Реферат: Острый панкреатит

 

Острыйпанкреатит — ферментативноепоражение поджелудочной железы. Этот процесс носит автокаталитический характери зачастую заканчивается самоперевариваниеморгана.  Поражение поджелудочной железыкак следствие воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявлятьсяот незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока.

Среди больных преобладают женщины: это,по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительнаячасть больных — лица пожилого и старческого возраста.

                                 ПРИЧИННЫЕФАКТОРЫ.

В настоящее время причинные факторы строгопанкреатита принято делить на две основные группы:

<span Times New Roman"">                       

 Вызывающие затруднение оттока панкреатическогосока и внутрипротоковую гипертензию;

<span Times New Roman"">                       

     Приводящие к первичному поражению ацинарных клеток.

Всвязи с этим различают панкреатит гипертензионно-протоковойи первично-ацинарной форм

Наиболее тяжелые формы острого панкреатита учеловека развиваются при сочетании 3 факторов:

<span Times New Roman"">                       

        Острой внутрипротоковойгипертензии;

<span Times New Roman"">                       

        Гиперсекреции;

<span Times New Roman"">                       

        Внутриканальцевойактивации панкреатических ферментов.

Острая желчно-панкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы легковозникают при внезапной блокаде устья фатерова соска,развивающемся при спазме и дискинезии сфинктера Одди, холедохолитиазе,воспалительных и рубцовых сужениях папиллы, попаданиив протоки аскарид, папиллом большого дуоденального соска и др… Спазм сфинктераОдди может быть следствием как различныхнервно-рефлекторных влияний с рецепторов гепато-гастро-дуоденальнойзоны, так и непосредственного раздражения симпатического и парасимпатическогоотделов НС. Возбуждение блуждающего нерва обуславливает гиперсекрециюпанкреатического сока и спазм сфинктера Одди и стаз всистеме панкреатических протоков. Особенно чувствительна зона большойдуоденальной папиллы. Травма этой зоны во времяоперативных вмешательств на желчевыводящих путях, желудке, 12-типерстной кишке,головке поджелудочной железы нередко заканчивается возникновением острогопослеоперационного панкреатита.

Помимо билиарно-панкреатическогорефлюкса причиной панкреатита может оказаться дуодено-панкреатический рефлюкс.Если в первом случае панкреатические ферменты активируются желчью, то вовтором  активатором является энтерокиназа. Затеканиедуоденального содержимого в панкреатические протоки возможно при зиянии фатерова соска и повышении интрадуоденальногодавления. У человека повышенное давление в 12-типерстной кишке может отмечатьсяпри дуоденостазе, механической дуоденальнойнепроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рубцовым стенозоми опухолью, язвенной болезнью и дивертикулом, артериомезентериальнойнепроходимостью, синдромом приводящей петли и др..

Острая панкреатическая гипертензия как причина острого панкреатита в условиях гиперсекреции развивается при острой или хроническойнепроходимости панкреатических протоков. Эти виды непроходимости вызываютсяврожденными и приобретенными деформациями и сужениями, метаплазией эпителия,закупоркой протоков слизью, замазкой и камнями, а также сдавлениеих вне- и внутрипанкреатическими  образованиями.

Причинными факторам 2 группы,действующими в условиях нормального внутрипротоковогодавления и приводящими к первичному поражению ацинарныхклеток, являются: расстройство кровообращения в поджелудочной железе, аллергия,метаболические нарушения, гормональные сдвиги, различные токсическиевоздействия, инфекции и травма.

Роль аллиментарногофактора в происхождении острого панкреатита может быть рассмотрена в 3-хаспектах:

<span Times New Roman"">                       

  Белки, жиры, алкоголь и др. Вызываютвыраженную секрецию панкреатического сока, богатого белком и бедногобикарбонатами, что при неадекватном оттоке может служить причиной развития аллиментарного панкреатита;

<span Times New Roman"">                       

  Усиленная секреторная деятельность ацинарных клеток при чрезмерных пищевых раздраженияхили белководефицитном питании сопровождаетсянеобратимыми повреждениями внутриклеточных органоидов и развитиемметаболического панкреатита;

<span Times New Roman"">                  

   Чрезмерное употребление преимущественнобелковой и жирной пищи обуславливает сенсибилизацию организма белковымиметаболитами, что создает благоприятные условия для развития аллергическогопанкреатита.

Особую форму представляет острыйпанкреатит, связанный с врожденным или приобретенным нарушением жирового обменас резко выраженной гиперлипемией. Большое значениеимеет постоянная гиперлипемия, сопутствующаяхроническому алкоголизму, различным анемиям,механической желтухе и другим патологическим состояниям. Острый панкреатит при гиперлипемии развивается вследствие жировой эмболии сосудовподжелудочной железы. В этиологии острого панкреатита определенную рольвыполняют эндокринные нарушения. Известны случаи панкреатита, возникшие напочве гиперпаратиреоза, когда основным фактором,способствующим развитию заболевания, является повышение уровня Са в крови, так как он имеет большое значение в активациитрипсина и липазы.

В происхождении панкреонекрозов определенную роль играет глюкагон, влияющий на активность липазы, бикарбонатную иферментную секрецию поджелудочной железы, а так же на функцию и кровоснабжениеЖКТ. В некоторых случаях острый панкреатит появляется у женщин во времябеременности или в раннем послеродовом периоде. Это, помимо нарушения функцийжелчевыводящей системы, обусловлено еще и гормональной перестройкой организма вданном периоде, протекающей с явлениями токсикоза, и нарушением кровоснабженияв поджелудочной железе.

Острый панкреатит может возникнутьпри отравлении хим. Веществами (сальварсаном,фосфором, щелочами, кислотами и др.). В таких случаях острый токсическийпанкреатит является одним из компонентов распространенного пат. процесса вбрюшной полости, вызванного эндогенной интоксикацией.

Таким образом, острый панкреатитявляется полиэтиологическим заболеванием, к которомучаще всего предрасполагают нарушения обмена веществ, заболевания желчевыводящейсистемы, других органов пищеварения, болезни сердечно-сосудистой системы,злоупотребления алкоголем и другие алиментарныенарушения.

       КЛИНИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от фазы развитияпатологического процесса можно выделить 4 формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного,геморрагического, серозно-геморрагического), острый некротический, выражающийфазу образования некроза ( с геморрагическим компонентом или без него);инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.

Для облегчения выбора тактикилечения, объема инфузионной терапии и правильной интерпретацииформы панкреатита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации.                    Легкая степень(встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы) характеризуетсяудовлетворительным общим состоянием больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой, отсутствиемсимптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотойпульса в пределах 88-90 ударов в минуту, нормальным или слегка повышенным АД,высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностьютрипсина и липазы, сохраненным или слегка сниженным ОЦК (дефицит 7-15%),умеренным лейкоцитозом, субфебрильной температурой.

Средняя степень интоксикации(наблюдается при мелкоочаговом некрозе железы) проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при применении спазмолитиков и анальгетиков,бледностью и цианотичностью кожных покровов,повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области, частотой пульса до 100-110 уд/мин, падением АД ниже исходного уровня,повышением периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД),высокими цифрами уроамилазы, ранней высокойактивностью трипсина и липазы, снижением уровня Са иповышенным содержанием сиаловых кислот, уменьшениемОЦК(дефицит 16-35%), снижением диуреза, подъемом температуры тела до 38` С.

Тяжелая степень интоксикации(возникает при распространенном некрозе железы) отличается тяжелым общимсостоянием больного, жестокими болями в эпигастральнойобласти, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичнымикожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов перитонита, частотойпульса свыше 120 уд/мин,падением уровня АД и ЦВД, снижением уроамилазы,активности трипсина и липазы, уровня Са, низкимдиурезом, вплоть до полной анурии, резким снижением ОЦК (дефицит 36-50%),высокой температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких,почек.

                   СИМПТОМАТИКА.

Клиническиепроявления острого панкреатита зависят от многих факторов – от формы и периодазаболевания, степени интоксикации, наличия и характера осложнений исопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре, способствуютисчезновению или резкому ослаблению основных симптомов панкреатита, затрудняятем самым его распознавание.

Наиболеепостоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль, какправило, выраженная в области собственно эпигастрии,по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко послепищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, вправую, левую или обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.

Вторым почастоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, неприносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью(но может и предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура телавначале нормальная или субфебрильная. Характерны «ножницы» – отставаниетемпературы тела от частоты пульса.

В диагностикеострого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменениюокраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чащехарактерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже акро — и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением капиллярови характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохимпрогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и придругих острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратацииорганизма. Живот вздут вначале только в эпигастральнойобласти, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже – на всемпротяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекцииподжелудочной железы (симптом Керта). Участие взащитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатитаферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находятположительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в  патологическом процессе и бываетположительным примерно у 32% больных. При исследовании периферической крови у61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белойкрови влево, а у 54-82% — лимфопения. Значительнореже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия связана с выходомэритроцитов в интрестициальное пространство приувеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов.

Обязательнымявляется определение суточного диуреза (при необходимости -–часового),показатели которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие патологические примеси.

Особое диагностическоезначение имеют биохимические исследования, и прежде всего – определениеактивности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают встационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментовобнаруживается в 82,5-97,2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментовкрови и мочи не исключают  наличияострого панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии уменьшается. Определенное значение имеетопределение количественных и качественных показателей билирубинав крови.

При исследованиисердечно-сосудистой системы больного необходимо производить снятие ЭКГ, так какона позволяет исключить (или, наоборот, подтвердить) инфаркт миокарда.

Немаловажнаяроль в диагностике острого панкреатита принадлежит обзорной рентгенографии ирентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с помощью которых можноисключить ряд общих хирургических заболеваний органов живота и обнаружитьпризнаки поражения поджелудочной железы. Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки – симптом Бонде – и других отделовкишечника, увеличение расстояния между большой кривизной желудка ипоперечно-ободочной кишкой. Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяетуловить косвенные признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей петли 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-типерстной кишки, изначительной нарушение их эвакуации (12,6%). Селективная ангиография (мезентерико — и цилиакография)дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже припоступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активностиферментов крови и мочи становятся нормальными. Кроме того, при помощиангиографии обнаруживаются такие осложнения, как тромбоз крупных артериальных ивенозных стволов и др.

Скеннированиеподжелудочной железы позволяет определитьстепень поражения функции ацинарных клеток и выявитьдеформацию и увеличение самого органа. С внедрением в практику хирургииэндоскопических и неинвазивных методов исследованиязначение двух последних методов заметно снизилось.

Фиброгастродуоденоскопиявыполняет вспомогательную роль в диагностикеострого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являютсявыбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита. При тяжелом панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический гастродуоденит,папиллит и признаки рефлюкс-пилорита.

Огромныедиагностические возможности предоставляет в распоряжение клиницистов лапароскопия. Прямыми признаками острого панкреатитаявляются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот,отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают:парез желудка и поперчноободочной кишки, застойныйжелчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопииполностью подтверждает диагноз острого панкреатита.

Большое распространениеполучили неинвазивные методы диагностики. К ихпреимуществам относятся: отсутствие необходимости применения контрастныхвеществ и дополнительной подготовки больных, легкая переносимость и высокаядиагностическая возможность. Применение термографииобласти поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70%случаев. На термограммах выявляются участкиповышенной яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности.

Эхолокация(ультразвуковое исследование) поджелудочнойжелезы позволяет установить правильный диагноз в 75% случаев.

Перспективнойследует считать аксиальную компьютерную рентгеновскую томографию,которая позволяет выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозныеполости в паренхиме железы диаметром до 2 см.

     ДИАГНОСТИКА    РАЗЛИЧНЫХ     ФОРМ      ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1.<span Times New Roman"">                 

Острый интерстициальный панкреатит характеризуется скоротечностью,относительной кратковременностью течения заболевания. Клинические проявленияотека железы обычно исчезают в течение 3-7, а острые патоморфологическиеизменения – 10-14  дней. В большинствеслучаев при отеке наблюдается более  легкое течение болезни, относительно слабаявыраженность местных признаков заболевания. Болевой синдром и рвота менеевыражены и быстро проходят под влиянием консервативного лечения, картинаизменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек незначительна.Отсутствуют  выраженные обменныенарушения и редко возникают реактивные изменения со стороны грудной полости(нарушения функции диафрагмы, ателектазы легких, плевриты). Для отечных панкреатитовхарактерна высокая эффективность консервативной терапии.

2.<span Times New Roman"">                 

Острыйнекротический панкреатит. Распространенный некроз поджелудочной железыподтверждается прежде всего продолжительностью заболевания. Клиническипроявления некроза держаться не  менее 3-4 недель, а патоморфологические изменения в железе улавливаются даже через 1,5 –2 месяца и с изменением цвета кожных покровов (бледность с акроцианозом),с сильной продолжительной болью в животе, многократной рвотой, с вовлечением впатологический процесс жизненно важных органов. О некротической формесвидетельствует и коллаптоидное состояние больных припоступлении в стационар. Местные признаки некроза  железы более выражены и держаться, какправило, значительно дольше. Для некроза железы характерно отсутствие быстрогоэффекта при консервативном лечении. Однако, своевременно начатая и проведеннаяв полном объеме патогенетическая терапия может быстро улучшить состояниебольных, создавая тем самым ложной впечатление о болезни. Наблюдается быстроенарастание лейкоцитоза со сдвигом белой крови влево. Со  2-3го дня повышается СОЭ, постепенноувеличивается концентрация фибриногена, С-реактивногобелка. Все ферменты, за исключением амилазы, проявляют высокую активность.

3.<span Times New Roman"">                 

Острыйинфильтративно-некротический панкреатит. Эта форма развивается обычно приналичии у больных крупных и распространенных очагов некроза поджелудочнойжелезы и забрюшинной клетчатки, когда их расплавление и секвестрация протекают в асептических условиях. В этом случае в асептический реактивныйпроцесс  вовлекаются не только железа и забрюшинная клетчатка, но и окружающие органы. Наиболееважным объективным признаком является пальпируемый в зоне железы инфильтрат,возникающий на 5-7-й день и позднее от начала приступа. Этот конгломерат малоболезненнен, не имеет четких границ и становится болеевыраженным при подкладывании под спину больного подушки или валика. Состояниебольного чаще средней тяжести, отмечается снижение аппетита, умеренновыраженная бледность кожных покровов, нередко – парез ЖКТ. Температура, какправило, субфебрильная, умеренно выражен лейкоцитоз с нейтрофильнымсдвигом. Показатели СОЭ, С-реактивного белка,фибриногена повышены. При благоприятном течении болезни инфильтрат в эпигастральной области постепенно рассасывается и исчезаетне ранее чем через 3- 4 недели.

4.<span Times New Roman"">                 

Гнойно-некротическийпанкреатит. Эта форма также возникает в фазе расплавленияи секвестрации некротических очагов, когда в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку проникает гнойно-гнилостная инфекция.Расплавление некротических очагов обычно начинается с5- 7-го дня, а секвестрация -  через 2- 3недели и позднее от начала заболевания. Для гнойно-некротического панкреатитахарактерно:

·<span Times New Roman"">                  

Продолжительноетечение заболевания (более 2-3 месяцев) с выраженными признаками гнойнойинтоксикации (тяжелое общее состояние больного, резкая слабость, вялость,адинамия, отсутствие аппетита, постоянная тошнота и периодическая рвота,бледность кожных покровов с землисто-серым оттенком, истощение, лихорадка);

·<span Times New Roman"">                  

Более продолжительныйи высокий лейкоцитоз (15-17 тыс/мкл) с резким сдвигом формулы белой крови влево,увеличение СОЭ, фибриногена, С-реактивного белка;

·<span Times New Roman"">                  

Значительнаяанемия и изменения со стороны мочи;

·<span Times New Roman"">                  

Выраженные идолгоопределяемые местные симптомы: припухлость иболезненность в эпигастральной области, вздутиеверхней половины или всего живота, асцит, перитонит, отек подкожной клетчатки вобласти поясницы и боковых отделов живота и др.;

·<span Times New Roman"">                  

Более глубокиенарушения белкового, углеводного, электролитного обменов (гипо — и диспротеиемия, гипокальциемия);

·<span Times New Roman"">                  

Частые осложненияв виде острых гастродуоденальных язв и эрозий, аррозивного гастродуоденальногокровотечения, свищей ЖКТ, панкреатических свищей, флеботромбозаи тромбофлебита системы воротной вены, гнойного парапанкреатита,перитонита, сепсиса и др.

                      ЛЕЧЕНИЕ      ОСТРОГО     ПАНКРЕАТИТА.

В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативныйметод, предложенный немецким хирургом   K o r be   в 1894 г. Однако высокаялетальность (90- 10 0 %)  даже в то времязаставила сдержанно относиться к этому методу. На 5-м   Всероссийском съездехирургов академик  В.С. Савельев  (1978) подчеркнул, что в настоящее времяобщепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого панкреатита.Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом панкреатите решающеезначение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшейстепени,  операции, а приинфильтративно-некротическом --  только консервативноелечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного  опреативноговмешательства.

Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующиезадачи:

1.<span Times New Roman"">                

Ликвидация болии спазма, улучшение микроциркуляции в железе;

2.<span Times New Roman"">                

Борьба сшоком и восстановление гомеостаза;

3.<span Times New Roman"">                

Подавление экзокриннойсекреции и активности ферментов железы;

4.<span Times New Roman"">                

Борьба стоксемией;

5.<span Times New Roman"">                

Нормализациядеятельности легких, сердца, почек, печени;

6.<span Times New Roman"">                

Профилактикаи лечение осложнений.

В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданыразличные оперативные вмешательства, преследующие две основные цели:

·<span Times New Roman"">                  

Купироватьострыйприступ болезни и не допустить летального исхода;

·<span Times New Roman"">                  

Предупредитьрецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.

Для наилучшего решения основных вопросов хирургического лечения иоперации у больных с острым панкреатитом (в зависимости от фазы развития ипериода течения болезни) делят на 3 группы:

1.<span Times New Roman"">                

Ранние,выполняемые в первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека илинекроза железы. Показания к ранним операциям :

·<span Times New Roman"">                         

Затруднение припостановке диагноза;

·<span Times New Roman"">                         

Разлитой ферментативныйперитонит с явлениями выраженной интоксикации;

·<span Times New Roman"">                         

Сочетание панкреатитас деструктивным холецеститом;

·<span Times New Roman"">                         

Обтурационнаяжелтуха.

После внедрения в практику ургентной  хирургии лапароскопии,позволяющей определить форму панкреатита и определить состояние билиарной системы, уменьшилось число ранних операций. Крометого, лапароскопический лаважможет быть использован в качестве предоперационной подготовки больного.

При определенных показаниях ранние операции заканчиваются резекциейподжелудочной железы и санацией билиарной системы.

2.<span Times New Roman"">                

Операции вфазе расплавления и секвестрации некротических очаговподжелудочной железы и забрюшинной клетчатки, которыепроизводятся обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания. При лечении больныхв этой фазе возможно вовремя удалить мертвые ткани железы и забрюшиннойклетчатки, то есть своевременно выполнят некрэктомию(после 10-го дня заболевания)  или секвестрэктомию (на 3- 4-й  неделе от начала заболевания).

3.<span Times New Roman"">                

Поздние(отсроченные) операции, проводимые в плановом порядке в период стихания илиполной ликвидации патологических изменений поджелудочной железы.  Эти операции показаны при тех заболеванияхорганов живота, которые могут быть причиной панкреатита или способствуют егоразвитию (желчно-каменная болезнь, холецистит, гастродуоденальнаянепроходимость, дуоденостаз, дивертикул 12-типерстнойкишки, непроходимость панкреатического протока и др.). Они направлены напредупреждение рецидива острого панкреатита путем оперативной санации желчныхпутей и других органов пищеварения, а также самой поджелудочной железы.

Основная задача операции на поджелудочной железе заключается в созданииусловий, исключающих развитие гипертензии впанкреатических протоках.

еще рефераты
Еще работы по медицине