Реферат: Повреждения позвоночника

Поврежденияпозвоночника.

Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы иоткрытым при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости от характератравмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы и вывихи вразличных отделах.

Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением илиперерывом спинного мозга. При прямой травме возможны ушибы, переломы поперечныхи остистых отростков. Сдавление землей, камнями, падение с высоты на ноги,ныряние на мелком месте приводят к перелому тел позвонков и дужек.

Переломы позвонков довольно часто наблюдаются во время транспортныхкатастроф, у шахтеров и строителей при травмах. Они носят комбинированныйхарактер, так как сочетаются с повреждениями других костей скелета иливнутренних органов.

Растяжения связок возникает в шейном, нижнем грудном отделах позвоночникав результате чрезмерных движений, переходящих физиологическую границу.Отмечаются острая боль, припухлость и ограничение движений поврежденной частипозвоночника вследствие болей и контрактуры мышц.

Лечение. Покой, лечебнаяфизкультура и массаж мышц.

Переломы остистых отростков. Возникаютчаще в шейном отделе от прямого удара сзади, при переразгибании позвоночникаили чрезмерном сокращении длинных мышц спины. В месте повреждения отмечаютприпухлость, боль при надавливании, смещаемость отростка  и крепитацию. Диагноз уточняютрентгенографически.

 Лечение. Обезболивание места перелома (10 мл 1% растворановокаина). Если отломок вызывает болевые ощущения, его удаляют.

Переломы поперечных отростков.Возникают при травме или резком напряжении мышц в поясничном отделепозвоночника.

Клиническая картинахарактеризуется болезненностью в поясничной области с иррадиацией болей в животи нижние конечности. Диагноз подтверждают рентгенографией.

Лечение состоитвобезболивании места перелома (10 мл 1% раствора новокаина), которое повторяется в течение несколькихдней. Назначают также физиотерапию, массаж. Постельный режим рекомендуютсоблюдать до исчезновения болей. Трудоспособность восстанавливается  через 3-6 нед.

Переломы тел позвоночников.Чаще возникают в шейном или нижнегрудном отделе позвоночника (12 грудной и 1поясничный позвонки). В зависимости от механизма травмы наблюдают 3 видапереломов.

Клиновидный перелом (компрессионный) одного или нескольких позвонковвозникает при вертикальном сдавливании позвоночника.

Раздробленный перелом тел позвонков возможен при травме в момент резкогосгибания позвоночника, например, при падении тяжести на спину наклонившемусячеловеку.

Переломовывих  происходит присгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед.

Клиническая картина. Обычнопострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, особенно приактивном движении. При компрессионном переломе     отмечается выстояние остистогоотростка над поврежденным позвонком, при переломе двух и более позвонковвозникает кифоз. Во время осмотра обнаруживают напряжение мышц спины. Нагрузкавдоль позвоночника вызывает болезненность в месте повреждения. При поколачиваниипальцем отмечается болезненность остистого отростка поврежденногопозвонка.  При сдавливании нервныхкорешков боли носят иррадиирующий или опоясывающий характер. Сгибание головыможет сопровождаться болезненностью в области остистого отростка поврежденногопозвонка.

При повреждении спинного мозга возникают параличи и порезы, расстройствомочеиспускания и акта дефекации. Нарушается чувствительность, развивается  выраженные трофические расстройства,  пролежни на крестце, пятках, спине. Иногдатравма спинного мозга носит обратимый характер и проходит через 10-15 днейпосле ликвидации отека или гематомы.

Переломы тел позвонков нередко сопровождаются кровоизлияниями взабрюшинную клетчатку и порезом кишечника.

Иногда при порезе кишечника делают лапаротомию  в связи с подозрением на повреждение органовбрюшной полости. При переломе позвонка может наступить смерть оттравматического шока, гипостатической пневмонии, сепсиса.

Диагноз подтверждаетсярентгенографией позвоночника в передней и боковой проекциях. При сомнительныхданных снимок повторяют через несколько дней.

При комбинированных переломах  итравматическом шоке из-за тяжести состояния возможны диагностические ошибки:повреждение позвонков просматриваются или поздно диагностируются.

Лечение. Транспортировкапострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможно на обычных мягкихносилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи,или на спине на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейныхпозвонков накладывают ватный воротник. Перекладывать больного на носилки иснимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызватьсдавливание спинного мозга.

В стационаре после установления диагноза производит анестезию телаповрежденного позвонка (вводят не более 10 мл. 1% р-ра новокаина). Иглуосторожно продвигают на переднюю поверхность позвонка, после чего вводятраствор новокаина.

При переломах тела позвонка производят вытяжение на наклонной плоскости спостепенной реклинацией (исправление деформации) поврежденного позвонка. Когдабольной начинает ходить, для иммобилизации накладывают гипсовый корсет.Постоянные занятия лечебной физкультурой позволяет создать «мышечный корсет».Сращивание тела позвонка наступает в сроки от 2 до 4 мес.

Постепенная реклинация позвонка возможны различные осложнения, включаясдавление спинного мозга. При переломах с небольшой передней компрессиейбольного помещают на кровати с щитом и приподнятым  головным концом.

Вытяжение производят с помощью лямок за подмышечную область или петлейГлиссона за подбородок, или с помощью скоб за височные кости. Под поясницу илигрудной отдел подкладывают небольшой валик.

С первых дней проводят лечебную гимнастику, с 20-го дня начинаютупражнения с переразгибанием спины, постепенно увеличивая объем и интенсивностьупражнений. Массаж мышц спины, физиотерапевтические процедуры начинают с 10-годня. Ходить больным разрешают на 8-й неделе, трудоспособность восстанавливаетсячерез 5 мес.

При значительной компрессии переднего отдела позвонка производятвытяжение на кровати с щитом и постепенную реклинацию с помощью плотноговалика, высота которого постепенно увеличивается. Постепенным переразгибаниемпозвоночника достигается расправление компрессионного перелома. Обязателенкомплекс лечебной гимнастики, включающий гиперэкстензионные упражнения. На15-20-й день накладывают гипсовый корсет с открытой спиной, что позволяетпродолжать лечебную гимнастику для укрепления мышц спины. Ходить  больныеначинают через 2 нед. с момента наложения корсета. Снимают его через 2 мес., апри больших смещениях через 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6мес.

При парезе кишечника промывают желудок, внутривенно вводятгипертонический раствор хлорида натрия, подкожно питуитрин по 1 мл, очищают кишечниксифонными клизмами.

Не подлежат лечению переразгибанием переломовывихи, раздробленныепереломы с поврежденным стенки позвоночного канала, переломы дужек позвонков.

Лечение переломов с повреждением спинного мозга. Данный контингентбольных наиболее труден для лечения и ухода. Чем выше уровень повреждения, темхуже прогноз.

Переломы шейных позвонков с тетраплегией часто заканчиваются смертью. Приполных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается. Убольных с параличами быстро развиваются трофические расстройства на спине,крестце, пятках, поэтому исключительное значение приобретает  уход за кожей. Больного укладывают нарезиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки. Больного частоповорачивают на бок, проводят легкий массаж.

Для предупреждения  пролежнейпользуются надувными матрацами, устройствами, которые позволяют перекладыватьбольного со спины на живот. Следует тщательно следить за постельным и личнымбельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок. Кожу спины и крестцадважды в день протирают камфорным спиртом или уксусной водой. При нарушениимочеиспускания мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки опорожняют с помощьюрезинового катетера. Полость его промывают раствором нитрата серебра (ляписа)1:5000, лактата этакридина (риванол) (1:1000) или антибиотиками. Дляпредупреждения восходящей инфекции мочевыводящих путей в первые дни послетравмы при повреждении спинного мозга накладывают надлобковый свищ. Черезбрюшную стенку вводят троакар. В просвет троакара вводят катетер с надувнымбаллончиком на конце. Троакар извлекают, баллончик надувают. Конец катетераопускают в мочеприемник, наращивая его длину с помощью резиновой трубки. Иногда выполняют цистостомию. Для  опорожнения кишечника применяют сифонные иочистительные клизмы, слабительные средства (растительные и минеральные). Дляпрофилактики пневмонии, возникающей в результате закупорки мелких бронхов инарушения функции мышц брюшного  пресса,  назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства,периодически ингаляции кислорода. При затрудненном отхождении мокротынакладывают микротрахеостомию или временную трахеостомию с периодическим отсасыванием мокроты.

Для предупреждения контрактур стопы фиксируют под прямым углом лонгетнымиповязками,  лечебную физкультуру и массажначинают рано. С этой же целью  вводятпрозерин, влияющий на нервно-мышечные синапсы и нервные клетки.

Хирургическое вмешательство показано в ранние сроки при сдавливанииспинного  мозга отломками. Операциязаключается в удалении дужек позвонка, костных отломков, гематомы,сдавливающих  спинной мозг. В отдаленныесроки операция показана при  подозрениина сдавление мозга рубцами, костной мозолью. В послеоперационном периодебольного помещают в гипсовые корсеты или кроватки. Назначают лечебнуюфизкультуру, массаж, физиотерапию, курортное лечение в Пятигорске, Сочи,Цхалтубо, Саки.

Повреждения  таза

Переломы таза являются результатом тяжелой транспортной илипроизводственной  травмы, поэтому чащенаблюдаются у мужчин в возрасте 40 лет. Переломы таза возникают при сдавленииего в переднезаднем или боковом направлении. Возможны  краевые переломы выступающих костей, напримерподвздошной кости, и переломы без нарушения и с нарушением непрерывности тазового кольца. Чаще всего ломаютсялобковые и седалищные кости, разрывается подвздошно-крестцовое сочленение.Могут наблюдаться также переломы вертлужной впадины с отрывом края или переломдна при центральном вывихе. Во время родов происходит разрыв симфиза. При осложненных переломах отмечаютсяповреждения мочевыводящих путей (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал),прямой кишки, сосудов и нервных стволов. С ростом транспортных средствувеличивается количество осложненных переломов, протекающих с тяжелым шоком.

При  огнестрельных ранениях тазавозникают открытые переломы с повреждением тазовых органов.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и на. Пострадавшие жалуются на боли в соответствующих отделах таза. При осмотре убольных при нарушении целостности тазового кольца выявляются деформация таза,ограничения движений в конечностях. Для перелома лобковых костей характеренсимптом прилипшей пятки: пострадавший не в силах оторвать пятку от постели, но,если приподнять ему ногу, он удерживает ее без посторонней помощи. При переломепереднего отдела тазового кольца возникает симптом лягушки, при  котором колени согнуты и разведены.Укорочение конечности отмечается при переломе дна вертлужной впадины ицентральном вывихе. Иногда в области перелома видны кровоподтеки. При пальпации определяются болезненность в областиперелома, крепитация, патологическая подвижность. При пальпации через прямуюкишку или влагалище прощупываются костные отломки (переломы крестца, копчика,седалищных костей). Смещение костных фрагментов, особенно при вертикальныхпереломах, определяется путем измерения с двух сторон расстояния от верхней осиподвздошной кости до внутренней лодыжки. Окончательно диагноз уточняется поданным рентгенографии таза.

Повреждения мочевыводящих путей.Эти  повреждения возникают в основном припоражении передних отделов таза, при разрывах симфиза. В 30% случаевнаблюдается повреждение мочевого пузыря и в 70%-мочеиспускательного канала.Клиника  внебрюшных разрывов мочевогопузыря описана в соответствующем разделе. При разрыве мочеиспускательногоканала мочеиспускание задержано, из мочеиспускательного канала выделяетсянебольшое количество крови. Мочевой пузырь растянут, выступает над лобком. Вобласти промежности определяется инфильтрация тканей вследствие кровоизлияния ипропитывания мочой.

Повреждения прямой кишки. Приразрыве внебрюшных отделов прямой кишки нарушается  выделение кала, возникает тяжелая каловаяфлегмона клетчатки таза, состояние больных при этом крайне тяжелое. Пальцевоеисследование прямой кишки при  подозрениина переломы таза производят обязательно.

Л е ч е н и е. Пострадавшего с переломом костей таза транспортируют втравматологическое отделение на жестких носилках в положении на спине. Подсогнутые в коленных суставах конечности подкладывают валик (шинель, одеяло). Припереломах крестца  больного перевозят вположении на животе. Для профилактики шока производят внутритазовую анестезиюпо Школьникову. Иглу вкладывают под верхнюю ось подвздошной кости и постепеннопродвигают по направлению к крестцу, постоянно вводя новокаин. Приодностороннем повреждении вводят до 500 мл 0,25% раствора новокаина, придвухсторонних — –о 300 мл с каждой стороны. При переломах таза возможнызначительные кровотечения в забрюшинную клетчатку (до 2 л.). Забрюшинныегематомы могут сопровождаться картиной тяжелого пареза кишечника. В этихслучаях производят стимуляцию кишечника лекарственными средствами. Лечебныемероприятия определяются характером перелома. При анемии показаны повторныепереливания крови. При переломах тазового кольца без смещения больногоукладывают в постель в положении «лягушки», нижние конечности помещают на шины.Ходить разрешают через 4 нед., трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

При переломах тазового кольца со смещением отломков вправлениеосуществляют за счет скелетного вытяжения. Его накладывают на бугристостьбольшеберцовой кости. Тазовый конец кровати приподнимают, ногу на шине отводят.Величина груза зависит от степени смещения, развития мышц и быстроты вправленияотломков и не превышает 8 кг. Скелетное вытяжение продолжается до 30 дней,ходить разрешают через 45 дней, трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Показана лечебная гимнастика, а после исчезновения явлений – массаж мышцягодицы, спины, бедер. Хирургическое лечение необходимо при  разрыве симфиза и центральном вывихе бедра,когда консервативными мероприятиями не удается добиться  результата. Экстренные операции производятпри подозрении на повреждение органов живота, разрыве мочевого пузыря имочеиспускательного канала.

Переломыкостей конечностей

Переломы костей  предплечья. Эти  переломы встречаютсяприблизительно в 25% всех случаев переломов костей. Различают переломы верхнейи нижней трети, диафиза костей предплечья.

Переломы верхней трети костейпредплечья. К ним  относятся  переломы локтевого и венечного отростковлоктевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне- и внутрисуставными. При обследовании определяютсяприпухлость сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации,иногда костная крепитация. Диагноз уточняется при рентгенографии сустава.

Транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, наложенной поразгибательной  поверхности. Локтевойсустав сгибают под углом до 90 град., шину фиксируют мягким бинтом иликосынкой.

Л е ч е н и е. При переломах без смещения после  анестезии места перелома накладывают глубокуюгипсовую повязку или лангету. Локоть сгибают, повязка захватывает предплечье иплечо. Снимают повязку через 3 нед., трудоспособность восстанавливается через 8нед. При переломах венечного отростка аналогичную повязку при согнутом до 100град. локте накладывают на 3 нед. Аналогично лечат переломы шейки и головкилучевой кости.

При  переломах со смещениемлоктевого отростка применяют оперативную фиксацию отломка. При раздроблении исмещении головки лучевой кости показаны резекция головки или хирургическоевправление отломков.

Переломы диафиза костей предплечья.Происходят при прямой травме предплечья.   Возможны переломы двух или одной кости предплечья со смещением или безсмещения. В месте перелома возникает боль, отмечаются нарушение функции,деформация предплечья, отек и гематома.

Перелом одной кости без смещения диагностировать сложнее. Болезненность при пальпации и при нагрузке пооси предплечья заставляет подозревать перелом. Характер перелома уточняют порентгенограмме.

Л е ч е н и е. При переломах без сомнения двух костей предплечьянакладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье при согнутом под прямымуглом локтевом суставе. Длительность иммобилизации от 6 до 8 нед. При переломахсо смещением после обезболивания производят вправление при помощи аппаратаСоколовского под контролем рентгенограмм. Иммобилизуют конечность гипсовойповязкой, наложенной на плечо и предплечье сроком до 8 нед.

Репозиция отломков при диафизарных переломах иногда представляет значительные трудности. При неудачезакрытой репозиции прибегают к операции с открытым вправлением и фиксациейотломков спицами или металлическими пластинками.

Переломы нижней трети костей  предплечья. Переломы нижнего концалучевой кости – так называемый перелом луча – встречаются особенно частоВозникают они при падении на вытянутую ладонь, в основном у людей пожилоговозраста, однако  перелом может быть ипрофессиональной травмой у водителей автомашин при ударе по предплечью  рукояткой для завода мотора.

Перелом происходит на 2 см выше суставной поверхности лучевой кости.Часто одновременно возникает перелом шиловидного отростка локтевой  кости. Переломы луча могут быть без смещенияи со смещением отростков, в последнем случаев нижней трети предплечья возникаетдеформация, определяемая на глаз.

Д и а г н о з. Отмечается резкая болезненность, ограничение движений,деформация лучезапястного сустава. Характер перелома уточняют порентгенограмме.

Л е ч е н и е. При переломах без смещения отломков производят анестезию места перелома и накладывают на 3 нед.гипсовую тыльную лонгету, назначают лечебную физкультуру, массаж. При переломахсо смещением отломков после местной анестезии производят их вправление.Помощник руками или полотенцем фиксирует руку больного, согнутую в локтевомсуставе, хирург производит вытяжение за кисть, а затем, надавливая напериферический отломок, производит вправление. Для фиксации кладут ладонную итыльную гипсовые лонгеты, скрепленные мягким бинтом.

Гипсовую повязку снимают через 4 нед., после чего показаны лечебнаяфизкультура, массаж, физиотерапия.

Переломы костей голени.Наблюдаются различные варианты переломов костей голени: переломы мыщелковбольшеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломыбольшеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированные или вкомбинации с переломами дистального отдела большеберцовой кости.

Переломы возникают при прямой, а также при непрямой травме. Переломыкостей могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. Смещениеотломков при переломе голени обычно незначительное. Часто наблюдаются открытыепереломы, особенно в средней трети, где передняя поверхность большеберцовойкости покрыта непосредственно кожей.

К л и н и ч е с к а я    к а р т ит н а.  В месте перелома отмечаетсязначительная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена,наблюдается отек, гематома, деформация в области перелома. Пальпация костей инагрузка по оси болезненны, определяется костная крепитация.

Диагностические  затруднения могутпредставлять случаи перелома отдельных костей без смещения,  когда симптомы стерты, а функция конечностипрактически не изменена, например при переломе малоберцовой кости.Рентгенологический контроль  обязателендля всех  случаев.

Иммобилизация осуществляется шинами Крамера: одну шину укладывают позадней поверхности голени, стопы, вторую (У-образную) – по боковой поверхностиголени. Шины прокладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами.

Л е ч е н и е. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку, захватывающую стопу и  доходящую до средней трети бедра.Длительность  иммобилизации 6-8 нед., послеэтого повязку  снимают, назначают массажи лечебную физкультуру.

При переломах со смещением после анестезии накладывают скелетноевытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляется грузом до 6 кг. Периодически контролируют стояниеотломков. После образования мягкой мозоли накладывают гипсовую повязку, вкоторой больной ходит на костылях, затем с палочкой. Через 4-6 нед. повязкуснимают, назначают массаж, лечебную физкультуру.

При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможностиудержания отломков показано хирургическое лечение: интрамедуллярный остеосинтезгвоздем  или фиксация костейметаллической  пластинкой. Дополнительнодля иммобилизации накладывают гипсовую повязку или лонгету. Больной вначалекости контролируют рентгенологически.

При переломах костей голени хороший лечебный эффект дает компрессионныйостеосинтез при помощи специального аппарата.

Переломы лодыжек. Это один изнаиболее частых видов травмы, особенно в зимнее время. Переломы лодыжеквозникают в результате непрямой травмы. В зависимости от характера травмыразличают переломы наружной и внутренней лодыжек, двух лодыжек, лодыжек и переднегои заднего края большеберцовой кости, так называемые трехлодыжечные переломы.

Переломы двух лодыжек и трехлодыжечные переломы сочетаются с подвывихом стопы впереди, кзади кнутри икнаружи.  Отмечаются болезненность,деформация и отек в области голеностопного сустава, патологическая подвижность,крепитация костных отломков.

Диагноз уточняется при помощи рентгенограмм голеностопного сустава в двухпроекциях. Транспортная иммобилизация при переломах лодыжек производится двумяшинами Крамера или подручными средствами.

Л е ч е н и е. Анестезия места перелома 2% раствором новокаинаобязательна. При переломах без  смещениянакладывают заднюю гипсовую лонгету или гипсовый сапожок сроком на 4 нед. Припереломах со смещением необходимо репонировать отломки и фиксировать их припомощи задней и У-образной гипсовых лонгет. Через несколько дней после спаденияотека временную повязку меняют на постоянный гипсовый сапожок или подкрепляютциркулярными бинтами. Через несколько дней к повязке подгипсовываютметаллическое стремя или гипсовый каблук и больной начинает ходить, сначала скостылями, затем с палочкой, и, наконец, с полной нагрузкой на конечность.Гипсовую повязку снимают через 6 нед. функция восстанавливается с помощьюлечебной гимнастики, массажа. Вправление двух- и трехлодыжечных переломов сосмещением часто представляет значительные трудности.

             

еще рефераты
Еще работы по медицине