Реферат: Холера

ВладивостокскийГосударственный Медицинский Университет

Кафедра микробиологии,вирусологии и иммунологии

Р еф е ра т

Холера

Выполнил:Новак А.Л.

301 гр.л/ф

Владивосток,1998.

Этиология

Возбудительхолеры относится к родуVibrio.Это изогнутая, грамотрицательная, не образующая споры палочка, имеющаяодин полярно расположенный жгутик. По чувствительности к специфическому фагу(IV тип по Мукерджи) различают два биотипа холерного вибриона — классический (возбудительазиатской холеры) и Эль-Тор. Каждый из них по 0-антигену подразделяется на 3серологических типа: Огава (АВ), Инаба(АС) и редко встречающийся Гикошима (АВС), которыйнекоторые авторы рассматривают как вариант серотипа Огава.Н-антиген холерных вибрионов — общий для всех серотипов.

Холерныевибрионы образуют термолабильный экзотоксин — холероген (относительная молекулярная масса — 82—84 кд). Он состоит из комплекса тяжелой субъединицыА, активирующей аденилатциклазу, и субъединицы В, представленной 4—6 легкими цепями иобеспечивающей связывание холеро-гена с рецепторамиэпителиальных клеток тонкой кишки.

Биолого-патогенетические свойства возбудителя

Миновав желудочный барьер, вибрионыпопадают в тонкую кишку с благоприятной для них средой и заселяют(колонизируют) поверхность кишечного эпителия. Процесс колонизации включает всебя хемотаксис вибрионов к слою слизи, покрывающему верхушки ворсинок тонкойкишки, проникновение через эту слизь, адгезию крецепторам на исчерченной каемке кишечных эпителиоцитови размножение на поверхности эпителия ворсинок и крипт. У больных холеройвозбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечноготракта. В желудке при рН не менее 5,5 вибрионы необнаруживаются, в стуле их концентрация достигает 106—107 (иногда^—Ю9).

Размножившись до определеннойконцентрации, возбудитель вызывает заболевание посредством вырабатываемого им холерогена. Основную роль в развитии болезни играютвибрионы, которые находятся в тесной связи со слизистой оболочкой тонкой кишки,так как они выделяют холероген в непосредственнойблизости от его рецепторов на эпителиальных клетках — ган-глиозидаGM1.После прикрепления холерного токсина к ганглиозиду субъединица Апроходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки, где происходитвысвобождение фрагмента А1. Последний энзиматическирасщепляет НАД и передает его АДФ-рибозную половинуна регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса,находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита.В результате происходит активация аденилатциклазы,приводящая к повышению содержания цАМФ — одного извнутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Связывание холерного токсина срецепторами на эпителиальных клетках происходит чрезвычайно быстро (через 1—3мин); биохимические нзменения в клетке являютсянеобратимыми.

Возникающее заболеваниесопровождается потерей огромных количеств жидкости с низким содержанием белка ивысокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов.Эта жидкость по составу отличается как от экссудата, так и от транссудата иближе к составу кишечного секрета.

Восприимчивость

К холерному вибриону восприимчивылюди всех возрастов. Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющиеалкоголем или перенесшие резекцию желудка. Кислотность желудочного сока играетважную роль в определении минимальной инфицирующей дозы — в опытах надобровольцах при нейтрализации желудочного сока гидрокарбонатомнатрия количество вибрионов, необходимых для воспроизведения специфическогопроцесса у человека, уменьшается с 10" до 104—10Ь микробных клеток.

Клинические особенности

Инкубационный период при холередлится от 1 до 5 дней. Клинические проявления холеры весьма варьируют, итяжесть клинического течения определяется степенью обезвоживания. Заболеваниеначинается обычно внезапно. Первым клинически выраженным признаком холерыявляется понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато-беловатуюжидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и неимеют запаха. Мышечная слабость и судороги в икроножных мышцах — ранниесимптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется обильная повторная рвота,быстро приводящая к декомпенсированному эксикозу. Кожные покровы становятся цианотичными,холодными на ощупь, черты лица заостряются, глаза и щеки западают. Кожа кистейрук морщинистая («руки прачки»), голос сиплый, вплоть до афонии. У больных стяжелой формой холеры отмечается гипо-термия. Из-заее постоянства терминальная форма холеры (IV степень дегидратации) получиланазвание «алгидная». Алгид(декомпенсированное обезвоживание) сопровождаетсянарушением деятельности основных систем организма — сердечно-сосудистой,дыхательной, мочевыделительной.

Иммунологическая диагностика

Обнаружение антигена. Возбудительхолеры и его специфические антигены (корпускулярный, растворимый, холероген) выявляют в фекалиях, рвотных массах, крови,дуоденальном и кишечном содержимом, желчном пузыре, в объектах окружающейсреды (смывы с различных предметов), в воде открытых водоемов, сточных водах, гидробионтах и др.

Из современных методов индикацииантигенов холерного вибриона наибольшее распространение получила РНГА,чувствительность которой с антительными эритроцитарными диагностикумамисоставляет 105—101' бактерий в 1 мл или 0,04 мкг/мл 0-антигена. При клинически выраженных формах холеры,когда в испражнениях больных содержится огромное количество вибрионов (10'—109в 1 мл), прямое исследование фильтратов прогретых на водяной бане испражнений вРНГА с антительным диагностикумомпозволяет дать ответ о наличии специфического антигена уже через 2-—3 ч. Рвотныемассы больных, испражнения вибриононосителей иконтактных лиц, содержащие меньшее количество вибрионов, целесообразноисследовать после предварительного 6-часового подращиванияна 1% пептонной воде. При исследовании испражнений ирвотных масс оказалось, что лишь в 52% случаев диагноз холеры был подтвержден бактериологически у больных, в анамнезе значительной частикоторых имелось указание на употребление антибиотиков при появлении первыхпризнаков заболевания. С помощью РНГА заболевания холерой удалосьдополнительно установить еще у 21 % больных [Поляков И. И. и др., 1973]. Приисследовании испражнений, содержимого кишечника и желчного пузыря умерших отострых кишечных заболеваний, испражнений здоровых лиц и проб воды обычно впрактических условиях наблюдали полное совпадение результатов серологического ибактериологического методов исследования, что позволяет считать РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом достаточно надежным экспресс-методомпри массовом обследовании на холеру.

Некоторыми авторами при индикацииспецифических антигенов холерного вибриона отдается предпочтение РТНГА.Холерные диагностикумы для этой реакции готовят избараньих или человеческих О (I) группы эритроцитов, сенсибилизированныххолерными 0-антигенами. Чувствительность метода — 104—106бактерий в 1 мл при исследовании нативных испражненийи 10'—105 — после предварительного подращивания.Минимальное количество 0-антигена, выявляемого с помощью РТНГА, равно0,04—0,16мкг/мл. РТНГА дает положительные результаты у 91% больных холерой, у40% ре-конвалесцентов и 12% контактировавших с больными,0-антиген холерного вибриона может быть определен через 1 месот начала заболевания в фекалиях у всех переболевших людей, а спустя 5—6 мес — у половины обследованных, что, по-видимому,свидетельствует о более длительной экскреции специфического антигена внежизнеспособной форме. Совпадение результатов бактериологического метода иРТНГА, по различным данным, наблюдается в 63—100% случаев. Имеющиеся материалыдают основание считать целесообразным широкое испытание РТНГА.

Положительную оценку при диагностикехолеры получил МФА, позволяющий выявлять холерные вибрионы при содержании ихне менее 10° в 1 мл. Использовать МФА целесообразно при исследовании нативного материала от больных и трупов. У больных холеройположительные результаты с помощью МФА были получены в течение 2 ч в 70—90%наблюдений при полном совпадении с результатами бактериологического анализа.Применение МФА при исследовании воды и смывов возможно лишь после предварительногоподращивания или концентрированияматериала. Представляется перспективным использование иммунотушевойокраски холерных вибрионов.

Для выявления антигенов холерноговибриона применяют агрегат гемаг-глютинационную пробу(АГГ). В основе её лежит использование для агрегации и фиксирования белковиммунной сыворотки на эритроцитах химического вещества из группы диазосоединений в виде препарата диазольчерного С. Эритроциты, сенсибилизированные агрегированными белками холерной0-сыворотки, обладают высокой специфичностью и чувствительностью. С их помощьюудается определить 0,01—0,005 мкг/мл «цельного»растворенного антигена, приготовленного по методу Буавена,и 4000—480 000 клеток холерного вибриона в микробных взвесях. Это позволяетсчитать АГГ одним из наиболее чувствительных иммунологических методов, которыйоправдал себя при обследовании людей. С помощью АГГ 0-антиген холерноговибриона обнаружен в 88,2% больных холерой и 78,3% вибриононосителей,причем в титрах 1: 40 и выше 0-антиген определен у 76,1% больных и у 57,1% вибриононосителей. Серологическиактивный компонент эндотоксина обнаруживают в высоких титрах, чаще у тяжелыхбольных и в первые 3—5 дней болезни. В период реконвалесценцииколичество антигена в сыворотке крови снижается, но у 33% больных онсохраняется до 20—25 дней [Покровский В. И., МалеевВ. В., 1978]. Для определения холерогена, помимо биопроб, используют и иммунологические методы — РНГА и АГГ.В опытах с бесклеточными супернатантамикультур холерных вибрионов порог чувствительности обоих методов составлял0,01—0,005 мкг/мл.

Антительныйответ.Инфицирование человека холерным вибрионом ведет к местному и системномуответу. Клинически выраженное заболевание холерой сопровождается ростом уровнясывороточных антимикробных (агглютинирующих и вибриоцидных) и токсиннейтрализующих антител, как правило,уже к концу 1-й недели после появления симптомов болезни. Агглютинины кхолерному вибриону к 4-му дню заболевания выявляют у 35,7% больных, на 8-йдень — практически у всех (98,6%). Уровень агглютининов достигает максимума на2-й неделе заболевания (на 11—15-й день титры, равные 320 и выше, регистрируюту 71% больных), а затем резко падает. Титры вибриоцидныхантител также увеличиваются к 8—10-му дню заболевания и после 3 нед (иногда несколько раньше) начинают снижаться, достигаяпервоначального уровня через 2—7 мес. У детей до 4 лет падение титра вибриоцидных антител происходит быстрее, чем в старшейвозрастной группе (5—14 лет), достигая исходного уровня уже через 3 мес.Динамика титров токсиннейтрализующих антител имеет сходный характер — появляясьв конце 1-й недели, они достигают максимума между 2-й и 3-й неделями, а с21-го дня снижаются.

Содержание сывороточныхIgMиI gGна протяжении болезни сопоставимо с аналогичнымипоказателями в контрольной группе, хотя есть данные об увеличении уровня IgM в острой стадии и снижении его в период реконвалесценции. Некоторые исследователи не установилиразницы в содержанииIgAпри поступлении больных в стационар и в стадии реконвалесценции; другие отмечают повышение его уровня упереболевших [Покровский В. И., Малеев В. В., 1978;Адамов А. К., 1981]. Сказанное не дает достаточных оснований утверждать, чтоизменение уровня сывороточных иммуно-глобулинов прихолере носит специфический характер.

Специфическая активностьиммуноглобулинов различных классов зависит от формы и длительностиинфекционного процесса при холере. Антитела в сыворотке крови переболевшихотносятся, преимущественно к IgM. У вибриононосителей продуцируются, наоборот, высокоактивныеIgG-антитела. Активность IgA-антител в сыворотке крови вибриононосителейнезначительно выше по сравнению с больными. Чем тяжелее протекает заболевание,тем выше активность продуцируемых антител, относящихся к иммуноглобули-намкласса М, и ниже активность IgG-антител.

Самым простым и легко воспроизводимымметодом определения антимикробных антител являетсяРА с живыми культурами холерного вибриона, но чувствительность этой реакцииограничена. Диагностические титры (1 :

: 40 и выше) появляются, какправило, к концу 1-й недели заболевания, но лишь у 19,7% больных холерой.Исследование парных сывороток, полученных с интервалом 7—10 дней при наличии4-кратного и более нарастания титров антител увеличивает частоту положительныхрезультатов до 89,6%

Гораздобольшее значение придается в настоящее время выявлению виб-риоцидныхантител. Вибриоцидный тест (ВТ) является болеечувствительным в сравнении с РА, давая высокие титры, особенно у реконвалесцентов холеры (до 1: 100 000). Нужно, однако,иметь в виду, что вибриоцидные антитела (титры до 1: 1000) могут обнаруживаться и в сыворотках невакцинированныхздоровых людей, никогда не болевших холерой, и у лиц, инфицированных бруцеллами,Yersinia enterocolitica09, цитробактером. Агглютинины относительно меньшечувствительны к такой неспецифической стимуляции. Как и РА, ВТ позволяет регистрировать подъем специфических антител(4-кратный и более) у 90—95% больных с бактериологическиподтвержденным диагнозом холеры[WatanabeY.,1974].

В качествеантигена в РА и ВТ используют холерные вибрионы обоих серотипов. Принеобходимости пользоваться одним предпочтение отдают серотипу Огава, который чаще, чем Инаба,вступает в перекрестные реакции с гетерологичнымсеротипом холерного вибриона и реже дает неспецифические реакции с микробамидругих семейств.

Хотя эти серологическиереакции являются наиболее чувствительными, необходимость применения в них живыхвибрионов создает определенные трудности при массовых обследованиях. Поэтомунаибольшего внимания заслуживают антигенные эритроцитарные диагностикумы,которые позволили внедрить в практику РНГА и РТНГА. Эти реакции обладаютдостаточной чувствительностью и специфичностью, позволяя обнаруживать антителау больных и переболевших холерой в титрах 1: 640—1: 1280. Наблюдаемыеразличия в титрах при параллельном использовании РНГА и ВТ обусловлены главнымобразом различиями в физико-химической природе выявляемых антител:IgG-антитела более эффективно обнаруживают бактерицидным методом (ВТ),IgM-антитела — в РНГА.

Длявыявления антитоксинов в сыворотках применяют РН, результаты которой учитываютпо отсутствию холерогенного эффекта в перевязаннойпетле тонкой кишки взрослых кроликов, в кишечнике крольчат-сосунков, на кожеморских свинок (кроликов) в опытахinvivoи по отсутствию цитото-нического действия вкультуре клеток СНО иY-1— в опытахin vitro.Наиболее стандартизованы кожнаяпроба и модель перевязанной кишечной петли. У 73% больных в эндемичномпо холере районе с помощью кожной пробы выявлено диагностическизначимое 9-кратное и большее увеличение титров токсиннейтрализующих антител.Частота сероконверсии вибриоцидныхантител и агглютининов в этой же группе больных была выше и составила 98 и 88%соответственно[Watanabe Y., 1974].

Анализтитров антитоксических антител при диареях нехолернойэтиологии показал, что в пробах сывороток, взятых в острой стадии болезни, ониколебались от << 10 до 270, но значимое нарастание титров в период рекон-валесценции было отмечено лишь у 2,5% больных.Обладая высокой специфичностью, метод определения токсиннейтрализующих антителнесколько уступает по чувствительности методам определения вибриоцидныхи агглютинирующих антител. Высокой разрешающей способностью обладают ИФМ иРИМ, использующие меченный энзимом или радиоактивнымвеществом антиген и позволяющие определять связывание 0,001—1 нг иммунного белка исследуемой сыворотки.

Титры антитоксических антител,регистрируемые ИФМ, выше титров, которые определяются с помощью внутрикожноготеста, что обусловлено различиями в выявляемых классах иммуноглобулинов: кожныйтест документирует нейтрализующую активность только IgG-антител, вероятно, всилу их большей авидности, в то время как ИФМрегистрирует и уровеньIgM-антител.

Таким образом, изучение титров идинамики нарастания циркулирующих антител в сыворотках крови больных при холерерасширяет возможности ее лабораторной диагностики. Ретроспективный диагнозхолеры с большей степенью вероятности может быть установлен в РА и ВТ, но лишьна основании изучения парных сывороток больных. Определение уровня антитоксинаполезно в тех случаях, когда необходимо исключить предшествующую специфическуювакцинацию, так как антитела этого типа не индуцируются существующими холернымивакцинами и очень редко встречаются у здоровых людей. Однако подъемантитоксических титров у больных на фоне диагностическизначимой сероконверсии вибриоцидныхи агглютинирующих антител повышает достоверность серологической диагностикихолеры.

Возникновение патологическогопроцесса, вызванного холерными вибрионами, ведет к появлению антител к этиммикроорганизмам и во внешних секретах пищеварительного тракта — интестинальной жидкости (ко-проантитела)и слюне. Отличительной чертой динамики копроантителявляется их раннее появление (у 72% — на 2—3-й день болезни, у 100% — на 4-йдень) и быстрое исчезновение из кишечного содержимого. В интестинальнойжидкости выздоравливающих от холеры людей антитела против вибрионов относятсяк иммуноглобулинамA, Gи М, нопреобладающими являются SIgA-антитела, количество которых у больных холеройвозрастает примерно в 30 раз, но составляет около '/4 того, что наблюдается убольных диарейными заболеваниями нехолернойэтиологии. Последнее связано с адсорбциейSIgAна холерных вибрионах, что приводитк стойкому снижению количества вибрионов в стуле больных и сокращаетпродолжительность их выделения из кишечника. Концентрация этого иммуноглобулинаи время его появления в кишечном содержимом не связаны с сывороточнымIgA. КоличествоIgG-иIgM-антител в кишечном содержимом реконвалесцентовхолеры также увеличивается (в 5—7 раз), но в фекалиях антитела класса IgMнеобнаруживают.

Для обнаружения антител в интестинальной жидкости и фекалиях больных могут бытьиспользованы ВТ, РИМ с холерными антигенами, меченными радиоактивным йодом,непрямой флюоресцентно-серологический метод. Нарастаниеспецифических антител указывает на наличие заболевания холерой. Однако кишечно-копрологическая диагностика холеры еще недостаточноразработана.

В слюне больных и вибриононосителей повышен уровень IgAи IgG. Одновременно появляются и специфические антитела(агглютинины), содержание которых у больных холерой выше, чем у виброноносителей (30 АЕ и 14 АЕ соответственно).Диагностический титр специфических агглютининов слюны может оказатьсязначительно ниже сывороточного.

Определению состояния повышеннойчувствительности при холере в реакции ГЗТ посвящены единичные работы. Описаныположительные аллергические реакции у 89% переболевших холерой и вибриононосителей (при отсутствии их в контрольной группе)в ответ на внутрикожное введение аллергена из убитых холерных вибрионов. Однакоимеющихся данных недостаточно, чтобы высказать суждение об аллергическойперестройке организма при холере или о диагностической значимости применяемыхтестов.

Иммунитет

После болезни у человека вырабатываетсявыраженный иммунитет, который сохраняется длительное время, поэтому случаиповторных

заболеваний холерой крайнередки. Опыты на добровольцах показали, что в течение 3 лет (срок наблюдения)люди, переболевшие холерой в результате экспериментального заражения, оставалисьустойчивыми к повторному заражению холерными вибрионами[Levine M. et al.,1981].

Основнаяроль в иммунитете к холере принадлежит антителам, продуцируемым местно (в кишке), хотя определенный вклад в защиту вносятциркулирующие антитела при высоких их концентрациях, когда они проникают впросвет кишки из крови, что подтверждено экспериментами на животных. Болеевысокий уровень защиты наблюдается при синергическомдействии антибактериальных и антитоксических антител в кишке. Основная роль антибактериальныхSIgAсостоит втом, чтобы препятствовать хемотаксису вибрионов к эпителию и прилипанию их кповерхности слизистой оболочки кишечника в результате блокирующего действия наструктуры для прилипания (лиганды) на поверхностибактериальных клеток. Снижение колонизации и адгезиихолерных вибрионов способствует более быстрому их выведению из кишечника приперистальтике и тем самым уменьшает возможность приживления возбудителя вкишечном тракте.

Действиекишечных IgA-антител против холерогена обусловлено главнымобразом блокадой его В-субъединицы, что препятствуетсвязыванию токсина с ганглиозидомGM1на поверхности эпителиоцитов.Антитела, блокирующие токсический сайт на А-субъединице холерогена,оказывают меньшее защитное действие.

Список использованнойлитературы

1.

Л.Б.Хазенсон,Н.А.Чайка:Иммунологические основы диагностики и эпидемологического анализа кишечных инфекций.«Медицина»,1987.

2.

В.Д.Тимаков,В.С.Левашев,Л.Б.Борисов:Микробиология.«Медицина»,1983.

3.

Лекция потеме.

4.

Методическаяразработка кафедры.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине