Реферат: Апластические анемии

АПЛАСТИЧЕСКИЕАНЕМИИ

Апластическая

анемия – состояние,характеризующееся снижением гематопоэтическойактивности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко — и тромбоцитопении.

Этиологии и патогенез.

Апластическая анемия может развиться при воздействии рядамиелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина,антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) инекоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов(ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большойдозе, других – проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственнымсредствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону,которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществамподтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и уоднояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связьиндуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммуннымимеха низмами появлением антител к эритроцитарнымпредшественникам. Описаны случаи возникновения апластическойане-мии после острого вирусного гепатита (возможно,вследствие способности вируса гепатита изменять кариотипклеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекциивирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.

Существует инаследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.

Более чем уполовины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это такназываемая идгопатическая апластическаяанемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатическойформы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействиемна клетки костного мозга аутоантител при участиииммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могутнарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтическихпредшественников.

Предполагаюттакже, что основой апластической анемии может бытьпоражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чемсвидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные,свидетельствующие о значении для развития апласткче-скогопроцесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальныхклеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной,так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиническая картина.

Идиопатическая апластическаяанемия может начинатьсл остро и иметь быстропрогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клиническиепроявления зависят от выраженности цитопении. Прифизическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагическийсиндром соответствует степени тромбоцитопении,наблюдаются петехиальные высыпания на коже ислизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения.Следствием нейтропении являются инфекционныеосложнения – ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенкаобычно не увеличена.

Л а б о р а т о р н ые д а н ны е. Гематологическими признаками аплазии костного мозгаявляются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения,иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО)94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных),число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа всыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферринаблизко к 100 %. В ряде случаевотмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина(поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.

Припункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащихклеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют,при гистологиче-ском исследоваиииотмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже еслибиопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костногомозга: на аутопсии часто обнаруживают островкикроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенногокостного мозга.

При быстромпрогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, прихроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдаетсяполное выздоровление.

Апластическая

анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении,также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектамиформирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией,глюкозурией, гиперпигментациейкожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластическойанемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Апластическую анемию предполагают приснижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальнуюдиагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитнойанемией. Важное значение имеет стернальная пункция:при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные вколичестве эритроидные элементы имеют морфологическиечерты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитнойанемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза.Присутствие в костномозговом пунктате большогоколичества бластных клеток свидетельствует об остромлейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так кактакая картина бывает и при остром алейкемическомлейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсиюкости; уменьшение активного кроветворного костиогомозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластическойанемии.

Апластическую

анемию необходимодифференцировать и с иммунной периферической цитопенией.Для диагностики иммунной цитопении имеют значениеобнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбсаили агрегат-гемагглютационная проба, нормальноеколичество мегакариоцитов в костном мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновыхформ аутоиммунной гемолитической анемии основываетсяна отсутствии при апластической анемии признаковвнутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза,увеличения селезенки.

Лечение и прогноз.

Лечение направлено на коррек-цию цитопеническогосиндрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначалеотменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальнаяповышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии.При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, привыраженной тромбоцитопении и геморрагиях– переливания тромбоцитарной массы (лучше от одногодонора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектрадействия.

Наиболееперспективным методом лечения апластиче-ской анемииявляется трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенамкостного мозга. Транс-плантация костного мозгапоказана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностическинеблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'! л, количества ретикулоцитовпосле коррекции менее чем 1 % ичисла клеток костного мозга менее 25 % отобщего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна бытьранней, когда аллоиммунизация вслед-ствиезаместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).

В случаяхневозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолономв высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствииэффекта – в небольших дозах, в основном с гемостатическойцелыо.

У рядабольных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешнойспленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни –отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са.Эффект наступает через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшаетсясразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическимигормонами (неробол по 20 мг/сут,анаполон по 200 мг/сут втечение полугода).

Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарныйглобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяетрекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологовантилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при еенеэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козийантилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по120 – 160 мг 10 – 15 раз.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Лекарственная болезнь

История болезни по хирургии - рак пищевода

29 Августа 2013

Реферат по медицине

История болезни по хирургии - рак желудка

29 Августа 2013