Реферат: История болезни по хирургии - рак желудка

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">   ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">1. Паспортная часть

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    Пол  мужской

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    Возраст 51 год

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    Профессия  инженер

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    Дата и час поступления   вклинику   19 марта 1996 года

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">2. Жалобы при поступлении :  на тошнотукоторая   как правило заканчиваетсярвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищии алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Жалобы со стороны сердечно-сосудистой идыхательной систем:  на одышку,сердцебиение, слабость в ногах  прифизической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка исердцебиение в покое проходят через 10 — 15 минут. Также предъявляетжалобы  на перебои сердцебиения в покоевозникающие один два раза в день.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системынет.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">3. История болезни. Считает себябольным с начала декабря 1995 года, когда впервые отметил повышениетемпературы до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы,больной  расценил это состояние как гриппи лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколькоулучшилось: температура стала 37,2, общая слабость несколько уменьшиласьоднако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижениеработоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышениятемпературы однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась.   Примерно 1- 2января  спустя 1  час после приема алкоголя и  острой пищи больной   почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота котораязакончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвотапринесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизодыимели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их спереходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время  заметил что кал приобрел темно черную окраску. В последующем возникали подобныеэпизоды, больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного  ухудшения общего  состояния: помимо слабости и быстройутомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиениеодышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1этаж).Пациент вызвал  на дом участковоговрача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больнойулучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлиникупо месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике  больному были сделаны  клинический анализ кровии анализ мочи. На  основании данныхклинического анализа крови ( СОЭ 65 ммч, гемоглобин65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больнойбыл госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы ПетраВеликого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель  пребывания в клинике были произведены  лабораторные ( клинический и биохимическийанализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенографиячерепа, легких, ректороманоскопия,фиброгастроскопия,  стернальная пункция иисследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследованияна основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. Сдиагнозом карциноматоз желудка  пациент был переведен в  факультетскую хирургическую клинику им. проф.В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">4. История жизни больного.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Родился в 195

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">0<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> году в городе Ленинграде, третьимребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, послеокончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с  1970 по 1972 служил в рядах Советской армииофицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Второй раз женат с 1986 года, от второго бракадетей нет.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Наследственность:  родной дядястрадает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстнойкишки  с 13 летного возраста. Матьпациента страдает сахарным диабетом.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Профессиональный анамнез: трудовуюдеятельность начал в 22 года, работал  влаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочийдень нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамиейоднако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вреднымивеществами и воздействием неблагоприятных физических  факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно,как правило в летнее время.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Бытовой анамнез: проживает в отдельнойквартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эпидемиологический анамнез:инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции  не было. За пределы Ленинградской областипоследние 6 месяцев не выезжал

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эмоционально-нервно

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> психический анамнез: отмечаетпостоянные стрессы на работе.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перенесенные заболевания:  туберкулез, сифилис, и венерическиезаболевания отрицает.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Привычные интоксикации: курит с 25 летпо пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Гемотрансфузионный анамнез:  группа крови              , резус положительная. Гемотрансфузий не было.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аллергологический

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> анамнез:  непереносимость лекарственных средств ибытовых веществ не отмечает.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Страховой анамнез: больничный лист с19 февраля 1996 года.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">5. Объективное исследование  состояния больного.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.  Телосложение правильное, деформаций скелетанет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина  кожно-подкожно-жировойскладки над пупком  2 см). Кожные покровыобычной  бледные, чистые. На лице вобласти скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичностьнесколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистыебледно-розового цвета.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности приощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивнаяподвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лимфатические узлы не пальпируются.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пальпация области сердца: верхушечныйтолчок на пальпируется.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуссия сердца: границыотносительной  сердечной тупости

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Граница                  местонахождение                                                                                                                        

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правая                    на 2см кнаружи от правогокрая                      

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                 грудины в 4 межреберье

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">верхняя             на 4 ребре у левого края грудины

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">левая               на 2 см кнаружи отсреднеключичной

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                     линии в 5 межреберье.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуторные

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> границы абсолютной сердечной тупости

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правая               левого края грудины в 4 межреберье

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                   

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">верхняя             у левого края грудины на 4 ребре

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                                       

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">левая      на 2см кнутриот  среднеключичной линии в 5                                                                                                                        

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                            межреберье                          

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                                                   

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> сердца: тоны сердца приглушены,ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина  отчетливо прослушивается  систолический шум.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">При аускультации крупных артерий  шумов не выявлено. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных  исонных артерий.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">   

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Система органов дыхания. Форма груднойклетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыханиеритмичное   небольшой глубины ( при сменеположения из горизонтального в вертикальное дыхание становится  более поверхностным ).Частота дыхания 24 вминуту.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пальпация грудной клетки: груднаяклетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всейповерхностью легких.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуссия легких: при сравнительнойперкуссии легких над всей поверхностью легочных полей  определяется выраженный коробочный звук.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  Топографическая перкуссия легких:

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> линия      справа                               слева

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.parasternalis

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 5 ребро                      -

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                    

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.medioclavicularis

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 6 ребро                      -

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                     

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> anterior  7 ребро                    7 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                                 

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> media     8 ребро                    9 ребро                  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> posterior 9ребро                   9 ребро                 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">. scapulars           10 межреберье          10 межреберье                         

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.paravertebralis

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">       на уровне остистого отростка

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                         11 грудного позвонка

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Высота стояния верхушек легких:

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">              слева            справа

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                      

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                         

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">спереди       5 см                  5 см                                     

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сзади                    на уровне остистогоотростка 7

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">                              шейного позвонка

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Подвижность легочных краев

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    справа                         3 см

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">    слева                           2см

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> легких:    дыхание ослабленное, что более выражено приаускультации в нижних отделах легочных полей.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При бронхофониивыявлено ослабление проведения голоса  внижних отделах легочных полей.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Система органов пищеварения.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход вслизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Деснырозовые,  не кровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины  за небные дужки невыступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЖИВОТ. Осмотр живота: животсимметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.При  поверхностной пальпации брюшнаястенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образованиеокруглой формы размером  примерно 3 на 5см, безболезненное,  легко смещаемое.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При ориентировочной перкуссии свободный газ ижидкость в брюшной полости не определяются.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">: перистальтика кишечника обычная.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> ЖЕЛУДОК. границы не определяются, отмечаетсяшум плеска  видимой перистальтики неотмечается.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска не определяется.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний крайпечени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову  9,8,7.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Желчный пузырь не прощупывается.Симптом Ортнера отрицательный. Френикуссимптом отрицательный.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя  в 9  инижняя в 11  межреберьепо средней подмышечной линии.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа  около ануса обычного цвета,  без повреждений.  Отмечаются 2 наружных геморроидальных,спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Болезненности при прохождении пальцанет. Тонус сфинктера  сохранен.Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа непальпируется.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки  и область проекции мочеточников не пальпируются,  покалачивание попоясничной области безболезненно. Наружные половые органы  развиты правильно, в мошонке пальпируютсяяички, плотноэластической консистенции.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознаниеясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени.Сон  и память сохранены. Со стороныдвигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка безособенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомыотрицательные. Зрачки расширены,  живореагируют на свет.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">7.Предварительный клинический диагноз.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часапосле приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувствомдискомфорта в эпигастральной области. Тошнота какправило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примесикрови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой идыхательной системы:  резкую слабость,одышку, сердцебиение,  тяжесть в ногахкоторые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больнойотмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15минут,

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> а также на основании жалоб общего характера:слабость которая нарастает к  вечеру,быстрая утомляемость во время работы;  также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральнойобласти после приема пищи  которыевпервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последнихгода)  в начале декабря 1995 года стойкоеповышение температуры, которая не  купировалась противовоспалительными средствами, лишьпериодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 днятемпература опять поднималась до 38,7 — 39. Примерно с того же времени пациентотмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувствомдискомфорта в эпигастральной области которыевозникают после приема  острой, соленойили жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правилозаканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черныйстул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный,удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системывыявлено:  при перкуссии грудной клеткивыявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослаблениеголосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведенияголосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинногопространства выявлено образование в эпигастральной       области размером 5 на 3 см плотное, несмещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных  лабораторных исследований которые былипроведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3пав.:  снижение  гемоглобина до 56 гл, эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 ммв час, увеличение  количества тромбоцитовдо 600, а также на основании   проведенногоинструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопиивыявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита;поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3стадии, на фоне атрофического гастрита.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сопуствующие

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> заболевания: ишемическая болезньсердца, стенокардия напряжения .

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лабораторные исследования

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1.   клинический  и биохимический анализ крови

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 2.анализ мочи

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала,                                         реакция Грегерсена на скрытую кровь.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Инструментальные исследования

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  3. ректороманоскопия

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">8.Данные анализов и специальныхисследований.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Клинический анализ крови от 24.02.96.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 56 гл

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цветной показатель 0.86

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">количество лейкоцитов 5.7 10 в  9 степени на литр

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> эозинофилы 1

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сегментеоядерные

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 4

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лимфоциты 20

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">моноциты 15

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СОЭ 25 ммч

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гипохромия ++

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клинический анализ крови от  16.03.96

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 60 гл

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 3.1

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизо

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> и пойкилоцитоз +++

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клинический анализ крови от 24.03.96

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 86 гл

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 3.01

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цветной показатель 0.82

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">количество лейкоцитов 11.6

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">палочкоядерные

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 5

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сегментоядерные 74

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СОЭ 50 ммч

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизо

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> и пойкилоцитоз +++

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гипохромия+

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Анализ мочи 19.03.96.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цвет светло-желтый

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">реакция кислая

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">удельный вес 1012

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок 0.033 гл

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сахар 0

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лейкоциты 1-4 в поле зрения

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эпителий плоский 1-3 в поле зрения

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Биохимический анализ крови от 27.03.96.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок общий 64

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альбумин 38

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альфа 1 глобулин    6

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альфа 2 глобулин   16

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гамма глобулин  19

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тимоловая проба  17

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> сулемовая проба  2.0

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АСТ 0.20

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АЛТ 0.26

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> общий билирубин  6

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">мочевина 5.0

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">холестерин и креатининв пределах нормы.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Биохимический анализ крови от 28.03.96

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок общий 63

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альбумин 36

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тимоловая проба 11

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сулемовая проба 5.1

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">калий 5.1

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">липопротеиды

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 43

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Данные инструментальных исследований

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Ректороманоскопия

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">: стенки кишки эластичные, цвет кишкиобычный, патологического содержимого нет, складкислизистой обычные, слизистая бледно-розовая, ранимостьслизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей,наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Заключение: наружные геморрой,хронический проктосигмоидит.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Рентгенография черепа 11.03.96.костно-деструктивных изменений не выявлено.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножкипучка Гисса, возможны нарушения питания миокардапередней стенки.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Фиброгастроскопия

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">: пищевод не изменен, кардиальный жомсмыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складкислизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистаяжелудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениямиплотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходногожелудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика непрослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фонеатрофического гастрита.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">9. Дифференциальный диагноз.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести схроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвыпилорического отдела желудка, полипозом желудка .

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Ведущими симптомами в  картине заболевания у пациента являются  тошнота возникающая после еды, и заканчивающаясярвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральнойобласти, мелена,  а также проявленияанемии возникшей на фоне  хронической кровопотери вследствие изъязвления рака   и возможно длительно протекающегоатрофического гастрита.Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, атакже отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни.Жалобы больного при стенозе  какосложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенныйанамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включатьжалобы больного на голодные, ночные боли, возникающиечерез 1.5 — 3 часа после приема пищи, изжога, имеющаясуточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей  и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного.  обострения заболевания в  осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза унашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений восенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическиммоментом является   фиброгастроскопия прикоторой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно  стеноз возникший  как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезньжелудка должны быть  исключены из рядавозможных заболеваний у пациента. на основании как клинических  данных так и данных инструментальногоисследования.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">   Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножкеили широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными.Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больныхбеспокоит боль в эпигастральной области, иногдаона связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации.Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом.  Эти признаки также имеют место у нашегобольного однако   в клинике заболевания унашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л,повышение СОЭ до 65 ммч, увеличение количестватромбоцитов — патогномоничные изменения крови длярака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение2 лет,  лихорадка без видимых причин,общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза.  При фиброгастроскопии у нашего больного  выявлен бугристое образование с неровнымикраями, складки  над ним непрослеживаются не прослеживаются  в товремя как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальныхобразований с гладкой поверхностью, четко отграниченыот окружающей ткани, цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка.Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможныхзаболеваний у нашего пациента.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическимиизменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью,выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитиежелудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус  во рту, тошнота,  особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчаниеи переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральнойобласти после еды.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эти симптомы в невыраженной степени(  пациент связывал их с переходом наприем более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет,однако за последнийгод они  несколько  видоизменились ( ощущение распирания, давленияв эпигастральной области усилилось, после обильнойпищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой,  вне приема пищи эти ощущения не беспокоилибольного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе,вскоре стали проявляться признаки анемии (  одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы,слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут  и скореевсего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной формеявился  основой для развития рака желудкау нашего больного,  в пользу этогосвидетельствуют данные фиброгастроскопии при которойобнаружены  атрофические измененияслизистой желудка.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">12.Окончательный     диагноз:  рак желудка 3стадия,

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Осложнения основного заболевания:хроническая постгеморрагическая анемия

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сопутствующие заболевания: ишемическаяболезнь

еще рефераты
Еще работы по медицине