Реферат: Санитарно-микробиологические исследования и контроль в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными инфекциями

ИркутскийГосударственный Медицинский Университет

КафедраМикробиологии

РЕФЕРАТ

Санитарно-микробиологические исследования иконтроль

в лечебно-профилактических учреждении завнутрибольничными инфекциями

Проверил: Зав.Кафедрой проф. Киборт Р. В.

Выполнил:

Иркутск, 2002

ПЛАН:

Введение…………………………………………………………………3

1. Общие понятия…….………………………………………………….4

1.1 Этиология………………………………………………………….5

2. Возбудители госпитальных инфекций………………………………6

2.1Формирование госпитальных штаммов………………………….6

3. Объекты, материалы и методыисследования………………………9

3.1 Исследование микробнойобсемененности воздушной среды..10

3.2 Исследования микробной обсемененности объектов

внешней среды…………………………………………………12

3.3Ориентировочный перечень объектов, подлежащих

бактериологическомуконтролю………………………………13

3.4 Контроль на стерильностьхирургического инструмента……...15

4. Правилазабора материала на исследование………………………..17

5. Питательные среды используемые вмикробиологических

исследованиях………………………………………………………18

6. Список литературы…………………………………………………..23

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции (синоним нозокомиальныеинфекции) — инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением,обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическоеучреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, В. и. ухудшает течение ипрогноз болезни.

Проблемы В. и. приобрелибольшую актуальность в связи с появлением так называемых госпитальных (какправило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков,сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легкораспространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных сосниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой такназываемую группу риска.

Внутрибольничные, илигоспитальные, инфекции следует рассматривать любые клинические распознаваемыеинфекционные заболевания, возникающее у больных после госпитализации либопосещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинскогоперсонала в силу осуществляемой им деятельности, не зависимо от того,проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахожденияданных лиц в медицинском учреждение. Заболевания, связанные с оказаниеммедицинской помощи, также обозначают терминами ятрогения или нозокоминальныеинфекции.

1. Общие понятия

Госпитальные инфекцииоцениваются как одна из основных причин смерти. Летальность при различныхнозологических формах колеблется от 3.5-60%, а при генирализованных формахдостигает такого же уровня, как в доантибитическую эру.

Внастоящее время во всём мире развернулась научная дискуссия о возникновениявнутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. По даннымофициальной регистрации внутрибольничные инфекции в Российской Федерации развиваютсяу 0.15% госпитализированных больных. Однако выборочные исследования показали,что госпитальные инфекции возникают у 6.3% больных с колебаниями от 2.8-7.9%. Впериод с 1997-1999 года в Россиизарегистрировано 50-60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, а по расчётнымданным Семина Н.А. число должно приближаться к 2.5 млн. Большую опасность дляпациентов и медицинского персонала представляют также вспышки гепатитов В и С,которые регистрируется в различных типах стационаров России.

Дляуспешной борьбы с внутрибольничными инфекциями, то мнению Н.А. Семиной и др.,необходимо оптимизировать эпидемиологический надзор и на его основе проводитьпрофилактические и противоэпидемиологические мероприятия, способствующиеуправлению эпидемическим процессом при этих инфекциях.

Таким образом, актуальностьпроблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практическогоздравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена с одной стороны высокимуровнем заболеваемости, летальности, социально-экономичесим и моральным ущербомнаносимым здоровью пациентов, а с другой стороны внутрибольничные инфекциинаносят существенный вред здоровью медицинского персонала. Следует отметить,что в условиях Сибири эти вопросы изучены крайне недостаточно и требуютбольшого внимания.

В последние десятилетиявнутрибольничные инфекции становятся всё более значимой проблемойздравоохранения, в экономически развитых странах они возникают у 5-10%пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создаваяугрозу для жизнь больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом этосвязано с демографическими сдвигами ( увеличение числа лиц преклонного возраста) и накопления в популяции лиц повышенного риска ( люди с хроническимизаболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепрессанты ). Выделяютследующие основные причины развития внутрибольничных инфекции.

-

Формирование и селекция « госпитальных штаммов » микроорганизмов,обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.

-

Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствияконтроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.

-

Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например,золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%).

-

Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией– скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основногоконтингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостьюпомещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.).

-

Нарушения правил асептики и антисептики, отклонения отсанитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиников

1.1

Эпидемиология

Внутрибольничную инфекциюрегистрируют повсеместно, в виде вспышек или спородических случаев. Практическилюбой пациент стационара предрасположен к развитию инфекционных процессов. Внутрибольничные инфекции характеризуютвысокая контагиозность, широкий спектор возбудителей и разнообразные пути ихпередачи; возможность вспышек в любое время года, наличие пациентов сповышенным риском заболевания и возможность рецедивов. Особенностиэпидемиологического процесса зависят от свойств возбудителя, типаучреждеждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи,санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Необходимо отметитьзначительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активнойциркуляции «госпитальных» штаммов условно-патогенной микрофлоры между больнымии персоналом, способствующее формированию нового контингента

носителей. Иначе говоря, происходит «естественныйкругооборот» условно-патогенной микрофлоры по схеме «медицинский персонал(больные) → внешняя среда → медицинский персонал (больные)»,поддерживающий постоянный эпидемический процесс в ЛПУ. Не меньшее значение имеютмедицинские манипуляции их характер. Часто внутрибольничные инфекции возникаютпосле оперативных вмешательств и инвазивных лечебных и диагностических процедур(например, катетеризация вен или мочевого пузыря). Определённый «вклад» вноситновая медицинская аппаратура, требующая особых методов стерилизации (см таб. 1.Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.) Как правило, внутрибольничные инфекции возникают на фонеосновного заболевания либо, реже, первично развиваются у новорожденных.

-

Внутрибольничные инфекции может вызвать практически любой патогенныйили условно-патогенный микроорганизм.

Возбудитель внутрибольничныеинфекции могут передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарнымпутями, трансфузионно, трансплацентарно, при прохождении плода по родовымпутям, половым и другими путями. ( см таб.4 Передача инфекции больничномуперсоналу и от больничного персонала, и таб.3. Основные источники госпитальныхинфекций)

2

Возбудители госпитальныхинфекций

Спектор возбудителейвнутрибольничных инфекции охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших,представленных наиболее вирулентными «госпитальными» штаммами (см таб.2.Основные возбудители внутрибольничных инфекции). Ежегодно их числоувеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов.Основные возбудители бактериальных инфекций – стафилококки, пневмококки,грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играютстафилококки (до 60% всех случаев внутрибольничных инфекции), грамотрицательныебактерии, респираторные вирусы и гривы рода Candida.

2.1 Формирование госпитальных штаммов

В литературе широкоиспользуется термин «госпитальный штамм» микроба, однако единого пониманияэтого понятия не существует. Некоторые считают, что госпитальный штамм – это тот,который выделяется от больных независимо от его свойств. Чаще всего подгоспитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных встационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторомуколичеству антибиотиков, т.е., согласно этому пониманию, госпитальный штамместь результат селективного действия антибиотиков. Именно такое пониманиевложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов,данное В.Д. Беляковым и соавторами.

Штаммы бактерий, выделенныеот пациентов с нозокоминальными инфекциями, как правило, более вирулентны иобладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиковс лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивыхбактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование«порочного круга» — возникающие внутрибольничные инфекции требуют применениявысокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению болееустойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитиедизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих кколонизации органов и тканей условно-патагенными микроорганизмами

Таб. 1. Факторы,предрасполагающие к развитию инфекций.

Внешние факторы (специфичны для любого стационара)

Микрофлора пациента

Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре

Медицинский персонал

Аппаратура и инструментарий

Кожные покровы

Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря

Постоянное носительство патогенных микроорганизмов

Пищевые продукты

ЖКТ

Интубация

Временное носительство патогенных микроорганизмов

Воздух

Мочеполовая система

Хирургические нарушение целостности анатомических барьеров

Больные или инфицированные сотрудники

Лекарственное средство

Дыхательные пути

Эндоскопия

Таб.2. Основные возбудителивнутрибольничных инфекции

Бактерии

Вирусы

Простейшие

Грибы

Стафилококки

HBV, HCV,HDV

Пневмоцисты

Кандида

Стрептококки

HIV

Аспиргиллы

Синегнойная палочка

Вирусы гриппа и другие ОРВИ

Криптоспоридии

Эторобактерии

Вирус кори

Эшерихии

Вирус краснухи

Сальмонеллы

Вирус эпидемиоло-гичесокго паротита

Шигеллы

Иерсинии

Ротавирус

Мистерия

Камбилобактерии

Энтеробактерии

Легионеллы

Вирус герпеса

Клостридии

Цитомегаловирус

Неспорообразую-щие анаэробные бактерии

Микоплазмы

Хломидии

Микобактерии

Бордетеллы

Таб.3. Основные источникигоспитальных инфекций

Источник

Роль источника в распространении

Больные

Основной источник; роль в распространении при различных нозологических формах и в различных стационарах варьирует

Носители

Имеет большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов B, C и D, сальмонеллез, шигеллез и др.

Медицинские работники

Чаще бессимптомые носители преимущественно «госпитальных» штаммов; играют важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций (пневмоцитозов, пневмоний, бронхитов и ОРВИ). Частота носительства могу достигать 50%.

Лица, привлекаемые к уходу за больными

Большого значения не имеют, могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро — и камбилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и прочих герпетовирусов, возбудителей гепатитов и дифтерии, пневмоцист.

Посетители, навещающие больных

Роль очень ограничена, могу быть носителями стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ.

Таб.4. Передача инфекциибольничному персоналу и от больничного персонала

Заболевания

Путь передачи

От больного к медицинскому персоналу

От медицинского персонала

к больному

СПИД

Ветреная оспа / диссемированный опоясывающий лишай

Высокий

Локализованный опоясывающий лишай

Низкий

Вирусный коньюктивит

Высокий

Цитомегаловирусная инфекция

Низкий

Гепатит А

Низкий

Редко

Гепатит В

Низкий

Редко

Гепатит ни А ни В

Низкий

Простой герпес

Низкий

Редко

Грипп

Умеренный

Корь

Высокий

Менингококковая инфекция

Редко

Эпидемиологический паротит

Умеренный

Коклюш

Умеренный

Респираторный синцитиальный вирус

Умеренный

Ротавирус

Умеренный

Краснуха

Умеренный

Salmonella/Shigella

Низкий

Чесотка

Низкий

S. aureus

Редко

Стрептококк, группа А

Редко

Сифилис

Низкий

Туберкулез

От низкого

до высокого

От низкого

до высокого

3

Объекты, материалы и методыисследования

Объектами исследования припроведении бактериологического контроля являются:

— воздушная среда;

— различные объекты внешней среды;

— хирургический инструментарий;

— шприцы, иглы;

— системы переливания кровимногократного использования.

— зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др.изделия из резины ипластикатов;

— хирургический шовный материал,подготовленный к использованию;

— руки хирургов и кожа операционногополя.

Изучениесанитарно-гигиенических условий включает определение температуры воздуха восновных помещениях (больничные палаты, процедурные, перевязочные, операционныеи другие помещения) с применением ртутных и спиртовых термометров,относительную влажность измеряется с помощью психрометра Ассмана, скоростьдвижения воздуха шаровым кататерометром, освещенность люксиметром Ю-16. Замерыпроводится по общепринятым методам согласно современных нормативных документов.

В понятия микробиологическийконтроль стационара включается бактериологическое обследование объектовокружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызватьвнутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль основывается наопределении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательныхмикроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). Припроведении бактериологических исследований набор помещений, в которыхпроизводится отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихсяобследованию, определяется в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от31.07.1978 г.

3.1

Исследование микробной обсемененности воздушной среды.

Основные положения при отборе проб воздуха:

-

при высоком содержании микроорганизмов в воздухе исследуется небольшиеобъемы (число выросших колоний не превышает 200-300, так как при большем числетрудно проводить микробиологические исследования колоний);

-

при низком содержании микроорганизмов или необходимости обнаруженияпатогенных бактерий существенно увеличивались объемы протянутого воздуха.

Пробы воздуха отбираются науровне дыхания сидячего или стоячего человека. Определяется общее микробноечисло в одном кубометре воздуха и наличие золотистого стафилококка.Исследования проводится в динамике для оценки санитарно-гигиенического режимаокружающей среды стационара.

Бактериологическоеисследование воздушной средыпредусматривает:

— определение общего содержания микробов в 1 куб. м воздуха.

— Определение содержания золотистого стафилококка в 1 куб. м

воздуха.

Отбор проб воздухадля бактериального исследования проводят в следующих помещениях:

— операционных блоках;

— перевязочных;

— послеоперационных палатах;

— отделенияхи палатах реанимации и интенсивной терапии и др. помещениях, требующихасептических условий.

Пробы воздухаотбирают аспирационным методом с помощью аппарата Кротова. Скоростьпротягивания воздуха составляет 25 л в минуту. Количество пропущенного воздуха должно составлять 100литров для определения общего содержаниябактерий и 250 литров для определения наличия золотистого стафилококка.Исследование воздуха седиментационным методом допускается в исключительныхслучаях.

Для определенияобщего содержания бактерий в 1 куб.м воздуха забор проб проводят на 2%питательный агар. Посевы инкубируют при температуре 37°С в течение 24 часов,затем оставляют на 24 часа при комнатной температуре,подсчитывают количество колоний, выросших и производят перерасчет на 1 куб.м воздуха. Если на чашкахпитательного агара выросли колонии плесневых грибов, их подсчитывают и делаютпересчет на 1 куб.м воздуха. В протоколе количество плесневых грибов указывают отдельно.

Примечание: Припереносе аппарата Кротова из одного помещения в другое его поверхность обрабатывают дезинфицирующим раствором. Столик, внутренниестыки и крышку прибора с внутренней и внешней стороны протираютспиртом (70%).

Для определенияналичия золотистого стафилококка забор проб проводят на желточно-солевой агар(ЖСА). Чашки помещают в термостат при 37°С на 24 часа и выдерживают еще 24 часапри комнатной температуре. Колонии, подозрительные на стафилоккок, подлежатобязательной микроскопии и дальнейшей идентификации. С желточно-солевого агара снимают в первую очередь колонии стафилококка, которыеобразуют радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция),дальнейшему зучению подвергают также пигментированные колонии и с отрицательнойлецитовителлазной реакцией. Подозрительные колонии пересевают ачашкис кровяным или молочным агаром.Дальнейшее изучение их проводят по схеме.

Схема бактериологического исследования настафилококк.

Первый день.

Посев на элективныесреды (желточно-солевой, молочно-олевойили молочно-желточно-солевой агар). Засеянные среды выдерживают в термостатепри 37°С в течение 2 суток, либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на свету при комнатнойтемпературе.

Второй-третий день.

Просмотр чашек,фиксация в журнале характера и массивности роста. На вышеуказанных средахстафилококк растет в виде руглых, блестящих, маслянистых, выпуклых пигментированных колоний. Насредах, содержащих желток, золотистый стафилококк, деленный от человека, в60-70% случаев образует радужный венчик вокруг колонии (положительнаялецитовителлазная реакция). Стафилококки животного происхождения даютположительную лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев. Отвивка на скошенныйагар для дальнейшего исследования не менее 2-х колоний, подозрительных настафилококк. Для исследования отвивают прежде всего колонии, дающиеположительную лецитовителлазную реакцию. При тсутствии на чашках таких колонийдальнейшему исследованию подвергаются пигментированные колонии, схожие по морфологии со стафилококком. Приодновременном наличии на чашках колоний стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отвивать неменее двух колоний различного вида. Пробирки с посевом помещают в термостат при 37°С на 18-20 часов.

Четвертый день.

После суточнойинкубации у выделенных штаммов проверяют морфологию, тинкториальные свойства(окраска по Граму) и наличие плазмокоагулирующей активности. Следует отметить,что характер роста культуры на скошенном агаре в ряде случаев даетвозможность «предвидеть»принадлежность ее к виду золотистого стафилококка или эпидермальногостафилококка. Первые, как правило, даютобильный равномерный, сочный рост, вторые — очень скудный и неравномерный рост по ходу посева. Окраску по Грамупроводят общепринятым методом. Под микроскопом окрашенные по Граму стафилококкиимеют вид фиолетово-синих кокков, располагающихся гроздьями или небольшими кучками («кружево»).Плазмокоагулирующую активность проверяют в реакции коагуляции плазмы (РКП). Сучетом результатов РКП и лецитовителлазной активности в 70-75% случаев, начетвертый день исследования может бытьподтверждена принадлежность выделенного штамма к виду золотистого стафилококкаи выдан соответствующий ответ. На схеме представлены возможные вариантысочетаний результатов определения плазмокоагулирующей и лецитовителлазнойактивности. Если культура обладает только плазмокоагулирующей или тольколецитовителлазной активностью, то для окончательного ответа требуетсяопределение других признаков патогенности (ферментации маннитав аэробных условиях — АФМ или ДНКазной активности). В этих случаях ответ выдаютв зависимости от результатов, полученных при определении названных признаков. Вслучае необходимости на 4-ый день исследования может быть поставленареакция определения ДНКазной активности или анаэробной ферментации маннита.Определение антибиограммы проводят только после выделения чистой культуры, попоказаниям (выбор способа лечения и т.д.). Выделенные культуры золотистогостафилококка подлежат фаготипированию.

Пятый день.

Учет результатовфаготипирования, определения чувствительности к антибиотикам, ДНКазнойактивности. Окончательная выдача ответа.

3.2

Исследования микробной обсемененности объектов внешней среды.

Бактериологическоеисследование микробной обсемененности предметов внешней среды предусматриваетвыявление стафилококка синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек и аэроманад (строго по показаниям). Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов.

Взятие смывовпроизводят стерильным ватным тампоном напалочках, вмонтированных в пробирки, илимарлевыми салфетками, размером 5х5 см, простерилизованными в бумажныхпакетах или в чашках Петри. Для увлажнения тампонов в пробирки с тампонами наливают по 2,0 мл стерильного физиологическогораствора. При использовании салфеток стерильный физиологический растворразливают в стерильные пробирки по 2,0 мл. Салфетку захватывают стерильнымпинцетом, увлажняют физиологическимраствором из пробирки, после протирания исследуемого объекта помещают в ту жепробирку.

При контроле мелких предметов смывы забирают споверхности всего предмета. При контролепредметов с большой поверхностью смывы проводят в нескольких местах исследуемого предмета площадью примерно в100-200 кв. см.

Для выделениястафилококков делают посев непосредственно на чашку Петри с желточно-солевым агаром (см.схему исследования на стафилококк). Кроме того, в качестве средынакопления используют бульон с 6,5% хлористого натрия, бульон с 1% глюкозы,разлитые в пробирки по 0,5 мл, в которые засевают по 0,2-0,3 мл смывной жидкости. Засеянные пробирки инкубируют при 37°С в течение 20-24 часов, после чего делают высев на ЖСА (см. схему исследования на стафилококк).

Для выявлениябактерий группы кишечных палочек производят посев на среду обогащения, для чего тампон (марлевую салфетку) погружаютв 10-20% желчный бульон или среду Кесслера.Через сутки инкубирования при 37°С делают пересев на среду Эндо.Подозрительные колонии на среде Эндо микроскопируют и пересеивают на 2-ую бродильную пробу - среду Гисса с глюкозой. Среду выдерживают 24 часа при 43°С.

Примечание: Прииспользовании свиной желчи для приготовления желчного бульона, концентрация желчи должнабыть в 20 раз меньше.

Для выявления синегнойной палочки специальныепосевы можно не производить. Обычно колонии синегнойной палочки удается выявить на кровяном агаре или на среде Эндо. Колонии,подозрительные на синегнойную палочку,пересевают на скошенный агар, содержащий 2-5% глицерина или маннита. Колонии синегнойной палочки дают на поверхности скошенного агара обильный рост с зеленоватым оттенком, маслянистой консистенции с характерным медовым запахом. Выделенную культуру окрашивают по Граму, микроскопируют,определяют гемолитические свойства путем высева на чашку с кровяным агаром.

3.3 Ориентировочный перечень объектов, подлежащих бактериологическомуконтролю:

А. Наркозная комната

1.Инкубационная трубка

2.Маска наркозного аппарата

3.Тройник наркозного аппарата

4.Гофрированная трубка

5.Ларингоскоп

6.Роторасширитель

7.Дыхательный мешок

8.Руки врачей анестезиологов-реаниматологов, сестер-анестезистов

Б. Предоперационная

1.Тазы для мытья рук хирургов