Реферат: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки
<img src="/cache/referats/3657/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1034">УРАЛЬСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕФЕРАТ
натему:
«Ультразвуковая диагностика воспалительныхзаболеваний придатков матки».
Выполнил: Кравченко С.В.
г. Оренбург 2000г.
<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">Ультразвуковаядиагностика воспалительных заболеваний придатков матки.
В настоящее время ультразвуковое сканирование рассматривают как один изнаиболее доступных и достоверных методов инструментальной диагностикивоспалительных заболеваний внутренних половых органов. Этому главным образомспособствовало появление приборов, работающих в режиме реального времени попринципу «серой шкалы» — системы многотонального изображения.
Однако, по мнению клиницистов, детальная интерпретация эхограмм,полученных при сканировании по методике«наполненного мочевого пузыря», нередко вызывает определённые трудности,обусловленные идентичностью акустических импедансов различных тканей. ПрямыеУЗ-признаки воспалительного процесса удаётся зарегистрировать в среднем у 30% — 40% больных[2]. Лишь при гидросальпингсах, являющихся следствием острогосальпингита или обострения хронического сальпингита, точность диагностикидостигает 100%.
Данные литературы последних летсвидетельствуют о том, что наиболее характерные и диагностически значимыеэхографические критерии различных клинических форм воспалительных заболеванийпридатков матки удаётся выделить только с помощью трансвагинальногоультразвукового сканирования.
Внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии позволилоодномоментно устранить недостатки, свойственные трансабдоминальномусканированию.
Во-первых, повысилась информативность ультразвукового исследованиявследствие уменьшения расстояния между эхопреобразователем и изучаемым органомили новообразованием, а также преимущественного использования высокочастотныхдатчиков.
Во-вторых, отсутствие необходимости «наполнения» мочевого пузырясделало возможным применение трансвагинальной эхографии в ургентнойгинекологии.
В-третьих, при трансвагинальном сканировании наличие ожирения илиобширного спаечного процесса не оказывает выраженного влияния на визуализациюматки и придатков.
В-четвёртых,трансвагинальная эхография не исключает возможности выполнения двуручнойманипуляции при исследовании, что значительно облегчает топическую диагностикупатологических процессов внутренних половых органов.
Однако считается, что при наличии объёмных образований, диаметркоторых превышает 10 см, данные,полученные с помощью чрезвлагалищной эхографии, необходимо дополнитьрезультатами сканирования через переднюю стенку. Последовательноеприменение обеих методик позволяетполучить более обширное пространственноеизображение органов малого таза.
В 50%-70% случаев острый воспалительный процесс маточных труб(острый сальпингит) сопровождается выраженной в той или иной степениэкссудацией жидкости, которая, накапливаясь в просвете трубы (труб), формируетсобственно гидросальпингс. Объём жидкости, замкнутый в полости расширеннойматочной трубы, зависит от интенсивности и длительности воспалительногопроцесса; от анатомических особенностей — протяженностии конфигурации трубы, толщины и тонуса ее мышечной оболочки; от наличия илиотсутствия рубцовых изменений в маточной трубе и степени ихвыраженности. Основные УЗ-признаки гидросальпингса обусловлены накоплениемжидкости (воспалительный экссудат) в просвете маточной трубы. В зависимости отвыраженности патологического процесса и анатомических особенностей трубвозможны три варианта УЗ-картины:1 — однокамерноежидкостное образование;2 -многокамерное жидкостное образование;3 -абсцесс маточной трубы.
Рисунок SEQ Рисунок * ARABIC 1. Однокамерный вариант гидро-сальпингса.
<img src="/cache/referats/3657/image002.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1029"><img src="/cache/referats/3657/image004.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1027">1. Однокамерный вариант. В пространстве между одним из яичников иматкой (вдоль боковой стенки матки), то есть в одной из параметральныхобластей, выявляется жидкостное образование правильной вытянутой формы созначительным преобладанием продольного размера над поперечным. При этомконфигурация патологического очага может быть овальной (рис.1), веретенообразной или S-образной. Структура жидкогосодержимого однородная. Матка, эндометрий и яичники не изменены. На сторонепоражения почти всегда лоцируется неизмененный яичник. Оптимальные условия длявизуализации патологического очага создаются при поперечном обзорномсканировании с использованием способа дозированной компрессии передней брюшнойстенки УЗ-датчиком (желательно секторным).Как правило, этот вариант воспаления маточных трубвстречается у молодых женщин и часто обнаруживается при первичном обращении кгинекологу.
Дифференциальная диагностика. Распознавание первоговарианта гидросальпингса обычно затруднений не вызывает, но при незначительныхразмерах жидкостного образования возможны трудности и расхождения диагнозов.Для предотвращения таких упущений в процессе УЗ-сканирования, при наличииклинических данных за воспаление придатков, показан тщательный,целенаправленный поиск жидкости, ограниченной стенками маточной трубы.
Иногда бывает довольно трудно отличить крупный кровеносный сосуд,локализующийся в параметральной области, от резко вытянутого гидросальпингса,что наблюдается в случае сильно выраженной мышечной оболочки трубы или приповышенном ее тонусе. Указанные (трубные) факторы способствуютпреимущественному распределению воспалительного экссудата в продольномнаправлении, симулируя просвет сосуда. УЗ-дифференциация между избыточно вытянутымнезначительным гидросальпингсом и кровеносным сосудом осуществляется следующимобразом: гидросальпингс характеризуется гладкими (ровными иливолнистыми) стенками во всех отделах; ширина просвета неравномерная, сплавными сужениями и расширениями; кровеносный сосуд- при полипозиционной эхолокации всегда удаётся увидетьотходящие от основного ствола множественные, более мелкие ветви, определяющиеобщую ангиоархитектонику жидкостного образования; кроме того, еслисмещать УЗ-датчик точно по ходу изучаемого сосуда, всегда удается проследитьместо впадения его в более крупный сосуд или область слияния с другимиэлементами кровеносной системы.
У большей части больных гидросальпингс лоцируется в нижних отделах малоготаза, так как содержащий жидкость участок маточной трубы, под действием силытяжести заполняющего его экссудата, обычно опускается вниз. Лишь в отдельныхслучаях гидросальпингс может быть виден в верхних отделах, что объясняетсяиндивидуальными особенностями трубы (выраженная извилистость в сочетании сгипотонусом стенок). В связи с этим, поиск жидкостного образования долженосуществляться на всех уровнях эхолокации. У некоторых пациентоквизуализировать в процессе УЗИ незначительный объем жидкости в маточной трубе вообщене представляется возможным. Это происходит, когда из-за давления наполненногомочевого пузыря содержащий воспалительный экссудат отрезок трубы оказываетсяраспластанным между мочевым пузырём, маткой, стенками малого таза и прямойкишкой.В этих наблюденияхцелесообразно сделать дополнительное исследование с пустым мочевымпузырём (желательно- ТВ). Послеопорожнения мочевого пузыря исчезает давление на окружающие егоанатомические структуры (декомпрессия малого таза), что способствуетрасправлению содержащей жидкость маточной трубы, и гидросальпингс становитсявидимым на эхограммах. Указанный методический прием особенно полезен, когда нетТВ-датчика. Если же имеется полный комплект сканирующих устройств, то ТВ-УЗИпозволяет без особого труда решить диагностическую задачу.
Не являются исключением случаи однокамерного варианта гидросальпингса,ошибочно расцениваемого, независимо от способа сканирования, как кистаяичника. Необходимость дифференциальной диагностики с фолликулярной кистойвозникает редко и только при наличии правильной овальной формы гидросальпингса.В 90%-95% случаев, при однокамерном варианте экссудативного сальпингита,конфигурация овального жидкостного образования-неправильная вследствие выраженного преобладания продольного размера патологическогоочага.
Рисунок SEQ Рисунок * ARABIC 2. Много-камерный вариант гидросальпингса.
<img src="/cache/referats/3657/image005.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1030"><img src="/cache/referats/3657/image007.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1028">2. Многокамерный вариант. Локализация такая же, как и при первом варианте, но с большимраспространением в латеральном и медиальном направлениях за счёт более крупныхразмеров патологического очага и часто встречающегося двухстороннегопоражения. На эхограммах (условия сканирования прежние, с элементами продольнойэхолокации) в одной из параметральных областей с распространением впозадиматочное пространство лоцируется многокамерное жидкостное образованиенеправильной вытянутой формы, которая зависит от числа камер и степенираспространенности процесса. Многокамерность образования обусловленамножественными перетяжками, возникающими либо вследствие перегибов маточнойтрубы, заполненной воспалительным экссудатом, либо за счет спаек, частично илиполностью перекрывающих просвет трубы. Число камер (полостей) колеблется от2 до7.Стенки тонкие, контуры чёткие и неровные из-за выпячивания перерастянутыхжидкостью стенок маточной трубы. Размеры варьируют в широких пределах, но вовсех случаях длина гидросальпингса значительно больше его поперечника. Внекоторых наблюдениях длина жидкостного образования достигает150 мм. Структура содержимого однородная.Крайне редко в одной из полостей видны мелкие эхопозитивные включения линейнойформы, низкой эхоплотности (фибрин, детрит), хорошо видимые приТВ-сканировании. В отличие от других патологических многополостных жидкостныхобразований встречающихся в малом тазу, для многокамерногогидросальпингса характерно своеобразное расположение составляющих его камер- друг за другом, как звенья цепи. Этотсимптом не может считаться патогномоничным, но безусловно является постояннымэхо-признаком данного вида экссудативного сальпингита. Матка не изменена.Яичник на стороне поражения не лоцируется, так как параметральная область ипозадиматочное пространство, как правило, полностью заняты патологическимжидкостным объектом. Другой яичник без особенностей.Содержимое одной или нескольких полостей может быть неоднородным из-замножественных эхопозитивных включений, обычно скапливающихся у нижней стенкиобразования. Эти включения имеют линейный, точечный или нитевидный характер;морфологически- детрит и фибрин. Стенкитакой полости (полостей) в80% диффузноутолщены (до6 мм) вследствиевоспалительной инфильтрации и отёка. Указанная картина бывает при гнойномсальпингите, который, в случае многокамерного варианта гидросальпингса,является осложнением обычного экссудативного воспалительного процесса.
Дифференциальная диагностика. Многокамерный вариант экссудативногосальпингита следует дифференцировать с жидкостными образованияминевоспалительной природы, состоящими из нескольких полостей: многокамернаяфолликулярная киста и «простая» псевдомуцинозная киста. Многокамерныефолликулярные кисты, по сравнению с однокамерной формой, встречаются редко.Они возникают в результате слияния друг с другом нескольких неовулировавшихдоминантных фолликулов в одном из яичников. Число камер обычно не превышаеттрёх. Большее число камер наблюдается редко и бывает только у женщин с резковыраженными гормональными нарушениями. Эти кисты так же, как и сальпингит,локализуются в одной из параметральных областей, но распространениежидкостного объекта в позадиматочное пространство, что в90% случаев присутствует при многокамерном гидросальпингсе,встречается редко. Форма фолликулярных кист правильная овальная. И главное,жидкостные образования фолликулярного генеза как правило самоликвидируютсяпосле месячных или исчезают под воздействием гормонального лечения.
Псевдомуцинозные кисты («простые», то естьбез внутрикистозных папиллярных разрастаний), для которых характернамногокамерность полости, имеют существенные отличия от многокамерногоэкссудативного сальпингита:
заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспаления; патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и лоцируется в области одного из углов матки; форма неправильная округлая и более крупные размеры; число камер не ограничено; патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие вид самостоятельных кист, располагаются внутри более крупных камер, а те в свою очередь- внутри основного патологического жидкостного образования.3. Абсцесс. В одной из параметральных областей лоцируетсяоднокамерное жидкостное образование правильной округлой, реже овальной формы.Стенки плотные, толщина может достигать 8мм — результат воспалительнойинфильтрации стенки трубы; контуры ровные, местами нечёткие и тяжистые за счетспаек. Размеры- не более70 мм в диаметре. Структура содержимогонеоднородная из-за множественных мелких включений <img src="/cache/referats/3657/image009.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1032">образования, при вертикальном положении-смещаются в нижнюю часть полости. Аналогичный эффект-
Рисунок SEQ Рисунок * ARABIC 3
<img src="/cache/referats/3657/image010.gif" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1033">40 мм в диаметре. Форма включений либовытянутая (длиной от2 до 7 мм), либо они лоцируются как эхопозитивныеточки. Плотность их низкая или средняя. Матка имеет обычный вид. У ряда больныхна стороне поражения виден неизмененный яичник, оттеснённый в ту илииную сторону за счёт давления образования. Параметральные вены с двух сторонпочти всегда расширены. Представленная УЗ-картина может быть расценена какограниченный гидросальпингс с нагноением или, более точно, абсцесс маточнойтрубы (тубарный абсцесс).Тубарный абсцесс, по-сравнению с другими формами воспалительныхизменений, встречается редко и, в рассмотренном здесь виде, отражает процессчастичной резорбции гноя на фоне продолжающейся экссудации с образованием такназываемой «воспалительной кисты». Морфологический субстрат её- гнойный экссудат, ограниченныйвоспалительно изменёнными, местами истонченными стенками маточной трубы. Придеструкции стенки возможен прорыв гнойника в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита.
УЗ-диагностика пельвиоперитонита очень трудна и состоит в регистрациитого или иного количества свободной жидкости в полости малого таза.Более надежным признаком развития пельвиоперитонита (как правило,ограниченного) служит внезапное исчезновение УЗ-изображения жидкостногообразования и появление небольшого объема жидкости в по-задиматочномпространстве. Причем визуализация её затруднена из-за спаек и частосопутствующего гнойному воспалению пареза кишечника. Необходимо иметь в виду,что ограниченный пельвиоперитонит, возникающий при дренировании абсцесса, нужнорассматривать не как осложнение заболевания, а как закономерный этап еготечения под воздействием терапии. Абсцесс маточной трубы в 60%-75%случаев встречается у женщин, ранее перенесших те или иные воспалительныезаболевания матки и её придатков.
Дифференциальная диагностика. Эхографическую картину абсцесса маточнойтрубы необходимо дифференцировать со всеми жидкостными образованиями,локализующимися в параметральных областях и содержащими внутриполостныевключения. Речь идёт об эндометриоидных и тератодермоидных кистах.
Эндометриоидные кисты часто содержат эхопозитивные включения,которые могут напоминать картину абсцесса. Отличительные симптомы:эхопозитивные внутрикистозные включения формируют специфическую мелкоячеистуюструктуру («пчелиные соты»); содержимое кисты неподвижно при переменеположения больной и при компрессии патологической полости датчиком;жидкостное образование несколько увеличивается в размерах перед месячными.
Дермоидные кисты с зернистым содержимым, стенки и структуракоторых являются производными кожи, в общих чертах похожи на крупный абсцесс.Во-первых, множественные мелкие зерна в просвете кисты могут быть приняты зафибринозно-гнойные включения внутри абсцесса. Во-вторых, зерна в кисте легкоизменяют свою локализацию при компрессии или перемене положения больной.Кистозные тератомы этого типа часто достигают больших размеров (более70 мм в диаметре), так как длительное времясуществуют бессимптомно и обычно выявляются при профосмотрах и случайных УЗИ.Внутриполостные зерна более оформлены и массивны, а эхоплотность их выше, чеманалогичные элементы структуры абсцесса. При компрессии УЗ-датчиком истинныедермоиды, содержащие жидкость, легко деформируются- стенки их тонкие, мягкие и безболезненные. Это сопровождаетсяинтенсивным движением зерен внутри полости. Компрессия же абсцессов резкоболезненна из-за воспалительной инфильтрации стенок и перифокальных изменений.Кроме того, абсцессам малого таза обычно сопутствует гиперемия параметральныхвен, чего никогда не наблюдается при кистах. То же самое касается фактаобнаружения рядом с патологическим объектом интактного яичника,визуализация которого неоспоримо свидетельствует в пользу воспалительнойприроды жидкостного объекта. К сожалению, этот симптом при крупных абсцессах наблюдаетсяредко, так как жидкостное образование больших размеров обычно экранируетизображение яичника.
Группа симптомов, которые, в сочетании с клиникой воспалительногопроцесса в малом тазу, позволяют установить диагноз тубарного абсцесса:
локализация в одной из параметральных областей (рядом с боковой стенкой матки, ближе к позадиматочному пространству); стенки тонкие, иногда с веретенообразными утолщениями на ограниченном протяжении; неоднородность жидкого содержимого из-за мелких (линейных и точечных) эхопозитивных включений низкой и средней плотности; часть внутренних структур находится во взвешенном состоянии и при перемене положения больной смещается в нижний полюс полости; на стороне поражения может быть обнаружен интактный яичник; резкая болезненность при даже незначительной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку или контактном соприкосновении во время ТВ-сканирования; реактивные изменения в виде расширения параметральных вен; положительная динамика под воздействием противовоспалительной терапии.Несмотря на многочисленные исследования, выделить специфическиеакустические признаки острого гнойногосальпингита не удалось. В большинстве наблюдений на эхограммах определялисьрасширенные, утолщённые, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышеннымуровнем звукопроводимости. У каждой второй больной в прямокишечно-маточномуглублении отмечалось скопление «свободной» жидкости. Следует заметить, чтоуказанные эхографические признаки, хотя и позволяют предложить наличие острогосальпингита, однако истинную диагностическую ценность приобретают только присопоставлении с данными полученными при клиническом обследовании, посколькуидентичная картина нередко наблюдается и при нарушенной внематочнойбеременности. При неясных клинических симптомах и спорных эхографическихпризнаках важную дополнительную информацию можно получить с помощью пункциипрямокишечно-маточного углубления, выполненной через задний свод влагалища подконтролем трансвагинальной эхографии.
По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова(1994), при небольших размерах пиосальпинкса на эхограммахопределяется расширенная маточная труба веретенообразной или тубусовиднойконфигурации с чёткими ровными контурами, резко утолщенными стенками инеоднородным внутренним содержимым. Спомощью трансвагинального сканирования практически всегда удается чёткоотграничить пиосальпинкс и интактный яичник. В подобных наблюденияхинтерпретация клинической картины и установление нозологического диагноза невызывают серьёзных затруднений.
Вместе с тем при наличии пиосальпинкса больших размеровна эхограммах определяется образование округлой формы с плотной капсулой имелкоточечной внутренней структурой. Описаннаяакустическая картина на первый взгляд напоминает таковую при абсцессе яичника,пиоваре, нагноившейся эндометриоидной кисте яичника. В этой клиническойситуации при проведении топической и нозологической диагностики необходимоориентироваться на идентификацию яичника в виде отдельного анатомическогообразования, причем наилучшим образом это удается сделать притранспельвическом сканировании [Стрижаков А. Н].
Установлено, что у каждой второй больной с гнойнымпоражением маточных труб в патологический процесс вовлекаются яичники, при этомнаблюдаются изменения, характерные для оофорита(51,2%), абсцесса яичника(9,9%), пиовара(1,1%) [Подзолкова Н. М.].
При остром оофорите на эхограммах определяетсяувеличенный яичник с многочисленными мелкими фолликулярными кистами, которыеразделены тонкими гиперэхогенными перегородками.
Ультразвуковая диагностика пиовара основываетсяна визуализации патологического образования округлой формы, внутренняяструктура которого представлена хаотично расположенной среднедисперснойэхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Капсулапиовара неравномерно утолщена(6—10 мм),характеризуется высокой акустической плотностью.
В отличие от пиовара при абсцессе яичника по периферии гнойногообразования удается визуализировать неизмененную овариальную ткань. Этотэхографический критерий лежит в основе дифференциальной диагностики пиовара иабсцесса яичника.
Гнойныевоспалительные заболевания придатков матки, как правило, сопровождаютсявыраженным спаечным процессом, диагностика которого может быть осуществлена посредствомтранспельвического сканирования. Основным эхографическим признаком спаечногопроцесса является «несмещаемость» яичников и маточных труб по отношению кматке, петлям кишечника и мочевому пузырю, что можно выявить с помощьютракционных движений трансвагинального датчика.
Наибольшим акустическим полиморфизмом отличаются эхограммы больных с тубоовариальнымиабсцессами. При односторонней локализации абсцесса удается выделитьусловные границы между воспалительно измененными маточной трубой и яичником,исходя из различия их формы, эхо плотности и внутренней структуры. Так,пиосальпинкс характеризуется овоидной конфигурацией, гомогенным расположениемточечных эхосигналов и низким уровнем звукопроводимости. Следует отметить, чтопиосальпинкс и абсцесс яичника (пиовар) при данной клинической форме гнойногопоражения придатков матки имеют общую капсулу.
При двусторонней локализациитубоовариального абсцесса границы между маточными трубами и яичниками не определяются.На эхограммах визуализируется единый конгломерат с плотной капсулой,множественными внутренними перегородками различной толщины и неоднороднымвнутренним содержимым, что свидетельствует о скоплении гнойного экссудата.
Двусторонний тубоовариальный абсцесс дифференцируютот абсцессов пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Длявыявления абсцесса пузырно-маточного углубления транспельвическое сканированиеследует проводить при наполненном мочевом пузыре. Выполнение этого условияпозволяет четко выделить границы абсцесса пузырно-маточного углубления: спереди— мочевой пузырь, сзади — матка, справа и слева — петли кишечника. В то жевремя задней «стенкой» абсцесса прямокишечно-маточного углубления являетсяпрямая кишка. Для более точной дифференциальной диагностики данной клиническойформы гнойных воспалительных заболеваний придатков матки оптимальной являетсякомбинированная трансвагинальная и трансректальная методика сканирования.
В заключение следует отметить, что трансвагинальная эхография являетсяоптимальным скрининговым методом диагностики воспалительных заболеванийпридатков матки. Проведенные исследования показали, что информативностьтранспельвического сканирования при гнойном поражении маточных труб и яичниковсоставляет 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Использование данного метода позволяет нетолько верифицировать патологический процесс и оценить степень анатомическихизменений в очаге воспаления, но и осуществлять динамический визуальныйконтроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии.
<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">За время работы, врачомультразвуковой диагностики, в гинекологическом отделении Кувандыкской ЦРБ, с1994г. по 2000г., мною было осмотрено 417 больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. В 21 (5%)случае было диагностировано гнойное тубоовариальное образование, что былоподтверждено в дальнейшем при оперативном лечении. В одном случае (из 21) небыл диагностирован пиосальпингс и с другой стороны, что привело кнезапланированному расширению оперативного вмешательства. Причинадиагностической ошибки была в выраженности спаечного процесса в малом тазу и всложности выведения маточной трубы.
У 94 (22,6%) пациентокне было диагностировано каких либо органических изменений в придатках матки.Что наблюдалось и при повторном обследовании после окончания курса лечения. Уэтой группы больных повторной госпитализации в течение года, после лечения, ненаблюдалось.
У 302 (72,4%) пациентокбыли диагностированы УЗ-признаки воспалительного процесса в маточных трубах(различные формы гидросальпингса).
<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">Используемая литература:
Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнойные воспалительные заболевания заболевания придатков матки». М.Медицина.1996г. Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии».С-П. 1999г. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. «Ультразвуковая диагностика в гинекологии». М.Медицина. 1990г. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. «Клиническая трансвагинальная эхография. М.Медицина. 1994г.NB! Иллюстрации взяты из книги: Хачкурузов С.Г. «УЗИв гинекологии».С-П. 1999г. и собственное наблюдение (рис.3). Вы сможетесамостоятельно отредактировать рисунок в любом графическом редакторе, чтобыизменить к примеру, дату исследования либо название стационара, ФИО больного.Либо можете полностью удалить графику.
Суважением Кравченко СВ. e-mail: krav@rambler.ru.