Реферат: Рак желудка

Встречаемость.<span Times New Roman",«serif»; font-weight:normal;font-style:normal"> Рак желудка по заболеваемости и смертностизанимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциномужелудка выявляют в 2 раза чаще, чем у женщин. Типичный возраст — 50-75 лет<span Times New Roman",«serif»">.Этиология<span Times New Roman",«serif»">.

 Причина заболевания неизвестна. Отмечаютповышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц сгруппой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенноеэтиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка,дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

Факторы риска (по данным Philip Rubin).

Диета:считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает рискразвития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могутпреобразовываться в канцерогены.

Окружающая среда:повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих сасбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. Считается, что инфекция Helicobacter pylori такжеповышает риск заболевания.

Употреблениеалкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано.

Наличие А группыкрови — имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиямине было подтверждено это утверждение.

Язвенная болезнь.Часто происходит  малигнизация длительносуществующих  каллезных язв.

Полипы и полипозжелудка.  Все полипы кроме железистойаденомы не являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны бытьисследованы гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.

 Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше улиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается впределах 15-40 лет после резекции.

<span Times New Roman",«serif»">Факторы риска поданным  отечественных авторов:

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

3.<span Times New Roman"">       

<span Times New Roman",«serif»">Предраковые состояния.

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

3.<span Times New Roman"">       

4.<span Times New Roman"">       

5.<span Times New Roman"">       

<span Times New Roman",«serif»">Предраковые заболеванияжелудка.

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

3.<span Times New Roman"">       

 Хроническаякаллезная язва желудка<span Times New Roman",«serif»">Классификация.

Макроскопическивыделяют:

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

  так как опухоль разрушается в центре, тообразуется форма блюдца — подрытые, большие края с кратером в центре.

3.<span Times New Roman"">       

4.<span Times New Roman"">       

linitis plastica, пластический линит).При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрацияслизистой и подслизистой оболочек.

Гистологическивыделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

1.<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">        

·<span Times New Roman"">        

·<span Times New Roman"">        

·<span Times New Roman"">        

2.<span Times New Roman"">       

лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома — менее 1%.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-US">TNM <span Times New Roman",«serif»"> классификация

Т первичнаяопухоль

ТХ недостаточноданных для оценки первичной опухоли

Т0 первичнаяопухоль не определяется

Тis преинвазивнаякарцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственнойоболочки слизистой

Т1 опухольинфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 опухольпрорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки

Т3 опухольпрорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 опухольраспространяется на соседние структуры

N регионарные лимфатическиеузлы

NХ недостаточноданных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 имеютсяметастазы в перигастральныхлимфатических узлах не далее 3-х см открая первичной опухоли

N2 имеютсяметастазы в перигастральныхлимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от краяпервичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной,общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М отдаленныеметастазы

Группировкапо стадиям.

СТАДИЯ 0

Тis

N0

М0

СТАДИЯ 1А

Т1

N0

М0

СТАДИЯ 1Б

Т1

N0

М0

СТАДИЯ 2

Т1

N1

М0

Т2

N2

М0

Т3

N0

М0

СТАДИЯ 3 А

Т2

N2

М0

Т3

N1

М0

Т4

N0

М0

СТАДИЯ 3Б

Т3

N2

М0

Т4

N1

М0

СТАДИЯ 4

Т4

N2

М0

Любая Т

Любая N

М1

 

<span Times New Roman",«serif»"> Клинические проявления

 Жалобы.

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

3.<span Times New Roman"">       

  — результат обструкции привратникаопухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

4.<span Times New Roman"">       

Дисфагия при поражениикардиального отдела

5.<span Times New Roman"">       

 так как стенка желудка не может нормально растягиваться.

6.<span Times New Roman"">       

7.<span Times New Roman"">       

8.<span Times New Roman"">       

кровопотере и анемии).<span Times New Roman",«serif»">Диагностика.

Жалобы.

Данные осмотра.

Лабораторныеданные.

Данныеинструментального исследования.

<span Times New Roman",«serif»"> Жалобы (см. выше).<span Times New Roman",«serif»"> Данные осмотра.

  Как правило, данные, полученные во время физикальногоисследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

Virchow's node).

3.<span Times New Roman"">       

Irish's node).

4.<span Times New Roman"">       

Шумплеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).

5.<span Times New Roman"">       

  ректальномисследовании можно определить наличие выступа Блюмера(Blumer'sshelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника — метастазКрукенберга.<span Times New Roman",«serif»">Данные лабораторногоисследования.

В крови нередкоопределяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрияв ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественноеизъязвление.

<span Times New Roman",«serif»">Данныеинструментального исследования.

Рентгенологическоеисследование.

 Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяютвыявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде«кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативностьрентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).

 Эндоскопия и с биопсией и цитологическимисследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

Лапаротомия.

 Является первичной процедурой для установлениястадии заболевания и возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ

  УЗИ и КТ брюшной полости необходимы длявыявления метастазов в печень, брюшину и т.д.

<span Times New Roman",«serif»">Дифференциальнаядиагностика.

Язвенная болезнь.

 Предметов дифференциальной диагностики ракажелудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичныхрентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественнойязвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома).Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако,имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными ичто ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видомтипичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, ане на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаковзлокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не являетсякритерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными.В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другиеметоды исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезаети рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании,также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные излокачественные язвы имеют свои характерные черты.

 

Язва

Доброкачественная

Злокачественная

Форма

Округлая или овальная

Неправильная

Контуры

Округлые «выраженные»

Неправильно волнообразные или изломанные

Края

На уровне окружающих тканей или приподнятые

Всегда приподнятые более темной окраски

Дно

Желтый фибрин или засохшая кровь

Некротическая ткань

Кровоточивость

Редко, из дна

Часто, из краев

Петехии в окружающих тканях

Иногда

Редко

Изъязвление в окружности

Никогда

Часто

Радиальные складки

Часто

Редко

Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну

Иногда

никогда

 Биопсия помогает незначительно, главнойобластью ее применения являются диффузные нарушения. При язве имел бы значениецеленаправленная эксцизия с краев, что являетсятехнически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что принесетпрактические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает исследованиекислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминнаяахлоргидрия = карцинома.

Доброкачественныеизменения антрума.

  Антрум часто подвергается изменениям, которыев рентгенологической литературе приводят под различными названиями:антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума,доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочногоантрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужениемпросвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либокривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер.Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.

  При гастроскопии и биопсии эти состоянияделятся на две группы:

1.<span Times New Roman"">       

  и нормальной гастроскопичекой картиной.

2.<span Times New Roman"">       

Атрофическо-гипертрофическаядаже полипозная форма хронического гастрита; такаякартина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием иявляется предраковым состоянием. «Доброкачественные измененияантрума» относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьмаполезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можноизбавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных измененийслизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с ихпреканцерозностью.

Абнормальныескладки и полипы.

Гигантскиескладки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопическидиагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием длягастроскопии, где она имеет оправдание.

  Аналогичная ситуация наблюдается и при шовныхполипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающееслово.

  Хотя о гистологическом характере другихполипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид вбольшинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественностиили злокачественности.

<span Times New Roman",«serif»">Лечение.

 Лечение рака желудка зависит отраспространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатическихузлов и наличия отдаленных метастазов.

 Основным методом лечения являетсяхирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии ихирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

<span Times New Roman",«serif»"> Хирургическое лечение.

 Операция является средством выбора. 5-летняявыживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухолиможет достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняявыживаемость составляет 30-50%).

  Субтотальная дистальная резекция желудка.

 Выполняется при локализации опухоли вдистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник,регионарные лимфоузлы.

  Субтотальная проксимальная резекция желудка сбольшим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиальногоотдела желудка.

  Гастрэктомия выполняется при поражении телажелудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

  Комбинированная гастрэктомия при контактномпрорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу).Выполняют удаление их в едином блоке.

Удалениерегионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет кувеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показанавсем больным.

Паллиативнаярезекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейсяопухоли.

<span Times New Roman",«serif»">Химиотерапия.

Химиотерапияподавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет напродолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативноголечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, приприменении  схема ФАМ (5-фторурацил,адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

<span Times New Roman",«serif»">Лучевая терапия.

Используетсятолько интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемостьу пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов).  Рандомизированное исследование американскогонационального института рака (www.nih.gov/icd)  не показало увеличения 5-летней выживаемостипри использовании интраоперационного облучения.

 Стандартным подходом в лечении рака желудка вСША является следующая схема (PhilipRubin, Clinical Oncology, 1993).

 Стадия

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

 1 стадия

T1 N2 M0

T1N1M0     T2 N0M0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

 Не рекомендована

Не рекомендована

2 стадия

T1N2M0, T2 N1  T3 N0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Не рекомендована

Не рекомендована

3 стадия

 T2 N2   T3 N1   T4 N0

 T3 N2   T4 N1

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр

МАС — multiagent chemotherapy

4 стадия

T4 N2   Tany Nany M1

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр

Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр

МАС

<span Times New Roman",«serif»">Прогноз.

 Прогноз после оперативного лечения взначительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка,степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленныхметастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль непрорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатическихузлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серознуюоболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановкидиагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

               

<span Times New Roman",«serif»">Использованнаялитература.

1.<span Times New Roman"">       

2.<span Times New Roman"">       

Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год

3.<span Times New Roman"">       

Ph.Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians andStudents, 7th Edition, 1993

4.<span Times New Roman"">       

Геоэтар медицина, 1997 год.
еще рефераты
Еще работы по медицине