Реферат: Желудочно-кишечные кровотечения

Санкт-Петербургскаягосударственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра факультетскойхирургии имени В.А. Оппеля.

Реферат на тему: Язвеннаяболезнь

АНАТОМИЯ ОРГАНА

Ventriculus

, желудок, представляетмешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходитскопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадиипереваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразнуюсмесь. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх ивправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз ивлево,— большой кривизной, curvaturaventriculi major.На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметнавырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

Вжелудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется

ostiumcardiacum;прилежащая часть желудка — parscardiaca; место выхода — pylorus, привратник, прилежащаячасть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacumназывается дном или сводом. Тело, простирается отсвода желудка до раrsру1оriса.Рагsру1оriсаразделяется в свою очередь на antrumpyloricum -ближайший к телу желудка участок и canalispyloricus — болееузкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.

Топография желудка.

Желудок располагается в epigastrium;большая часть желудка (около5/6)находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при егонаполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудокнаправлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входноеотверстие располагается слева от позвоночника позади хрящаVII левого ребра, на расстоянии2,5—3 см от края грудины; его проекция сзади соответствуетXI грудному позвонку; оно значительно удаленоотпередней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin.Mamillaris sin.Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо отнее против VIIIправого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или Iпоясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается снижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — сверхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с переднейповерхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum,спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудокпуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившеесяпространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежатьвпереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильноварьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При среднейстепени растяжения его длина около 21-25 см.

Строение.

Стенка желудка состоитиз трех оболочек: 1) слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой;2) мышечная оболочка; 3) серозная оболочка.

Артерии желудка

происходят из truncus coeliacus иa. lienalis. По малой кривизне располагаетсяанастомоз между a. gastrica sinistra (из truncuscoeliacus) иa. gastrica dextra (изa. hepatica communis), побольшой — aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis)et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). Кfornix желудка подходят aa. gastricae breves изa. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок,являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как дляоргана, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерииизвиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.

Вены

желудка, соответствующиепо ходу артериям, впадают в v. portae.

Нервы

желудка- это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрециюего желез, расслабляет сфинктер привратника. Симпатические нервы уменьшаютперистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды,передают чувство боли.

Duodenum,

двенадцатиперстнаякишка,подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыреглавные части: 1) pars superiror направляется на уровне I поясничногопозвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexuraduodeni superior,переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясьвправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка;здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horisontalisидущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4) pars ascendens,поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонкаслева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки.

На своем пути двенадцатиперстная кишкавнутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы;кроме того, pars superiror соприкасается с квадратной долей печени,pars descendens — с правой почкой, pars horisontalisпроходит между верхними мезентериальными артерией и веной спереди и аортой и нижней полой веной- сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшинойлишь частично, главным образом спереди. Передняя поверхность pars descendensостается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendensпересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horisontalisпокрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, гдедвенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenumможно отнести к экстраперитонеальным органам.

Припереходе

pars ascendens в тощую кишку на левой стороне Iили, чаще IIпоясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишкинаправляется вниз, вперед и влево. Flexuraduodenojejunalisблагодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонкаслужит опознавательным пунктом во время операций для нахождения начала тощейкишки.

Кровоснабжение

двенадцатиперстнойкишки. Duodenum питается из aa.pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesentericasuperior).Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену.

Рис.1 Анатомия желудка идвенадцатиперстной кишки.

1-

incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3-corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrumpyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisuraangularis, 10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni,13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncuscaeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18- a. hepatica communis,19- a. pancreatico-duodenalis superior, 20- a. duodenalis superior, 21- a. gastrica sinistra, 22- a.gastro-epiploica sinistra, 23- a. gastro-epiploica dextra, 24- aa. gastricibreves, 25- a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Острыежелудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которыепо своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связис этим желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.

Язвенныегеморрагии составляют около60% всехострых желудочно-кишечных кровотечений.Они носят массивный характер и им уделялосьбольшое внимание. Тем не менее этиология и патогенез язвенных кровотеченийизучены пока еще недостаточно. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно.

Многочисленныеклинические и экспериментальные исследованияпоказали, что объяснить патогенез язвенной болезни унитарнойтеорией невозможно, так как в возникновении и развитии язвенной болезнипринимают участие значительное количество общих иместных факторов, имеющих тесные связи междуñîáîé

К общим факторам

возникновения и развитияязвенной болезни следует отнести:

1)

нарушение нервнойрегуляции

2)

расстройства гормональныхмеханизмов.

К

местным факторам принадлежат:

1)

повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;

2)

нарушение трофических свойств стенкижелудка и двенадцатиперстной кишки;

3)

состояние морфологической структуры слизистых;

4)

функциональные и морфологические изменения желудка идвенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействиивнешних причин

Значениеперечисленных факторов в возникновении язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и ихпатогенетическая роль неодинаковы.

В настоящее время известно больше стазаболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Естественно,что объединение и систематизация их представляют собой весьма трудную задачу.Опубликовано большое количество работ, авторы которых приводят собственныеклассификации острых желудочно-кишечных кровотечений (Б. С. Розанов,1950; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич,1961; И. Н.Напалков,1971; Finsterer,1943, и др.).В основу одних классификаций положены патогенетические принципы, другие — объединяют заболевания по сходным признакам или локализации патологическогопроцесса, или приводится простое перечисление заболеваний, ведущих к остромужелудочно-кишечному кровотечению. Классификации степени тяжести острыхжелудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным разнообразием. Для определениястепени кровопотери авторы обычно использовали клинические данные (окраску кожныхпокровов и слизистых, частоту пульса, уровень артериального давления) иотносительные гематологические показатели, исчисляемые в процентах, единицах,грамм-процентах (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что не объективно отражает степеньгеморрагии. Использование классификации острых желудочно-кишечных кровотеченийв клинической практике позволяет улучшить дифференциальную диагностику, болееправильно определить метод лечения и показания к оперативному вмешательству.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Патогенетическийпринцип систематизации острых желудочно-кишечныхкровотечений является основным и ведущим. Это признается всеми авторами, ипоэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В количественномотношении обе эти группы являются почтиравнозначными.

ЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ По нашим данным, на долю острых желудочно-кишечных кровотеченийязвенной этиологии приходится52,76%: слокализацией язвы в двенадцатиперстной кишке — в23,20%, в желудке -в19,63%, в пилородуоденальнойобласти — в1,08%, в области гастроэнтероанастомоза — в1,23%, в желудке и двенадцатиперстнойкишке — в0,50%. Кроме того, язвы могутрасполагаться в пищеводе и дивертикулах. У других больных обнаруженымалигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит.Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением(46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта(6,42%), которые наиболее часто локализуются вжелудке.

НЕЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения обнаружены у811 (45,78%) больных. Они очень разнообразныпо своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить вотдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии(16,98%),при эрозивном геморрагическом гастрите(13,00%),из вен пищевода при портальной гипертензии(6,54%), при геморрое(2,93%), эрозивные кровотечения пищеварительного тракта(1,74%), при гипертонической болезни иатеросклерозе(1,29%), при дивертикулахпищеварительного тракта(0,55%), присистемных заболеваниях крови (0,35%, приинфекционных заболеваниях(0,15%), приинтоксикациях0,1%), при механическихповреждениях слизистых пищеварительного тракта(0,4%) и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю — Ослера, разрыв аневризмыаорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления иострый фибринолиз, химический ожог пищевода идругие)— 1,75%.

Локализацияисточника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значениепри диагностике и лечении острых желудочно-кишечныхкровотечений. При выборе тактики хирург вынужденпридавать важное значение не только происхождению,но и месту локализации источника кровотечения.

Объединениезаболеваний по локализации, даже если они совершенно разнородны впатогенетическом отношении, имеет важное практическое значение. Это важно припроведении дифференциальногодиагноза, а также при выборе тактики хирурга, особенно при экстренном определении показаний к оперативному вмешательству.

Дляболее простого запоминания к первойгруппе отнесены заболевания легких и верхних дыхательныхпутей, которые могут симулировать острые желудочно-кишечныекровотечения.

Острыекровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких составляют0,3%. Они возникают при повреждении слизистой,гипертонической болезни, заболеваниях крови,новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.Диагностика их трудна.

Острыекровотечения из пищевода наблюдаются в8,66% Онивозникают при портальной гипертензии(6,61%), раке(1,2%) острых язвах(0,3%),дивертикуле(0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного отдела аорты(0,1%), лейомиоме(0,05%) и химическом ожоге(0,05%). Возможны также кровотечения в результатетравмы пищевода инородным телом вызывающим пролежень и перфорацию аорты.

Острыекровотечения из желудка наблюдаются в52,49% Ониобусловлены хронической язвой(19,63%),острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой(1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза(1,23%), эрозивным геморрагическимгастритом(13%), раком желудка(11,34%), гипертоническойболезнью и атеросклерозом(1,29%), грыжейпищеводного отверстия диафрагмы(0,62%), лейомиомой(0,15%),ïîëèïîì (0,1%),синдромом Маллори—Вейсса(0,1%), болезнью Рандю— Ослера(0,05%), острым фибринолизом(0,05%), гломуснойопухолью(0,05%),заболеваниями крови(0,35%). Кровотечениямогут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома фиброма, нейрофиброма,липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома,лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, остроерасширение желудка, травма, ожог, острыйпанкреатит, диабетическая кома, абсцесс и др.).

Острыекровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют24,5%. Они были при хронической язве(23,2%), острой язве(0,45%), дивертикуле(0,25%), раке двенадцатиперстной кишки(0,25%), раке поджелудочной железы(0,2%), разрыве аневризмы аорты(0,05%),гемобилии(0,05%,) истерии(0,05%). Опубликованы кровотечения при:аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците,сирингомиелии, желчно-каменной болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации,уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

Острыекровотечения из тонкой кишки встречаются в1,1%.При раке(0,3%), тромбоземезентериальных сосудов(0,2%), остройязве(0,2%), язвенном энтероколите(0,2%),íåâðèíîìå (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме(0,05%), болезни Рандю—Ослера(0,05%). Описаны кровотечения при дивертикулеМеккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкачественныхновообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.

Острыекровотечения из толстой кишки составляют2,55 %:при раке(1%), колите(0,85%), полипозе(0,35%), дизентерии (0,15%),дивертикуле(0,1%), острой язве(0,1%). Опубликованы острые кровотечения прихолере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другойпатологии.

Острыекровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в4,03%: при геморрое(2,93%), раке(0,4%) анальныхтрещинах(0,25%), повреждениях прямойкишки(0,2%), полипе(0,2%), биопсии(0,05%). Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки,специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническомпарапроктите и других заболеваниях.

Приразработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степеникровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери нередкоопределяет состояние больного и заставляет его обратиться за медицинскойпомощью). В литературе существует разнообразная терминология, применениемкоторой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотечения и его интенсивность.

Однаковсе эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые,профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражаюттолько субъективную оценку состояния больного и не могут характеризоватьстепень кровопотери.

Приопределении степени кровопотери большинством авторов использованы:1) сообщения больного, родственников, окружающихи медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различныхобъемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.);2) окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровеньартериального и венозного давления;3) относительныепоказатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина,величина цветного показателя);4) уровеньгематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использованиеэтих показателей для определения степени кровопотери не может вызыватьвозражений. Однако следует помнить, что субъективные сведения, объективныевнешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в% или мг%)могут дать только лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Дажегематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы посленачала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так какоставшаяся в организме кровь разжижается не сразу, а только через несколько часови даже дней.

Однимиз объективных и наиболее точных методов определения кровопотери являетсяисследование ОЦК и ее компонентов и вычисление дефицита гематологическихпоказателей. Только определение ОЦК и ее компонентов позволяет установить,какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участиев циркуляции.

Наосновании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК и еекомпонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, чтоопределить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильнооценить состояние больного можно только после комплексного изучения клиническихданных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Взависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные,проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можноопределить лишь с помощью р. Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми ихроническими, появившиеся впервые или повторно. Острые желудочно-кишечныекровотечения бывают однократными и многократными, т. е. рецидивирующими втечение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще неликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность длябольного.

Повторныеострые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии череззначительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничемне отличаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями,рецидивирующими в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами.Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являютсячрезвычайно опасными для жизни.

Классификациитяжести острых желудочно-кишечных кровотечений, разработанные отечественнымихирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С.Розанов,1960; В. И. Стручков и Э. В.Луцевич,1961; В. Д. Братусь,1972, и др.), имеют важное значение для повышениякачества ранней диагностики, выбора способа лечения и улучшениянепосредственных результатов.

Припоступлении больного в стационар через24ч и позднее от начала кровотечения,когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановлениемассы циркулирующей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритроцитов,уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражаютстепень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери.Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление отяжести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническимиданными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкаястепень кровопотери: количество эритроцитов выше3500000, уровень гемоглобина больше60 ед., гематокритное число выше30%,частота пульса до80 в1 мин,артериальное давление выше110 мм рт. ст.

Средняястепень кровопотери: количество эритроцитов в пределах250000—3500000, уровень гемоглобина от50 до 60 ед., гематокритноечисло от25 до30%, частота пульса от80 до100 в1мин, систолическое артериальноедавление от100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелаястепень кровопотери: количество эритроцитов меньше2500000, уровень гемоглобина ниже50 ед., гематокритное число ниже25%,частота пульса выше100 в1 мин,систолическое артериальное давление ниже100мм рт. ст.

Такаяклассификация степени кровопотери дает лишь приблизительное представление отяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степеньгиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может наступитьраньше развития гидремической реакции, т. е. до появления анемии (С. С. Юдин,1955). Поэтому только определение ОЦК и еекомпонентов может указать на степень кровопотери и степень гиповолемии. Этопозволяет более объективно оценить состояние больных, что имеет важноезначение для выбора тактики хирурга.

Наосновании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов исопоставления выявленного дефицита этих показателей с клиническими илабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острыхжелудочно-кишечных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефицит ГО до20%), средняя степень кровопотери (дефицит ГОот20 до30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее компонентов, аследовательно, и степень кровопотери могут изменяться. Объем кровопотери можетувеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.

ИсследованиеОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявитьрецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса геморрагии, определениеОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся циркулирующейкрови, что невозможно сделать с помощью других исследований.

Такимобразом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражатьпричину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения,степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующегокровотечения.

Используяприведенную классификацию, представляется возможным достаточно полносформулировать клинический диагноз с учетом причины и места локализацииисточника геморрагии, повторяемости кровотечения и степени кровопотери. Этообращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и патофизиологическуюсущность течения заболевания. Развернутый клинический диагноз является результатомпроведения комплексной дифференциальной диагностики и должен быть построен примерноследующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, осложненная острым рецидивирующимкровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагнозпозволяет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение,определить тактику хирурга и предусмотреть объем и характер оперативноговмешательства.

Классификацииострых желудочно-кишечных кровотечений, основанные на клинических признакахкровопотери и относительных гематологич

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Медицинское страхование

История болезни по терапии - пневмония

29 Августа 2013

Реферат по медицине

История болезни по педиатрии - хронический энтероколит

29 Августа 2013