Реферат: Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения

«Как нежная пантера, уложила она голову визгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающейеё мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в воротаселезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни можетнанести непоправимый вред: так и поджелудочная железа — Прекрасна, как ангелнебесный, Как демон коварна и зла.»

Голубев А.А.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит <span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">-

воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев,обычно проявляющийся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушениемфункции экзокринной и эндокринной.

Хронический панкреатит – хроническоевоспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее припрогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков,склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции.

Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частоезаболевание: в разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новыхслучаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошелпримерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшениемспособов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя внекоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешнейсреды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы(способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина).

Хирурги под термином «хронический панкреатит» понимаютзаболевания поджелудочной железы воспалительного происхождения,характеризующиеся длительным течением, окончательным исходом которого являетсяфиброз или обызвествление железы со значительной или полной утратой внешнеи/или внутрисекреторной функции. Хронический панкреатит согласно их точкизрения — как правило последняя фаза острого панкреатита.

У 60% больных острая фаза панкреатита остаётсянераспознанной или распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменнаяболезнь и т.д. В 10% случаев острый панкреатит непосредственно переходит вхронический; в 20% случаев хронический панкреатит проходит латентный период от1 года до 20 лет. В 80% случаев хронический панкреатит развивается после несколькихприступов острого.

Классификация (хирургическая)

Различают следующие клинико-морфологическиеформы:

1.<span Times New Roman"">      

2.<span Times New Roman"">      

3.<span Times New Roman"">      

4.<span Times New Roman"">      

5.<span Times New Roman"">      

6.<span Times New Roman"">      

Различают первичный и вторичный панкреатит.Вторичный хронический панкреатит развивается на фоне каких-либо другихзаболеваний, чаще всего органов пищеварения (язвенная болезнь, воспалительныезаболевания желчевыводящих путей и др.).

Клиническая физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа состоит из долек,разделённых соединительнотканными тяжами.

Структурно-функциональной единицей экзокриннойчасти (97% массы железы, остальное – эндокринная часть, представленнаяпанкреатическими островками Лангерганса) является панкреатический ацинус.Напоминает мешочек 100-150 мкн. Он включает секреторный отдел и вставочныйпроток, от которого начинается вся протоковая система железы. Дольки отделяютсядруг от друга рыхлой соединительно-тканной прослойкой, в которой залегают кровеносныеи лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки. Каждая долькапредставлена 5-8 эпителиальными клетками, располагающимися полукольцом на базальноймембране, соприкасающиеся с кровеносными и лимфатическими сосудами. Ацинус состоитиз:

Ациноцитов или экзокринных панкреоцитов. Выполняют секреторную функцию, синтезируют пищеварительные ферменты. Лежат на базальной мембране ацинуса. Цитолемма образует на базальной поверхности внутренние складки, а на апикальной – микроворсинки. В апикальной части клеток имеются зимогенные зоны – оксифильные. Зона занята крупными секреторными гранулами. Зимогенные гранулы содержат синтезированные в клетке ферменты в неактивной форме, т.е. в виде зимогена. В базальной части клетки имеется гомогенная зона – базофильная. Преобладает гранулярная эндоплазматическая сеть. Здесь осуществляется синтез ферментов. Ациноциты содержат 1-2 ядра, расположенных в базальной части. Секреторный цикл ациноцитов – 1,5-2 часа, по мерокриновому типу. Центроацинарные эпителиоциты – клетки, которые расположены на апикальной поверхности ациноцитов. Образуют стенку вставочного протока.

Протоковая система начинается центроацинарнымотделом, переходящим во вставочный. Последний переходит в междольковые протоки,собирающиеся в протоки первого и второго порядка, которые открываются в главныйи добавочный протоки железы. Протоки первого и второго порядка, так же какглавный и добавочный, окружены снаружи плотной соединительно-тканнойпрослойкой, что придаёт стенкам плотность и упругость.

Пути оттока секрета поджелудочной железы

Вставочные протоки <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">ð

межацинозныепротоки (стенка выстлана однослойным кубическим эпителием) <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðвнутридольковые протоки (однослойный кубический эпителий) <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðмеждольковые протоки <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð общий проток поджелудочной железы (высокий призматическийэпителий).

В эпителии протоков имеются бокаловидныеэкзокриноциты, а также экзокриноциты, которые вырабатываютпанкреозимин-холецистокинин.

Основной секреторный процессэлектролитов и воды осуществляется преимущественно в дистальных отделах протоковойсистемы.

Выделившийся из ациноцитов секрет попадает вовставочный проток (ductusintercalatus),стенка которого состоит из мелких клеток. В одних случаях они примыкают кациноцитам, имея с ними общую базальную мебрану, в других располагаются на апикальнойповерхности ациноцитов. При такой локализации они называются центроацинарнымиэпителиоцитами.

За сутки центроацинарные клетки производятоколо 1000-1500-2000 мл сока щелочной реакции (рН 8,0-8,3). Он богат бикарбонатамии ферментами, в первую очередь липазой, пепсином, амилазой, а такжехемотрипсином, эластазой, фосфолипазой и др.

Поджелудочная железа под влиянием раздражителейсинтезирует и секретирует в ДПК более 20 гидрокиназ, вызывающих расщеплениеразличных составных частей пищи.

Способность к синтезу исекреции ферментов получила название экболическойдеятельности железы, в отличие от гидрокинетической,заключающейся в секреции воды, бикарбонатов и других электролитов.

Гидрокинетическая деятельность поджелудочной железы

В норме секреция бикарбонатов осуществляетсялишь эпителием протоковой системы. При поражении эпителия протоков секрециябикарбонатов осуществляется и ацинарными клетками.

Основная часть бикарбонатов диффундирует черезэпителий благодаря разнице потенциалов, существующей между протоком и кровью(бикарбонатный насос). При этом вместо поступающих в протоки бикарбонатов вобратном направлении диффундируют хлориды. Кроме того, имеется и натриевыйнасос, основанный на поступлении ионов водорода в кровь, а натрия – в панкреатическиепротоки. Оба насоса энергетически обеспечиваются АТФ.

Секреция воды осуществляется пассивно за счётразницы в осмотическом давлении в клетках и панкреатическом соке (в соке большеэлектролитов и белковых молекул).

Экболическая деятельность поджелудочной железы

Поджелудочная железа обладает способностью ксинтезу белка, в несколько раз превышающей аналогичную деятельность печени.Синтез белковых молекул осуществляется в ацинарных клетках.

Белковые молекулы синтезируются на рибосомахшероховатой ЭПС, далее поступают в цистерны ЭПС, где они сливаются в видегранул (intracysternalgranules),поступают в аппарат Гольджи, где «дозревают», теряя воду и электролиты. Подвлиянием стимуляции экболической деятельности поджелудочной железы мембраныапикальной части клетки и гранул ферментов лизируются и ферменты поступают вцентроацинарный отдел протоковой системы путём экструзии (выталкивания)фермента, после чего апикальная мембрана вновь восстанавливается, а мембранагранул используется для создания новых гранул.

Ферменты поджелудочной железы

ПРОТЕАЗЫ

ЛИПАЗЫ

АМИЛАЗЫ

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

2

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Наиболее трудно заменима панкреатическая липазаи ее концентрация определяет эффективность препаратов поджелудочной железы(креон, панцинтрат, ликреаза и др).

Трипсин и химотрипсин вырабатываются железой внеактивной форме в виде зимогена, трипсиногена. В ДПК трипсиноген активируетсяпод влиянием энтерокиназы, химотрипсин активируется под действием трипсина. Поактивности химотрипсин слабее трипсина, и имеет меньший спектр действия, новызывает створаживание молока. Липаза выделяется в неактивной форме, в результатевоздействия желчных кислот и гистидина активируется и расщепляет нейтральныйжир. Амилаза выделяется также в неактивной форме.

При обтурации протоковподжелудочной железы содержание ферментов в сыворотке крови часто бываетповышено, иногда неравномерно. Главным образом изменяется количество липазы, вто время как уровень амилазы может сохраняться в норме.

Щелочной секрет нейтрализует кислое желудочноесодержимое.

Основными стимуляции секреции ПЖ являютсясекретин и панкреозимин (холецистокинин), которые продуцируются слизистой ДПК.Секретин вырабатывается главным образом в ответ на поступление в кишку изжелудка соляной кислоты, а панкреозимин в ответ на поступление пищевых масс(жирных кислот и олигопептидов).

Секрецию поджелудочнойжелезы также стимулируют гастрин, инсулин, серотонин, инсулин, бомбезин, субстанцияР, соли желчных кислот. Тормозят – глюкагон, кальцитонин, ЖИП, соматостатин.

Сок, выделяемый железой при стимуляциисекретином, существенно отличается от сока, стимулированного панкреозимином.

Характеристикасекрета поджелудочной железы

ОСОБЕННОСТИ СЕКРЕТА

В ответ на секретин

В ответ на панкреозимин

1.<span Times New Roman"">   

большой

малый

2.<span Times New Roman"">   

большое

малое

3.<span Times New Roman"">   

малое

большое

Выделяемые железой ферменты пребывают впротоках в неактивном состоянии. При поступлении в ДПК они переходят в активнуюформу. В из активизации принимают участие желчь, кишечные ферменты и изменениерН  среды с 9,0 в протоках ПЖ до 6,0 впросвете ДПК. В этом процессе ведущая роль принадлежит бикарбонатам секрета ПЖ.Недостаточная продукция бикарбонатов снижает уровень рН ДПК и делаетмалоэффективной работу основных ферментов, функционирующих в просвете тонкойкишки. Недостаточная продукция бикарбонатов по тем же причинам приводит краздражению ДПК, что является одной из основных причин «панкреатогенных» болей.Блокаторы Н2-рецепторов и антациды прекращают или уменьшают этиболи, поэтому они вошли в программу лечения болевых форм ХП.

Сумма ферментов поджелудочной железы взначительной мере определяет эффективность первой фазы тонкокишечного пищеварения<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">-

внутриполостного гидролиза. В эту фазу пищевые полимеры гидролизуются до олигомеров.Например, крахмал расщепляется до дисахаридов. На следующей фазе кишечногопищеварения <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">-мембранном или пристеночном пищеварении <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">- дисахариды расщепляютсядо моносахаридов. Особенность первой фазы кишечного пищеварения в том, чтобольшие конгломераты молекул могут расщепляться сравнительно небольшим наборомферментов. Следующая фаза <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Symbol">- мембранная, требует несравненно большего числа ферментовспецифичных для каждого вида олигомеров.

Важную роль в патологических процессаххоледохопанкреатической зоны играет также желчь. При тяжелых болевых формаххронического панкреатита, предположительно связанного с постоянным забросомжелчи в главный панкреатический проток, предпринимается пересечение общегожелчного протока и наложение холедохоэнтерального анастомоза. Нередко послеподобной операции боли стихают.

Регуляция функции поджелудочной железы

Нервная регуляция

В цефалическую фазу нервная система оказываетпрямое и опосредованное влияние. Прямое осуществляется через парасимпатическуюи симпатическую части ВНС, опосредованное – через освобождение под влиянием парасимпатическойиннервации гастрина, а также ионов водорода. Ионы водорода вызывают освобождениеиз дуоденальной слизистой секретина, а частично и холецистокинин-панкреозимина.

Ацетилхолин вызывает экструзию ферментов впротоки железы. Симпатические нервы через катехоламины угнетают секреторнуюдеятельность поджелудочной железы путём сужения кровеносных сосудов и прямоговлияния на ацинарные клетки.

Гормональная регуляция

Секретин– полипептид, состоящий из 27 АК, основание, вырабатывается в S-клетках (small– маленький;их размер составляет лишь 1/3 от размера G-клеток), располагающихся в слизистой тонкого кишечника междуоснованиями ворсин и криптами. Их наибольшее число содержится в проксимальномотделе ДПК.

S — и I — клетки относят к интестинальным эндокриноцитам, являющимсячастью APUD-системы(серии). В APUD-сериювходят секреторные нейроциты, образующиеся из нейробластов нервного гребешка,обладающие способностью синтезировать нейроамины и белковые (пептидные)гормоны, т.е. имеющие признаки как нервных, так и эндокринных клеток. Этиклетки характеризуются способностью поглощать и декарбоксилироватьпредшественники аминов.

Секретин в основном поступает в кровь, однакочасть его освобождается в крипты и ДПК, откуда он всасывается в кровь. Секретиносвобождается из S-клетокпод влиянием ионов водорода. Секретин в S-клетках находится в электростатическом состоянии. Кроме того,карбоксильными группами он связан с белком клетки. Ионы водородавзаимодействуют с секретином как с основанием, в результате чего он приобретаетэлектрокинетические свойства, что приводит к выходу гранул секретина из S-клеток. Повышениеконцентрации секретина крови начинается при наличии в ДПК рН 4,5.

Секретин обладает гидрокинетическим эффектом –объём панкреатического сока и дебит бикарбонатов пропорциональны логарифму дозысекретина.

Влияние секретина на поджелудочную железуосуществляется в результате взаимодействия его молекулы с рецепторами эпителиальныхклеток протоков железы, вследствие чего активируется клеточная системааденилатциклазы – циклическая АМФ, являющаяся пусковым механизмом для усилениясекреторной деятельности этих клеток.

Основные действия секретина:

1.<span Times New Roman"">      

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

2.<span Times New Roman"">      

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

ý<span Times New Roman""> 

Холецистокинин-панкреозимин.В 1928 году открыто вещество гормональной природы, вызывающее интенсивное сокращениежелчного пузыря и названо холецистокинином. Через 14 лет открыто веществогормональной природы, вызывающее значительное усиление секреции ферментовподжелудочной железы, названное панкреозимином. В последующем была установленаих идентичность.

Холецистокинин-панкреозимин – полипептид,состоящий из 33-39 аминокислот. ХЦК-ПЗ обладает активной частью, расположеннойв С-терминальном конце молекулы, и состоит из 8 или 4 аминокислот. Активнаячасть ХЦК-ПЗ оказывает такое же физиологическое и фармакологическое действие,как и вся молекула гормона. По строению и свойствам С-терминальный пептидХЦК-ПЗ идентичен церулеину, полипептид, выделенный из кожи австралийскойлягушки.

В желудочно-кишечном тракте ХЦК-ПЗ образуется,по данным иммунологических и электронно-микроскопических исследований, в такназываемых I-клетках (intermediategranulacells),располагающихся в слизистой оболочке ДПК и тощей кишке. По сравнению с S-клетками I-клетки локализуются в слизистойкишечника несколько глубже.

ХЦК-ПЗ освобождается из I-клеток под влиянием жиров и белковпищи. ХЦК-ПЗ обладает выраженным экболическим и незначительнымгидрокинетическим действием.

ХЦК-ПЗ участвует в регуляции синтеза,транспортировке и экструзии ферментов в ацинарных клетках железы путём стимуляцииобразования цАМФ и цГМФ в митохондриях клеток.

Этиология

Основные этиологические факторы <span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">-

алкогольный и билиарный <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Symbol">- чаще встречаются в развитых странах с высоким потреблениемалкоголя, белка и жира.Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит)

Ведущая причина – от 40 до 95% всех формзаболевания, в основном у мужчин.

Распознать его природу трудно. При сбореанамнеза больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациентс алкогольным ХП потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуетсясовременными медицинскими постулатами. ПЖ более чувствительна к алкоголю, чемпечень (токсические дозы для печени больше доз для ПЖ на 1/3). Тип алкогольныхнапитков  и способ их употребления неимеет решающего влияния на развитие ХП.

Клинически выраженные проявления развиваются уженщин через 10-12 лет, а у мужчин через 17-18 лет от начала систематическогозлоупотребления алкоголем.

В течение алкогольного панкреатита выделяют 2стадии:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

В I стадии выявляют повреждение эпителиальных клетокпанкреатических протоков, воспалительную инфильтрацию паренхимы различныхучастков поджелудочной железы.

Во II стадии развивается фиброз и обтурация просвета протоков, атакже появляются очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы иформируются камни в её протоках (кальцифицирующий хронический панкреатит).

Основные факторы патогенеза хроническогоалкогольного панкреатита:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарный панкреатит)

Заболевания билиарной системы вызываютхронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин.

Билиарный панкреатит патогенетически связан сЖКБ. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграциимелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения ХПнаблюдаются после проведения каменогенной терапии.

Болевые приступы развиваются не у всех больных,даже с сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньямипровоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качествепровокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежиебулочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучиенапитки.

Характеристика идиагностика мелких камней, миграция которых вызывает приступы билиарногопанкреатита

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

РАЗМЕРЫ КОНКРЕМЕНТОВ (ММ)

ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ОБНАРУЖЕНИЯ (%)

УЗИ

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Билиарный ил или желчная замазка

До 1 мм

60-70

70-90

Гравий

1-2 мм

60-80

70-80

Собственно камни

Более 2 мм

90-92

65-75

В случае развития выраженного обострения ХП нафоне существования камней желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии.

Основные механизмы:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Нарушение функции печени при гепатите, циррозеприводит к продукции патологически измененной желчи, содержащей большоеколичество перекисей, свободных радикалов, которые при попадании с желчью впанкреатические протоки, инициируют в них преципитацию белков, образованиекамней и развитие воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка(БДС)

При патологии ДПК развитие панкреатита частосвязано с рефлюксом содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы. Рефлюксвозникает при:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Развитие хронического панкреатита может бытьосложнением язвенной болезни – пенетрация язвы в поджелудочную железу(вторичный панкреатит).

Алиментарный фактор

Употребление жирной, жаренной, острой пищи,низкое содержание белка в рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочнойжелезы и её выраженная секреторная недостаточность наблюдается при циррозепечени, синдроме мальабсорбции).

Генетически обусловленные панкреатиты

Выделяют так называемый наследственныйпанкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числупанкреатоповреждающих факторов относят:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Вирусная инфекция

В генезе хронического панкреатита допускаетсяроль вируса гепатита В и С, вируса Коксаки, вирус эпидемического паротита.

Нарушение кровоснабжения

К развитию ишемического панкреатита можетприводить атеросклероз, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения присистемных васкулитах.

Дисметаболический панкреатит

Наблюдается при сахарном диабете (непанкреатогенный вариант), гиперпаратирозе, гемохроматозе, гиперлипидемиях.

При наследственной гиперлипопротеидемии панкреатит проявляется уже с детства. Наиболеечасто хронический панкреатит развивается у пациентов с гиперхиломикронемией (Iи V типы по Фридериксену). Впатогенезе имеет значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жироваяинфильтрация ацинарных клеток, появление свободных жирных кислот, образующихсяв результате активации гидролиза ТАГ.

При гиперпаратиреозев 10-19% случаях встречается вторичный панкреатит. Увеличивается содержание кальцияв ацинарных клетках <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð

стимуляция секреции ферментов <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðактивация трипсиногена и панкреатической липазы <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">ð аутолиз.Идиопатический панкреатит

Этиология остаётся нерасшифрованной у 20-40%больных. Различают ранний идиопатический панкреатит, с началом в возрасте до 35лет, и поздний.

ПатогенезТеория М. Богера (1984 г)

Под влиянием этиологических факторовразвиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочкиДПК, снижение её регенераторных способностей <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">ð

нарушениепродукции секретина и холецистокинина-панкреозимина.

Секретин регулирует объём панкреатическогосока, количество в нём бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторикужелудка, кишечника, снижает давление в ДПК и панкреатических протоках, снимаетспазм сфинктера Одди.

Под влиянием дефицита секретина:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Замедление оттока панкреатического сока всочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации,образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделыпанкреатических протоков.

При значительном периодическом повышениисекреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначальновозникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторнойдеятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань,вызывая отёк поджелудочной железы.

в условиях отёка в результате механическогосдавления и нарушение трофики происходит атрофия ацинарных желёз с заменой ихсоединительной тканью (нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенногопрепятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельностиацинарных желёз происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходомв окружающую ткань ферментов <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð

активация протеаз и ограниченноесамопериваривание железы (триптическая рецидивирующая форма).

В патогенез хронического панкреатита имеетзначение активация ККС, свёртывающей и фибринолитической систем (развитиетромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушение микроциркуляции).

Патогенез хронического кальцифицирующего панкреатита

Хронический кальцифицирующий панкреатитсоставляет 50-95% всех форм, и ассоциируется у употреблением алкоголя. Патогенезсвязан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. Насамых ранних этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляютсябелковые преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок всочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и названлипостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его рользаключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибированиинуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов солей кальция.

При ХКП уменьшается возможность синтеза общегопула липостатина в условиях повышения потребности в нём.

Такие состояния возникают при усилениигидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов,увеличении секреции солей кальция.

КлассификацияКлассификация по А.Л. Гребеневу, 1982 г.По этиологическому признаку

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

По морфологическому признаку

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

3)<span Times New Roman"">      

4)<span Times New Roman"">      

5)<span Times New Roman"">      

По особенностям клиники

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

3)<span Times New Roman"">      

4)<span Times New Roman"">      

5)<span Times New Roman"">      

В каждом случае указывается фаза заболевания:

1)<span Times New Roman"">      

Iст. заболевания – начальная)

2)<span Times New Roman"">      

IIст.)

3)<span Times New Roman"">      

IIIст. – терминальная, кахетическая).

При I ст. признаки нарушения внутри- и внешнесекреторной функции невыражены.

При II и IIIст. имеются признаки нарушения внешне и/или внутрисекреторной функции(вторичный сахарный диабет).

При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные» поносы,полигиповитаминоз, истощение.

Марсельско-римская классификация (1988 г)

<span Times New Roman"">                   I.<span Times New Roman"">     

Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболеечастая форма заболевания. Наиболее частая причина <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">- алкоголь. В результатевоспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущениесекрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В этом процессе важнуюроль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующегокамнеобразованию).

<span Times New Roman"">                 II.<span Times New Roman"">     

Хронический обструктивный панкреатит.Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или егокрупных ветвей, либо фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма,опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальные места обструкциипротока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён. Встречается нечасто.

<span Times New Roman"">              III.<span Times New Roman"">     

Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный) панкреатит.Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофиейэкзокринной ткани. Редкая форма.

<span Times New Roman"">               IV.<span Times New Roman"">     

Хронические кисты и псевдокисты поджелудочнойжелезы.Классификация Ивашкина В.Г. и Хазанова А.И., 1990 г.

I.<span Times New Roman"">       

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

3)<span Times New Roman"">      

4)<span Times New Roman"">      

5)<span Times New Roman"">      

II.<span Times New Roman"">     

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

3)<span Times New Roman"">      

4)<span Times New Roman"">      

5)<span Times New Roman"">      

6)<span Times New Roman"">      

III.<span Times New Roman"">  

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

3)<span Times New Roman"">      

4)<span Times New Roman"">      

5)<span Times New Roman"">      

IV.<span Times New Roman"">   

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

3)<span Times New Roman"">      

Клиническая картина, варианты течения, осложнения, исходы

Клиническая картина характеризуется 3 основнымисиндромами:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Болевой синдром

Ведущий признак хронического панкреатита.

Болевой синдром при хроническом панкреатитеимеет многофакторный генез. Наибольшее значение — внутрипротоковая гипертензия,некроз, воспаление, периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы(результат окклюзии ветвей чревного ствола). При локализации воспалительногопроцесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественносправа, в правом подреберье, иррадиация в область VI-XIгрудного позвонка. При вовлечении телаподжелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – влевом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железыболь локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающийхарактер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды,особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часапосле еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезньюдвенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многиебольные мало едят и худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: дообеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастаютк вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими,значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя снаклоном туловища вперёд.

Боль при ХП имеет разнообразное происхождение:она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличениемобъема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалениемперипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлениемокружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). Всвязи с этим первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательногообследова

еще рефераты
Еще работы по медицине