Реферат: Гастроэнтерология: язвенная болезнь

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Этиологическаяроль бактерий в развитии пептической язвы предпологается уже давно. В 1893 годувпервые заговорили об обнаружении спирохет в желудке животных, а в 1940-х годахданные микроорганизмы были обнаружены в желудках лиц, страдающих язвеннойболезнью или раком этого органа.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Лишь в1983 году было подтверждено наличие патогенетической связи между бактериальнойинфекцией и пептической язвой.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">ИсследователиРобин Уоррен и Барри Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерийспиралевидной формы, в дальнейшем полученных ими в культуральной среде, убольных с хроническим гастритом и пептической язвой. Первоначально полагали,что указанные бактерии принадлежат к родуCampylobacter, однако позднее они были отнесены к отдельному, новому роду.С 1989 года во всем мире этот микроорганизм называют Helicobacter pylor (Нр).

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">БИОЛОГИЯМИКРООРГАНИЗМА

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Нр

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB"> — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой илиспиралевидной формы с множеством жгутиков. Она обнаруживается в глубинежелудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитнымслоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка. Несмотря на стольнеобычное окружение, конкуренции Hp состороны других микроорганизмов нет.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">рН средыобитания Нр примерно равно 7, концентрация кислорода низкая, а содержаниепитательных веществ вполне достаточно для жизнедеятельности микроба.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">ВИРУЛЕНТНОСТЬ

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Сегодняизвестно несколько факторов вирулентности, позволяющих Нр заселять, а затемперсистировать в организме хозяина:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Спиралевидная форма и наличие жгутиков

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Наличие ферментов адаптации

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Адгезивность

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Подавление иммунной системы.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Спиралевидная форма и наличие жгутиков

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Спиралевидная форма Нр хорошо приспособлена кпередвижению в вязком слое желудочной слизи, что позволяет микроорганизмуполностью заселять слизистую оболочку. Кроме того, наличие покрытых оболочкойжгутиков позволяет быстро передвигаться как в желудочном соке, так и в слизи.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Ферменты адаптации

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Нр вырабатывает ферменты — уреазу и каталазу. Уреаза,содержащаяся в желудочном соке, катализирует мочевину в диоксид углерода (СО

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">2<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">) и ион аммония (NH4+), что еще больше нейтрализует рН непосредственногоокружения микроба и защищает Нр от бактерицидного действия соляной кислоты желудка.Таким образом, микроорганизм, сохранившись в желудочном соке, проникает взащитный слой слизи на поверхности эпителия желудка.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Выделение каталазы, а также, возможно, исупероксиддисмутосмутазы, позволяет Нр подавлять иммунный ответ организмахозяина. Эти ферменты катализируют реакцию превращения бактерицидных соединенийкислорода, высвобождаемых активированными в результате инфекции нейтрофилами, втакие безвредные вещества, как кислород и вода.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Адгезивность

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Способность Нр прикрепляться к олигосахариднымкомпонентам специфических фосфолипидов и гликопротеинов на мембранахэпителиальных клеток желудка обусловливает его избирательное заселение этихслизесекретирующих клеток. В некоторых случаях слипание ведет к образованиюхарактерной структуры, называющейся «пьедесталом». В тех местах, гдемембраны бактериальных клеток примыкают друг к другу, наблюдается разрушениемикроворсин и разрыв компонентов цитоскелета. Другими возможными рецепторамисвязывания Нр являются внеклеточные компоненты матрикса, например, ламинин,фибронектин и различные виды коллагена.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Предполагают, что лишь очень небольшая частьмикроорганизмов (менее 10%) имеющихся в желудке, находится в связанномсостоянии в каждый конкретный момент времени. Относительно необходимостиадгезии Нр не существует единой точки зрения, и уж если адгезия не являетсяобязательным условием колонизации слизистой оболочки желудка, то ее,по-видимому, можно рассматривать как чрезвычайно важный этап развитиязаболевания.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Подавление иммунной системы

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Нр стимулирует иммунную систему организма хозяина квыработке системных антител. Однако, как показали результаты исследований,микроорганизмы способны подавлять клеточные реакции иммунитета.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Защита организма от инфекции осуществляетсяфагоцитами, которые способны захватывать и переваривать чужеродные вещества, втом числе бактерии. В обычных условиях фагоциты не могут пройти сквозьслизистую оболочку желудка, но если это тем не менее происходит, гемаглютинины,находящиеся на поверхности клеток Нр, могут затормозить процесс адгезии илифагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами. Кроме того, аммиак, вырабатываемыйНр, способен повредить мембраны фагоцитов. Как уже отмечалось, активностькаталазы Нр позволяет ему избежать деструктивного воздействия со сторонынейтрофилов.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Липополисахариды (ЛПС) выступают в роли гидрофильногобарьера, связанного с поверхностью бактериальных клеток. ЛПС Нр сформировалисьв процессе эволюции для защиты от гиперактивности иммунного ответа, чтопозволяет  микроорганизму выжить вжелудке. Взятые от больных язвой ЛПС Нр способны стимулировать секрециюпепсиногена, ведущую к избытку пепсина, который является фактором риска вразвитии язвенной болезни.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Патогенность

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Существует несколько механизмов, с помощью которых Нрвызывает развитие заболевания:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Токсины и токсические ферменты

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Стимуляция воспаления

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Изменениефизиологии желудка

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Токсины итоксические ферменты

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Цитотоксины

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Около 65% штаммов Нр вырабатывает вакуолизирующийцитотоксин (Вак А), который способствует образованию вакуолей в эпительныхклетках, что ведет к их смерти. Почти все больные с дуоденальными язвамиинфицированы Вак А-образующим штаммом Нр. Цитотоксическая активность выше у техмикроорганизмов, которые были получены от больных с дуоденальными язвами, посравнению с теми, что были взяты от лиц, не страдающих язвенной болезнью. ВакА-образующие штаммы Нр также вырабатывают цитотоксин-ассоциированный белок(ЦагА). Антитела к ЦагА были обнаружены в сыворотке почти всех больных скарциномой и язвенной болезнью желудка.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Уреаза

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Кроме фактора вирулентности, активность уреазы можетбыть связана с токсическими эффектами вырабатываемого аммиака. В высокихконцентрациях аммиак вызывает вакуолизацию эпителиальных клеток, аналогичнуютой, что наблюдается при воздействии вакуолизирующего токсина Нр.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Фосфолипазы А2 и С

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Мембраны клеток желудочного эпителия состоят из двухфосфолипидных слоев. В результате действия фосфолипаз А2 и С, вырабатываемыхНр, в них наблюдаются изменения in vitro.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Фосфолипазы из бактериолизатов переводят гидрофобнуюповерхность фосфолипидного биослоя во «влажное» гидрофильноесостояние. Таким образом, в результате действия указанных бактериальныхферментов целостность мембран эпителиальных клеток и их резистентность кповреждениям, например, к соляной кислоте желудка, нарушается.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Фосфолипазы также способны нарушать защитную функциюжелудочной слизи. Гидрофобность и вязкость слизи в равной степени зависят отсодержания в ней фосфолипидов. В присутствиии Нр слизь становится менеегидрофобной, а ее вязкость при этом уменьшается. Эти изменения могут вести ктому, что в слизистую оболочку из просвета желудка поступает большое количествоионов водорода, что вызывет ее повреждение.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Стимуляция воспаления

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Воспалительная реакция, протекающая в организмехозяина в ответ на внедрение Нр, сама по себе способствует нарушениюцелостности желудочного эпителия. Хемотактические белки, высвобождаемые Нр,привлекают большое число нейтрофилов, лимфо- и моноцитов. Итак, наличиебольшого количества нейтрофилов в эпителии желудка является типичным для инфекцииНр. Мононуклеары выделяют интерлейкины, факторы некроза опухоли и супероксидныерадикалы. Интерлейкины и факторы некроза опухоли не позволяют мононуклеараммигрировать от места протекания воспалительной реакции. Кроме того, онизапускают образование супероксидных радикалов, которые затем превращаются вдругие активные промежуточные метаболиты кислорода, токсичные как для Нр, так идля клеток слизистой оболочки.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Другими медиаторами воспаления, связанными с инфекциейНр, являются, по-видимому, фосфолипаза А2 и фактор активации тромбоцитов (ФАТ).Фосфолипаза А2 участвует в распаде фосфолипидов клеточных мембран организмахозяина, что ведет к образовангию соединений, вызывающих хемотаксис клетоквоспаления, а также нарушающих проницаемость мембран. ФАТ способен такжевызывать серьезные патологические изменения, в частности, изъязвление желудка,а предшественники ФАТ обнаруживаются в биоптате желудка у больных сНр-положительными дуоденальными язвами.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Изменение физиологии желудка

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Гастрин — пептидный гормон, секретируемый антральнымиG-клетками. Повышение уровня сывороточного гастрина у больных с Нр — положительными дуоденальными язвами ведет к увеличению секреции кислоты либонепосредственным повышением выработки париетальных клеток, либо увеличениемколичества обкладочных клеток.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Увеличение высвобождения гастрина антральным отделомжелудка в результате инфицирования Нр происходит по следующим причинам:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Аммиак, образующийся под влиянием уреазы Нр, увеличивает рН слизистогослоя эпителия желудка, вмешиваясь таким образом в физиологичесий механизмотрицательной обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислотыжелудка.

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Слизистое воспаление у Нр-инфицированных лиц способно стимулироватьсекрецию гастрина.

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Соматостатин, секретируемый D-клетками антрального отдела, тормозитсинтез и секрецию гастрина G-клетками. Исследования, проводимые с участиемНр-инфицированных лиц, выявили у них снижение концентрации антральногосоматостатина.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Содержание пепсиногена в крови также повышено уНр-положительных больных с дуоденальными язвами. Пепсиноген вырабатываетсякислотообразующими клетками слизистой оболочки дна желудка и секретируется какв его просвет, так и в кровь. Для образования протеолитического фермента — пепсина — необходима активация его предшественника в кислом содержимом желудка.Увеличение сывороточного уровня пепсиногена I является важным фактором рискаразвития дуоденальной язвы, это имеет место у 30-50% пациентов.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Эпидемиология

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Инфицирование Нр обычно происходит в детстве и приотсутствии лечения персистирует в организме неопределенно долго. Частотаинфекции Нр среди детей от 2 до 8 лет в развивающихся странах составляет 10% вгод и достигает почти 100% к взрослому возрасту. В развитых странахраспространенность Нр также увеличивается с возрастом, однако инфицированностьу детей относительно невысокая.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Кроме возраста, важным эпидемиологическим фактором Нрявляется социально-экономическое положение. В целом, чем нижесоциально-экономический статус населения, тем выше риск инфицирования.Существует предположение, что преобладание детского населения в обществеявляется единственным значимым фактором риска, при этом обеспеченность чистойпитьевой водой и соблюдение санитарных норм также важны в профилактикеНр-инфекции.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">На основании результатов нескольких исследованийэксперты пришли к заключению, что на распространенность Нр влияетпрофессиональный фактор. Было показано, что работники скотобоен (контакт синфицированными животными) и врачи-гастроэнтерологи являются группами высокогориска.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">2.6. Пути передачи

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Естественным резервуаром Нр прежде всего являетсячеловек, однако инфекция обнаруживается также у домашних кошек,нечеловекоподобных обезьян и свиней. Существуют два возможных пути передачи:фекально-оральный и, в меньшей степени, орально-оральный.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Фекально-оральный путь

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Через зараженную питьевую воду (Нр способен выжить до 2 недель вхолодной морской и речной воде).

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">При употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используетсянеобработанная сточная вода.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Орально-оральный путь

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Имеются данные с высокой выживаемости Нр на зубном налете и в слюне.

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">В результате заглатывания рвотных масс; Нр способен сохранятьсянекоторое время в желудочном соке.

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Наименее частый — через недостаточно продезинфицированные эндоскопы ищипцы для биопсии (ятрогенный путь передачи).

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Реинфекция

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Рецидив дуоденальной язвы после проведения терапии,направленной на эрадикацию Нр, часто связан с реинфекцией (повторныминфицированием).

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Из результатов исследований частоты реинфекции втечение первого года после проведения соответствующего лечения (больныеповторно обследовались каждые 12 месяцев), вытекает, что она колеблется впределах от 0 до 35%. Ежегодный процент реинфекции имеет тенденцию уменьшатьсядо 3% и ниже спустя первый год.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Более высокие цифры частоты реинфекции в течениепервого года, приводимые рядом исследователей, можно объяснить тем, что онинаблюдали ложную реинфекцию, то есть обострение «старой» инфекции.Ложная реинфекция может наблюдаться:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Когда после проведения эрадикационной терапии небольшое числомикроорганизмов остается, но не выявляется при контрольном обследовании.

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">В результате сохранения Нр в других отделах желудочно-кишечного тракта(например, на зубном налете, в слюне или фекалиях), что ведет к аутоинфекциижелудка.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НELICOBACTER PYLORI

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Hp

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB"> обнаруживается у лиц, страдающих следующими заболеваниями:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Пептическая язва (язвенная болезнь; ЯБ)

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Гастрит

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Неязвенная диспепсия (НЯД)

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Рак желудка

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Убедительных данных, свидетельствующих о причиннойсвязи между Hp и развитиемрефлюкс-эзофагита, а также язв, индуцированных приемом нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (НПВП), в настоящее время не существует.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Пептическая язва

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">От 90 до 100% лиц с дуоденальными язвами инфицированоHp.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Изъязвление двенадцатиперстной кишки у Hp- отрицательных лиц обычно являетсярезультатом приема НПВП либо проявлением синдрома Золлингера-Эллисона.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">При ЯБ желудка инфицированность Hp приближается к 85%.Прием НПВП- еще один важный этиологическийфактор ЯБ желудка.Распространенность инфекции Hp становится еще выше, если ринимать в рассчет только подгруппулиц с ЯБ желудка, отрицающих прием НПВП.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Самым убедительным доказательством роли Hp в патогенезе пептической язвыявляется положительная динамика в течении заболевания после проведенияэрадикационной терапии. Прием антисекреторных препаратов быстро и эффективнозаживляет язвы, но сразу после окончания их приема наблюдается рецидив.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Результаты многочисленных исследований подтверждают,что после успешного заживления дуоденальной язвы в течение первых 12 месяцеврецидив наблюдается примерно у 80% лиц, а через 1-2 года после окончаниялечения он достигают 100%

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">После проведения эрадикационной терапии рецидивотмечается не более чем у 10% лиц в течение 1 года после окончания терапии

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Гастрит

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Чаще всего обострение хронического гастрита связано сHp.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">В ответ на внедрение Hp нейтрофилы мигрируют в интраэпителиальные и интерстициальныепространства, сюда же поступают лимфоциты, в том числе  плазматические клетки. В биоптате, полученномв период обострения гастрита, когда в значительном количестве обнаруживаютсянейтрофилы, неизменно выявляется Hp.Данная форма гастрита чаще локализуется в антральном отделе и отличаетсянаиболее злокачественным течением. В тяжелых случаях в процесс можетвовлекаться и тело желудка.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Неязвенная диспепсия (НЯД)

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">НЯД определяется как рецидивирующее чувстводискомфорта в области эпигастрия, часто связанное с приемом пищи без наличияморфологических признаков пептической язвы.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">По данным статистики, НЯД страдает от 20 до 30%населения планеты.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Этиологическая роль Hp при НЯД остается неясной, существующие по этому поводу данныенеоднозначны. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о большейчастоте обнаружения Hp у лиц с НЯД посравнению с теми, у кого последней нет. Однако достоверность результатовбольшинства этих исследований подвергается большому сомнению вследствиенедостаточного количества исследуемых в контрольных группах.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Рак желудка

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Между инфицированностью Hp и развитием хронического гастрита  существует сильная корреляционная связь. Прихроническом гастрите наблюдаются атрофия желудка и кишечная метаплазия,являющаяся  предраковым состоянием.Однако обнаружение Нр в биоптатах  ракажелудка очень проблематично в связи с выраженной атрофией желудка и кишечнойметаплазией, при которых невозможно поддержание популяции микроорганизма.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">При этом эпидемиологические исследования показали, чтораспространенность Hp часто выше врегионах с высокой распространенностью рака желудка.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Из результатов проспективных исследований вытекает,что у лиц с серологически  доказаннымналичием инфекции риск развития рака желудка достоверно выше.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Более того, серологические исследования позволиливыявить факт инфицирования Hp впрошлом у большого числа страдающих раком желудка. В связи с наличием вероятнойсвязи между инфицированностью Hp иразвитием рака желудка в 1994 году экспертами ВОЗ этот микроорганизм заненсен в1 класс канцерогенов (класс достоверных канцерогенов).

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">ВОПРОСЫ  ДИАГНОСТИКИ И  ЛЕЧЕНИЯ

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">ДИАГНОСТИКА

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Диагностические тесты, направленные на выявление Hp, сведены в таблице 3.1.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Существует два типа тестов — инвазивные инеинвазивные. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии указанныеисследования должны проводиться не ранее пятой недели после ее завершения

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Инвазивные тесты

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Все эти исследования требуют проведения гастроскопии сбиопсией желудка, при этом имеется три метода выявления Hp:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">культуральный

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">гистологический

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">быстрый уреазный тест

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Культуральный метод

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Наличие даже одной бактерии в биоптате ведет к ростунескольких колоний, что позволяет установить точный диагноз. Культуры бактерийинкубируются в микроаэробной среде при температуре 370 С в течение 10 днейпосле чего проводится микроскопическая или биохимическая идентификация видавыросших бактерий.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Гистологический метод

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Гистологичсекое исследование позволет  установить точный диагноз, особенно всочетании с культуральным  методом илибыстрым уреазным тестом.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">При этом необходимо иметь в виду, что результатыисследований зависят от опытности специалиста, который их проводит.Специфичность гистологического исследования зависит от присутствия в биоптатебактерий других видов и от количества бактерий Hp.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Биоптат фиксируется в формалине. При использовании,например, серебросодержащих красителей, в частности красителя Вартина-Старри, иткани и микроорганизм селективно окрашиваются, что помогает идентификации. Вслучае микроскопического исследования биоптата обычно просматривают несколькополей зрения. Исследование более одного препарата увеличивает чувствительностьисследования.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Быстрый уреазный тест

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Используемый в качестве скринингового метода  во время проведения эндоскопическогоисследования уреазный тест позволяет получить результат в течение часа.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">При инкубировании биоптата в течение 24 часовчувствительность теста увеличивается.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде,содержащей мочевину. При наличии в биоптате Hpего уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и,следовательно, цвет индикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) позволяет производитьуреазный тест.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Неинвазивные тесты

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Существует 2 разновидности неинвазивных  метода выявления микроорганизма:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">обнаружение в биологических жидкостях антител к нему

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">уреазный тест

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛ  К 

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Hр

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Антитела, вырабатываемые в ответ на инфицирование Hp,могут обнаруживаться в сыворотке и плазме крови, слюне и моче.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Данный метод наиболее информативен для выясненияинфицированности микроорганизмом при проведении крупных эпидемиологическихисследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он непозволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Hp в настоящий момент.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Имеется несколько модификаций этого теста, а именно-ELISA (ферментный иммуносорбентный метод), реакции фиксации комплемента,бактериальной и пассивной гемагглютинации, а также метод иммуноблоттинга.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Список коммерческих серологических китов включает всебя Quick Vue™(Quidel Corporation), Helistal ™(Cortecs Diagnostics), HelitestLab™(Cortecs Diagnostics) и  Pylori Tek™(Bainbridge Sciences, дистрибьютер- Diagnostic Products Corporation).

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Наличие инфекцииHp в желудке определяется  поактивности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациенту перорально вводитсяраствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Hp фермент расщепляет мочевину, врезультате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченным изотопом углерода (13Сили 14С), уровень которого и определяется методом массовой спектроскопии или спомощью сцинтилляционного счетчика соответственно.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Таблица 3.1 Сравнение диагностической ценности тестовдля вывления Hp

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Метод

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">    Преимущества    Недостатки          Применение         <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Культуральный 

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Биопсия                Точность идентификации  Чувствительность к антибиотикам  может быть определена  invitro                Необходимостьнеоднократного проведения исследования  Высокаястоимость  Необходимость наличияспециальных сред, требущих много времени для получения результата   Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН  может вести к ложноотрицательным результатам               Установление диагноза  Диспансерное наблюдение после проведенияэрадикационной терапии                 <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-GB">Гистологический

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB"> Биопсия             Доступность  «Золотой стандарт»  Необходимость неоднократного проведения  исследования Высокая стоимость  Необходимостьналичия специальных сред, требущих много времени для получения результата   Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН  может вести к ложноотрицатель-ным результатам          Установлениедиагноза  Оценка состояния  слизистой оболочки желудка  Диспансерное наблюдение после проведенияэрадикационной терапии               <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">ИПН- ингибиторы протонового насоса

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">В настоящее время выявление Hp  требует проведенияэрадикационной терапии лишь при наличии четких показаний к ней.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">В феврале 1994 года согласительная группаНационального Института Здравоохранения (НИЗ) из США выработала рекомендации поограничению показаний к проведению эрадикационной терапии у больных  с язвенной болезнью. Позже, в 1996 году вМаахстрихте (Нидерланды) эти рекомендации были модифицированы.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Ниже приводятся рекомендации, общие для обеих групп:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Пациентам с язвенной болезнью и наличием Hp требуется назначениеантибактериальных и антисекреторных препаратов как сразу после установлениядиагноза, так и в случае обострения заболевания.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">(Поддерживающие дозы антисекреторных препаратовпоказаны больным с анамнестическими данными о желудочно-кишечном кровотечении).Hp- инфицированные лица с пептическойязвой, длительно получающие антисекреторные препараты или имеющиерефрактерность к ним, также должны принимать антибактериальные препараты.

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Эрадикационная терапия желательна также и у больных с НЯД после полного дифференциально- диагностическогоисследования

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Утверждение о наличии взаимосвязи с инфицированности Hp и раком желудка требует дальнейшегоуточнения.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Не получено убедительных доказательств связи междуинфекцией Hp и развитием рефлюкс-эзофагита, а также язв, индуцированных приемом НПВП.Однако имеются веские основания утверждать, что эрадикация Hp снижает риск развития других осложненийпептической язвы, в частности повторного кровотечения.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">При лечении таких больных необходима полнаяуверенность в том, что эрадикационнаятерапия была успешной. Это диктует необходимость проведения контрольногоисследования через 4 недели и через 6 месяцев после ее окончания, а такжеантисекреторной терапии в поддерживающих дозах.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Практически, если взрослый пациент с неосложненнойдуоденальной язвой не  принимает НПВП,его тестирование  на инфицированность Hp смысла не имеет, так как результатнеизменно будет положительным.

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Необходимо также отметить, что Hp не является единственным фактором риска развития пептическойязвы. Ниже приводится список еще нескольких из них:

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Повышенная кислотность желудка

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Группа крови I (0)

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Табакокурение

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Прием ульцерогенных препаратов, например НПВП

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Психологический стресс

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Наличие сопутствующих заболеваний, например хроническая дыхательнаянедостаточность, хроническая почечная недостаточность

<span MT Symbol";mso-fareast-font-family:«MT Symbol»; mso-bidi-font-family:«MT Symbol»;mso-ansi-language:EN-GB">·<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">Наследственная предрасположенность

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-GB">Таким образом, кроме проведения эрадикационнойтерапии, необходимы изменение образа жизни, в частности прекращение курения, иотмена НПВП.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-GB">ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

<span T

еще рефераты
Еще работы по медицине