Реферат: Желудочно-кишечные кровотечения
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Санкт-Петербургскаягосударственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Кафедра факультетскойхирургии имени В.А. Оппеля.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Реферат на тему: Язвеннаяболезнь
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АНАТОМИЯ ОРГАНА
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">Ventriculus
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">, желудок<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">, представляетмешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходитскопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадиипереваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразнуюсмесь. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх ивправо, называется малой кривизной, <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">curvatura ventriculi minor<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">, край выпуклый, обращенный вниз ивлево,— большой кривизной, <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">curvaturaventriculi major.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметнавырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US"> angulus ventriculi.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вжелудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">ostiumcardiacum<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">;прилежащая часть желудка<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> — parscardiaca<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">;<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">место выхода<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US"> — pylorus,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">привратник, прилежащаячасть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">ostium cardiacum<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">называется дном или сводом<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Тело, простирается отсвода желудка до ра<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">rs<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ру1о<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">ri<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">са.Раг<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">s<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ру1о<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">ri<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">саразделяется в свою очередь на<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> antrumpyloricum -<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ближайший к телу желудка участок и <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">canalispyloricus — <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">болееузкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pylorus<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-no-proof:yes">.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Топография желудка.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Желудок располагается в <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">epigastrium<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">;большая часть желудка (около5/6)находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при егонаполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудокнаправлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входноеотверстие располагается слева от позвоночника позади хрящаVII левого ребра, на расстоянии2,5—3 см от края грудины; его проекция сзади соответствуетXI грудному позвонку; оно значительно удаленоотпередней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US"> V<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> ребра по <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">lin.Mamillaris sin.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо отнее против <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">VIII<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правого реберного хряща, что соответствует уровню <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">XII<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> грудного или <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">I<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается снижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — сверхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с переднейповерхностью поджелудочной железы, далее внизу — с <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">mesocolon<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> и <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">colon transversum,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудокпуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившеесяпространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежатьвпереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильноварьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При среднейстепени растяжения его длина около 21-25 см.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Строение.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Стенка желудка состоитиз трех оболочек: 1) слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой;2) мышечная оболочка; 3) серозная оболочка.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Артерии желудка
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> происходят из <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">truncus coeliacus <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">и<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">a. lienalis.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> По малой кривизне располагаетсяанастомоз между <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">a. gastrica sinistra<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> (из <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">truncuscoeliacus) <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">и<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">a. gastrica dextra (<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">из<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">a. hepatica communis), <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">побольшой — <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">aa. gastroepiploica sinistra (<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">из <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">a. lienalis<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">)<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">et gastroepiploica dextra (<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">из<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US"> a. gastroduodenalis). <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">К<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">fornix <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">желудка подходят <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">aa. gastricae breves <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">из<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">a. lienalis.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Артериальные дуги, окружающие желудок,являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как дляоргана, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерииизвиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вены
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> желудка, соответствующиепо ходу артериям, впадают в <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">v. portae.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Нервы
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">желудка- это ветви <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">n. vagus <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">et truncus sympathicus. N. vagus <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">усиливает перистальтику желудка и секрециюего желез, расслабляет сфинктер привратника. Симпатические нервы уменьшаютперистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды,передают чувство боли.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">Duodenum,
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> двенадцатиперстнаякишка,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыреглавные части: 1) <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">pars superiror<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> направляется на уровне <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">I <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">поясничногопозвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">flexuraduodeni superior,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">переходит в 2) <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">pars descendens,<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> которая спускается, располагаясьвправо от позвоночного столба, до <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">III<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> поясничного позвонка;здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3) <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pars horisontalis<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4) <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pars ascendens,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">поднимающуюся до уровня <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">I-II <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">поясничного позвонкаслева и спереди.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Топография двенадцатиперстной кишки.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">На своем пути двенадцатиперстная кишкавнутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы;кроме того, <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">pars superiror <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">соприкасается с квадратной долей печени,<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">pars descendens<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> — с правой почкой, <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pars horisontalis<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">проходит между верхними мезентериальными артерией и веной спереди и аортой и нижней полой веной- сзади. <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">Duodenum<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> брыжейки не имеет и покрыта брюшинойлишь частично, главным образом спереди.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Передняя поверхность <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pars descendens<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pars descendens<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">pars horisontalis<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, гдедвенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">vasa mesenterica superiores.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Таким образом, <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">duodenum<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">можно отнести к экстраперитонеальным органам.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Припереходе
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">pars ascendens<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> в тощую кишку на левой стороне <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">I<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">или, чаще <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">II<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">flexura duodenojejunalis,<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> причем начальная часть тощей кишкинаправляется вниз, вперед и влево.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> Flexuraduodenojejunalis<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">благодаря своей фиксации на левой стороне <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">II<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> поясничного позвонкаслужит опознавательным пунктом во время операций для нахождения начала тощейкишки.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Кровоснабжение
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> двенадцатиперстнойкишки. <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">Duodenum <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">питается из <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">aa.pancreaticoduodenales inferiores <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">(из а. <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">mesentericasuperior<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">).Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Рис.1 Анатомия желудка идвенадцатиперстной кишки.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">1-
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3-corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrumpyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisuraangularis, 10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni,13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncuscaeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18- a. hepatica communis,19- a. pancreatico-duodenalis superior, 20- a. duodenalis superior, 21- a. gastrica sinistra, 22- a.gastro-epiploica sinistra, 23- a. gastro-epiploica dextra, 24- aa. gastricibreves, 25- a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"><span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыежелудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которыепо своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связис этим желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Язвенныегеморрагии составляют около60% всехострых желудочно-кишечных кровотечений.Они носят массивный характер и им уделялосьбольшое внимание. Тем не менее этиология и патогенез язвенных кровотеченийизучены пока еще недостаточно. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Многочисленныеклинические и экспериментальные исследованияпоказали, что объяснить патогенез язвенной болезни унитарнойтеорией невозможно, так как в возникновении и развитии язвенной болезнипринимают участие значительное количество общих иместных факторов, имеющих тесные связи междуñîáîé
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">К общим факторам
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> возникновения и развитияязвенной болезни следует отнести:1) <span Times New Roman"">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">нарушение нервнойрегуляции2) <span Times New Roman"">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">расстройства гормональныхмеханизмов.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">К
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">местным факторам<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> принадлежат:1) <span Times New Roman"">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;2) <span Times New Roman"">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">нарушение трофических свойств стенкижелудка и двенадцатиперстной кишки;<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-no-proof:yes">3)
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">состояние морфологической структуры слизистых;4) <span Times New Roman"">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">функциональные и морфологические изменения желудка идвенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействиивнешних причин<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Значениеперечисленных факторов в возникновении язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и ихпатогенетическая роль неодинаковы.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В настоящее время известно больше стазаболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Естественно,что объединение и систематизация их представляют собой весьма трудную задачу.Опубликовано большое количество работ, авторы которых приводят собственныеклассификации острых желудочно-кишечных кровотечений (Б. С. Розанов,1950; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич,1961; И. Н.Напалков,1971; Finsterer,1943, и др.).В основу одних классификаций положены патогенетические принципы, другие — объединяют заболевания по сходным признакам или локализации патологическогопроцесса, или приводится простое перечисление заболеваний, ведущих к остромужелудочно-кишечному кровотечению. Классификации степени тяжести острыхжелудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным разнообразием. Для определениястепени кровопотери авторы обычно использовали клинические данные (окраску кожныхпокровов и слизистых, частоту пульса, уровень артериального давления) иотносительные гематологические показатели, исчисляемые в процентах, единицах,грамм-процентах (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что не объективно отражает степеньгеморрагии. Использование классификации острых желудочно-кишечных кровотеченийв клинической практике позволяет улучшить дифференциальную диагностику, болееправильно определить метод лечения и показания к оперативному вмешательству.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Патогенетическийпринцип систематизации острых желудочно-кишечныхкровотечений является основным и ведущим. Это признается всеми авторами, ипоэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В количественномотношении обе эти группы являются почтиравнозначными.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ По нашим данным, на долю острых желудочно-кишечных кровотеченийязвенной этиологии приходится52,76%: слокализацией язвы в двенадцатиперстной кишке — в23,20%, в желудке -в19,63%, в пилородуоденальнойобласти — в1,08%, в области гастроэнтероанастомоза — в1,23%, в желудке и двенадцатиперстнойкишке — в0,50%. Кроме того, язвы могутрасполагаться в пищеводе и дивертикулах. У других больных обнаруженымалигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит.Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением(46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта(6,42%), которые наиболее часто локализуются вжелудке.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">НЕЯЗВЕННЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения обнаружены у811 (45,78%) больных. Они очень разнообразныпо своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить вотдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии(16,98%),при эрозивном геморрагическом гастрите(13,00%),из вен пищевода при портальной гипертензии(6,54%), при геморрое(2,93%), эрозивные кровотечения пищеварительного тракта(1,74%), при гипертонической болезни иатеросклерозе(1,29%), при дивертикулахпищеварительного тракта(0,55%), присистемных заболеваниях крови (0,35%, приинфекционных заболеваниях(0,15%), приинтоксикациях0,1%), при механическихповреждениях слизистых пищеварительного тракта(0,4%) и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю — Ослера, разрыв аневризмыаорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления иострый фибринолиз, химический ожог пищевода идругие)— 1,75%.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Локализацияисточника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значениепри диагностике и лечении острых желудочно-кишечныхкровотечений. При выборе тактики хирург вынужденпридавать важное значение не только происхождению,но и месту локализации источника кровотечения.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Объединениезаболеваний по локализации, даже если они совершенно разнородны впатогенетическом отношении, имеет важное практическое значение. Это важно припроведении дифференциальногодиагноза, а также при выборе тактики хирурга, особенно при экстренном определении показаний к оперативному вмешательству.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Дляболее простого запоминания к первойгруппе отнесены заболевания легких и верхних дыхательныхпутей, которые могут симулировать острые желудочно-кишечныекровотечения.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких составляют0,3%. Они возникают при повреждении слизистой,гипертонической болезни, заболеваниях крови,новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.Диагностика их трудна.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из пищевода наблюдаются в8,66% Онивозникают при портальной гипертензии(6,61%), раке(1,2%) острых язвах(0,3%),дивертикуле(0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного отдела аорты(0,1%), лейомиоме(0,05%) и химическом ожоге(0,05%). Возможны также кровотечения в результатетравмы пищевода инородным телом вызывающим пролежень и перфорацию аорты.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из желудка наблюдаются в52,49% Ониобусловлены хронической язвой(19,63%),острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой(1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза(1,23%), эрозивным геморрагическимгастритом(13%), раком желудка(11,34%), гипертоническойболезнью и атеросклерозом(1,29%), грыжейпищеводного отверстия диафрагмы(0,62%), лейомиомой(0,15%),ïîëèïîì (0,1%),синдромом Маллори—Вейсса(0,1%), болезнью Рандю— Ослера(0,05%), острым фибринолизом(0,05%), гломуснойопухолью(0,05%),заболеваниями крови(0,35%). Кровотечениямогут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома фиброма, нейрофиброма,липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома,лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, остроерасширение желудка, травма, ожог, острыйпанкреатит, диабетическая кома, абсцесс и др.).
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют24,5%. Они были при хронической язве(23,2%), острой язве(0,45%), дивертикуле(0,25%), раке двенадцатиперстной кишки(0,25%), раке поджелудочной железы(0,2%), разрыве аневризмы аорты(0,05%),гемобилии(0,05%,) истерии(0,05%). Опубликованы кровотечения при:аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците,сирингомиелии, желчно-каменной болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации,уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из тонкой кишки встречаются в1,1%.При раке(0,3%), тромбоземезентериальных сосудов(0,2%), остройязве(0,2%), язвенном энтероколите(0,2%),íåâðèíîìå (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме(0,05%), болезни Рандю—Ослера(0,05%). Описаны кровотечения при дивертикулеМеккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкачественныхновообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из толстой кишки составляют2,55 %:при раке(1%), колите(0,85%), полипозе(0,35%), дизентерии (0,15%),дивертикуле(0,1%), острой язве(0,1%). Опубликованы острые кровотечения прихолере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другойпатологии.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Острыекровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в4,03%: при геморрое(2,93%), раке(0,4%) анальныхтрещинах(0,25%), повреждениях прямойкишки(0,2%), полипе(0,2%), биопсии(0,05%). Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки,специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническомпарапроктите и других заболеваниях.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Приразработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степеникровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери нередкоопределяет состояние больного и заставляет его обратиться за медицинскойпомощью). В литературе существует разнообразная терминология, применениемкоторой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотечения и его интенсивность.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Однаковсе эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые,профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражаюттолько субъективную оценку состояния больного и не могут характеризоватьстепень кровопотери.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Приопределении степени кровопотери большинством авторов использованы:1) сообщения больного, родственников, окружающихи медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различныхобъемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.);2) окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровеньартериального и венозного давления;3) относительныепоказатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина,величина цветного показателя);4) уровеньгематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Использованиеэтих показателей для определения степени кровопотери не может вызыватьвозражений. Однако следует помнить, что субъективные сведения, объективныевнешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в% или мг%)могут дать только лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Дажегематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы посленачала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так какоставшаяся в организме кровь разжижается не сразу, а только через несколько часови даже дней.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Однимиз объективных и наиболее точных методов определения кровопотери являетсяисследование ОЦК и ее компонентов и вычисление дефицита гематологическихпоказателей. Только определение ОЦК и ее компонентов позволяет установить,какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участиев циркуляции.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Наосновании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК и еекомпонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, чтоопределить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильнооценить состояние больного можно только после комплексного изучения клиническихданных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Взависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные,проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можноопределить лишь с помощью р. Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми ихроническими, появившиеся впервые или повторно. Острые желудочно-кишечныекровотечения бывают однократными и многократными, т. е. рецидивирующими втечение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще неликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность длябольного.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Повторныеострые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии череззначительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничемне отличаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями,рецидивирующими в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами.Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являютсячрезвычайно опасными для жизни.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Классификациитяжести острых желудочно-кишечных кровотечений, разработанные отечественнымихирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С.Розанов,1960; В. И. Стручков и Э. В.Луцевич,1961; В. Д. Братусь,1972, и др.), имеют важное значение для повышениякачества ранней диагностики, выбора способа лечения и улучшениянепосредственных результатов.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Припоступлении больного в стационар через24ч и позднее от начала кровотечения,когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановлениемассы циркулирующей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритроцитов,уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражаютстепень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери.Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление отяжести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническимиданными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Легкаястепень кровопотери: количество эритроцитов выше3500000, уровень гемоглобина больше60 ед., гематокритное число выше30%,частота пульса до80 в1 мин,артериальное давление выше110 мм рт. ст.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Средняястепень кровопотери: количество эритроцитов в пределах250000—3500000, уровень гемоглобина от50 до 60 ед., гематокритноечисло от25 до30%, частота пульса от80 до100 в1мин, систолическое артериальноедавление от100 до 1 10 мм рт. ст.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Тяжелаястепень кровопотери: количество эритроцитов меньше2500000, уровень гемоглобина ниже50 ед., гематокритное число ниже25%,частота пульса выше100 в1 мин,систолическое артериальное давление ниже100мм рт. ст.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Такаяклассификация степени кровопотери дает лишь приблизительное представление отяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степеньгиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может наступитьраньше развития гидремической реакции, т. е. до появления анемии (С. С. Юдин,1955). Поэтому только определение ОЦК и еекомпонентов может указать на степень кровопотери и степень гиповолемии. Этопозволяет более объективно оценить состояние больных, что имеет важноезначение для выбора тактики хирурга.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Наосновании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов исопоставления выявленного дефицита этих показателей с клиническими илабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острыхжелудочно-кишечных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефицит ГО до20%), средняя степень кровопотери (дефицит ГОот20 до30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее компонентов, аследовательно, и степень кровопотери могут изменяться. Объем кровопотери можетувеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ИсследованиеОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявитьрецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса геморрагии, определениеОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся циркулирующейкрови, что невозможно сделать с помощью других исследований.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Такимобразом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражатьпричину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения,степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующегокровотечения.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Используяприведенную классификацию, представляется возможным достаточно полносформулировать клинический диагноз с учетом причины и места локализацииисточника геморрагии, повторяемости кровотечения и степени кровопотери. Этообращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и патофизиологическуюсущность течения заболевания. Развернутый клинический диагноз является результатомпроведения комплексной дифференциальной диагностики и должен быть построен примерноследующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, осложненная острым рецидивирующимкровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагнозпозволяет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение,определить тактику хирурга и предусмотреть объем и характер оперативноговмешательства.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Классификацииострых желудочно-кишечных кровотечений, основанные на клинических признакахкровопотери и относительных гематологич