Реферат: Синдром "Дисфагия". Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

Реферат

по хирургии натему

Синдром«Дисфагия». Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.

Выполниластудентка 3-го курса

ЗФВМСО группы59-04

Слесарева С.В.

Томск

2002

ПЛАН:

1.

Понятие дисфагии.

2.

Анатомия и физиология пищевода.

3.

Перечень заболеваний, сопровождающихсядисфагией.

4.

Рассмотрение частных вопросов,затрагивающих синдром дисфагии.

5.

Организация сестринского процесса

6.

Список использованной литературы

ПОНЯТИЕ ДИСФАГИИ.

Дисфагия–нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или функциональнымпрепятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувствозастревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначалатвердую, а потом и жидкую. Чаще всего причиной дисфагии являются суженияпищевода вследствие ожога или другой какой-либо причины, поражение мышц,участвующих в акте глотания, сдавление пищевода опухолью или лимфатическимиузлами. Временная дисфагия встречается при истерическом неврозе.

АНАТОМИЯ ИФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА.

I.Анатомия:

Пищевод — полая цилиндрическая трубка, соединяющая глоткус желудком и расположенная на уровне С6-Th11. Длинапищевода составляет примерно 25 см ( отглотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел – 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

Отделы:

1.

Шейный отдел. Увзрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезкирукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2.

Грудной отдел — отяремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения вгрудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

·

Верхняя часть — додуги аорты.

·

Средняя часть,соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

·

Нижняя часть — отбифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3.

Брюшной отдел. Длина2.5 — 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Строение:

1.Слизистая оболочкапищевода по всему его протяжению выстлана многослойным плоским эпителием (кромедистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойнымэпителием ороговевающего типа). Слизистая оболочка в свободном состоянииобразует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звездочки напоперечном разрезе.

2.Подслизистаяоснова содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка построенаиз рыхлой соединительной ткани, в связи с чем мышечная и слизистая оболочкирыхло связаны между собой.

3.Мышечная оболочкасостоит из наружного (продольного) и внутреннего (поперечного) слоев. В верхнейтрети пищевода мышечная оболочка построена из поперечно-полосатой мускулатуры,в нижнем – из гладкомышечных клеток.

4.Соединительнаяоболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Двигательная иннервация:

В ней принимаютучастие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические нервные волокна.Пищевод, желудок и кишечник имеют свой собственный нервный аппарат, состоящийиз нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение)и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Просвет пищевода:

Пищевод имеет следующие физиологические сужения:

1.

Верхнее — у местаперехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7). Здесь расположен верхнийсфинктер пищевода – мышца, расслабляющаяся при глотании.

2.

Среднее — приперекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3.

Нижнее — в местепрохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10).Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислогожелудочного содержимого в пищевод.

II.Физиология

1.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи изполости глотки в желудок (глотательный рефлекс).

2.

Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.

3.

Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.

4.

Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с послеглотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус нижнего сфинктерапищевода восстанавливается, и он закрывается.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИСФАГИЕЙ:

·

Нарушения моторики пищевода

·

Дивертикулы пищевода

·

Врожденная мембранная диафрагма пищевода

·

Доброкачественные опухоли пищевода

·

Рак пищевода

·

Послеожеговая стриктура пищевода

·

Инородные тела пищевода

·

Рефлюкс-эзофагитНАРУШЕНИЯ МОТОРИКИПИЩЕВОДААхалазия кардии

Ахалазиякардии — нервно-мышечное заболеваниевсей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикойпищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушениемрефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при глотании, дисфагией.

Приахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместораспространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляютсянепропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяютсясегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе ипоступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводногосфинктера под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним.Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит кзначительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, чтоусугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов:дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия — основной и в большинствеслучаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапносреди полного здоровья, в других — развивается постепенно. Усиление дисфагии убольшинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешнойеды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. У ряда больных степеньдисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплаяпища, а холодная проходит.

Больные постепенно находят приемы дляоблегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения,заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). При ахалазиикардии регургитация наступает через несколько часов после приема пищи, провоцируетсянаклонами туловища вперед пли горизонтальным положением тела. Моторика пищеводаугнетена, а сегментарные сокращения отсутствуют.

Регургитация в положении лежа и при сильномнаклоне туловища вперед обусловлена механическим давлением содержимого пищеводана глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночнаярегургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводногосфинктера. Однако у большинства больных боли возникают при переполнениипищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникаютприступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов.

Нередкими осложнениями ахалазии бываютповторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз.Особенно часто эти осложнения встречаются у детей.

Диагностика.Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел пищевода обычно имеетзакругленную форму, его суженная часть нередко располагается эксцентрично,характерен симптом нависания стенки пищевода над сужением. Холинолитики накардию не действуют, а начало опорожнения пищевода зависит от высоты столбабариевой взвеси и наступает при повышении гидростатического давления(положительная проба Хурста).

При эзофагоскопии выявляют утолщенныескладки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Какправило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, чтоподтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистаяоболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимографияявляется основным методом ранней диагностики ахалазии, так как нарушениясократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникаютзначительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводятмногоканальным зондом с резиновыми баллончиками или «открытыми» катетерами,регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. Внорме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическаяволна, нижний пищеводный сфинктер в этот момент открывается и давление впищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается.При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводногосфинктера при глотании и остается без изменений внутрипросвстное давление.

Всомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используютфармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с нарушениямимоторики пищевода снижают тонус мышечной оболочки пищевода и нижнегопищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода вжелудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов (ацетилхолина,карбахолина) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводнойстенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке иорганических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение.Консервативную терапию приахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используюткак дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативномулечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное,последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Уменьшениядисфагии в I—IIстадиях заболевания можно добиться применениемнитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция — нифедипина(коринфара, или фенигидина) и др. При эзофагите применяют промывание пищеводаслабым раствором антисептических средств.

Рис.1. Пневматический кардиодилататор

<img src="/cache/referats/7286/image001.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1032"><img src="/cache/referats/7286/image003.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1031">Основным методом леченияахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматическогокардиодилататора (рис.1). Она заключается в насильственном растяжениисуженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадиизаболевания. Противопоказаниями к ее применению являются портальнаягипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболеваниякрови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматическийкардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на концекоторого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушейи контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшегоразмера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст., в последующемприменяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до300—320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения пищевода составляет 30—60с, промежуток между сеансами — 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию втечение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз. Рецидив наблюдается у 10%больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудинойи в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим иголод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Хирургическоелечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведениякардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта отповторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода,возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III—IVстадияпо Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечениюподлежат 10—15% больных ахалазией.

Внастоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукознуюкардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекаютмышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8—10 см.Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупрежденияразвития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпатическийотдел вегетативной нервной системы, в основном интрамуральныйаппарат—ауэрбахово сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результатепоражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии.Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушениемоторики пищевода — два процесса, протекающих одновременно.

Клиникакардиоспазма весьма характерна… Начало кардиоспазма чащевнезапное, тогда как при ахалазии крдии больные чаще отмечают постепенноеразвитие болезни. Нередко в анамнезе имеется указание на связь появлениясимптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больныежалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую. В начальныхстадиях кардиоспазма дисфагия имеет интермитирующий характер, т.е. периодическипроходит полностью и возникает вновь под влиянием различных эмоциональныхнагрузок и стрессов. Иногда дисфагия носит парадоксальный характер, т. е. непроходит жидкость и хорошо проходит твердая пища. Нередко, для того чтобыпреодолеть непроходимость, больные вынуждены запивать пищу водой и прибегать кповторным глотательным движениям. Обычно дисфагия усиливается при волнении.Весьма часты жалобы на регургитацию непереваренной пищи. Регургитация в ночноевремя может приводить к аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути сразвитием бронхита и пневмонии. Многие больные жалуются на боли после еды,которые носят распирающий характер и «отдают» в спину. Более острыми бываютболи натощак, что связано с сегментарными спазмами пищевода.

Диагностика.Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма служат расширение втой или иной степени пищевода и наличие «узкого сегмента» вобласти физиологической кардии. Стенкипищевода, в том числе в суженной части, сохраняют эластичность. При наличииэзофагита складки слизитой оболочки в супрастенотическом отделе грубые,зернистые, при изъязвлении имеют пятнистый характер. Периодически приопределенном столбе бария происходят не связанные актом глотания раскрытие кардиии опорожнение пищевода. Кардия в это время представляется достаточно широкой ссохраненными складками слизистой оболочки. Это еще раз говорит о том, чтосужение в области кардии носит функциональный характер. Если в области кардииопределяется органическое сужение, то это указывает на наличие другойпатологии: опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для дифференциальнойдиагностики функциональных и органических сужений целесообразно использоватьпробу с нитроглицерином.

Прималейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, когда при рентгенологическомисследовании подозревается наличие опухоли в сочетании с кардиоспазмом,показана эзофагоскопия. Если инструментом удается дойти до vestibulumgastroesophageale(а это при S-образном пищеводене всегда легко) и пройти через кардию в желудок, становится ясно, что речьидет о кардиоспазме. При эзофагоманометрии кардиоспазм характеризуется высокимградиентом пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт.ст. Также характернопарадоксальное повышение давления на глоток.

Лечение.Основным методом лечениякардиоспазма является расширение физиологической кардии пневматическимкардиодилататором. При этом повторными дилатациями удается вызвать парез vfstibulumgastroesophagealeи таким образом уменьшитьградиент давления в области кардии и восстановить пассивный пассаж пищи.Дилатация металлическим расширителем Штарка весьма опасна и в настоящее времяприменяется редко.

Самымтяжелым осложнением дилатаций является разрыв пищевода, который случаетсяпримерно у 0,5—1 % больных. Такого больного надо немедленно оперировать, ушитьразрыв пищевода двухрядным швом и прикрыть линию шва лоскутом диафрагмы наножке по Петровскому или дном желудка.

Втех случаях, когда рецидив заболевания наступает слишком быстро и повторениедилатаций не приводит к стойкому положительному результату, а также в случаеневозможности провести дилататор следует прибегнуть к оперативномувмешательству. Многие ранее широко применявшиеся операции (анастомозы пищеводас желудком по методу Гейровского и др.) в настоящее время оставлены из-зачастых рецидивов и нередко развивающегося после операции тяжелогорефлюкс-эзофагита.

<img src="/cache/referats/7286/image005.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1033">Наилучшие результаты дают двеоперации — кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Петровскому икардиопластика дном желудка, хотя и эти вмешательства также не свободны отосложнений.

Рис.2 Операция крдиопластики диафрагмальным лоскутом по Б.В.Петровскому

<img src="/cache/referats/7286/image006.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1034">Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Петровскому выполняютиз левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраиваютпрямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. Напередней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоядо подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по переднейполуокружности на 6—7 см выше кардии. Вертикальный разрез должен бытьпродолжен на кардиальный отдел желудка (рис. 2). Затем мышечный слой пищевода исерозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют пальцем,вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышцвшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие диафрагмы, образовавшеесяпосле выкраивания лоскута, ушивают.

Кардиопластикадном желудка.Производят торакотомию в седьмом межреберье слева. Как и при предыдущейоперации, мобилизуют пищевод и производят миокардиотомию. Дно желудкаподшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке пищевода. Дляпредупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном желудка неменее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеводу отдельнымишелковыми швами. Из осложнений во время оперативного вмешательства следует отметитьвозможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаяхслизистую оболочку зашивают и заканчивают операцию как обычно.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм— заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенкипри нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. У ряда больныхэзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другимизаболеваниями.

Клиника.При первичномдиффузном эзофагоспазме дисфагия перманентная, иногда имеющая парадоксальныйхарактер: твердая и грубая пища проходит беспрепятственно, а жидкая и полужидкая,наоборот, может задерживаться. К косвенным признакам относятся повышенная саливация,быстрое снижение массы тела больного, нарастающая слабость и анемия.Интермиттирующие боли за грудиной, не имеющие определенной взаимосвязи с едойи исчезающие надолго в периоды ремиссии, отличают клиническое течениедиффузного эзофагоспазма от кардиоспазма и ахалазии кардии.

Диагностика.При рентгенологическомисследовании пищевод имеет деформацию в виде четок, псевдодивертикулов,штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складкислизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. Приповторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот жетип нарушения перистальтики.

Эзофагоскопияимеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода, частоона бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во времяисследования.

Эзофаготонокимографиявыявляет спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы иамплитуды, одновременно регистрируют и перистальтические сокращения.Определяют постоянное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера.Фармакологическая проба с ацетилхолииом и карбахолином отрицательная.

Течениезаболевания длительное, дисфагия то усиливается, то исчезает почти бесследно.При вторичном (рефлекторном) эзофагоспазме симптомы обычно проходят приизлечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена.

Лечение.При консервативном леченииэзофагоспазма назначают щадящую диету, препараты нитрогруппы, спазмолитическиеи седативные средства, витамины. При отсутствии положительного эффекта отконсервативной терапии проводят хирургическое лечение — производятэзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты.Результаты, как правило, незначительные.

В отличие от кардиоспазма и ахалазиикардии при первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия не ликвидируетсяпневмокардиодилатациями, которые в лучшем случае не уменьшают, а в ряде случаевдаже усугубляют ее. Эффективным методом является только комплекс терапевтическихмероприятий, включающий:

—спазмолитические препараты — галидор по 0.05 г 3—4 раза в день, но-шпу — по 0.04г 3—4 раза в день, 2% раствор папаверинапо 2 мл внутримышечно 1 раз в день, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл 1 раз вдень внутримышечно;

—нейролептики итранквилизаторы — эглонил по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7—10дней, настойка пустырника — по 1 столовой ложке 4 раза в день;

—витамины В6(5% раствор по 1 мл 1 раз в день внутримышечно) и В12 (0,01 % раствор но 1 мл 1 раз в деньвнутримышечно);

—иглорефлексотерапию с влиянием на точкиобщего и местного воздействия — 7—10 процедур на курс.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Наиболеечасто встречаются дивертикулы грудного отдела пищевода—бифуркационные,несколько реже — ценкеровские. Среди больных значительно преобладают мужчины. Вбольшинстве случаев патология встречается в зрелом возрасте — от 40 до 60 лет.

Помеханизму возникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы.В действительности нередко дивертикул, образовавшийся вначале как тракционный(последствие операции, воспалительного процесса), затем развивается попульсионному механизму (к прогрессированию выпячивания приводит повышениевнутрипищеводного давления).

Фарингоэзофагеальные(ценкеровские) дивертикулысвоим устьем располагаются на задней стенке глотки на уровнеперстневидного хряща (рис.3), где имеется область (треугольникЛаймера—Геккермана), не прикрытая мышцами. Повышение давления в глотке иобласти «рта» пищевода и дискоординация работы мышц могут привести кформированию дивертикула значительных размеров.

<img src="/cache/referats/7286/image008.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1035">Бифуркационные дивертикулырасполагаются преимущественнона передней или переднеправой стенке пищевода и не бывают столь большихразмеров, как ценкеровские (рис.3).Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованияхсредостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиваниюстенки пищевода. Такой механизм образования дивертикулов подтверждаютоперационные наблюдения, при которых всегда находят плотные сращения дивертикулас лимфатическими узлами, трахеей, бронхом. В дальнейшем к тракционному механизму может присоединиться пульсионный.

Эпифренальныедивертикулыобычнорасполагаются на передней или правой стенке пищевода в нижней трети его имогут достигать значительных размеров (рис.3). Эти дивертикулы являются пульсионными. Основную роль в их образованиииграет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Рис.3. Локализация дивертикулов пищевода.

1 – фарингоэзофагеальные; 2 – бифуркационные; 3 – эпифренальные.

<img src="/cache/referats/7286/image009.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1036">Релаксационные (функциональные) дивертикулыявляются следствиемнарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченные выпячиваниястенки при повышении давления в просвете пищевода (в процессе глотка). Прирасслаблении пищевода они исчезают.

Спаечныедивертикулыимеют тракционное происхождение, связаны с воспалительными процессами всредостении. Они также обычно выявляются во время перистальтическойдеятельности пищевода и исчезают в покое.

Клиника. Ценкеровский дивертикулв начальной стадии может проявляться только неопределенным «дискомфортом»(некоторая неловкость при глотании, периодически «царапанье» в области глотки).При увеличении размеров мешка симптоматика становится более богатой. Вследствиепопадания пищи в дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия,которая облегчается после опорожнения дивертикула. После еды, особенно вположении лежа, наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс издивертикула; у больных появляется неприятный запах изо рта. Регургитация вовремя сна пищевых масс и слизи приводит к развитию легочных осложнений. Издругих осложнений дивертикула заслуживают упоминания изъязвления и перфорациипищевода, кровотечения; в редких случаях развивается рак. При большихценкеровских дивертикулах в области шеи может быть видна эластичная опухоль,которая при нажатии на шею может исчезать, так как наступает опорожнение мешка.

Бифуркационныедивертикулы,особенно небольшие с широкойшейкой, протекают бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгенологическойнаходкой. Основными симптомами при дивертикулах бифуркационного отделапищевода служат различной выраженности дисфагия, загрудинные боли илиболи в спине. Дисфагия при небольших дивертикулах зависит от сегментарногоэзофагита в области шейки и спазма пищевода. Боли могут быть вызваны какдивертикулитом и перидивертикулитом, так к сегментарным эзофагитом.

Эпифренальныедивертикулыпри небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. Призначительных размерах дивертикула и возникновении дивертикулита больныежалуются на дисфагию, срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудинойпосле еды. В ряде случаев боли напоминают боли при стенокардии. В некоторыхслучаях клиническая картина весьма сходна с таковой при кардиоспазме или грыжепищеводного отверстия. Диагностика в данном случае осложняется тем, чтоэпифренальный дивертикул нередко сочетается с этими заболеваниями (до 20%случаев).

Диагностика. В распознавании дивертикуловрентгенологическое исследование играет основную роль. Показано тщательное,многоосевое исследование в различных положениях больного. Задача состоит нетолько в том, чтобы выявить дивертикул, но и точно локализовать его,определить, на какой стенке он расположен, какова шейка (узкая, широкая), какдлительно задерживается бариеваявзвесь, имеются ли нарушение проходимости пищевода и явления сопутствующегоэзофагита. Необходимо тщательно обследовать стенки дивертикула, так каквозможно развитие в нем полипа и рака. Следует помнить о возможности формирования эзофагомедиастинальных иэзофагореспираторных свищей.

Эндоскопическоеисследование показано при подозрениина свищ, рак или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источникакровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическомулечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула. Некоторую помощьв диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в областидивертикула определяется снижение давления покоя. В случае сегментарногоэзофагита в ответ на глоток здесь может быть зафиксирован спазм пищевода.

Лечение.Консервативное лечениепоказано при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без явленийдивертикулита, при скудной клинической картине. Лечение должно быть направленона уменьшение возможности развития дивертикулита (или ликвидации его в техслучаях, когда больному противопоказано оперативное лечение). Перед каждымприемом пищи рекомендуется употреблять ложку растительного масла. Пища недолжна быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи испиртных напитков. Пищу необходимо тщательно разжевывать. В некоторых случаяхцелесообразно на время назначить больному полужидкую диету. После еды следуетвыпивать несколько глотков воды для механического очищения дивертикула. В случаяхсочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы назначаютлечение, направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом.

Хирургическоелечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит,изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальномдивертикуле в настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейногодоступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

Прибифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию илиинвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннеготоракального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекаютмедиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно быловыполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости.Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие впищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Еслимышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытиешвов, которое лучше всего сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикулачаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах,главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренальногодивертикула и грыжи пищеводного отверстия).

ВРОЖДЕННАЯ МЕМБРАННАЯ ДИАФРАГМАПИЩЕВОДА

Диафрагма состоит из сое

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Основные методы обследования больного

Проблемы здоровья детей

29 Августа 2013