Реферат: Литература - Фармакология лекарственные средства влияющие на

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ЛЕКЦИЯ№2

ТЕМАЛЕКЦИИ: ЛЕКАРСТВЕННЫЕСРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕНА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮСИСТЕМУ.

Этипрепаратыпрежде всегоиспользуютсяпри сердечнойнедостаточности, когда миокардне справляетсяс нагрузкой.

Путивоздействияна сократительнуюактивностьмиокарда ясныисходя из причинсердечнойнедостаточности- уменьшениесократительнойактивностимиокарда (внутренниепричины миокарда), за счет резкогоувеличениячастоты сердечныхсокращений, несердечныепричины (резкоеувеличениенагрузки насердце за счетпред- и постнагрузки).

Однойиз причин можетявиться повышениеактивностисимпатическойактивности, ренинангиотензиновойактивности.Отсюда вытекаютфармакологическиеподходы: улучшениесократительнойспособностимиокарда — сердечныегликозиды, негликозидныепрепараты(реборден); уменьшениенагрузки насердце — уменьшениепостнагрузки, либо преднагрузки(вазодилататоры, ингибиторыангиотензинпревращающегофермента идр.), влияниена обменныепроцессы всердце (кокарбоксилаза, карнитинахлорид — улучшаетобмен жиров, витамины — В5, калия оротати др.).

СЕРДЕЧНЫЕГЛИКОЗИДЫ.

Сердечныегликозидыпоказаны:

при сердечной недостаточности, сопровождающейся тахисистолической формой мерцательной аритмии (пульс 110 и более).

при гемодинамических перегрузках сердца при артериальной гипертензии, ИБС в сочетании с препаратами улучшающими микроциркуляцию в миокарде.

Назначениесердечныхгликозидовопасно при:

инфаркте миокарда, особенно в первые трое суток

при ЧСС менее 60 ударов в минуту

при нарушении проводимости по АВ-узлу, и пучку Гиса

Есливозникаетсомнение впоказаниях, то проводятстрофантиновуюпробу — внутривенновводят 0.3 — 0.4 млстрофантинаи смотрят поЭКГ, состояниюбольного изменения.Если состояниеулучшилосьто гликозидыпоказаны.

Еслиимеется сердечнаянедостаточностьв брадикардией, то более показанытаким больнымбета-блокаторы, кальциевыеанатогонисты.Если сердечнаянедостаточностьсопровождаетсяотеками, топоказаны диуретики.

Прикардиогенномшоке показандопамин.

Внекоторыхслучаях эффективностьсердечныхгликозидовснижена, чтообусловленотем процессом, который идетв миокарде — миокардит, миокардиопатия.При выраженноммиокардитесердечныегликозидыпротивопоказаны.Любой воспалительныйпроцесс меняетдействие сердечныхгликозидов.

Внастоящее времячаще всегоиспользуютсястрофантин, корглюконвнутривеннов условияхстационара, дигогксин, изоланид.

Особенностьюфармакокинетикидигоксинаявляется то, что он частично(40-50%) метаболизируетсяв печени и выводитсяввиде глюкуронидов, а остальнаячасть выводитсячерез почки.Поэтому опасносьпередозировкименьше, следовательнопроще управлятьэффектом. Крометого у дигоксинаменее выраженыкумулятивныесвойства, меньшесвязываетсяс белками кровии т.д. Дигоксинможно назначатьи внутривеннои пероорально.

Механизм действия: блокада магний зависимой калий-натриейвой АТФ-азы. При этом нарушается транспорт калия в клетку, в результате развивается гипокалиемия в клетке, что приводит к снижению мебранного потенциала, и происходит повышение возбудимости. Достаточно небольшого импульса чтобы вызвать сокращение. Так как калий быстро покидает кровь, нужно помнить об осложнении — гипокалиемии, поэтому назначают препараты калия, магния. Без ликвидации гипомагниемии не снять гипокалиемии. Назначают аспаркам, панангин. Можно транспортировать калий с глюкозой и инсулином. Улучшает транспорт калия внутрь клетки также аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота (1% 50-100 мл). Считают что глутиминовая кислота способствует входу калия больше чем глюкоза. Глутаминовую кислоту также вводят при черепно-мозговых травмах, чтобы уменьшить повреждающее действие аммиака.

Второй механизм действия — усиление натрий-кальциевого обмена, и значительное повышение кальция в кардиомиоцитах (повышение активности кальмодулина). Считается, что магний выходит в обмен на кальций. Отсюда резкое повышение активности кальция приводит к резкому усилению сократительной активности ( при передозировке сердечными гликозидами сердце останавливается в фазу систолы).

Сердечные гликозиды также действуют на структуру актомиозинового комплекса — ускоряется образование актомиозинового комплекса. Но так как сердечные гликозиды являются высоко поверхностно активными соединениями, то они улучшают скольжение белков относительно друг друга при скручивании.

Сердечные гликозиды замедляют проводимость в АВ-узле, что является одним из механизмов появления брадикардии. Замедление сердечных сокращений связано также с влиянием на парасимпатическую систему: сердечные гликозиды повышают тонус парасимпатической системы за счет кардиокардиального рефлекса, рефлекса с барорецепторов дуги аорты, а также рефлекса Бейнбриджа. Под действием сердечных гликозидов уменьшается активность фермента — холинэстеразы, поэтому ацетилхолина идет медленнее, он накапливается и идет накопление эффекта вагуса.

влияние на обменные процессы: сердечные гликозиды улучшают энергетический обмен сердечной мышцы за счет восстановления способности миокарда утилизировать молочную кислоту ( при сердечной недостаточности эта способность теряется), усиление липолитической активности, усиление усвоения свободных жирных кислот. Оказывают небольшое антиоксидантное действие: умнеьшаеют периксиное окисление липидов, свободнорадикальное окисление. Оказывают мембраностабилизирующее действие. Влияют на цитохромоксидазу, что приводит к более экономное утилизации кислорода. Под действием гликозидов происходит умеренное повышение потребления кислорода на 17-20%, а утилизации и выход энергии возрастает на 200%. Поэтому резко возрастае КПД. Это приводит к тому что происходит увеличение содержания кислорода в артериальной, и венозной крови (что свидетельствует о снижении гипоксии тканей. Ткани утрачивают способность накапливать воду ( уходят отеки).

Положительноедействие намиокард сочетаетсяс действиямина другие органы: улучшениегемодинамическихпоказателейкрови, так какулучшаетсясократительнаяактивность, циркуляциякрови, изменяютсяреологическиесвойства крови( сердечныегликозиды какповерхностноактивные веществаулучшают циркуляцию).Увеличениедиуреза до 1.5-2 литров приправильномназначениидозы.

Предпочтениеотдают калий-сберегающимдиуретикам.Сердечныегликозиды такжеоказываютуспокаиващеедействие наЦНС.

Принеправильномназначении гликозидоввозможны осложнения:

брадикардия

появление желудочковых экстрасистол, АВ блокада и т.д. в этом случае назначают препараты атропина — атропин, гоматропин, метацин для улучшения тонуса вагуса. При более выраженных нарушениях назначают дифенин как мебраностабилизатор. Можно назначать препараты камфоры ( если проводят насыщение сердечными гликозидами то препараты камфоры противопоказаны). Как более активные поверхностные соединения они выводят гликозиды из сердечной мышцы. Применяют сульфокамфокаин (масло камфоры не применяют).

Избирательноеодействиесердечныхгликозидовна миокардапроявляетсяв виде следующихэффектов.

систолическое (положительное инотропное) действие — усилиение и укорочение систолы, увеличение ударного объема, производительности сердца. Увеличиваюся не только скорость, но и полнота изгнания крови, сокращается количество остаточной крови в полостях сердца. В целом увеличивается работа миокарда, причем потребление кислорода сердцем растет в меньшей степени, так что расход кислорода на единицу работы снижается (повышение КПД сердца).

тонотропное действие — повышение тонуса сердечной мышцы, уменьшение размеров дилатированного сердца.

дистоличское (отрицательное, хронотропное) действие — удлинение и углубление диастолы. Диастолическое действие обусловлено не только уменьшением активации симпатической иннервации вследствие устранения нарушений органного кровотока и гипоксии, столь характерных для недостаточности кровообращения. Замедление пульса связано также с повышением тонуса центров блуждающих нервом. Оно вызывается рефлексами с интерорецепторов синокаротидных и аортальной зон (увеличение пульсового толчка крови), а также кардио-кардиальными рефлексами. В результате уменьшения частоты сердечных сокращений увеличивается отдых и улучшаются условия питания миокарда. Чрезмерная брадикардия снимается атропином.

замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие) импульсов — результат повышения тонуса вагуса и прямого угнетающего влияния гликозидов на прводящую систему сердца. Оно проявляется в первую очередь там, где проводимость понижена в норме (атриовентрикулярный узел) или вследствие очагового повреждения. Наблюдается удлинение интервала РQ на ЭКГ. При наличии дефекта проведения или при передозировке гликозидов может возникать частичная или полная блокада проводимости. В рациональных пределах феномен частичной блокады проведения в атриовентрикулярном узле может использоваться для увеличения фильтрации импульсов при мерцании и трепетании предсердий. Этим устраняется тахикардия желудочков и предупреждается возможный переход мерцания с предсердий на желудочки.

повышение возбудимости (положительное батмотропное действие) — неблагоприятный эффект сердечных гликозидов, проявляющийся преимущественно при их передозировке. В сочетании с понижением проводимости (нарушение субординации в проводящей системе) он может привести к развязыванию автоматизма и появлению гетеротопных очагов импульсации в различных участках волокон Пуркинье. Практически это выражается в желудочковой экстрасистолии и других формах аритмий, вплоть до фибрилляции. Причиной повышения возбудимости является ингибирующее влияние токсических доз гликозидов на транспорт ионов калия внутрь волокон, а натрия — наружу. В результате уменьшается трансмембранный градиент ионов натрия и для получения деполяризации необходим меньший сдивг электролитного баланса.

ИзмененияЭКГ под действиемсердечныхгликозидов: изменение Р,Q(что говоритоб изменениипроводимостичерез АВ-узел),QRSстановитсяболее узкими высоким. Припередозировкерезкое изменениеи удлинениеинтерваловмежду зубцами, появлениеэкстрасистол, бигеминии, тригеминии.

Опасностьпередозировкинаиболее высокапри:

изменения со стороны самого сердца — чем выше уровень сердечной недостаточности тем выше чувствительность миокарда к гликозиду. Следовательно дозу назначают меньшую при тяжелой сердечой недостаточности.

при малой массе тела (истощение). Так как при истощении альбумины снижены, связь с белками уменьшена, и свободной фракции гликозидов больше. Сердечные гликозиды частично депонируются в жирах, а при истощении жира мало.

старческий возраст пациента (75 и более). Чем старше пациента тем больше чувствительность к гликозидам.

заболевания печени и почек. Это корелируют выбором препарата — при патологии почек назначаются дигитоксин (выводится в виде метаболита через почки), при заболевании печени — дигогксин, ланттозид.

при высокой температуре — лихорадке, при патологии щитовидной железы — гипо- и гипертиреоз.

комбинации с другими препаратами: экстракорпоральное взаимодействие (лучше не смешивать ни с какими препаратами при введении, глюкоза не более чем 5%, лучше на физ растворе, воде для инъекций). Ксантины (рН в пределах щелочного), алкалоиды (атропин, морфин и др.), витамины (аскорбиновая кислота, все другие витамины), антибиотики разрушают экстракорпорально гликозиды.

Показателипо которымоцениваютдействие сердечныхгликозидов:

ЭКГ. ЭКГ лучше делать каждый день, у тяжелых больных лучше делать мониторирование.

Пульс — считается несколько раз в день, чтобы своевременно увидеть симптомы передозировки.

изменение клиники: исчезает одышка, цианоз. Увеличивается диурез. Изменяются границы сердца, так как гликозиды восстанавливают тонус сердца.

постепенно с исчезновением отеком уменьшается масса тела больного.

Дозированиесердечныхгликозидов.В два этапа.

Этапнасыщение иэтап поддерживающихдоз. Существуетбыстрый, медленныйтемпы насыщения.Насыщениеначинают сориентировочныхдоз насыщения.Доза насыщениястрофантина0.6 мг (соответствует1 мл 0.05% раствора).Для корглюконадоза насыщения1.8 мг ( 3 мл 0.06%). Сердечныегликозидыиспользуютпри остройсердечнойнедостаточностидля получениябыстрого эффекта.Противопоказанотакое введениепри остроминфаркте миокарда.

Среднийтемп насыщения- насыщениедостигают втечение 3-5 суток.Доза насыщениядля дигогсина2 мг ( в течениетрех дней). Дозанасыщения можетколебатьсяот 1.5 до 3 мг и иногдабольше, чтозависит отсостояниямиокарда — чемменьше поражениемиокарда, темменьше егочувствительностьк сердечнымгликозидам.«здоровоесердце к сердечнымгликозидамне чувствительно». При среднемтемпе опасностьпередозировкибольше чем примедленном.

Одиниз способовнасыщения: впервый деньдают 0.5 дозы, в2 и 3 день по четвертьдозы. И ориентировочныедозы делят натри приема. Вовторой деньприбавляютпроцент элиминации.Процент элиминациидля дигоксина- 20-30% ( в течениесуток выводится20-30% от введеннойдозы). Если больнойс тяжелойдекомпенсациейто берут минимальнуюдозу элиминациии наборот. Тоесть на второйдень с учетомэлиминации20% доза составитчетверть дозыплюс пятаячасть дозы ( всумме для дигоксина 0.7 мг). При пульсе60 достигаютнасыщения.

Поддерживающаядоза — это дозакоторая покрываетэлиминацию.Если на четвертыйдень не полученонасыщения, тонадо увеличитьдозу гликозидов.Дозу делятьна 4 приема, ик каждому приемудобавляют по0.01 мг на кг веса, или эмпирически0.4 мг. Доза насыщениясоставит приэтом 2.4 мг. Еслина 5 день получилибрадикардию, то поддерживающуюдозу рассчитываютот последнейдозы насыщения.

Тактикапри передозировке: больной пропускаетодин прием ивозвращаетсяк прежней дозе.Это самый сложныйтип подбора, который проводятв специализированныхкардиологическихклиниках.

Какправило достигаютнасыщенияподдерживающимидозами, и достигаютнасыщения втечение 10 дней.Поддерживающиедозы разные: дигогксин — колебания от0.25 до 0.75 мг. Начальнаядоза зависитот состояниябольного иналичия факторовриска.

Длятого чтобыизбежатьпередозировки, появленияпризнаковинтоксикациисегодня насыщениегликозидамипроводят спрепаратамиприкрытия(уменьшаюттоксическиесвойства гликозидов- витамин Е — обязательнодавать 100-200 мгтяжелым больным, унитиол внутривенно, препаратыкалия, магния).

Переходбольного свнутривенногона пероральныйпуть введения: если вводилидигогксин, тодозу пересчитываютв расчете начистый дигоксинувеличиваяна 20-30%. Если переводятс строфантинана дигоксин: первый деньдают 40% от дозынасыщениядигоксина, тоесли доза насыщения2 мг, то в первыйдень дают 0.8. вовторой и третийдень дают 30% отдозы насыщения0.6 мг, в четвертыйдень — 25%, и либооставляют на25% или уменьшаютдо 20% и оставляютна это дозе.

Припередозировкевводят препаратыкалия, магния, камфоры, холинолитикипри брадикардии, дифенин.

Усиливаюттоксическоедействие гликозидов: калийнесберегающиемочегонные, глюкокортикоиды, минералокортикоиды( вызывают задержкукальция). Введениеглюкозы выше10%, введениеадреномиметиков, введение всочетании сксантинами.

Изксантиновнаиболее частосочетают сэуфиллином.Экстракорпоральноони несовместимы, продукты разрушениястановятсяболее токсичнымидля миокарда.Имеется фармакодинамическоевзаимодействие.Усилениесократительнойактивностимиокарда идетза счет улучшенияметаболизма, в то время какксантины резкоповышают потребностьмиокарда вкислороде, поэтому тотусиленныйэнергетическийобмен не можетпокрыть этоусиление. Появляетсягипоксия, нарушениепитания миокарда.

Еслипоказаны иэуфиллин игликозиды, тонадо варьироватьдозы, в зависимостиот ведущегосимптома ( прилегочнойнедостаточностибольше вводятэуфиллина, присердечнойнедостаточности- больше гликозида).

Препаратыизменяющиевсасываниегликозидов- адсорбенты, антациды, препаратысвязывающиегликозиды. Вданном случаеназначаютгликозид, ачерез 1-2 часадругой препарат, но не наоборот.Лучше назначатьза 30 до еды. Ноесли появляетсятошнота тоназначают через1-2 часа послееды. Запиваюттолько водой.

Препаратыусиливающиедействие гликозидов: препаратыусиливающиеметаболизм- карнитинахлорид, оротаткалия, метионин, рибоксин (осторожно! Так как этопроизводноексантинов).Очень опасновводить гликозидыс анаболиками, так как онивыводят калийи задерживаюткальций, поэтомуна их фоне легковозникаетинтоксикация.

ВитаминыВ5 назначаютдо или посленазначениягликозидов, так как этокальциевыйпрепарат.

Взаимоотношениесердечныхгликозидовс кальцием икалием.

Показатель

Кальция

Калий

перенос через мембраны

возрастает

снижается

содержание в миокарде:

лечебные дозы

токсические дозы

не изменяется (лишь ускоряется обмен).