Реферат: Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Анатомияголеностопного сустава в норме.

Голеностопный сустав представляет собойсложное анатомическое образование, состоящееиз костной основы и связочногоаппарата с проходящими вокруг него со­судами, нервами и сухожилиями. Вфункциональном от­ношении голеностопныйсустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтомуособенно большое значение для нормальной функции голеностопного суста­ва имеетпрочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов исохранение правильной нагрузки.

Костные элементы голеностопного сустава.

Костную основуголеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости.Дистальные концы берцовых костей об­разуют вилку — гнездо голеностопного сустава,куда вхо­дит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистальногоконца малоборцовой кости, дистальную сустав­нуюповерхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дисталыюго эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка (tnalleoluslateralis) в 2 ра­за больше внутренней, имеет передний и заднийкрая, на­ружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилиякороткой и длинной малоберцовых мышц (m.peroneuslongus, m.peroneusbrevis).

Наружная поверхность лодыжки шероховатая ислужит местом прикрепления фасции и наружных боковых свя­зок голеностопногосустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имееттреугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе снаружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щельголеностопного су­става.

На наружной поверхности дистального эпифизабольшеберцовой кости имеется углубление—малоберцовая вы­резка (incisurafibularis), ограниченная двумя бугорка­ми— передним изадним, которые образуются разделе­нием и утолщением межкостного гребняболыпеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезкиварьируют, но на обеих конечностях они выраже­ны одинаково. Это необходимоучитывать при диагности­ке разрывов межберцового синдесмоза.

В малоберцовую вырезку большеберцовой костича­стично входит наружная лодыжка, которая прочно удер­живается связками,прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Этообразование называется межберцовым синдесмозом [syndesmosistibiofibularis]. Оно имеет большое значе­ние длястабилизации и нормальной функции голеностоп­ного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнегоэпифиза большеберцовой кости (faciesarticularisinferior) образует арку, с внутренней стороны которой расположен от­росток—внутренняялодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности болыпеберцовойкости имеют выпячивания. Destot, Tantonвпервые описали ихи назвали передней и задней лодыжкой.

Задний край дистального эпифиза болшеберцовойко­сти в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставнойповерхности. Суставная поверхность ниж­него эпифиза большеберцовой костисуживается кзади. По середине суставной поверхности дистального эпифизабольшеберцовой кости проходит небольшой гребень, ко­торый делит ее на меньшую(медиальную) и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует борозд­кена блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление егодвижения.

Внутренняя лодыжка (malleolusmedialis) со­стоит из двух бугорков — большогопереднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставнаяповерхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовиднаясвязка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновымхрящом и образует вместе с внут­ренней боковой поверхностью блока тараннойкости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизомбольшеберцовой кости угол 88—110°, внутренняя лодыж­кА — угол 105—120°. Осьвнутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°.

Гистологическое исследование костнойструктуры вил­ки голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что ходкостных балок соответствует контурам вилки го­леностопного сустава. Этозначительно увеличивает ее прочность.

Таранная кость (talus) расположена между голеньюи пяточной костью, кость состоит изтела (corpustali), блока (trochleatali) и шейки (collumlali) с головкой (caputtali). Блок таранной кости соеди­няется с вилкойголеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине исагиттальной пло­скости проходит небольшая бороздка, которая соответствуетгребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блоктаранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в зад­нийотросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинногосгибателя большого пальца (in.flexorhallucislongus). Наблюдаются вариации в размерах шириныголеностопного сустава, высоты бло­ка таранной кости и ширины лодыжек.

Г. Л. Михайловым введено понятие индексаширины голеностоп­ного сустава, который определяется следующим соотношением:

ширина голеностопного сустава х 100 /передне-задний размер.

Им также введено понятие индекса внутреннейлодыжки, который определяется состношением:

ширина внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки.

И. С. Шидловский ввел понятие  индекса блока таранной кости:

ширина блока таранной кости х 100 / длинаблока.

Имеется связь между шириной голеностопногосустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексамиширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки.У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные иузкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узкимголеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок тараннойкости.

Подобная связь подтверждается определениями,произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава.Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий иплоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этихбольных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения всуставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствуетданным И. С. Шидловского, Г. А. Михайлова и др.

Связкиголеностопного сустава.

Костные элементы, составляющие голеностопныйсустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок,подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной ивнутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят измежкостной (Hg. interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibiofibularaeanterius), задней нижней межберцовой (lig. tibiofibularaeposterius) и поперечной (lig. transversus).

Межкостная связка представляет собой короткиекосые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связываяберцовые кости.

Передняя нижняя межберцовая связкарасположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугоркумалоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связкаограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцоваясвязка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднемубугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Этасвязка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и придвижении соприкасается с блоком таранной кости.

Связка препятствует вращению малоберцовойкости внутрь.

Поперечная связка — глубокая часть предыдущейсвязки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезкибольшеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она такжеявляется как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости ипрепятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Наружные боковые связки  составляют передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularaeanterius), пяточно-малоберцовая (lig.calcaneofibularae) изадняя таранно-малоберцовая (lig.talofibularaeposterius) связки.

Передняя таранно-малоберцовая связка самаяслабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется ктаранной кости.

Пяточно-малоберцовая связка представляетсобой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушкенаружной лодыжки и к пяточной кости.

Задняя таранно-малоберцовая связкаприкрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и кнаружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопногосустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружнойлодыжки, который смещается вместе с таранной костью.

Внутренняя боковая связка голеностопногосустава, или дельтовидная (lig.deltoideum), являетсясамой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлениистабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка начинается отвнутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны— пяточной, таранной иладьевидной.

В дельтовидной связке различают переднюютаранно-большеберцовую (pars tibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую(parstibiocalcanearis) изаднюютаранно-большеберцовую(parstibiotalarisposterior) части. Передняя таранно-большеберцоваячасть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется кшейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидныйсустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая частьначинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ееsustentaculumtalarae. Этот пучок дельтовидной связки самыймощный. Задняя таранно-большеберцовая часть идет от задней поверхностивнутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.

Кровоснабжение,отток лимфы и иннервация.

Крово­снабжение голеностопного суставаосуществляется вет­вями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialisanterior), задней большеберцовой (a.tibialisposterior) и малоберцовой (a. peroneafibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети вобласти лодыжек (retcmalleolaremediate, retemalleolaraelaterale), а также в области связок и капсулыголеностопного сустава.

Ток крови из костных элементов голеностопногосуcтава происходит черезвнутрикостные вены и вены над­костницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного суставаобра­зуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее от­ток крови происходитчерез большую подкожную вену (v. saphenamagna), передние большеберцовые (vv. ti­bialisanteriores), малую подкожную (v. saphenaparva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialisposterio-res). Между венамиимеется очень густая сеть анасто­мозов.

Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) проис­ходитпо лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, свнутренней и зад­ней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, па­раллельныезадней большеберцовой артерии, сзади и сна­ружи— соответственно по сосудам,идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервацияголеностопного сустава (Hromada) осу­ществляется поверхностным малоберцовымнервом (n. реroneussuperficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икро­ножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного суставаиннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneusprofundus).

Внутренняя пяточная ветвь большеберцовогонерва [г. calcaneusmedialis(n.tibialis)] у 10% людейотходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С.Маркелов). При переломах внутрен­ней лодыжки эта нервная веточка может бытьвовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.

Капсулаголеностопного суставаприкрепляется по гра­ницам суставного хряща. Она имеет сзади двавыпячива­ния, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожи­лия, спереди —одно.

Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н.Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостьютаранно-пяточного сустава и в 16,2% -свлагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава   равна 20-36 куб. см.

Движенияв голено­стопном суставесоверша­ются вокруг оси, проходя­щей через центр внутрен­ней лодыжки (sinustarsi) и точку, расположенную впереди наружнойлодыж­ки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в го­леностопном суставе ра­вен60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причемподошвенное сги­бание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположенияоси движе­ния при подошвенном сги­бании происходит неболь­шое приведение исупинирование стопы, при тыль­ном — отведение и пронирование.

Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны(0,5—2 мм) и возможны в четырех на­правлениях, т. е. когда малоберцовая костьдвижется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальнойплоскости, снаружи кнутри во фронталь­ной плоскости и, наконец, вокругпродольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.

Анатомо-функциональныеданные голеностопного сустава при свежих повреждениях.

Повреждения голеностопного сустава возникаютот непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая травмирующая сила действует наголеностоп­ный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремитсяотвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции иинверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-эверсионные поврежденияголеностопно­го сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные.В этом случае травмирующая сила дей­ствует согласно закону рычага второго рода,что значи­тельно увеличивает ее суммарный силовой эффект на

голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид по­врежденияголеностопного сустава наиболее часто при­водит к осложнениям.

Свежие абдукционно-эверсионные иаддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приво­дят кнарушению различных костных и связочных элемен­тов сустава: переломам наружнойлодыжки или малобер­цовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки,заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцовогосиндесмоза и другим по­вреждениям.

Однако абдукционно-эверсионные поврежденияголе­ностопного сустава существенным образом отличаются отаддукционно-инверсионных повреждений.

Смежно абдукционно-эверсионные поврежденияголе­ностопного сустава в зависимости от величины травмиру­ющей силы могутсопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.

Классификацияповреждений голеностопного сустава

В отечественной и зарубежной литературесуществует много классификаций, которые в основном относятся к свежимловреждениям голеностопного сустава.

Классификаций застарелых поврежденийголеностоп­ною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти невстречается.

Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о не­возможностиклассифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как ониочень сложны и ва­риабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя.Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает болееполно выяснить характер ослож­нения, систематизировать его, лучшедиагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прог­ноз ипроизвести научное и статистическое обобщение.

Классификации свежих поврежденийголеностопного сустава по принципу построения разделяются на две ос­новныегруппы: анатомическую и с учетом механизма травмы.

Классификации, построенные по анатомическому прин­ципу, впервыепредложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификацииразрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П.По-нельненко и др.

Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопногосустава и в настоящее вре­мя наиболее признана. Классификации этой группы увя­зываютанатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величинойтравмирующей силы.

Классификации, основанные на механизмедействия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurstи наи­более полно Bonnin.

В ЦИТО принята классификация свежихповреждений голеностопного сустава, основанная на механизме дейст­виятравмирующей силы с учетом анатомических повреж­дений элементов голеностопногосустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежихповреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного сустава от не­прямоговоздействия травмирующей силы;

2) по­вреждения голеностопного сустава отпрямого воз­действия травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямоговоздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:

1) свежие абдукционно-эверсионные;

2) свежие аддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппа в зависимости от величинывоздей­ствия травмирующей силы разделяется на 3 степени.

Перваястепень, когда величинатравмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные перело­мы лодыжеклибо разрывы боковых связок.

Втораястепень, когда повреждаютсядве лодыжки од­новременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.

Третьястепень, когда травмирующаясила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лоды­жек и боковыхсвязок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Вторая и третья степень обычно сопровождаютсяпод­вывихами стопы.

Таким образом, классификация свежихповреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.

Перваягруппа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.

Абдукционно-эверсионные поврежденияголеностопного сустава:

Перваястепень — изолированныепереломы внутрен­ней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Втораястепень — двухлодыжечныепереломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывихстопы кнаружи.

Третьястепень — двухлодыжечныепереломы, отрыв зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, раз­рывыдельтовидной связки и связок межберцового син­десмоза, подвывих стопы кнаружи икзади.

Аддукционно-инверсионные поврежде­нияголеностопного сустава:

Перваястепень — изолированныепереломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.

Втораястепень — двухлодыжечныепереломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.

Третьястепень — двухлодыжечныепереломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывынаружной боковой связки, подвывих стопы кза­ди и кнутри.

Втораягруппа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.

<span Arial Black",«sans-serif»">КЛИНИЧЕСКАЯ   КАРТИНА  СВЕЖИХ  ПОВРЕЖДЕНИЙГОЛЕНОСТОПНОГО   СУСТАВА.

Выраженность и характер клинической картиныво многом зависят от механизма травмы, характера повреж­дении элементовголеностопного сустава, возраста и кон­ституции больного, а также срока,прошедшего с мо­мента травмы, характера и качества первой помощи и целого рядадругих факторов. При различных видах повреждений голеностопного суставанаблюдается харак­терная клиническая картина. Больные жалуются в ос­новном наболи различной силы и  локализации,наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.

Клиническаякартина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина свежихабдукционно-эверсионных иоиреждеипй голеностопного сустава зависят от вели­чиныдействия травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Перваястепень характеризуетсяизолированными пе­реломами наружной и внутренней лодыжек или разрывомдельтовидной связки.

Больные с изолированным переломом внутреннейло­дыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутреннейстороны голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступитьна ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженностьконтуров сустава. Ощупывание болезненно.

При разрыве дельтовидной связки болезненностьло­кализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыж­ки и увеличивается, еслистопе придается положение пронации и абдукции.

Больные с изолированными переломами наружнойло­дыжки жалуются на боли с наружной стороны голено­стопного сустава. Там жеобъективно определяется при­пухлость и деформация. Пальпация в этой области бо­лезненна.

Часто удается определить гематому. Обычнобольшо­го расстройства функции конечности при этом виде по­вреждений невстречается.

Втораястепень представляет собойдвухлодыжечные переломы, сопровождающиеся одновременным перело­мом лодыжек иподвывихом стопы кнаружи.

Больные жалуются на сильные боли в суставе,лока­лизующиеся с наружной, внутренней стороны, а также спереди. Боли могутиррадиировать проксимально — в область голени и коленного сустава. Больныеотмечают припухлость и изменение формы сустава, резкое огра­ничение движений внем. Пользоваться конечностью не могут.

При осмотре определяется значительнаягематома, располагающаяся в области внутренней и наружной ло­дыжек. Частоопределяется вальгусная деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. Присдавли­вании берцовых костей выше голеностопного сустава бо­лезненностьопределяется в области повреждений. Ак­тивные и пассивные движения в суставерезко ограни­чены и болезненны.

Третьястепень. У больных, кроменарушений целост­ности элементов голеностопного сустава, характерных для второйстепени, т. е. двулодыжечных переломов, име­ется отрыв заднего края нижнегоэпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихом стопы кна­ружи икзади.

Больные жалуются на интенсивные боли всуставе, которые локализуются с внутренней и наружной сто­роны, а также могутбыть спереди и сзади. Боль иррадиирует в область голени и коленного сустава. Убольных быстро развивается припухлость сустава с кровоизлия­ниями в различныеего отделы, выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоватьсяконеч­ностью больные не могут.

Объективно определяется выраженная деформация в области сустава, она при этомсмещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего отделастопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со здоровойстороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть пузыри,наполнен­ные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава болезненно не толькос наружной и внутренней стороны, но также спереди и сзади сустава. Сдавлениеберцовых костей выше области голеностопного сустава сопровож­дается сильнойболезненностью в нем. Активные и пас­сивные движения резко ограничены иболезненны.

Клиническаякартина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными повреждениямиголеностопного сус­тава.

Жалобы и клиническая картина у больных сэтими повреждениями голеностопного сустава зависят от вели­чины травмирующейсилы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Перваястепень характеризуетсяизолированными пе­реломами наружной или внутренней лодыжки или раз­рывомнаружных боковых связок. Жалобы больных сравнительно невелики. Болилокализуются либо в об­ласти сломанной лодыжки, либо несколько дистальнееверхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могутопираться на больную конечность.

Объективно определяется сглаженность контуровсус­тава, наличие гематомы в области наружной или внут­ренней лодыжки. Однакоось голени и стопы правиль­ная, что указывает на отсутствие вывиха илиподвывиха стопы. Ощупывание голеностопногосустава болезненно в месте его повреждения (внутренняя лодыжка, наруж­наялодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставевозможны, они мало ограничены, но болезненны.

Втораястепень сопровождаетсяодновременным пере­ломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопыкнутри. Больные жалуются на сильные боли, ко­торые локализуются в боковыхобластях сустава, опре­деляют нарушение формы сустава. Движения в суставеограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в суставе определяется выраженнаяпри­пухлость и гематома, причем последняя обычно располагается в областилодыжек. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым.Опреде­ляется выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри отпродольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутреннейлодыжек. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены иболезненны.

Третьястепень сопровождаетсяпереломом наружной; лодыжки или разрывом наружных боковых связок, пе­реломомвнутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего эпифизабольшеберцовой кости. Больные жалуются на сильные боли в суставе,локализующиеся в его боковых сторонах и сзади, большую припухлость и изменениеформы сустава. Движения в сус­таве резко ограничены и болезненны. Опираться нако­нечность больные не могут.

Объективно в области сустава определяютсябольшая отечность и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненныегеморрагической жидкостью. Определяется выраженная варусная деформация сосмещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяетсяукорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного суставаболезненно, особенно со стороны внутренней и наружной   лодыжек  и   сзади. Активные и пассивныедвижения в суставе резко ограничены и бо­лезненны.

Жалобы и клиническая картина при прямойтравме у этих больных зависят от степени анатомических и функциональныхнарушений голеностопного сустава. Жалобы  характеризуются   болями   различной  локализации, наличием припухлости и деформации, невозможностьюпользоваться поврежденной конечностью.

Объективно определяется отечность, гематома вобласти сустава; так как в большинстве случаев повреждения голеностопногосустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих егокостных и связочных элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния вобласти сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагическойжидкостью.

Боли локализуются в различных областяхсустава в за­висимости от повреждения. Определяются разнообразные деформации.Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены.

<span Arial Black",«sans-serif»">Рентгенологическаякартина повреждений голеностопного сустава.

Рентгенологическое исследование приповреждениях голеностопного сустава часто имеет решающее значение дляправильной диагностики и выбора метода лечения.

Для правильной оценки и сравнениярентгенографию голеностопного сустава необходимо производить в строгоопределенном положении конечности и в двух проек­циях — прямой и боковой.

В прямой проекции конечность больногорасполагается таким образом, чтобы бимоллеолярная линия голено­стопного суставабыла параллельна плоскости пленки. Это положение достигается поворотом стопыкнутри на 30°. В боковой проекции конечность больного рекомен­дуется укладыватьтаким образом, чтобы наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружнойлодыжки не выходил из контура внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаютсяболь­шие индивидуальные вариации. Это относится к глуби­не и направлениюмалоберцовой вырезки большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднегобугор­ков; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения вмалоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и шириналодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота сустав­ной щелиголеностопного сустава.

В результате повреждений голеностопногосустава мо­жет образоваться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы,который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопыможет быть кнаружи — при застарелых разрывах связок межберцо­вого синдесмоза,дельтовидной связ­ки или тех и других связок одновре­менно, и кнутри — призастарелом разрыве наружных боковых связок,

Биомеханически подвывих стопы можно объяснитьсле­дующим образом: в период, когда больная конечность имеет нагрузку приразорванных связках межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковойсвязках таранная кость в вилке голеностопного сустава смеща­ется и образуетсяподвывих стопы. Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластическойтяги остав­шихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.

При чтении рентгенограмм голеностопного суставанеобходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек, расположенных вобласти сустава, которые могут имитировать переломы костных элементов сустава.Это ostrigonum, располагающаяся сзади голеностопногосустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальнойдиагностики с переломом заднего отростка таранной кости. Ossubtibiale, располагающаяся в области внутреннейлодыжки, может имитировать пе­релом внутренней лодыжки. Ossubfibulare, распола­гающуюся в области наружной лодыжки,иногда прини­мают за отломок наружной лодыжки.

При дифференциальной диагностике следуетучитывать, что добавочные кос­точки в отличие от переломов имеют округлую формуи четкие контуры. Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.

При чтении рентгенограмм голеностопногосустава, кроме оценки состояния костных элементов сустава, их взаимногоположения, следует большое внимание уделять состоянию суставного хряща ихарактеру суставной щели голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линиисуставного хряща при свежих повреждениях голеностоп­ного суставасвидетельствует о его разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставногохряща, выявление узур на его поверхности, кист в субхондральном слое кости содновременным сужением суставной щели при застаре­лых повреждениях указывает надегенеративно-дистро­фические явления в суставе, характерные для деформи­рующегоартроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность свидетельствуют оналичии подвывиха стопы.

Рентгенологическаякартина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного суставаделится на степени.

Перваястепень — изолированные переломы внутренней лодыжки. Рентгенологическихарактеризуются тем, что линия перелома на прямой и боковой проекциях имеетпоперечное или косое направление и располагается ниже уровня суставной площадкинижнего эпифиза больше-берцовой кости.

Свежиеизолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на различномуровне характеризуются на  рентгенограммах косой или даже винтообразнойлинией перелома в зависимости от направления травмирующей силы.

Изолированные разрывы внутренней боковойсвязки рентгенологически характеризуются расширением и небольшой клиновидностьювнутренней боковой суставной щели голеностопного сустава.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы.

Рентгенологическихарактеризуются поперечной или косой линией

переломавнутренней лодыжки ниже   или на уровнесуставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологическойкартиной разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения такжехарактеризуются  переломами наружной  лодыжки  или малоберцовой  кости на  различном уровне,  разрывами межберцового синдесмоза, когдаперелом наружной  лодыжки илималоберцовой кости происходит выше уровня  голеностопного   сустава, и   подвывихом  стопы кнаружи. Рентгенологически разрывы межберцового синдесмозаопределяются следующими признаками.

1. Расширение промежутка между берцовымикостями более 3 мм, уменьшение наложения тени переднего бугорка малоберцовойвырезки большеберцовой  кости на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовойкости до заднего бугорка малоберцовой кости.

2.   Увеличениепромежутка между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости.

3.   Смеще

еще рефераты
Еще работы по медицине