Реферат: Антиангинальные средства
ИжевскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия.
Кафедраобщей и клиническойфармакологии.
Рефератпропущеннойлекции на тему:
Антиангинальныесредства.
Исполнитель:
Студентка313 гр. Стом.факультетаДуброваА.С.
Ижевск,2002.
Оглавление:
Введение.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.
Средства, применяемые при инфаркте миокарда.
Сравнительная характеристика средств, применяемых для купирования и профилактики приступов стенокардии.
Литература.
1.Введение.
Антиангинальныепрепаратыиспользуютдля леченияи профилактикитяжелого заболеваниясердечно-сосудистойсистемы – ишемическойболезни сердца(ИБС) и её осложнений(инфаркт миокарда).
ИШЕМИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ СЕРДЦА(ИБС) (синоним“коронарнаяболезнь сердца”)происходитот термина“ишемия” — задерживать, останавливатькровь. В результатенедостаточногопоступлениякрови в клеткахсердечной мышцынарушаютсяметаболическиепроцессы, энергообразование, снижаетсясократительнаяфункция миокардав зоне ишемии, появляетсяболь. Первыйдокументальнозафиксированныйслучай проявленияИБС в 1870 году былрасценен, какмедицинскийкурьёз. К 1952 годуэто заболеваниеуже одно изсамых распространённыхсреди заболеванийсердечно-сосудистойсистемы.
Боль- самое яркоеклиническоепроявлениеишемии миокарда, ее еще называютангинозной.Основнойпатогенетическиймеханизм ангинознойболи — превышениепотребностимиокарда вкислороде надвозможностямиего доставки.Чаще всегодоставкаограничиваетсяиз-за суженияпросвета артерий, питающих сердечнуюмышцу, атеросклеротическимибляшками илииз-за спазмаартерий. Взависимостиот тяжести идлительностиишемия можетсвестись кстенокардии, когда процессвыражаетсяболевым ангинознымприступом(angina pectoris), либо в болеетяжелом случаепривести кгибели частисердечноймышцы, то естьразвитию инфарктамиокарда илинаступлениювнезапнойкоронарнойсмерти. Кроменазванных формИБС может проявлятьсяразличныминарушениямисердечногоритма, недостаточностьюкровообращения, при которыхболевые ощущенияуходят на второйплан.
Ангинознойболи свойственнычеткие клиническиеособенности, позволяющиепри правильномсборе анамнезараспознатьее по рассказубольного.Рекомендуетсяпри расспросевыяснить такиемоменты: 1) характерболевых ощущений;2) локализацию;3) условия возникновения;4) продолжительностьболевых ощущений;5) иррадиацию.
СТЕНОКАРДИИприсущи сжимающие, давящие илижгучие боли, локализующиесяв загрудиннойили предсердечнойобласти слеваот грудины, возникающиепри физическойнагрузке илиэмоциональномнапряжении, продолжающиеся2-3, но не более10-15 мин и исчезающиес уменьшениемнагрузки илипрекращениемее. Наиболеечасто встречающаясяиррадиация- левая рука поульнарномукраю к мизинцу, левая лопатка, нижняя челюсть.
Специфичнадля стенокардиизависимостьтолерантностик физическойнагрузке отпогоды и временисуток. В холоднуюветреную погодубольной безостановки можетпройти, какправило, значительноменьшее расстояние, чем в теплыйдень. Наиболеетрудны дляпациента утренниечасы и дорогаиз дома на работу.
Структурноприступ стенокардиихарактеризуетсяпостепеннымнарастаниемболи и быстрымее прекращением.В начале заболеваниябольные, описываясвои ощущенияв момент приступастенокардии, чаще говорятне столько оболи, сколькоо чувстве дискомфортав груди (тяжести, давлении илистеснении). Припопытке описатьэти ощущениябольные прикладываютруку, сжатуюв кулак, к областигрудины, выражаяэтим жестомгораздо больше, чем словами.Отсюда названиесимптома — “сжатыйкулак”.
Приатипичномтечении стенокардиивместо болевыхощущений пациентможет жаловатьсяна одышку илиудушье, изжогуили приступыслабости влевой руке.Правильно этиощущения можноинтерпретировать, если учитывать, что упомянутыеприступы индуцируютсятеми же факторамии возникаютпри тех же условиях, в которых развиваютсяи болевые приступы.Ценным диагностическимподспорьемявляется характеризменения этихощущений вответ на приемнитроглицерина, как самогораспространённогосредстваиспользуемогопри даннойпатологии. Еслиони быстропроходят послеприема нитроглицерина, то их следуетрасцениватькак эквивалентстенокардическихпроявлений.
ИНФАРКТМИОКАРДА (ИМ)- ишемическоепоражение(некроз) сердечноймышцы, обусловленноеострым нарушениемкоронарногокровообращенияв основномвследствиетромбоза однойиз коронарныхартерий. Всоответствиис современнымипредставлениями, образованиетромба инициируется
разрывомили эрозиейатеросклеротическойбляшки, нарушениемцелостностиэндотелия споследующейадгезией вместе повреждениятромбоцитови формированиемтромбоцитарной“пробки”. Последующиенаслоенияэритроцитов, фибрина и вновьтромбоцитовв результатефибрининдуцируемойагрегациипластинокобеспечиваютбыстрый ростпристеночноготромба и полнуюокклюзию просветаартерии сформированиемнекроза. В настоящеевремя нетнеопровержимыхдоказательствроли спазмакоронарныхартерий в развитииИМ. Однако длительныйспазм, повреждаяцелостностьэндотелияатеросклеротическойбляшки и затрудняякровоток, способствуетпроцессутромбообразованияв коронарнойартерии. Процесснеобратимойдеструкциис гибелью клетокначинаетсячерез 20-40 мин отмомента окклюзиикоронарнойартерии. Ишемическиеизменения, азатем и инфарктразвиваютсяв первую очередьв субэндокардиальномотделе миокардаи распространяютсякнаружи, в концеконцов становясьтрансмуральными.При этом первоначальнонарушаетсяфункция диастолическогорасслаблениямиокардиальныхволокон, затемснижаетсясистолическаясократительнаяактивность.Вслед за этимвозникаютпризнаки ишемиина ЭКГ и, наконец, клиническиепроявления.
Описаннаяцепь последовательныхсобытий, происходящихв результатекоронарнойокклюзии, получиланазвание “ишемическийкаскад”.
Впутях коррекцииданной патологииможно выделитьдва основныхпути:
Терапевтический (медикаментозные лечение и профилактика).
Хирургический.
Коронарнаянедостаточностьвозникает принесоответствиимежду потребностьюсердца в кислородеи его кровоснабжением.Отсюда следуетдва основныхпринципа действиявеществ, эффективныхпри стенокардии.Они должны либоуменьшатьработу сердцаи тем самымпонижать егопотребностьв кислороде, либо повышатькровоснабжениесердца.
Придетальномрассмотренииможно выделитьчетыре путиликвидацииишемии миокарда.
Снижение сопротивления коронарных сосудов.
Уменьшение потребности миокарда в кислороде за счёт снижения его сократительной активности.
Переключение с аэробного на анаэробный путь получения энергии.
Воздействиена процессымикроциркуляциив миокарде, перераспределениекровотока отсубэпикардак субэндокарду.
Всепрепаратыиспользуемыепри ИБС можноразделить нагруппы:
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:
Органические нитраты.
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция).
Разные средства.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:
Коронарорасширяющие средства миотропного действия.
Средства, рефлекторного дейставия, устраняющие коронароспазмы.
Средства, применяемые при инфаркте миокарда.
2.Средства, понижающиепотребностьмиокарда вкислороде иулучшающиеего кровоснабжение.
Этагруппа средстввключает органическиенитраты, блокаторыкальциевыхканалов и амиодарон.
Кпрепаратамгруппы органическихнитратов относитсянитроглицерин.
НИТРОГЛИЦЕРИН(Nitroglycerinum) .
В химическомотношениинитроглицеринявляется тринитратомглицерина.Cинонимы: Angibid, Anginine[один из синонимовпармидина],Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrate, Myoglycerin,Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint,Nitrostat, Nitrozell, Trinitrin, Trinitroglycerol, Trinitrol идр.
Бесцветнаямаслообразнаяжидкость. Плохорастворим вводе, хорошо- в спирте, эфире, хлороформе.
Для примененияв медицинскойпрактикенитроглицеринвыпускаетсяв виде готовыхлекарственныхформ: а) растворнитроглицерина1% (Solutio Nitroglусеrini 1% илиNitrogliсеrinum solutum); 1% растворнитроглицеринав спирте; прозрачнаябесцветнаяжидкость; б)таблеткинитроглицерина(Тabulettае Nitroglycerini), содержащиепо 0,0005г (0, 5 мг) нитроглицерина, что соответствуетпримерно 3 каплям1% раствора; в)раствор нитроглицерина1% в масле в капсулах(Solutio Nitroglycerini 1% оleosa in capsulis), содержащихпо 0,5 мг или 1 мгнитроглицерина.
Эти лекарственныеформы применяютпреимущественнодля купированияострых приступовстенокардии.Для предупрежденияприступовглавным образомназначаютпрепаратыпролонгированногодействия (см.ниже).
Для внутривенноговведения выпускаетсяспециальнаялекарственнаяформа нитроглицерина.
Нитроглицеринлегко всасываетсяслизистымиоболочкамии кожей, но плохо- из желудочно-кишечноготракта, поэтомуон значительноэффективнеепри сублингвальномприменении.
При сублингвальномприеме (в видераствора, таблетокили капсул), нитроглицеринбыстро проникаетв кровь. Эффектнаступает через1 — 2 мин и продолжается20 — 30 мин. При нанесениина слизистыеоболочки всоставе полимерныхпленок, нитроглицеринвсасываетсямедленнее, нодействует болеепродолжительно.Еще медленнеевсасываетсяи длительнеедействуетнитроглицеринпри приемевнутрь в видеспециальныхлекарственныхформ (см. Нитрогранулонг, Сустак и др.).При внутривенномвведении эффектразвиваетсябыстро.
В зависимостиот лекарственнойформы и способаприменения, нитроглицерини его готовыелекарственныеформы назначаютдля купированияили предупрежденияприступовстенокардии.
Применяютнитроглицеринтакже прилевожелудочковойнедостаточности, в том числе приинфаркте миокарда, иногда — приэмболии центральнойартерии сетчаткиглаза.
Нитроглицериноказываетугнетающеедействие насимпатическийтонус сосудов, оказываетвлияние насосудистыйкомпонент боли.Наряду со снижениемсопротивлениякоронарныхи периферическихсосудов, нитроглицеринуменьшаетвенозный возвраткрови к сердцу, способствуетперераспределениюкровотока вмиокарде впользу очагаишемии и уменьшениюпри инфарктемиокарда очаговишемическогопоражения, усиливаетинотропнуюфункцию миокарда.Как и другиеорганическиенитраты, нитроглицеринулучшаетметаболическиепроцессы вмиокарде, уменьшаетпотребностьмиокарда вкислороде.
В настоящеевремя 1% (спиртовой)раствор нитроглицеринадля сублингвальногопримененияиспользуютредко. Чащеприменяюттаблетки иликапсулы. Приприменении1% раствора наносят1 — 2 капли под языкили смачивают2 — 3 каплями небольшойкусок сахараи держат егово рту (под языком), не проглатывая, до полноговсасывания.
Таблетки(1/2 — 1 таблетку)помещают подязык и не проглатывают(держат во ртутакже до полноговсасывания).
Высшиедозы 1% растворанитроглицеринадля взрослых: разовая 4 капли, суточная 16 капель(соответственно1, 5 таблетки разоваяи 6 таблетоксуточная).
Капсулытоже держатпод языком дополного рассасывания, однако дляускоренияэффекта можнораздавитькапсулу зубами.
Частотаи длительностьприменениякапель, таблетоки капсул зависитот частоты, интенсивностиприступовстенокардии, эффективностии переносимости.Обычно послекупированияприступовпереходят наприем препаратовпролонгированногодействия. Принерезко выраженныхспазмах иногданазначаютнитроглицерин(1 — 2% спиртовойраствор) внутрьв смеси с ментоломили валидолом, настойкойландыша, красавки(«Капли Вотчала»).
В практикенеотложнойи скорой помощи(при инфарктемиокарда, остройсердечнойнедостаточности)назначаютнитроглицеринвнутривенно.До началавнутривенноговведения даютпо 1 — 2 таблеткисублингвальночерез каждые5 — 10 мин.
При применениинитроглицерина(и других нитратов)в разных лекарственныхформах следуетучитывать, чтонепрерывныйдлительныйих прием приводитк развитиютолерантности, когда для достиженияпредшествующегоантиангинальногои гемодинамическогоэффекта, требуетсяувеличениедозы, а иногдаи частоты приемов.
Развитиетолерантностик органическимнитратам связано, по-видимому, с постепеннымснижениемактивностицГМФ и уменьшениемобразованияNО.
Посколькубольным обычноприходитсявесьма длительнопользоватьсянитратами, необходимопостоянноконтролироватьэффективностьтерапии, тщательнорегулироватьдозы, при необходимостиих увеличивая, временно (нанесколько дней)отменять приемэтих препаратови заменять ихантиангинальнымипрепаратамидругих групп.
При применениипрепаратовнитроглицериначасто возникаетпреходящаяголовная боль, возможныголовокружения, понижение АД(особенно привертикальномположении), апри передозировке- ортостатическийколлапс.
Противопоказания: кровоизлияниев мозг, повышенноевнутричерепноедавление, выраженнаягипотензия, а также закрытоугольнаяформа глаукомыс высокимвнутриглазнымдавлением. Приоткрытоугольнойглаукоменитроглицеринне противопоказан.
Формывыпуска: 1% растворнитроглицеринав спирте в склянкахпо 5 мл; таблетки, содержащиепо 0,0005 г (0, 5 мг) нитроглицерина, в стеклянныхтрубках по 40штук; 1% растворв масле в капсулах(шарообразнойформы, красногоцвета) по 0, 5 и 1 мгв упаковке по20 штук, а такжеинъекционныелекарственныеформы и препаратыпролонгированногодействия.
Хранение: список Б; 1% раствор- в хорошо укупоренныхсклянках впрохладном, защищенномот света месте, вдали от огня; таблетки — взащищенномот света месте; капсулы — в сухом, прохладном, защищенномот света месте, вдали от огня.При работе снитроглицериномследует соблюдатьосторожность, так как можетпроизойтивзрыв, еслизначительноеколичествобудет пролитои спирт испарится.
Следуетостерегатьсяпопаданиярастворовнитроглицеринана кожу, таккак препаратможет всосатьсяи вызвать головнуюболь.
Книтратам длительногодействия относяттакже нитросорбит, эринит и некоторыедругие. Эффективностьэтих препаратовнесколько ниже, чем прологированныхпрепаратовнитроглицерина.При приёмевнутрь действиеих развиваетсяпримерно через30 минут и продолжается1-4 часа.
Кблокаторамкальциевыхканалов L-типаотносится, нифедипин, верапамил, дилтиазем идр. препараты.
НИФЕДИПИН(Nifedipinе). 2,6-Диметил-4-(2'-нитрофенил)-1,4-дигидропиридин-'З,5дикарбоновойкислоты диметиловыйэфир.
Синонимы: Адалат, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифангин, Нифекард, Аdаlat, Аdarat, Саlcigard, Соrdafen, Соrdipin, Соrinfar, Nifangin, Nifacard,Nifelat, Рrocardia и др.
Соответствующийотечественныйпрепарат — фенигидин(Рhenyhydinum; Рhenigidin, Рhenihidin). Желтыйкристаллическийпорошок. Практическинерастворимв воде, труднорастворим вспирте.
Нифедипин(фенигидин)является основнымпредставителемантагонистовионов кальция- производных1, 4-дигидропиридина.
Препаратобладаетантиадренергическойактивностью.Ранее полагали, что его терапевтическоедействие обусловленоослаблениемсимпатическихимпульсов, поступающихк кровеноснымсосудам, сердцуи другим органам.В настоящеевремя его относятк антагонистамионов кальция, и он являетсяодним из основныхпрепаратовэтой группы.
Вызываетрасширениекоронарныхсосудов сердцаи увеличиваеткоронарныйкровоток; понижаетпотребностьсердца в кислороде.При ишемическихпроцессах вмиокарде препаратспособствуетуменьшениюдиспропорциимежду потребностьюи снабжениемсердца кислородомкак путем увеличениякровоснабжения, так и лучшейутилизациейи более экономнымрасходованиемдоставляемогокислорода.
Препаратуменьшаетсократимостьмиокарда, нов связи с расширениемпериферическихсосудов и уменьшениемсосудистогосопротивления, сердечныйвыброс существенноне меняется.Препарат подавляетагрегациютромбоцитов.
Оказываетотрицательноеинотропноедействие, уменьшаетпотребностьмиокарда вкислороде. Вотличие отверапамилане оказываетугнетающеговлияния напроводящуюсистему сердцаи обладаетслабой антиаритмическойактивностью.По сравнениюс верапамиломсильнее уменьшаетпериферическоесосудистоесопротивлениеи более значительноснижает АД.
Препаратбыстро всасываетсяпри приемевнутрь. Максимальнаяконцентрацияв плазме кровинаблюдаетсячерез 1/2 — 1 ч послеприема. Имееткороткий периодполувыведения- 2 — 4 ч. Около 80 % выводитсяпочками в виденеактивныхметаболитов, около 15 % — с калом.Установлено, что при длительномприеме (2 — 3 мес)развиваетсятолерантность(в отличие отверапамила)к действиюпрепарата.
Применяютнифедипин(фенигидин) вкачествеантиангинальногосредства приИБС с приступамистенокардии, для сниженияАД при различныхвидах гипертензии, включая почечнуюгипертензию.Имеются указания, что нифедипин(и верапамил)при нефрогеннойгипертензиизамедляетпрогрессированиепочечнойнедостаточности.
Применяюттакже в комплекснойтерапии хроническойсердечнойнедостаточности.Ранее считали, что нифедипини другие антагонистыионов кальцияне показаныпри сердечнойнедостаточностииз-за отрицательногоинотропногоэффекта. В последнеевремя установлено, что все этипрепаратыблагодаряпериферическомувазодилататорномудействию улучшаютфункцию сердцаи способствуютуменьшениюего размеровпри хроническойсердечнойнедостаточности.Наблюдаетсятакже снижениедавления влегочной артерии.Однако не следуетисключатьвозможностьотрицательногоинотропногодействия нифедипина, необходимопроявлятьосторожностьпри выраженнойсердечнойнедостаточности.В самое последнеевремя появилисьсообщения онецелесообразностиприменениянифедипинапри артериальнойгипертензии, в связи с увеличениемриска развитияинфаркта миокарда, а также с возможностьюувеличенияриска летальныхисходов у больныхишемическойболезнью сердцапри длительномприменениииденфата.
Касаетсяэто в основномприменения«обычного»нифедипина(короткогодействия), ноне его пролонгированныхлекарственныхформ и дигидропиридиновдлительногодействия (например, амлодипина).Вопрос этот, однако, остаетсядискуссионным.
Имеютсяданные о положительномвлиянии нифедипинана церебральнуюгемодинамику, его эффективностипри болезниРейно. У больныхбронхиальнойастмой значительногобронхорасширяющегодействия неотмечено, нопрепарат можетприменятьсяв сочетаниис другимибронхорасширяющимисредствами(симпатомиметиками)для поддерживающейтерапии.
Принимаютнифедипин(фенигидин)внутрь (независимоот времениприема пищи)по 0, 01 — 0, 03 г (10 — З0 мг) 3- 4 раза в день(до 120 мг в сутки).Длительностьлечения 1 — 2 меси более.
Для купированиягипертоничсскогокриза (а иногдапри приступахстенокардии)применяютпрепаратсублингвально.Таблетку (1Омг) помещаютпод язык. Дляускоренияэффекта таблеткуфенигидинаразжевываюти держат, непроглатывая, под языком. Приэтом способе, больные в течение30 — 60 мин должнынаходитьсяв положениилежа. При необходимостичерез 20 — 30 минповторяют приемпрепарата; иногда увеличиваютдозу до 20 — 30 мг.После купированияприступовпереходят напероральноеприменение.
Новейшиерезультатыпозволяютсчитать сублингвальноеприменениенифедипинанецелесообразным, в связи с увеличениемриска проявленийпобочных эффектовдействия, прибыстром повышении«пика» концентрациипрепарата вкрови. Фенигидин(нифедипин)обычно хорошопереносится.Однако относительночасто наблюдаютсяпокраснениелица и коживерхней чаституловища, головнаяболь, вероятно, связанная соснижениемтонуса церебральныхсосудов мозга(главным образомемкостных) иих растяжениемвследствиеувеличенияпритока кровипо артериовенозныманастомозам.В этих случаях, дозу уменьшаютили препаратпринимают послееды.
Возможнытакже сердцебиение, тошнота, головокружение, отек нижнихконечностей, гипотензия, сонливость.Противопоказания: тяжелые формысердечнойнедостаточности, синдром слабостисинусного узла, выраженнаяартериальнаягипотензия.При умереннойгипотензииназначаютпрепарат вуменьшенныхдозах (0, 01 г 3 разав день) подобязательнымконтролем АД.
Кгруппе разныхсредств, обладающихантиангинальнойактивностьюотноситсяамиодарон.
Амиодаронявляется основнымпредставителемантиаритмическихпрепаратовIII группы. Первоначальноамиодарон былпредложен вкачествекоронарорасширяющего(антиангинального)средства длялечения хроническихформ ИБС. Вдальнейшембыли выявленыего антиаритмическиесвойства и внастоящее времяего широкоприменяют вкачествевысокоэффективногоантиаритмическогопрепарата.Однако какантиангинальноесредство амиодаронзначения непотерял.
Антиангинальноедействие амиодаронаобусловленочастично егоспазмолитическим(сосудорасширяющим)и антиадренергическимдействием. Оноказываеттормозящеевлияние на a иb -адренорецепторысердечно-сосудистойсистемы, невызывая полнойих блокады.Вместе с темон повышаеттонус симпатическойнервной системы.Препарат уменьшаетсопротивлениекоронарныхсосудов сердцаи увеличиваеткоронарныйкровоток, урежаетсердечныесокращения, уменьшаетпотребностьмиокарда вкислороде, способствуетувеличениюэнергетическихрезервов миокарда(увеличиваетсодержаниекреатининсульфата, аденозина игликогена). Оннесколькопонижаетпериферическоесосудистоесопротивлениеи системноеАД.
--PAGE_BREAK--
3.Средства, понижающиепотребностьмиокарда вкислороде.
Основнымипредставителямиэтой группыявляются/>-адреноблокаторы.Антиангинальныйэффект их обусловленблоком />-адренорецепторовсердца и устранениемадренергическихвлияний. Этопроявляетсяв уменьшениичастоты и силысердечныхсокращений.Работа сердцауменьшается, в связи с чемпадает потребностьмиокарда вкислороде.Гипотензивныйэффект />-адреноблокаторовтакже способствуетразгрузкесердца, Коронарноекровообращениене улучшается и даже можетнесколькоухудшиьться.Таким образом, возникший пристенокардиидисбаланс междупотребностьюв кислородеи его доставкой устраняетсяза счёт сниженияпотребностимиокарда вкислороде.Определённоефрмакотерапевтическоезначение имееттакже влияние/>-адреноблокаторовна ЦНС, проявляющегосяв виде анксиолитическогоэффекта.
Длялечения стенокардиииспользуют/>-адреноблокаторынеизбирательногодействия (анаприлин)и />1-адреноблокаторы(талинолол, метопролол, атенолол. Весьмацелесообразноприменение/>-адреноблокаторовсовместно снитратами, таккак это позволяетустранить ряднеблагоприятныхэффектов каждойиз групп.
ТАЛИНОЛОЛ(Таlinololum)*.(#)-1-[пара(3-трет-Бутиламино-2-оксипропокси)-фенил]-3-циклогексилмочевина, или1-[4-(3-циклогексилуреидо)-фенокси]-2-окси-3-трет-бутиламинопропан.
Синонимы: Корданум, Соrdanum.
Кардиоселективныйb-адреноблокатор.Оказываетумеренноеотрицательноеинотропноеи хронотропноедействие насердце, не влияетна b-адренорецепторыбронхов. Обладаетгипотензивнымдействием, невызывая ортостатическойгипотензии.Оказываетантиаритмическоедействие присинусовойтахикардиии при суправентрикулярныхи желудочковыхнарушенияхритма.Назначаютпри стенокардии, артериальнойгипертензии, нарушенияхсердечногоритма (суправентрикулярнаяи желудочковаяэкстрасистолия, пароксизмальнаятахикардия, трепетаниеи мерцаниепредсердий, желудочковаятахикардия).
Принимаютвнутрь, начинаяс 0, 05 г (1 драже) 3 разав день. Принеобходимостиувеличиваютдозу до 2 драже3 раза в день.Максимальнаясуточная доза400 — 6ОО мг.
Возможныепобочные явления: чувство жара, головокружение, тошнота, рвота.Противопоказаниятакие же, какдля других b-адреноблокаторов.Следует соблюдатьосторожностьпри назначениипрепаратабеременным.
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.
Этагруппа включаетпрепараты, расширяющиекоронарныесосуды илиустраняющиекоронароспазмы.Механизмы ихдействия различны.Они могут бытьнепосредственносвязанны свлиянием нагладкие мышцысосудов либоопосредованычерез гуморальныеили нейрогенныевлияния.
А)Коронарорасширяющиесредства миотропного действия. Кэтой группепрепаратовотноситсядипиридамол.
ДИПИРИДАМОЛ(Dipyridamolum). 2, 6-Бис-[бис-(b-оксиэтил)-амино]-4,8-ди-N-пиперидино-пиримидо(5, 4-d) пиримидин.
Синонимы: Курантил, Персантин,Anginal,Antistenocardin,Apricor,Cardioflux,Coribon,Corosan,Coroxin,Curantyl,Dilcor,Dipiridamole,Dirinol,Novodil,Padicor,Peridamol,Persantin,Stenocardil,Trancocard,Vadinar,Viscorи др.Желтыйкристаллическийпорошок. Труднорастворим вводе.
Дипиридамолбыл первоначальнопредложен вкачествекоронарорасширяющего(антиангинального)средства. Поэкспериментальнымданным, препаратрасширяеткоронарныесосуды, увеличиваетобъемную скоростькоронарногокровотока, улучшает снабжениемиокарда кислородом.Повышаеттолерантностьмиокарда кгипоксии. Принарушениикровообращенияв основныхкоронарныхсосудах, препаратспособствуетулучшениюкровообращенияв коллатеральнойсосудистойсети. Под еговлиянием уменьшаетсятакже общеепериферическоесопротивление, несколькопонижаетсясистемное АД, улучшаетсямозговоекровообращение.
Вмеханизмесосудорасширяющегодействия дипиридамоласущественнуюроль играетусиление образованияаденозина, одного из участниковауторегуляциикоронарногокровотока.Дипиридамолявляется конкурентнымингибиторомаденозиндезаминазы- фермента, расщепляющегоаденозин. Важнойособенностьюдипиридамоламожно назватьего способностьтормозитьагрегациютромбоцитови препятствоватьобразованиютромбов в сосудах.По-видимому, препарат стимулируетбиосинтезпростациклинаи тормозитсинтез тромбоксанов.
Каккоронарорасширяющаесредство дипиридамолимеет в настоящеевремя ограниченноеприменение.Используетсяиногда прихроническойишемическойболезни сердца.
Принимаютвнутрь (натощакза 1 ч до еды) по0, 025 — 0, 05 г (1 — 2 драже по0, 025 г) 3 раза в день.В более тяжелыхслучаях по 0,225 г (225 мг — 3 дражепо 0, 075 г) в суткив 3 приема. Курслечения продолжаетсяот несколькихнедель до несколькихмесяцев. В основномприменяют какантиагрегационноесредство дляпредупрежденияпослеоперационныхтромбозов, приинфаркте миокарда, нарушенияхмозговогокровообращения.Имеются данныеоб улучшениипод влияниемдипиридамолареологическихпоказателейи функции почеку больных хроническимгломерулонефритом.
Дипиридамолвоздействуетна метаболизмарахидоновойкислоты испособствуетувеличениюпродукциипростациклинав стенках сосудов.По антиагрегационнойактивностидипиридамолуступает тиклопидину, близок к ацетилсалициловойкислоте. Вместес тем он лучшепереносится, чем ацетилсалициловаякислота, неоказываетульцерогенногодействия.
Б)Средстварефлекторногодействия, устраняющиекоронароспазмы.
Такимпрепаратомявляется валидол.
ВАЛИДОЛ(Vаlidоlum).
Растворментола 25 % вментиловомэфире изовалериановойкислоты. Прозрачнаямаслянистаябесцветнаяжидкость сзапахом ментола.Очень легкорастворим вспирте. Практическинерастворимв воде.
Подействию близокк ментолу. Оказываетуспокаивающеевлияние нацентральнуюнервную систему, обладает также умереннымрефлекторнымсосудорасширяющимдействием, действуя нарецеторы слизистойоболочки полостирта.
Принимаютпо 4 — 5 капель прилегких приступахстенокардии, неврозах, истерии, а также какпротиворвотноесредство приморской и воздушнойболезни. Наносятна кусочексахара и держатво рту до полногорассасывания.Выпускаетсятакже в видетаблеток, содержащихвалидол (О, О6г, что соответствует3 каплям) и сахар, и в виде капсулсветло-желтогоцвета, содержащихпо 0, 05 или 0, 1 г препарата.Капсулу с валидоломдержат во рту(под языком) дополного растворения.Разовая дозадля взрослых:1- 2 капсулы по0, 05 г или 1 капсулапо О, 1 г; суточнаядоза — обычно4 капсулы по 0,05 г или 2 капсулыпо О, 1 г. Принеобходимостисуточная дозаможет бытьувеличена.
Приприеме валидолав единичныхслучаях возможнылегкое подташнивание, слезотечение, головокружение; эти явленияобычно быстропроходятсамостоятельно.
Средства, применяемые при инфаркте миокарда.
Лечениеинфаркта миокардапроводитсяпо следующимнаправлениям: купированиеангинозногоприступа(обезболивание), ограничениезоны ишемическогоповреждения, лечение осложнений, восстановлениеилиулучшениекровотока взоне окклюзиикоронарнойартерии, психологическаяи физическаяреабилитация.
Первоедействие покупированиюангинозногоприступа-сублингвальныйприем таблеткинитроглицерина(0,5 мг). Если послеэтого болевойсиндром сохраняется, а АД не нарастаети нитроглицеринудовлетворительнопереносится, препарат следуетдавать черезкаждые 5-10 миндо приездаскорой помощи, желательноне более 4 раз(при постоянномконтроле АДкратность можетбыть большей).До госпитализацииеще необходиморазжеватьаспирин (325 мг).Наиболееэффективнымметодом обезболиванияпри ангинозномприступе являетсянейролептаналгезия(НЛА).
Используетсясочетанноевведениенаркотическогоанальгетикафентанила (1-2мл 0,005% раствора)и нейролептикадроперидола(2-4 мл 0,25% раствора).Смесь
вводитсявнутривенномедленно послепредварительногоразведенияв 10 мл физиологическогораствора подконтролемуровня АД ичастоты дыхания.
Первоначальнаядоза фентаниласоставляет0,1 мг (2 мл). Для лицстарше 60 лет, больных с массойменее 50 кг илис хроническимизаболеваниямилегких — 0,05 мг (1мл). Действиепрепарата, достигая максимумачерез 2-3 мин, продолжается25-30 мин, что необходимоучитывать привозобновленииболи и передтранспортировкойбольного.
Дроперидолвызывает состояниенейролепсиии выраженнуюпериферическуювазодилатациюсо снижениемартериальногодавления. Поэтомудоза дроперидолаопределяетсяисходным уровнемАД. При систолическомАД до 100 мм рт. ст.рекомендуемаядоза составляет2-5 мл (1 мл), до 120 мм- 5 мг (2 мл), до 160 мм- 7,5 мг
(3 мл) ивыше 160 мм рт. ст.- 10 мг (4 мл). Морфинприменяетсяпри ярко выраженномангинозномстатусе, особеннов сочетаниис недостаточностьюкровообращенияи гипертензией.Купируя боль, морфин устраняетстрах и удушье, вызывает чувствоэйфории. Приэтом сохраняетсяопасностьугнетениядыхания, атониикишечника имочевого пузыря.Назначаетсяморфин внутривеннопо 10мг(1 мл 1% раствора), можно в сочетаниис 0,5 мл 0,1% раствораатропина в10-15 мл физраствора.Наркотическийанальгетикбупренорфин(норфин) обладаетсопоставимымс
фентаниломобезболивающимдействием, продолжающимсядо 6-8 ч. Норфинвводится внутривенномедленно по0,3 мг (1 мл). Длякупированиятяжелого ангинозногостатуса дозаувеличиваетсядо 0,6 мг (2 мл). Прибыстром введенииможет возникнутьтошнота, рвота, легкая сонливость.
Можетиспользоватьсяклофелин, обладающийпомимо гипотензивногомощным обезболивающими седативнымдействием. Примедленномвнутривенномвведении 0,1 мг(1 Мл 0,01% раствора)выраженнаяаналгезиянаступает через4-5 мин, сопровождаясьустранениемэмоциональныхи моторныхреакций. В случаепередозировкинаркотическиханальгетиковв качествеантидота внутривенновводится налорфин,1-2 мл 0,5% раствора.
Кчислу наиболееэффективныхпутей ограниченияразмеров ИМотносятся:
Восстановление коронарного кровотока за счет применения тромболитических средств.
Гемодинамическая разгрузка сердца с использованием вазодилататоров или (3-блокаторов).
Тромболитическаятерапия (ТЛТ).Показания кТЛТ при ИМ. ТЛТследует проводитьвсем больнымс подозрениемна острый ИМв первые часыот начала ангинозногоприступа, еслиотсутствуютпротивопоказанияи существуютследующиекритерии:
1.Боль в груднойклетке ишемическогохарактерапродолжительностьюне менее 30 мин, не купирующаясяповторнымприемом нитроглицерина.
2.Подъем сегментаЗТна 1-2 мм и болеепо меньшей мерев 2 смежныхпрекардиальныхотведениях(при подозрениина переднийИМ) или 2 из 3 “нижних”отведений отконечностей, то есть II, III, и aVF (приподозрениина нижний ИМ).
3.Появлениеблокады однойиз ножек пучкаГиса илиидиовентрикулярногоритма.
4.Возможностьначать ТЛТ непозднее 12 ч отначала заболевания.
Послеистечения 12 чТЛТ показаналицам с наиболеенеблагоприятнымпрогнозом(старше 75 лет, в случаях обширногопоражения, продолжающихсяили рецидивирующихангинозныхболей, артериальнойгипотензии).
Следует, однако, учитывать, что чем раньшеначата ТЛТ, темвыше ее эффективностьи ниже летальность.Поэтому ТЛТцелесообразнопроводить надогоспитальномэтапе специализированнымибригадамискорой помощи, что позволяетсэкономитьв среднем 60 миндрагоценноговремени.
Еслиесть относительныепротивопоказанияк ТЛТ, необходимопроанализироватьпользу и рискпроводимоголечения. В условиях, когда восстановлениекоронарногокровотока спомощью экстреннойангиопластикине представляетсявозможным, принятие решенияо проведенииТЛТ должно бытьмаксимальнооперативным, а об отказе отнее — тщательновзвешенным.
СхемыпроведенияТЛТ. Стрептокиназа(стрептаза, кабикиназа, авелизин, целиаза).1,5 млн ME препаратарастворяетсяв 50-100 мл изотоническогораствора хлориданатрия или 5%раствора глюкозыи вводитсявнутривеннокапельно втечение 20-30 минили 750 тыс ME в 20 млфизрастворавнутривеннов течение 10 мин, затем 750 тыс ME в100 мл физрастворав течение 30 мин.С целью профилактикиаллергическихреакций передвведениемстрептокиназынеобходимоназначатькортикостероиды(90-120 мг преднизолонаили 75-150 мг гидрокортизонавнутривенно).
Урокиназа(аббокиназа, альфакиназа, укидан, урокидан)вводится в дозе2 млн ME внутривеннымболюсом в течение10 мин или 1,5 млнME болюсом, а затемеще 1,5 млн ME капельнов течение часа.
ТАП(тканевый активаторплазминогена, альтеплаза, активаза, актилизе)наиболее показанпри аллергическихреакциях настрептокиназув анамнезе илипри недавнем(до 6 мес) ее введении, у больных молодоговозраста и приисходной артериальнойгипотонии.Первые 10 мгпрепаратавводятся болюсом, затем 50 мг капельнов течение часаи 40 мг на протяжении2 ч. Используетсятакже ускореннаясхема введенияТАП: 2 болюсапо 50 мг с интерваломв 30 мин.
АПСАК(AnisoylatedPlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, антистреплаза, эминаза) вводитсяболюсно в дозе30 мг в 5 мл водыдля инъекцийза 2-5 мин, чтооблегчает егоприменениена догоспиталъномэтапе. Обязательновведениекортикостероидов.
Гемодинамическаяразгрузкамиокардаосуществляетсяс помощьюпериферическихвазодилататорови р-блокаторовпод контролемЧСС и АД. Скоростьвведения препаратоврегулируетсятак, чтобысистолическоеАД было не ниже100 мм рт. ст., а ЧСС- не более 90 в 1 мин(при введениинитратов) и неменее 50 в 1 мин(при использовании/>-блокаторов).
6.Сравнительнаяхарактеристикасредств, применяемыхдля купированияи профилактикиприступовстенокардии.
Привыборе средств, которые будутиспользоватьсядля купированияи профилактикистенокардии, нужно учитыватькак общее состояниебольного, таки возможныеосложнения, которые могутвозникнутьпри использованиипрепаратов, целесообразностьприменения.Большое значениеимеет распознаваниестадии течениязаболеванияи её проявлений, так как в разныепериоды течениявыбор средствразличен.
Убольшинствабольных течениестенокардиихарактеризуетсяотносительнойстабильностью.Под этим понимаютнекоторуюдавностьвозникновенияпризнаковстенокардии, приступы которойза этот периодмало изменялисьпо частоте исиле, наступаютпри повторенииодних и тех желибо при возникновениианалогичныхусловий, отсутствуютвне этих условийи стихают вусловиях покоя(стенокардиянапряжения)либо послеприема нитроглицерина.Интенсивностьстабильнойстенокардииквалифицируюттак называемымфункциональнымклассом (ФК). КIФК относятлиц, у которыхстабильнаястенокардияпроявляетсяредкими приступами, вызываемымитолько избыточнымифизическиминапряжениями.Если приступыстабильнойстенокардиивозникают ипри обычныхнагрузках, хотяи не всегда, такую стенокардиюотносят ко IIФК, а в случаеприступов прималых (бытовых)нагрузках —к III ФК. IV ФК фиксируюту больных сприступамипри минимальныхнагрузках, аиногда и в отсутствиеих.
Купированиеприступацелесообразнопроводитьпримененениемпрепаратовгруппы органическихнитратов илиантиангинальныхсредств рефлекторногодействия: нитроглицеринпод язык (1 таблеткаили 1—2 капли1% раствора накусочке сахара, на таблеткевалидола), повторныйприем препаратапри отсутствииэффекта через2—3 мин; корвалол(валокардин)—30—-40 капель внутрьс седативнойцелью; артериальнаягипертензияво время приступане требуетэкстренныхлекарственныхмер, так какснижение АДнаступаетспонтанно убольшинствабольных; еслинитроглицеринплохо переносится(распирающаяголовная боль), то назначаютсмесь из 9 частей3% ментоловогоспирта и 1 части1 % растворанитроглицеринапо 3—5 капельна сахаре наприем.
Лечениев межприступномпериоде: редкиеприступы стенокардии(ФК I) — нитраты(нитросорбид10—20 мг на прием)в предвидениизначительныхнагрузок. СтенокардияФК II требуетпостоянногоприема (годами!)блокаторовбета-адренергическихрецепторов(анаприлин, обзидан и др.); доза их индивидуальна(от 10 до 40—60 мг на1 прием), крайнежелателен прием4, а не 3 раза в день(в настоящеевремя появилисьпрепаратыпролонгированногодействия), причемпоследний разне позднее 3—4ч до отхода косну; при этомчастота сердечныхсокращенийдолжна снизитьсядо 60— 70 в 1 мин Нитраты(нитромазин, нитросорбид, тринитролонгидр.) следуетприменятьсистематически, а по прекращениюприступов(стабилизациятечения) — лишьперед нагрузками(поездка погороду, эмоциональныенапряженияи т. п.); нитросорбидпринимают по10—20 мг4—6 раз вдень (действиерепарата продолжается2,5-3 ч); мазь нитролнаносят на кожучерез каждые4— 6 ч (действует4—5 ч), в том числеи непосредственноперед отходомко сну.
Лечениестенокардиив период нестабильногоее течения: 1)нитраты — постояннов/в или в формемази; 2) гепаринотерапия— по 1000 ЕД в часв/з капельнонепрерывно2—3 сут. либо п/кв клетчаткупередней брюшнойстенки по 5000 ЕД4 раза в сутки;3) обязательноацетилсалициловаякислота по100—200 мг 1 раз в день(до полудня)после еды; 4) приембета-блокаторовпродолжать(больные их, как правило, уже принимают);5) седативныепрепараты; психотерапевтическоевоздействие.
Антагонистыионов кальцияназначают: 1)дополнительнопри появленииприступовстенокардиив покое, в ночныеи в предутренниечасы, а такжеутром, до приемапищи; при тенденциик брадикардии(пульс реже60—55 в 1 мин), мешающейувеличить дозубета-бпокаторов, когда это требуется;2) изолированно—взаменпротивопоказанныхбольномубета-блокаторов.В первом случаеобычно достаточно30—40 мг коринфарав день, принимаемыхвечером, наночь, рано утром; во втором случаесуточную дозукоринфараувеличиваютдо уровня, обеспечивающегоантиангинальныйэффект (еслибрадикардияотсутствует, то пригодени верапамилпо 40 иг 4—6 раз всутки).
ПристенокардииФК II и выше —прекращениеприема антиангинальныхпрепаратов(в особенностибета-блокато-ров— феномен «отдачи»!)даже на короткийсрок не оправданои потому нецелесообразно.
7. Литература.
Харкевич Д.А., Фармакология.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.
Крылов Ю.Ф., Фармакология.- М.: Политех – 4, 1999.
Справочник лекарственных средств 2.3 (Build 2.3.0.1), автор программы: Pavel Kozlovsky.
“Медицинская библиотека, справочник терапевта” 1.0 (Build 1.0.0.2), Составитель: проф. Минского медицинского института Г.П. Матвейков.
Лекционные материалы.
Вельтищев Ю.Е., Справочник практического врача. — С-Пб.: Печатный двор, 1992.
Designby: Indeec@udmnet.ru