Реферат: История болезни по терапии - пневмония

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. Винтер Татьяна ЮрьевнаВозраст: 36 летМесто жительства: просп. Науки,д.10, корпус 2, кв.77Профессия: медицинская сестраМесто работы: АОЗТ «Выбор»Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней частигрудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле,уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющиеболи в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании иослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель свыделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку ипотрясающие ознобы. ANAMNESIS MORBIСчитает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура теладо 39-40°С,внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивныйкашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке.Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее,появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвалаучасткового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Остроереспираторное заболевание» и назначено лечение (ингаляции, бромгексин),больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствиебольной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилилсякашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота,появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные,колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больнаявызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз«Левосто- ронняя нижнедолеваяпневмония» и больная была направлена в больницу Святой Преподобной МученицыЕлизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половинегрудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся присдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты спрожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За времяпребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр,рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови,биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посевмокроты; был уточнен диагноз («Острая плевропневмония слева в нижнейдоле») и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин,витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость икашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела,уменьшились боли в грудной клетке. ANAMNESIS VITAEРодилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-мребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников неотставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классовучилась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой втуберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материальнообеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПеренесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенеслаострый вирусный гепатит типа А.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬСын и дочь, и ближайшие родственники здоровы. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЗамужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗМенструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7,родов-2, абортов-5.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКурит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты неотмечает.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗПеренесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифыи туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, устоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города невыезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией.Стул обычного цвета, регулярный-1 раз вдень, оформленный, без примесей.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследний больничный лист с 3 октября 1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствуетвозрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная,тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошнойобласти имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см,поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки науровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек,мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная,чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубыбез изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочкивыражены.Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы,размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями неспаяны, безболезненные.Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечный толчок визуально не определяется.ПальпацияПульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.ПеркуссияГраницы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупостиСосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьяхАускультацияТоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания-грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клеткиправильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой вовремя дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к заднейстенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямкивыражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.ПальпацияГрудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слевав нижней части грудной клетки.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаНижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаВерхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 смАктивная подвижность нижнего легочного края левого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 смСравнительная перкуссия:Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочныйзвук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточнойобласти.АускультацияДыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамжевыслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрЖивот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.ПальпацияПоверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной областив виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная,не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в видецилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка непальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходитиз-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь непальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка непальпируется.ПеркуссияРазмеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, попередней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя границаселезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВ области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются.Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, видсоответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомамиу нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточнойобласти, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся присдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. Припоступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39°С)-неснижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли влевой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле иослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделениеммокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнезазаболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокаялихорадка (39-40°С), непроходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большогоколичества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота;причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Изобъективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыханияправой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усилениеголосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамжепритупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего краялевого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатыехрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяетзаподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуюти сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом,и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиесяпри глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум тренияплевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмониисопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: «Острая левосторонняянижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозныйплеврит». Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальнаятерапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0),дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса,кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применениеанальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировкис другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония,выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальныхисследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови,микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установлениямикрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клеткив 3-х проекциях, бронхоскопии. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторные исследования:

1.

2.

3.

4.

Инструментальные исследования:

1.

2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:

1.

Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 120 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
    палочкоядерные- 7%
    сегментоядерные- 63%
    Лимфоцитов- 20%
    Моноцитов- 9%
CОЭ- 62 мм/ч

2.

Общ. белок 76 г/л
АСТ 1,0 ммоль/л
АЛТ 0,7 ммоль/л
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 5,5 ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л

3.

Цвет темно-желтый               Белок 0,078 г/л
Прозрачность Прозрачная         Сахар 0
Реакция щелочная                Уробилин (-)
Уд. вес 1,026                   Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество

4.

Жидкой консистенции, желтого цвета
Эпителия 1 в поле зрения
Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
ВК не обнаруженыРезультаты инструментальных исследований:

1.

Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого.Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счетгиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.

2.

Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо,мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых иустьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕАнализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на моментпоступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половинегрудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся присдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты спрожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнезазаболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40°С),не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных),слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты спрожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные изанамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курениебольной; данные объективного исследования: отставание левой половины груднойклетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожанияслева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочногокрая левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области,ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плеврытам же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в кровилейкоцитоза (9,2*10^9/л)с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных,увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з),эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), прирентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальнойпневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужениякорней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнениялевого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи,главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколькоглавных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности ивоспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследованийпозволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого,характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом.Окончательный диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолеваяпневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит».Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.ЛЕЧЕНИЕЛечение заболевания.

1.

1)Карбенициллин. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действиемв отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания:инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этомупрепарату. Побочное действие: аллергические реакции.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
     D.T.D.N. 20
     S. Содержимое флакона растворить в 5мл физиологического раство-
        ра, вводить внутримышечно 4 разав сутки.
2)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действиемв отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания:инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этомупрепарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое инефротоксическое действие.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
     S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3раза в сутки.

2.

1)Обильное питье.
2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловленспособностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины,циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: длядезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных,желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижениеартериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
     D.T.D.N. 2
     S. Вводить по 400 мл внутривенно,капельно, медленно через день.
3)Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемостьсосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и какдезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос,замедление пульса.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1раз в день-днем, через день.
4)Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое,противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравлениесолями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить внутривенно, медленно по10 мл 1 раз в день, через
        день.
5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбцииNa и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящегоотдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсическихпродуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия,интерстициальный нефрит.
Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
     D.T.D.N. 3 in ampull.
     S. Вводить по 20 мг внутривенно 1раз в день, через день.

3.

4.

1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим,ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различногопроисхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергическиереакции.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить внутримышечно по 2 мл понеобходимости.
2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминныйпрепарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляетгладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее иснотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. По 1 мл внутримышечно принеобходимости.

5.

Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов,понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системелегочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическоедействие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочныеявления: дерматит, лихорадочная реакция.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
     D.T.D.N. 2 in ampull.
     S. Вводить внутривенно, капельно по10 мл, предварительно развес-
        ти в 200 мл физиологическогораствора.

6.

Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан сдеполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон,стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии,бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции,диспепсические расстройства.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7.

Лечение больного.

1.

2.

Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
     D.T.D.N. 20
     S. Содержимое флакона растворить в 5мл физиологического раство-
        ра, вводить внутримышечно 4 разав сутки.
                               #
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
     D.T.D.N. 15
     S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3раза в сутки.

3.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
     D.T.D.N. 2
     S. Вводить по 400 мл внутривенно,капельно, медленно через день.
                               #
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1раз в день-днем, через день.
                               #
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить внутривенно, медленно по10 мл 1 раз в день, через
        день.
                               #
Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
     D.T.D.N. 3 in ampull.
     S. Вводить по 20 мг внутривенно 1раз в день, через день.

4.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить внутримышечно по 2 мл понеобходимости.
                             #
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. По 1 мл внутримышечно принеобходимости.

5.

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
     D.T.D.N. 2 in ampull.
     S. Вводить внутривенно, капельно по10 мл, предварительно развес-
        ти в 200 мл физиологическогораствора.

6.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число
Т. У-В

Результаты исследования

Назначения

14.10.96
36,6-36,5°

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета №15, Режим 1
Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с
          #
Sol. Analgini 50%-2ml+
Sol. Dimedroli 1%-1ml
в/м 2 р/д
           #
Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д
           #
Sol. Natrii tijsulfati
30%-10ml в/в медленно 1 р/д
           #
Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д
           #
Sol. «Lasix» 20mg в/в 1 р/д

15.10.96
36,7-36,5°

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

То же +
Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д
#
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д

16.10.96
36,6-37,8°

Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.

То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.

17.10.96
36,7-36,4°

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.

18.10.96
36,0-36,6°

Те же + УВЧ-терапия грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку.

19.10.96
36,5-36,6°

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.

Те же+ массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗПрогноз для жизни благоприятный. Возможнополное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующейреабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика только не специфическая — 1)проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции;2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных ирабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность иширокое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом;6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа срединаселения.ЭПИКРИЗБольная поступила в больницу 5 октября 1996 года с жалобами на постоянныеколюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиесяпри глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся при сдавлении левой половиныгрудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость,одышку, тошноту и ознобы. За время пребывания в больнице больная была осмотренаи ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клиническийанализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическоеисследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях,бронхоскопия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки вакте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажныхмелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры слева в подлопаточной области, уменьшениеподвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притуплениеперкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с нейтрофилёзом,повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов,альвеолярных макрофагов; при рентгенологическом исследовании — тотальнаяпневмоническая инфильтрация нижней доли левого легкого, реактивное сужениекорней легких усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии, наличиижидкости в левом синусе; наличие острого процесса в дренажной системе легкихпри бронхоскопии. Данные исследований позволили поставить диагноз: «Остраялевосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левостороннийфибринозный плеврит». Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин,карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат,эуфиллин) и физиотерапия (УВЧ-терапия, электрофорез цинка и йода в груднуюклетку, массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов). Самочувствие больнойулучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, одышка, пересталавыделяться мокрота. Для полного выздоровления показано курортно-санаторноелечение.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

История болезни по педиатрии - хронический энтероколит

29 Августа 2013

Реферат по медицине

История болезни - ИБС

Гепатодистрофия. Патогенез гепатодистрофии

29 Августа 2013