Реферат: Нейролептанальгезия в хирургии

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им.БЕРБЕКОВА

МЕДИЦИНСКИЙФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРАОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

РЕФЕРАТ

Тема:«Нейролептанальгезия в хирургии»

Выполнил:

Распутин Д.А., Л.Д., 3-й курс, 4-я п/гр.

Зав. кафедрой:

Проф. Канцалиев Л. Б.

Руководитель:

Кяров С. А.

Нальчик1998.

Нередкосредства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняядостигается сочетанием активного анальгетика группы морфина с антипсихотическимвеществом (нейролептиком), например фентанил + дроперидрол. Это приводит кразвитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психическойзаторможенности, а в больших дозах – и к утрате сознания.

Основытеоретических предпосылок нейролептанальгезии были заложены французским учёнымЛабори (1948), который обосновал необходимость нейровегетативной защитыорганизма во время хирургического вмешательства. Внедрение методанейролептанальгезии в широкую клиническую практику связано с именамифармаколога Янсена (Бельгия) и анестезиологов Де Кастро и Мунделера (Бельгия),которые на Х съезде анестезиологов Франции в 1959 г сделали доклад на тему«Нейролептанальгезия – новый метод внутривенной анестезии без барбитуратов».

В последующиегоды метод нейролептанальгезии стали применять во многих странах Европы иАмерики. Широкое распространение метод получил и у нас в стране, где в 1967 г вМоскве был проведён международный симпозиум, посвящённый нейролептанальгезии спомощью дроперидола и фентанила.

Из всехнейролептиков наиболее отвечает целям НЛА дегидробензперидол (синонимы:дроперидол, дролептан, нейролидол, инапсин, дридол). Действие препаратаначинается через 2¾

3 мин послевнутривенного введения в эффективных клинических дозах, достигает максимумачерез 10¾12мин, поддерживается на таком уровне в течение 30¾40мин, значительно ослабевая к концу 3¾4-гочаса, и полностью прекращается через 6¾12ч после введения.

Дроперидол характеризуетсяисключительно низкой токсичностью, а также высокой противошоковой ипротиворвотной активностью.

Влияниедроперидола на дыхание в общем незначительно. Препарат не только не уменьшаетминутной вентиляции, но и в ряде случаев незначительно увеличивает её,очевидно, в результате повышения чувствительности дыхательного центра куглекислоте.

В течение 1-хсуток от момента введения элиминируется с мочой и калом 83% введённогопрепарата. Остальная его часть подвергается гидролитическому расщеплению врезультате воздействия ферментов в печени.

Идеальныйанальгетик как компонент НЛА должен обладать следующими свойствами: минимальнойтоксичностью, мощным анальгетическим эффектом, обеспечивающим полнуюхирургическую анестезию, быстрым наступлением и прекращением действия безкумуляции, отсутствием побочных эффектов, взаимным синергизмом с другимипрепаратами, применяемыми в процессе анестезии.

Наибольшиепотенциальные возможности для синтезирования подобного препарата былиобнаружены в группе морфиноподобных средств.

В настоящеевремя наиболее отвечает представлениям о «препарате выбора» для НЛА фентанил(синонимы: сублимаз, халдид, беатрил, фентанест, сентонил).

По силеанальгетического эффекта фентанилпревосходит морфин в 188¾

300 раз.

Сильный икратковременный анальгетический эффект препарата связан с присутствием в егоструктуре третичного амина. Максимум эффекта достигается почти сразу же послевнутривенного введения и в течение 2¾

3мин при введении внутримышечно, подкожно и даже перорально. Общая длительностьэффекта немногим более 30 мин.

Дыхательно-депрессорныйэффект фентанила развивается параллельно анальгетическому, однако он выраженслабее, чем у других препаратов этой группы. Глубина дыхательной депрессиитесно связана со скоростью введения препарата. Дыхательная депрессия вызываетсядозами 0,01¾

0,04мг/кг и проявляется через 1¾2 мин от началавведения препарата уменьшением как частоты, так и глубины дыхания. Апноэдостигается через 1¾2 мин после еговведения и бывает кратковременным. Интенсивность дыхательной депрессииотчётливо уменьшается к 5¾8 мин.Фентаниловая дыхательная депрессия снимается налорфином.

В отношении гемодинамическогоэффекта взаимоотношения рассматриваемых препаратов следующие: фентанил невызывает каких-либо существенных изменений, тогда как дроперидол оказываетдвухфазное влияние на гемодинамику. Первая фаза – неустойчивой гемодинамики –продолжается 3¾

5 мин; втораяфаза – стабильной гемодинамики. Первая фаза характеризуется умеренным снижениемартериального давления (10¾20 мм рт. ст.),учащением пульса (15¾20%), снижениемпериферического сопротивления, уменьшением объёма циркулирующей крови, снижениемдавления в лёгочной артерии. Эти изменения наблюдаются на фоне сниженияпотребления кислорода в среднем на 25%.

Прямогоугнетающего влияния на миокард дроперидол и фентанил не оказывают.Гемодинамические сдвиги определяются главным образом изменениями сосудистоготонуса в различных областях организма. Во второй фазе отмечается устойчиваястабилизация гемодинамических параметров на уровне несколько ниже исходных,несмотря на травматичность операции. Препараты НЛА не угнетают функцию печени ипочек, не изменяют кислотно-щелочного состояния и не нарушаютводно-электролитного баланса в организме.

Сущностьнейролептанальгезии заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказываютселективное воздействие на зрительный бугор, бодбугорную область, сетевидное образованиеи гамма-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности, двигательногопокоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна.

Состояния НЛАпо глубине на основании малых клинических признаков и неврологических симптомовможно подразделить на несколько уровней.

Под действиемпремедикационных доз препаратов развивается лёгкая степень НЛА, клиническая картина которой уже в достаточноймере специфична. Сознание сохранено полностью, больной легко вступает всловесный контакт, хотя речь несколько замедлена. Глаза открыты. Все рефлексысохранены. Зрачки несколько сужены, но реакция на свет сохранена. Активные ипассивные движения сохранены. Координация движений у 1/3больных расстроена. Болевая чувствительность несколько снижена.

С началоммедленного внутривенного введения препаратов описанные симптомы прогрессивноусугубляются. На 4¾

11-й (в среднем 71/2)минуте от начала введения достигается нейролептанальгезиясредней степени.

Её клиниказаключается в следующем: больной как бы окаменел, лежит совершенно спокойно, сзакрытыми глазами. Однако сознание сохранено. В словесный контакт вступает, норечь становится медленной и односложной. Чётко выражена диссоциация сокружающей обстановкой. Отмечается выраженная амимия. Зрачки точечные, реакцияна свет сохранена, но трудно уловима. Активные и пассивны движения сохранены в полном объёме. У некоторыхбольных выражена ригидность мышц грудной клетки и брюшной стенки. Болеваячувствительность снижена.

Припродолжающемся введении препаратов НЛА средней степени переходит в глубокую НЛА. Эта степень достигаетсячерез 8¾

12мин после начала внутривенного введения комбинации препаратов. При глубокой НЛАсознание сохранено, но лишь частично. Нарушена ориентировка о времени ипространстве. Больной вступает в контакт с трудом. Глаза закрыты. Зрачкипредельно сужены. Глазные рефлексы, однако, остаются достаточно живыми. Зык незападает. Спонтанные мышечные движения отсутствуют. Активные движениязатруднены. У многих больных выражена ригидность мышц грудной клетки и живота.Болевая чувствительность угнетена до степени полной хирургической анальгезии,другие виды чувствительности тоже угнетены, но несколько слабее. АД, какправило, незначительно (на 10¾20мм рт. ст.) снижается. Частота пульса изменяется незакономерно. У большинствабольных наступает апноэ.

Припродолжающемся введении препаратов (а иногда и без такового) на 9¾

18-й(в среднем 13,4) минуте от начала введения препаратов НЛА переходит в нейролептнаркоз. Границей между этимистадиями служит выключение сознания с появлением некоторых характерных длянаркоза глазных симптомов (фиксированное симметричное центральное положениеглазных яблок, снижение корнеального и конъюнктивального рефлексов). АД нерезко, но закономерно снижается (на 10¾20мм рт. ст.). частота пульса существенно не меняется. У больных развиваетсяапноэ. У большинства больных имеет место мышечная ригидность, поэтомуобязательным условием проведения нейролептнаркоза является обеспечениетотальной миорелаксации и искусственной вентиляции лёгких.

Выход из нейролептнаркоза происходитпостепенно в определённой последовательности. Сознание восстанавливаетсячастично через 6¾

10 мин, полностью– через 12¾15мин после достижения нейролептнаркоза. Однако «минерализация» с амимией,гипокинезией и специфическими психическими компонентами сохраняется не менее 12¾15часов. Хирургическая анальгезия длится 12¾25мин, а остаточная анальгезия – не менее 5¾6часов. Мышечная ригидность максимально выражена в течение 10 минут, после чегопостепенно ослабевает. Апноэ продолжается 7¾10мин. Дыхательная депрессия, требующая искусственной вентиляции лёгких, длитсяне менее 20¾30мин, остаточная дыхательная депрессия сохраняется в течение 1¾2часов.

При НЛА дляцелей премедикации обычно применяют таламонал (в 1 мл таламонала содержится 2,5мг дроперидола и 0,05 мл фентанила), который оказывает влияние на клинику НЛА.Дозы таламонала в зависимости от массы больных следующие: 10-20 кг – 0,5-1 мл;21-40 кг – 1,0-1,5 мл; 41-50 кг – 1,5-2 мл; 61-80 кг – 2-3 мл.

Препаратобычно вводят внутримышечно за 40¾

50мин до операции.

Следуетзаметить, что таламонал оказывает отчётливый седативный эффект у эмоциональновозбудимых больных. У больных с преобладанием перед операцией признаковнегативизма и депрессии от использования таламонала лучше воздержаться, так какпрепарат может усилить эти реакции.

Наряду с таламоналомцелесообразно назначить для премедикации атропин (0,2¾

0,6мг).

В качествевводного наркоза назначают ингаляциюзакиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3: 1. На фоне достаточноэффективной премедикации через несколько минут наступает лёгкий сон ианальгезия. Затем после пункции и катетеризации вены пластмассовым катетеромвводят дроперидол в следующих дозировках:

Масса, кг

Доза, мг

Доза, мл

10¾

7,5¾

3¾

21¾

10¾

4¾

41¾

15¾

6¾

61¾

80 и больше

20¾

8¾

Вводитьдроперидол следует медленно. Это обеспечивает весьма умеренное снижениеартериального давления и учащение пульса в период индукции. Состояние, вкоторое впадает больной после введения дроперидола, носит названиеминерализации, т. е. «окаменения». Оно характеризуется сонливостью и полнойэмоциональной отрешённостью, безразличием. Больной лежит с закрытыми глазами,но его можно разбудить, если задать вопрос или попросить открыть глаза. Оннеплохо ориентируется во времени, называет свою фамилию, возраст и т.д. Егоничто не беспокоит, отсутствует чувство страха. Движения и речь медлительны,нарушена координация. Кожные покровы сухие и тёплые, уменьшена саливация.Дыхание либо не изменяется, либо несколько учащается (до введения фентанила).

Введениефентанила вызывает углубление описанных симптомов, иногда больные засыпают и струдом вступают в контакт. Отмечается угнетение дыхания вплоть до его остановкина фоне судорожной ригидности мышц туловища. Это одна из немногих отрицательныхчерт нейролептанальгезии, в частности фентанила.

Положениеосложняется тем, что в этот период из-за мышечной ригидности трудно проводитьадекватную вспомогательную вентиляцию лёгких, и только после введения мышечныхрелаксантов это удаётся в полной мере. Для профилактики ригидности мускулатурыперед инъекцией фентанила целесообразно ввести 5 мг тубокурарина (тест-дозу).Интубацию трахеи можно проводить после введения мышечного релаксантадеполяризующего типа действия (дитилин, сукцинилхолин).

Поддержаниеанестезии. Осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 2: 1, 3: 1 сдробным введением фентанила (по 0,05¾

0,1мг, т.е. 1¾2мл) при учащении пульса и повышении артериального давления, указывающих вовремя проведения операции на ослабление анальгезии.

По ходуоперации вводят мышечные релаксанты и проводят искусственную вентиляцию лёгких.

За 30¾

40мин до окончания операции следует прекращать введение подкрепляющих дозпрепаратов и продолжать подачу закиси азота. Последнюю отключают сразу же послеоперации, что приводит к быстрому восстановлению сознания и активизациибольного. В принципе техника проведения этого периода не отличается отортодоксальной анестезии. Спецификой НЛА является введение налорфина привыраженной остаточной фентаниловой дыхательной депрессии.

Посленаркозный период характеризуетсявыраженной ретроградной амнезией. Больные обычно спокойны, жалоб непредъявляют, рвоты и тошноты не бывает, отмечается сонливость. Это состояниебезразличия продолжается в среднем 6¾

8ч, иногда дольше.

Из осложненийпослеоперационного периода (1¾

3%случаев) следует отметить появление экстрапирамидных симптомов припередозировке дроперидола, особенно выраженных у детей. Клинически этопроявляется глазодвигательным кризом, спастическим сокращением жевательныхмышц, а также мышц спины и шеи. Указанные явления обычно не сопровождаютсянарушением дыхания и гемодинамики и исчезают после введения небольших дозаминазина (5¾7 мг).

Влияние НЛА на организм. Препараты длянейролептанальгезии – дроперидол и фентанил – в отличие от барбитуратов идругих средств для ингаляционного наркоза (за исключением закиси азота)оказывают минимальное токсическое воздействие на организм на фоне превосходнойнейровегетативной и болевой защиты от хирургической агрессии.

Об угнетающемвлиянии фентанила на дыхание было сказано выше. Оно обусловлено, вероятно,парасимпатическим действием и снижением чувствительности дыхательного куглекислоте.

Преимущества НЛА: 1) минимальнаятоксичность; 2) большая терапевтическая широта; 3) хорошая управляемость; 4)создание психического и двигательного покоя 5) чёткая нейровегетативная защитаорганизма; 6) стабильность гемодинамики во время операций; 7) хороший синергизмс анальгетиками, анестетиками, мышечными релаксантами и др.; 8) противошоковоедействие; 9) выраженный противорвотный эффект; 10) ретроградная амнезия.

Недостатки НЛА: 1) угнетение дыхания;2) фаза неустойчивой гемодинамики; 3) возникновение ригидности мышц груднойклетки; 4) случаи экстрапирамидных нарушений.

Показания к применению НЛА с помощьюдроперидола и фентанила довольно широки:

1.

2.

3.

4.

Противопоказания к использованию НЛАявляются выраженная гиповолемия, отсутствие соответствующей аппаратуры дляпроведения искусственной вентиляции лёгких, амбулаторная хирургия. Нерекомендуется НЛА у больных с полной поперечной блокадой сердца, прифункциональных нарушениях со стороны экстрапирамидной системы, депрессивныхпсихозах, хроническом алкоголизме и наркомании.

НЛА в «чистом»виде может быть применена при небольших по объёму операциях (секторальнаярезекция молочной железы, грыжесечение, аппендэктомия и др.). Однако этометодика относительно опасная: при дозах, обеспечивающих адекватнуюхирургическую анальгезию, может развиваться резкая дыхательная депрессия имышечная ригидность, требующие тщательного контроля со стороны опытногоанестезиолога.

Болееперспективным представляется сочетание НЛА малыми дозами фентанила, невызывающими дыхательной депрессии, и большими дозами дроперидола с местнойинфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому в полном объёме, а также сперидуральной анестезией.

Литература:

1.

2.

3.

4.

5.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Лучевая диагностика. Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга

29 Августа 2013

Реферат по медицине