Реферат: Хронические гепатиты и циррозы печени

КОСТРОМСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БАЗОВОЕ УЧИЛИЩЕ

ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ СО СРЕДНИМ

МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ

РЕФЕРАТ

На тему: Бронхоэктатическая болезнь.

цикл: «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ»УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

Ф.И.О. ЛазутинаАнгелина Витальевна

МЕСТО РАБОТЫ: ОБЛАСТНОЙ КАРДИОДИСПАНСЕР

Дата обучения 26.01-02.04.2004г.

План:

1.

Анатомия строения печени и желчевыводящих путей 2

2.

Хронические гепатиты 2

3.

Циррозы печени 4

4.

Уход за больными 6

Печень, по выражению И.П. Павлова,является «главной лабораторией организма». Это один из самых крупныхорганов человеческого организма. Печень взрослого человека весит 1300-1800 гр.Располагается она в правом подреберье и частично заходит в левое. Печень делитсяна 2 основные доли: правую (большую) и левую (малую). Между этими долямирасположен желчный пузырь. Поверхность печени выпуклая, она соприкасается сдиафрагмой и с передней брюшной стенкой. Задняя нижняя часть печени – вогнутыеи прилегают к правой почке, надпочечнику и кишкам. Верхний край печенипроецирует на уровне нижнего края IXгрудного позвонка, а нижний – на середине XIгрудного позвонка. Печень определяется под дугойправого подреберья.

Ткань печени состоит из печеночных клеток –гепатоцитов, окруженных мембранами из фосфолипидов, последние образуютпеченочные балки, которые соединяются в дольки, дольки же разделены между собойсоединительными перегородками.

Между гепатоцитами проходят желчные пути. Соединившисьвместе, желчные путиобразуют печеночный проток. При слиянии печеночного ивыводного протока желчного пузыря образуется общий желчный проток, которыйвпадает в двенадцатиперстную кишку рядом с протоком поджелудочной железы.Внутридольковые капилляры, кроме эндотелия, выстланы так называемымикупферовскими клетками, которые поглощают различные микроорганизмы и токсины.

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночнуюартерию и воротную вену. Воротная вена собирает кровь, которая оттекает оторганов пищеварения (желудка, кишечника) и насыщает питательными веществами.Здесь печень работает как своеобразный фильтр. Воротная вена образует многомелких вен между дольками печени и сетью капилляров печеночных вен,расположенных внутри дольки. Здесь печеночные и венозные капилляры выливаются внижнюю полую вену. Таким образом, прошедшая через печень кровь сновавозвращается в общий кровоток, а желчь по желчному протоку отводится впищеварительный тракт.

Хронические гепатиты

Это заболевание печени восполительно-дистрофическогохарактера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени, протекающей длительно (более 6месяцев). Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит являетсянаиболее частым.

Этиология. Наибольшее значение имеют вирус инфекционного илисывороточного гепатита, токсическое и токсико-аллергическое поражение при промышленных, бытовых, лекарственныххронических интоксикациях (алкоголем, соединениями свинца, атофаном и др.).Хронический холестатический гепатит может бытьобусловлен длительным подпеченочным холестазом (в следствие закупорки камнем) в сочетании собычно присоединяющимся воспалительным процессом желчных протоках и ходах; холангиолитический гепатит – преимущественно-токсическимилитоксико-алергическим поражением холангиол.Помимо хронических гепатитов представляющих собой самостоятельное заболеваниевстречаются также гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций, различныххронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеванийсоединительных тканей и т.д. Наконец, во многих случаях этиология хранического гепатита остается невыясненной.

Патогенез. Непосредственное действие повреждающего начала напеченочную паренхиму, либо возникающие в ответ на любое первичное поражениепечени (вирусом, токсинами и т.д.). Иммунологические нарушения с аутосенсибилизацией организма, ведущей к цитолизупораженных и интактных гепатоцитов. Дополнительноезначение имеют нарушения микроциркуляции печени ивнутрипеченочный холестаз.

При хронических гепатитах характерны увеличениепечени, боли или чувство тяжести, полнота в области правого подреберья,разнообразные диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный зуд,субфебрильная температура. Увеличение селезенки незначительно. Боли в областипечени тупые, постоянные, отмечаются во многих случаях. Больные жалуются наснижение аппетита, отрыжку, тошноту, плохую переносимость жиров, алкоголя,метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, гипертидроз,снижение трудоспособности.

Выделяют малоактивный (доброкачественный, персистирующий) и активный (агрессивный, прогрессиующий, рецидивирующий) гепатит. Малоактивныйгепатит протекает бессиптомно или с незначительнымисимптомами и изменениями лабораторных показателей. Обострения процессанехарактерны. Хронически активный гепатит характеризуется выраженными жалобамии яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторыхбольных наблюдаются системные аутоаллергическиезаболевания (полиартролгия, кожные высыпания, гломерулонефрит). Характерны частые рецидивы, болезни,наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете,переутомление), ведущие к развитию цирроза печени.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологическогоанамнеза, клинической картины и результатов биохимических исследований.

При биохимических исследованиях часто определяютсяповышение СОЭ, диспротеинемия за счет сниженияконцентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа и гаммафракции. Положительны результаты белково-осадочных проб ( реакция Токато-Ара, сулемовая и т.д.) В сыворотке крови больныхувеличено содержание аминотрансферас, при затруднении оттока желчи – щелочные фосфотазы. Приблизительно у 50% больных находятнезначительную гипербилирубиномию, преимущественно засчет повышения содержания в сыворотке крови связанного билирубина. Нарушается поглотительно-экскриторная функция печени, что выявляетсяпробой сбромсульфалеинов ( удлиняется период егополувыведения из крови печенью. При холестатическомгепатите обычно наблюдается более выраженная и стойкая желтуха и лабораторныйсиндром холестаза: в сыворотке крови повышенно содержание щелочной фосфотазы, холестерина, желчных кислот, связанногобилирубина, меди.

Уточненнаядиагностика хронического гепатита возможна при пункционной биопсии печени.

Лечение.Больные храническим персистирующим и агрессивным гепатитом должны соблюдатьдиету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареннойпищи рекомендуется творог (ежедневно 100-150 гр.) неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде(треска и т.д.). При токсических и токсикоаллергическихгепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта соответствующимтоксическим веществом, при алкогольных гепатитах необходимо прекратитьупотребление алкоголя, в необходимых случаях показ на лечение от алкоголизма.

При обострении гепатита показаны госпитализация,постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным поступлением ворганизм белков и витаминов. Назначают витамины В1, В2, В6, В12, никотиновую, фолиевую, и аскорбиновую кислоты, с целью улучшенияанаболических процессов в печени – анаболические стероиды (метан дростенолон внутрь по 15-20 мг. в сутки с постепеннымснижением дозы или ретаболил по 20-50 мг. в неделювнутримышечно). В более острых случаях, особенно с признаками значительнойактивации иммуннокомпетентной системы, показанных внебольших дозах кортикостероиды (20-40 мг. преднизолонав сутки) или (и) иммунодеприссанты (азатиоприн, 6-меркалтонурин, хингамин)так же в небольших дозах но длительно проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепад, сиренар), но следует помнить, что введение печеночных гидролизатов может усилить аутоллергическиепроцессы и способствовать еще большему обострению гепатита при хроническом холистатическом гепатите необходимо выявить и устранитьпричину холестаза; только в этом случае можно ожидать успеха от лечебныхмероприятий.

Больные хроническим гепатитом нуждаются втрудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, исключение работ,связанных с частыми командировками и по характеру производственного процесса непозволяющие соблюдать режимы питания). Больных агрессивным гепатитом с быстрымпрогрессированием процесса переводят на инвалидность III, а в отдельных случаях – IIгруппы. Профилактика хронических гепатитов сводится кпрофилактике инфекционного и сывороточного гепатита, в борьбе с алкоголизмом,исключению возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременномувыявлению и лечению острого и подострого гепатита.

Цирроз печени

Это хроническое прогрессирующее заболевание печенихарактеризующееся значительными нарушениями ее дольчатой структуры,гиперплазией, ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, нарушениями функцийпечени. Встречаются нередко, чаще у мужчин, преимущественно среднего и пожилоговозраста.

Этиология.Причинами цирроза могут быть перенесенныйинфекционный или сывороточный гепатит; недостаточность питания (особеннобелков, витаминов) и нарушение обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе);хронический алкоголизм; длительное сдавление или закупорка желчных протоков;токсические или токсикоаллергические гепатиты;конституциональносемейные предрасположения; хронические инфекции (туберкулез,бруцеллез, сифилис и др.); изредка – паразитарные инвазии (описторхоз,клопорхоз и фасциолёз и др.).

Патогенез:непосредственное поражение печеночной тканиинфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии,токсико-аллергический механизм. В основе первичного билиарного цирроза лежит длительныйвнутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционногогепатита или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекрств. При вторичном билиарномциррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчнымпротокам, холангит. При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиозгепатоцитов, выраженная мезенхимальная реакция,разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушаются дольчатаяструктура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток,отток желчи, нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию иусиливает дистрофические измененияв паренхиме печени.Характерна также узловая регенерация гапатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяютциррозы – портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные), смешанные. По активностипроцесса – активные, прогрессирующие, и неактивные. По степени функциональныхнарушений – компенсированные и декомпенсированные.

Симптомы,течения.Для цирроза печенихарактерны уплотнения печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров),сопутствующая спленомегалия) увеличенная плотная с закругленным краемселезенка, симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода,которое может быть установлено при гастроскопии), желтуха. Нередки боли вобласти печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работе,диспепсические явления, кожный зуд обусловленный задержкой выделения с желчью инакоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного, как правило,выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: сосудистыетелеангеэктазии, эритемоладоний («печеночныеладони»), «лаковый» малинового цвета «печеночныйязык». Нередки ксантелазмы, ксантомы,пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин – гинекомастия, нарушение роставолос и на подбородке и на коже подмышечных впадин.

Постнекротическийцирроз развивается в результате обширного некрозагепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелую форму вирусного гепатита). Приэтом варианте цирроза печень умеренно увеличена или уменьшена, характерныепризнаки печеночной недостаточности выражена слабость, сниженатрудоспособность, в крови определяется гипопротеинемия,гипофибриноинемия, гипопротромбинемия,нередки признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита,в результате алкоголизма, недостаточности питания, реже – вследствие другихпричин. Его особенностью является массивное разрастание в печенисоединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочнымразветвлениям воротной вены. Ведущие клинические симптомы обусловленыпортальной гипертензией, наблюдается рано возникающий асцит, варикозноерасширение вен пищевода и кардиальногоотдела желудка. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочныеи повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарныйцирроз возникает на фоне длительного холестаза ипроявляется рано возникающими желтухой, гипербилирубинемией,кожным зудом, нередко лихорадкой, в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышеатся содержание щелочной фосфотазыи холестерина, нередко альфа-2 и бета-глобулинов.

Смешанный цирроз, наиболее часто встречающийся, имеетобщие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм.

Компенсированный цирроз характеризуетсяудовлетворительным самочувствием больных и при наличие характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений с сохранениемосновных функций печени.

Декомпенсированный цирроз проявляется общей слабостью,желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими симптомами, лабораторнымиизменениями, свидетельствующими о значительном снижении функциональнойспособности печени.

Течение при неактивном циррозе медленнопрогрессирующие, при активном, быстро прогрессирующие, (в течении нескольких лет);выражены клинические и лабораторные проявления в активности процесса.Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуетсяпрогрессированием признаков функциональной печеночной недостаточности с исходомв печеночную кому.

Цирроз печени несет тяжелые осложнения – печеночныеколики, кровотечения из варикозно расширенных венпищевода, желудка, способствует формированию рака печени. Прогрессируя, циррозприводит к развитию «сморщенной» печени неспособной выполнять своифункции.

Достоверность диагноза цирроза, а также уточнениеклинико-морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсиейпечени. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапарозкопию, силенопортотографию,ангиографию.

Лечениепри активных декомпенсированныхциррозах и возникновении осложнений – в стационаре желательногастроэнтерологического профиля. Назначается постельный режим, диету №5(физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшомограничении жиров, в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышеннымсодержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов,жидкости. Противопоказаны продукты богатые азотистыми экстрактивнымивеществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисленияжиров возникающими при жарение. Блюда готовят отварными, запеченными изредка –тушенными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку иовощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания 5-6 раз вдень. При усилении активности процесса показаны глюкокортикоиды(преднизолон 15-20 мг. в сутки). При варикозномрасширении вен пищевода дополнительно используют вяжущие и антацидныепрепараты. При асците – бессолевая диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта парацентез.При выраженной гипоальбуминемией вливают плазму внутривенно, альбумин. При декомпенсированном циррозе показаны гидролизатыпечени (сиренар), витамины В1, В6, кокарбоксилаза, липоевая и глутаминовая кислоты, при первых признаках печеночнойэнцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечениепеченочной недостаточности, геморрагического синдрома корригируют нарушениевводно-солевого обмена. Для уменьшения зуда назначают холестеромин,связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратномувсасыванию.

При билиарном циррозеосложненном холангитом и печеночной недостаточности показаны антибиотики широкоспектра действия (тетрациклин), при вторичном билиарномциррозе – хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавлени общего желчного протока.

При остром кровотечении из варикозно-расширенныхвен пищевода – голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специальногозонда с двумя раздуваемыми баллонами или введения через эзофагоскоп вкровоточащие вены коагулирующих препаратов, назначении викасола,капельное внутривенное введение питуитрина, в тяжелых случаях срочноехирургическое лечение.

При неактивном циррозе необходимо диспансерноенаблюдение не реже двух раз в год; показаны диета №5, регулярное 4-5 разовоепитание, ограничение физических нагрузок. Запрещаются алкогольные напитки.Полезны ( 1-2 раза в год) курсы витаминотерапии, лечение сиренаром,при портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода иупорным, неподдающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системыпрофилактически накладывают хирургическим путем портокавальныйанастомоз. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны илинетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.

Уход за больными

Ряд мероприятий по уходу является общим для больныхразличными заболеваниями (общий уход). Особые методы ухода – специальный уход.

Санитарнуюобработкубольного проводят припоступлении в приемное отделение, а затем каждые семь дней со сменой белья. Уход за кожей: больных которые находятсяна постельном режиме и не могут принимать гигиенические ванны или душ,протирают губкой или лучше полотенцем, смоченным теплой водой или дез. раствором (камфорный спирт, водка, 40-50% этиловыйспирт, одеколон, столовый уксус). Хорошо обезжиривает кожу смесь разбавленнаяводой 1:1 спиртом или водки с шампунем (несколько граммов шампуня на 0,5 литраводки или разбавленного спирта). Перед обтиранием под больного подкладываютклеенку: смоченное водой или одним из указанных растворов полотенце слегкаотжимают и протирают кожу, обращая особое внимание на обработку складокподмышечных впадин, межпальцевых промежутков ног, промежностей. Кожу послепротирания вытирают досуха.

Больных страдающих недержанием мочи и кала, а такженаходящихся на постельном режиме необходимо подмывать 2 раза в день. Для этогоследует приготовить теплую воду или слабый раствор перманганата калия в кружкеЭсмарха с резиновой трубкой и зажимом или кувшине а также судно, клеенку,корнцанг, и ватные тампоны. При опрелости в паховых складка кожу смазываютподсолнечным маслом, вазелином, детским кремом. При мокнутииможно воспользоваться тальком, детской присыпкой и т.д. Покраснение кожина крестце или др. местах обычноподвергающихся давлению часто является признаком начинающегося пролежня. Местапокраснения обрабатывают камфорным спиртом, разрезанным на 2 половины лимоном,обмывают холодной водой.

При развитии пролежня его обрабатывают крепкимраствором перманганата калия, для стимуляции образования грануляций применяют –каротолин, солкосерил,повязки с медом, а также мазь Вишневского и др. мази.

С целью профилактики пролежня кожу ежедневно протираютантисептическими растворами, больного кладут на резиновый круг, покрытыйхлопчатобумажной салфеткой. При недержании кала и мочи используют резиновоесудно. После использования его моют с мылом и дезинфицируют 1% растворомхлорамина.

Крайне важно менять положение тела больного, частоповорачивая его с бока на бок, на спину, на живот.

Важнейшее значение для профилактики пролежней имеетсостояние постельного и нательного белья.Белье меняют не реже одного раза в неделю. Существует 2 основных способа сменыпостельного белья (простыни). Например можно скатать использованную простынюваликом со стороны головы и ног больного, после чего осторожно вынуть из поднего. Чистую простыню, также скатанную валиком с двух ее концов, подкладываютпод таз больного и расправляют к голове и ногам.

При смене нательного белья у тяжелобольных осторожнозахватывают край рубашки, находящейся между телом больного и постелью иподтягивают его к шее в виде рыхлого жгута. Больного просят поднять руки иснимают рубашку сначала через голову, а затем с рук.

Стрижкуногтейна руках и ногах производятмаленькими ножницами. После использования ножницы протирают спиртом. 3%карболовой кислотой или 0,5% раствор хлорамина.

Общий уход заглазамисводится к промываниютампоном, смоченным 3% раствором борной кислоты от наружного угла квнутреннему.

Уход заполостью рта, после приема пищи спомощью ватного шарика смоченного раствором перманганата калия, борной кислотыили кипяченной водой удаляют остатки пищи, оставшиеся на слизистой полости ртаи зубах. Марлевым тампоном протирают язык и зубы, после чего больнойпрополаскивает рот.

Уход залихорадящими больнымиимеет своиособенности. Во время озноба больного нужно укрыть дать горячее питье обложитьгрелками. Грелку емкостью 1-1,5 л заполняют на ¾ ее объема. Грелкувытирают полотенцем переворачивают внизпробкой для проверки герметичности оборачивают пеленкой и прикладывают к больному.Уход за лихорадящими больными включает в себя частое изменение температуры телаопределение частоты пульса и дыхания, А.Д.

Уход прирвоте.Если больной может сидеть тоего нужно усадить, вынуть изо рта зубные протезы прикрыть шею и грудь клеенкой поднестик подбородку лоток или поставить тазик. Лежачамубольному поворачивают голову набок и по возможности опускают ее чуть ниже краякровати подкладывают полотенце. Во время рвоты нельзя оставлять больного;необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотными массами. Послервоты больному предлагают прополоскать рот теплой водой, вытирают губы. Тяжелобольным протирают рот ватным шариком, смоченным слабым раствором борнойкислоты, перманганата калия или водой.

Режимназначают в зависимости от характера заболевания итяжести состояния больного. При постельном режиме больной не должен покидатьсвоей постели и все процедуры осуществляет персонал учебного учреждения илиродственниками больного. При полупостельном режиме больному разрешается ходитьв туалет, умываться, принимать пищу за прикроватным столом. При общем режимебольной может ходить.

При заболевании печени и желчных путей следуетобращать внимание на цвет мочи, кала, кожного покрова и слизистых оболочек.Нарушение диеты и повышенная физическая активность чаще всего ухудшают течениезаболевания печени. При циррозе печени и асците значительно ограничивают приемповаренной соли. Если желтуха сопровождается сильным зудом протирают кожу 1%ментоловым или салициловым спиртом, назначают антигистаминные средства.

Список использованной литературы

1.

Энциклопедическийсправочник медицинской сестры, фельдшера, акушера / под редакцией В.И.Бородулина – 1999 г.

2.

Советыпрактического врача / под редакцией А.А. Лекарева – 1994 г.

3.

Справочникпрактического врача / под редакцией Ю.Е. Вельтищева,Ф.И. Комарова, С.М. Навашина и др. – 1992 г.

4.

Справочник мед.сестры – М.: Изд-во ЭКСМО – Пресс, 2001 г.

5.

Анатомиячеловека: Учебник / Самусев Р.П., Селин Ю.М. – 1990 г.

6.