Реферат: Лекарственная болезнь

Лекарственнаяболезнь

Лекарственнаяболезнь (ЛБ) – понятие, объединяющее широкий круг патологических эффектовлекарственных средств, зависящих или независящих от дозы, которые возникают приих применении с терапевтической целью. По мнению ряда авторов эти состояниябыло бы более правильно называть побочными реакциями лекарственных средств(ПРЛС) или нежелательными эффектами лекарственных средств (НЭЛС).

Этиология, патогенез, классификация

I.

По предсказуемости:

Виды реакций

Примеры

1. прогнозирумые (предсказуемые) встречаются в 75% случаев.

·

Седативный эффект и сонливость от применения антигистаминных препаратов

·

Ототоксическое и нефротоксическое действие аминогликозидов

·

Развитие дисбактериоза и кандидоза при применении мощных современных антибиотиков

·

Возникновение обострения заболевания после отмены глюкокортикостероидов

2. Непредсказуемые встречаются в 25% случаев

·

ПРЛС, связанные с развитием реакций гиперчувствительности всех типов: анафилактический шок, сывороточная болезнь и т.д.

·

Гемолитическая анемия при лечении сульфаниламидами больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.

II.

По тяжести:

Типы ПРЛС

Характеристика

Слабые

Не требуют применения антидотов, специальной терапии или увеличения продолжительности стационарного лечения

Умеренные

Необходима смена режима терапии, хотя сам препарат отменять не обязательно, увеличивается срок госпитализации или требуется специальное лечение

Тяжелые

Угроза жизни больного, требующая отмены препарата и назначения специальных мер по устранению НЭЛС

Летальные

Являются непосредственной или косвенной причиной смерти больного.

Наиболее частые причины летального исходаот ПРЛС и препараты, которые могут привести к этим ПРЛС.

ПРЛС

Препараты

Кровотечения из ЖКТ и образование пептической язвы желудка

Кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антикоагулянты

Кровотечения (не из ЖКТ)

Антикоагулянты, цитотоксические препараты

Апластическая анемия

Хлорамфеникол, фенилбутазон, соли золота, цитотоксические препараты

Лекарственное поражение печени

Хлорпромазин, изониазид

Почечная недостаточность

Анальгетики

Инфекционные осложнения

Кортикостероиды, иммунодепрессанты

Анафилактические реакции

Пенициллины, антисыворотки и др.

Клинические формы лекарственной аллергии

1.

СистемныеПРЛС

a.

b.

c.

2.

Органоспецифическиесиндромы (проявления)

a.

b.

c.

a)

b)

d.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

e.

f.

Клиническая картина и неотложные мероприятия

Клиническиесимптомы лекарственной аллергии весьма разнообразны. Они могут быть системными,преимущественно кожными, с избирательным поражением органов (легких, печени, почеки др.), гематологическими. Описана лекарственная лихорадка как единственноепроявление лекарственной аллергии. Теоретически все лекарства могут вызватьлюбой синдром, однако наблюдения показывают, что определенные синдромывызываются определенными лекарствами. В данной работе приведены лишь те,которые имеют наибольшее практическое значение как часто встречающиеся илитяжело протекающие и опасные для жизни.

Анафилактический шок

Анафилактическийшок – острая бурнопротекающая реакция, опосредованная Ig Е. Развивается у сенсибилизированныхлиц на повторное введение сенсибилизирующего агента.

Патогенез: выработкаантител →

сенсибилизация тучных клеток →при повторном контакте образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК),тучные клетки разрушаются и из них выделяется большое количество биологическиактивных веществ (БАВ), которые вызывают бронхоспазм, отек легких, расширениесосудов с выходом плазмы крови в ткани, резкое падение АД, при длительномразвитии могут появиться аритмии и кардиогенный шок.

Клиника:через 1-15 минут после введения препарата(иногда сразу «на игле») больной ощущает дискомфорт, беспокойство,сердцебиение, парестезии, зуд кожи, пульсация в ушах, затруднение дыхания.Признаками шока являются: снижение АД, непроизвольное мочеиспускание идефекация, судороги, кома. Может наступить летальный исход.

Лечение:

1.

Мероприятияпервого порядка

a.

Обеспечитьпроходимость дыхательных путей, в некоторых случаях показана интубация

b.

Адреналин0,3-0,5 мл раствора в развдении 1:1000 подкожно. При необходимости повторитьеще раз через 20 минут. В особо тяжелых случаях 0,5 под язык, интратрахеальнои/или внутривенно капельно 1мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

c.

ВосполнениеОЦК – внутривенное введение растворов коллоидов и кристаллоидов в общем объемедо 500-1000 мл;

d.

Привыраженном бронхоспазме – ингаляции β-адреномиметиков.

e.

Кортикостероиды:гидрокортизон 150-300 мг каждые 6 часов (преднизолон 180 мг, дексаметазон 20мг)

2.

Мероприятияобщего характера:

a.

Аминофиллинвнутривенно капельно или струйно медленно;

b.

Обкалываниеместа иньекции адреналином

c.

Угольактивированный 50-100 мг внутрь;

d.

Антигистаминныепрепараты

e.

Больным, получающимβ-адреноблокаторы– глюкагон 10 мг внутривенноструйно.

Наблюдение не менее 6-24 часов при умеренныхреакциях. В тяжелых случаях показана госпитализация в отделение интенсивнойтерапии, ЭКГ-контроль.

Сывороточнаяболезнь

Сывороточная болезнь – аллергическая реакция нагетерологичные сыворотки или лекарственные средства, характеризующаясялихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией. Все этипроявления развиваются через 3-5-12 суток после применения средства. Частотаразвития 2-5%.

Этиология:

·

Введениегетерологических сывороток

·

Введениегетерологических иммуноглобулинов

·

Введениестолбнячного анатоксина

Клиника:

-

Кожныесимптомы (встречаются в 85-95% случаев) – высыпания, зуд кожи, крапивница.

-

Лихорадка(70%)

-

Лимфаденопатиявсех групп лимфатических узлов

-

Поражениясуставов

-

Боли вживоте, тошнота, рвота, в тяжелых случаях при развитии ЖКТ-кровотечения можетпоявиться мелена (черный стул).

-

Поражениепочек

-

Неврологическиенарушения в виде невритов периферических нервов.

-

Миокардитю

По яжести выделяют легкую, средней тяжести,тяжелую и крайне тяжелую степень.

Лечение:

-

При легкомтечении и средней тяжести достаточно применения антигистаминных препаратов(димедрол, пипольфен, супрастин и др.)

-

Притяжелом течении необходимо назначать глюкокортикостероиды до 0,5 мг/кг внутрь втечение 10-14 дней.

Для профилактикисывороточной болезни необходимо тщательно выяснять аллергический анамнез. Поанамнезу выделяют две группы лиц: 1) лица, которые никогда не давали аллергическихреакций (им «опасные» препараты вводят по Безредке – сначала 0,1 мл вразведении 1:10 внутрикожно, через 30 минут, если нет местной или общей реакциивнутрикожно вводят 0,1 мл в разведении 1:1, если через 30 минут не появляетсяникаких нежелательных эффектов, то всю оставшуюся дозу вводят внутримышечно);2) Лица, у которых наблюдались даже тяжелые аллергические реакции (такимпациентам вакцинацию необходимо отложить, отменить или проводить под прикрытиемантигистаминных препаратов и кортикостероидов).

Крапивницаи отек Квинке

Почти все лекарства, вызывающие развитиеанафилактического шока и сывороточной болезни могут вызывать появлениекрапивницы или ангионевротического отека. Считается, что эти проявления редкосвязаны с применением тетрациклинов, аллопуринола, препаратов наперстянки,антикоагулянтов при приеме их внутрь.

Лекарственныевысыпания

Наиболее частые проявления ПРЛС – различныепоражения кожи: зуд, эритематозная сыпь, макулопапулезные, скарлатиноподобные иэкзематозные высыпания [Желтаков М.М., Сомов Б.А., 1968]. Нередко в такихслучаях применяют термин «медикаментозный дерматит», хотя фактически, несуществует высыпаний, характерных только для лекарственного поражения кожи.Обычно высыпания появляются спустя несколько дней после начала приемапрепарата, часто не 7-8-е сутки, что характерно для аллергических проявлений. Вкачестве причин сыпи описано очень много препаратов. Механизм развитиявысыпаний неизвестен. Существует мнение, что определенную роль в этом играетклеточный тип гиперчувствительности, хотя точных доказательств этого пока неполучено. В большинстве случаев сыпь исчезает в течение 3-4 суток после отменыпрепарата, но иногда, не смотря на отмену препарата, она прогрессирует до степениэксфолиативного дерматита. Хотя в ряде случаев кожные высыпания могут бытьпроявлением основного заболевания или временного изменения реактивности(например, пенициллиновая сыпь при инфекционном мононуклеозе), практическиправильнее относить «медикаментозный дерматит» к аллергическим феноменам, покане предложена другая концепция.

Фиксированныедерматиты

Ограниченные участки дерматита с различнымиединичными или множественными элементами, иногда крупными, от темно-красныхпятен до экзематозных, везикулярных или буллезных, возникающие при повторныхназначениях «виновного» лекарства на одних и тех же местах, называютсяфиксированными дерматитами. Локализация может быть любой, включая слизистыеоболочки. Общих симптомов обычно не бывает. Предполагается клеточный типгиперчувствительности. Более 50 препаратов описаны как возможные причинывозникновения фиксированных дерматитов.

Аллергическиеваскулиты

Нередко тяжелые, иногда с летальным исходомреакции. В легких случаях поражается только кожа. Высыпания обычно появляютсяна нижних конечностях и могут быть эритематозными, макулопапулезными и в видепурпуры. Иногда часть элементов имеет характер уртикарных. В ряде случаевпурпура приобретает буллезную и некротическую формы. Системные васкулитысопровождаются лихорадкой, миалгиями, артритами, одышкой, головной болью,периферическими невритами. Иногда развиваются симптомы поражения кишечника ипочек. При гистологическом исследовании в стенках сосудов обнаруживаютиммуноглобулины и компоненты комплемента, что может указывать наиммунокомплексный характер процесса. При некоторых вариантах находят снижениекомплемента сыворотки крови, СОЭ ускорена. Эозинофилия встречается непостоянно,но при лекарственных васкулитах чаще, чем при других их видах. Предположительнос лекарствами связывают некоторые случаи нодозного периартериита. В качествеэтиологических причин васкулитов описано довольно много лекарственных средств,среди них – часто применяемые аллопуринол, миелосан (бусульфан), димедрол,этионамид, йодиды, изониазид, мепротан, дифенин, пенициллины, фенитиазины,бутадион, анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал), сульфаниламиды,тетрациклины, гипотиазид.

Лекарственнаялихорадка

Лекарства могут вызывать повышение температурытела без участия аллергии, например при реакции Яриша-Герксгеймера, загрязненияжидкостей для парентерального применения экзогенными пирогенами, освобожденииэндогенных пирогенов при асептическом воспалении. Возможны также стимуляциятканевого метаболизма (нарушение окислительного фосфорилирования при общейанестезии), периферическая вазоконстрикция (эффект норадреналина) с уменьшениетеплоотдачи и некоторые другие механизмы. Лихорадка закономерно сопровождаеталлергические иммунокомплексные реакции (сывороточно-подобные, ангииты). IgE-зависимые реакции обычно лихорадкой несопровождаются. Лекарственная лихорадка, как единственное проявление аллергиивстречается крайне редко; характерно её появление на 7-14 сутки от началалечения препаратом. «Лихорадка девятого дня» описана при лечении сифилиса препаратами,содержащими мышьяк. При успешном лечении лихорадочного заболевания обычно на3-5 сутки температура падает, а затем снова повышается на 7-9 сутки лечения.После отмены препарата температура нормализуется менее чем через 48 часов.Повторный прием этого же препарата вызывает быстрое развитие лихорадки.Механизм этого явления точно не известен. В лекарственной лихорадке «повинны»многие препараты, в том числе антибактериальные. Чаще всего она развивается приприменении пенициллинов и цефалоспоринов, реже – сульфаниламидов, барбитуратов,хинина. Лекарственная лихорадка подавляется кортикостероидами.

Эозинофилиякрови

Эозинофилия крови редко является единственнымсимптомом ПРЛС. Тем не менее нарастающая по ходу лечения препаратом эозинофилияслужит поводом для его пробной отмены и наблюдения за дальнейшей динамикойэтого показателя. Относительно высока частота эозинофилии при леченииканамицином (около 10%) и пролонгированным стрептомицином (около 50%). Нередкоэозинофилия наблюдается при лечении наперстянкой и её препаратами, хотя клиническиепроявления аллергии при этом чрезвычайно редки.

Системнаякрасная волчанка (СКВ) как синдром лекарственной аллергии.

Клинический синдром, сходный с классическойкартиной СКВ, выражается слабостью, лихорадкой, поражением серозных оболочек.Кожные проявления, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия менее постоянны. Прилабораторных исследованиях находят повышенную СОЭ, лейкопению, LE-клетки и положительную реакцию наантинуклеарные антитела. Уровень сывороточного комплемента нормален,анти-ДНК-антитела не выявляются. У больных с гидралазиновой СКВ бываетложноположительная RW. Чемпродолжительнее лечение «виновным» препаратом, тем чаще обнаруживаютсяантинуклеарные антитела. Генез реакции остается неясным.

Более-менее документированные случаи СКВописаны при применении апрессина (гидралазина), прокаинамида, аминазина,изониазида (тубазида), пеницилламина, дифенина (алепсина), практолола.Замечено, что для практолола, селективного β1-адреноблокатора,СКВ – самая частая побочнаяреакция. Истинная лекарственная СКВ проходит через 1-2 недели после прекращенияприема препарата, хотя антинуклеарные антитела могут обнаруживаться ещенесколько месяцев.

Лекарственныеаллергические поражения органов и систем.

Респираторный тракт.Бронхоспазм может быть одним из проявленийлекарственного анафилактического шока. Ингаляционное введение лекарствабольному с предшествующей анафилактической сенсибилизацией к нему может вызватьбронхоспастическую реакцию без сопутствующих проявлений. Лекарственнаяаллергическая бронхиальная астма как нозологическая форма (и аллергическийринит) развивается при профессиональном контакте с лекарствами у рабочихфармацевтических заводов, фармацевтов, медицинских работников. Возможно развитиеэкзогенного аллергического альвеолита, эозинофильных инфильтратов. В первомварианте в качестве причинных факторов описаны питуитрин и интал, во втором –аминосалициловая кислота, хлорпропамид (диабамид), интал, пенициллин,сульфаниламиды, гипотиазид, метотрексат, нитрофураны. Последние, по-видимому,являются наиболее частой причиной острых легочных инфильтратов, которыеразвиваются у одного из 400 леченых.

Печень.Предполагают, что печень, принимающая прямое участие в метаболизмелекарств, часто может служить органом-мишенью для развития лекарственнойаллергии. Лекарственные поражения печени относительно часты. Их можно разделитьна две группы: 1) доброкачественные холестатические гепатиты и 2)паренхиматозные гепатиты. В первой группе аллергический генез наиболеевероятен, т.к. болезнь обячно начинается крапивницей и артралгией через несколькодней после начала лечения препаратом. В крови определяется эозинофилия. Затемразвивается желтуха со всеми признаками механической. После отмены препаратасостояние нормализуется в течение 2 недель. Чаще всего лекарственный холестазразвивается при лечении аминазином, на втором месте стоит эритромицин; описаныслучаи поражения печени при применении сульфаниламидов, нитрофуранов,невиграмона и др. Паренхиматозные лекарственные поражения печени многие склоннысчитать скорее токсическими, чем аллергическими.

Сердечно-сосудистая система. Лекарственные аллергические поражения сердцаредко бывают изолированными. Чаще всего очаговые миокардиты могут бытьследствием сывороточно-подобных реакций. Описан эозинофильный миокардит сдоброкачественным течением по типу эозинофильного инфильтрата Леффлера. Диагнозставят на основании преходящих изменений ЭКГ, сочетающихся с высокойэозинофилией.

Органы пищеварения.Симптомы поражения пищеварительного аппарата,особенно при пероральном применении лекарств, — очень частое проявление ПРЛС.Некоторые из них расцениваются как аллергические. Так, описаны аллергическийстоматит, эзофагит, гастрит. В тканях кишечника нередко локализуются лекарственныеотеки Квинке, что выражается болями и симптомами кишечной непроходимости. Втонком кишечнике в связи с особенностями его тканевых структур (множествотучных клеток) аллергические реакции локализуются особенно часто. Клиническиони выражаются аллергическим поносом с обильным водянистым или слизистым спримесью крови калом. Часто это симптомы сочетаются с крапивницей иэозинофилией.

Гематологическиелекарственные аллергические синдромы.

Анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения –частые проявления лекарственной аллергии.

Имеются предположения, чтонекоторые синдромы, которые до последнего времени считались проявлением лекарственнойаллергии, в действительности обусловлены бактериальной, вирусной,микоплазменной инфекцией и другими факторами. К таким синдромам относятся эксфолиативный дерматит, токсическийэпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона(многоформная экссудативная эритема с поражением кожи и слизистых оболочек) инодозная эритема.

Диагностика

Нет ни одного метода, который позволил бы врачудостоверно и без сомнений поставить диагноз лекарственной аллергии. Этапроблема осложняется тем фактом, что в современных условиях лечение заболеваниятребует назначение не одного, а двух и более лекарственных средств. В подобныхслучаях в условиях специализированных аллергологических учреждений должнопроводиться комплексное обследование, позволяющее с определенное степеньювероятности подтвердить или отвергнуть аллергию к данному препарату.

Для диагностики имеют значение следующиефакторы:

Анамнез. Т.к. для развития аллергической реакции организм должен быть сенсибилизирован к конкретному препарату, то в анамнезе должно быть указание на прием этого средства в прошлом. Наличие других видов атопии также является фактором, способствующим развитию лекарственной аллергии. Причиной сенсибилизации может быть профессиональный контакт с лекарствами на фарм. предприятиях, в аптеках, медицинских и ветеринарных учреждениях. Также возможна перекрестная сенсибилизация к различным препаратам. Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата (ПРЛС могут развиться в результате применения как минимальной, так и максимальной дозы) Аллергическая реакция обычно укладывается в определенные «классические» синдромы аллергии. После отмены «виновного» препарата реакция может исчезныть сразу, а может продержаться еще несколько дней (что зависит от фармакокинетических свойств отдельных препаратов).

Кожныепробыпри неправильномпроведении могут привести к развитию анафилактического шока и других опасных дляжизни аллергических реакций. Поэтому проводить их следует строго по правилам ипо показаниям. Показаниями для постановки кожно-аллергической пробы могут быть:1) невозможность заменить препарат другим, менее эффективным, но более безопасным;2) если больной имел длительный профессиональный контакт с лекарством, котороенеобходимо для его лечения; 3) если больному необходимо назначить препарат,который ранее давал аллергические реакции у этого больного; 4) еслибольному-аллергику необходимо назначить высокоаллергенный прапарат, который онполучал ранее; 5) при жизненных показаниях к назначению пенициллина больным сгрибковыми поражениями кожи (т.к. грибковое поражение кожи сенсибилизируеторганизм к антибиотикам группы пенициллина).

Для выявления реакции немедленного типаприменяют скарификационную и внутрикожную пробы. Разведение лекарств при этомдолжно быть большим (например, пенициллин разводят от 0,5 до 100 ЕД/мл). Длябольшинства лекарств отрицательная кожная реакция не является показателемполного отсутствия аллергии к этому препарату. Исключением являются лекарства,относящиеся к полноценным аллергенам (белковые препараты, гормоны, энзимы). Припостановке кожной пробы помимо местной реакции может развиться общая реакцияорганизма, иногда тяжелой степени. Поэтому врач, производящий накожную и особенновнутрикожную пробу, должен иметь наготове противошоковый набор на случайразвития анафилактического шока. Для диагностики контактного дерматитаприменяется аппликационный кожный тест. Этот тест достаточно информативен ипрактически безопасен.

Провокационныетестыприменяют только вслучае крайней необходимости в условиях специализированного аллергологическогостационара.

Лабораторныеметоды. Огромное количествопредложенных разными авторами лабораторных тестов часто не дают достовернойинформации о наличии или отсутствии аллергии. В настоящее время наиболее частоприменяются следующие тесты: дегрануляция базофилов по Шелли, дегрануляциятучных клеток, освобождение гистамина сенсибилизированными лейкоцитами, реакциябласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов(РТМЛ). Для определения антипенициллиновых IgE-антител применяется RAST.

Профилактика и лечение

Профилактику лекарственной аллергии можноразделить на меры общего порядка и индивидуальные. К общим мерам относится впервую очередь борьба с полипрагмазией. Сюда же следует включить запрещениепродажи лекарств без рецептов. Усовершенствование технологии производстванесинтетических гормонов, замена их синтетическими (например, замена АКТГ синактеном)определенно снизят возможность сенсибилизации чужеродными белками. Нежелательноиспользование лекарств в качестве консервантов: ацетилсалициловой кислоты приконсервировании фруктов, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллинадля сохранения мяса при дальних перевозках в жаркую погоду.

К индивидуальным мерам профилактики относитсяпрежде всего внимательное отношение к анамнезу больного. Многие из описанных влитературе случаев летального лекарственного анафилактического шока связаны стем, что больного просто не спросили о том, лечился ли он этим препаратом ранееи как его переносил.

Для введения лекарств больным, имеющим ванамнезе тяжелые проявления лекарственной аллергии, необходимо применятьотдельные шприцы и иглы. Тщательное наблюдение за больным в период леченияможет помочь предупредить развернутую реакцию, если замечены «продромальные»симптомы – кожный зуд, гиперемия кожи в месте инъекции, проявления ринита иконьюнктивита (при ингаляционном введении), нарастающая эозинофилия.«Профилактическое» назначение антигистаминов не предупреждает развитияаллергических реакций на лекарства.

Сложная ситуация возникает при необходимостиповторного исследования с применением йодсодержащих рентгенконтрастных веществу больных, перенесших реакцию на предыдущее исследование. Как указано выше,реакции на эти препараты в настоящее время расцениваются какпсевдоаллергические, связанные с гистаминоблокирующими свойствами препарата.Поэтому кожное тестирование не имеет смысла. Введение пробной малой дозы внастоящее время не применяется, т.к. реакция может развиться не только набольшую дозу. Интересно, что частота повторных реакций не так уж велика –16-20%. Если повторное исследование имеет жизненное показание, больным среакцией в анамнезе рекомендуют предварительно вводить большие дозыкортикостероидов, например, по 40 мг преднизолона 3 раза – каждые 6 часов довведения контраста и 2 раза – после введения, а так же антигистамины.

Обычно бывает достаточно отмены препарата,вызвавшего нетяжелые аллергические реакции любого генезе, чтобы реакцияпретерпела быстрое обратное развитие. Тяжелые острые и затянувшиеся реакциитребуют лечения. Принципиально лечение не отличается от такового при соответствующихсиндромах другого происхождения. В остром периоде тяжелых реакций на пенициллиновуюгруппу препаратов рекомендуется в/м введение 1000000 ЕД пенициллиназы –фермента бактериального происхождения, разрушающего пенициллины. Следуетпомнить, что метициллин, оксациллин и диклоксациллин нечувствительны кпенициллиназе. Если реакция вызвана препаратом фенотиазинового ряда –аминазином, левомепромазином (тизерцином), пропразином, френолоном,трифтазином, тиоридазином (меллерилом) и др., нельзя использовать в качествеатнигистамина дипразин (пипольфен), который так же относится к производнымфенотиазина. При тяжелых поражениях кожи, отдельных органов, системы крови,васкулитах применяют кортикостероиды (что в большинстве случаев дает оченьхороший эффект).

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Проблемы заболевания щитовидной железы в Хакасии

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Механизм формирования наркомании и алкоголизма

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Наркомания в молодежной среде: история, причины, характеристика, физическая зависимость, лечение

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Вакцины, их получения из микроэлементов

29 Августа 2013