСГ, или МРТ, или КТ. Поэтому показания к одномернойЭхоЭГ должны быть крайне ограниченными:

1) объёмный процесс;

2) черепно-мозговаятравма;

3) гидроцефальныйсиндром;

4) очаговаяневрологическая симптоматика.

Те случаи, когда интересможет вызывать наличие смещения срединных структур.

Ангиопатия на глазном днене является показанием для ЭхоЭГ.

В заключение необходимоупомянуть о тепловом и деструктивном действии ультразвука на ткани организма. Вчастности известно профессиональное заболевание у врачей-УЗИ –вегетативно-сенсорная полиневропатия рук или ангионевроз. Естественно,определённое воздействие оказывается и на пациента.

Выводы.

Самостоятельногопрактического значения методика одномерной ЭхоЭГ не имеет.

К сожалению,представление о возможности выявить гидроцефальный синдром и измерить внутричерепноедавление с помощью одномерной ЭхоЭГ является устоявшимся мнением среди врачейполиклиник и неврологических стационаров, изменить которое уже очень трудно.

Частое использованиеодномерной ЭхоЭГ неврологами и педиатрами, связано так же с тем, что не всегдасуществует реальная возможность сделать НСГ, не говоря уже об МРТ или КТ.

Дешевизна одномернойЭхоЭГ является скорее недостатком, чем достоинством метода.

Пути преодоления проблемдиагностики лежат в повышении материально-технического обеспечения детскихучреждении здравоохранения и профессионального уровня педиатров, детскихневрологов, врачей функциональной диагностики путем постдипломного образованияи постоянного самообразования (изучения литературы), совершенствованииэтических и деонтологических принципов в работе врачей.

1.04.2004

Используемыематериалы и литература.

1. А.М. Мизитова, Н.А.Бакаева, В.М. Таращенко, Е.П. Шевцович, Т.Г. Мареева. О гипердиагностикегипертензионного синдрома. Головная боль у детей и подростков. М.: Обществодетских неврологов. 1997 г.

2. О.И. Маслова. Проблемыневрологии в педиатрии. Москва, 1999г.

3. А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей.СПб: Питер, 2000

4. Д. Хайер. Головнаяболь. Неврология. Под редакцией М. Самуэльса. Практика, 1997г.

5. О.И. Маслова, Л.М.Кузенкова, Н.А. Морозова. Дифференциальная диагностикагипертензионно-гидроцефального синдрома и гидроцефалии у детей раннеговозраста. М.: Медицина, 1997.

6. Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин.Функциональная диагностика нервных болезней. М.: Медицина, 1991.

7. Л.Р. Зенков, И.М.Иргер, И.А. Скорунский. Эхоэнцефалография при внутричерепных опухолях //Клиническая эхоэнцефалография. – М.: Медицина, 1973, — с. 108-161.

8. И.А. Скорунский. Диагностикаопухолей мозга супратенториальной локализации методом одномернойэхоэнцефалографии: Автореф. дис. канд. – М., 1969. – 34 с.

9. В.А. Карлов, В.Б.Карахан. Ультразвуковая томография головного мозга и позвоночника. – Киев:Здоров*я, 1980. – 136 с.

10. В.Р. Пурин, Т.П.Жукова. Врождённая гидроцефалия. – М.: Медицина, 1976. – 213 с.

11. Ю.А. Якунин, Э.И.Ямпольская, С.Л. Кипнис, И.М. Сысоева. Болезни нервной системы у новорожденныхи детей раннего возраста. М.: Медицина, 1979. – 277 с.

12. Гигиеническиетребования при работах с источниками воздушного и контактного ультразвукапромышленного, медицинского и бытового назначения. СанПиН 2.2.4/2.1.8.582-96