Реферат: Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога
Реферат
Тема: Анатомо-физиологическиеособенностиребенка с точкизрения анестезиолога
Содержание:
Введение
Анатомо-физиологическиеособенностиребенка с точкизрения анестезиолога:
— Нервнаясистема
— Системакровообращения
— Системадыхания.
— Водно-электролитныйобмен и КОС
— Другиеособенностиметаболизма
— Теплорегуляция
Списоклитературы
Введение
Впедиатрическойпрактике анестезияосуществляетсяпо общим принципаманестезиологии.Основная задача— защита больногоот операционнойтравмы и обеспечениеоптимальныхусловий дляпроведенияхирургическихвмешательств.Очевидно, чтовыполнениеэтой задачиобеспечиваетсядостижениемразличныхкомпонентованестезии.Методы и техническиеприемы, позволяющиеосуществитьэти принципы, могут различаться, что связаноглавным образомс анатомо-физиологическимиособенностямиребенка. Наиболеечетко эта спецификапроявляетсяпри анестезииноворожденныхи детей раннеговозраста.
Особенностианестезии впедиатрическойпрактике реализуютсяна основанииобщего принципа– каждому больномусвоя анестезия.Речь, естественно, идет не об особомвиде анестезии, анестетикаи т.п. Важноправильноопределитьнеобходимыекомпонентыанестезии вкаждом конкретномслучае. Так, для новорожденныхдетей не стольважны угнетениесознания иснижение психическоговосприятия.В то же времяособое значениедля них имеетобеспечениетаких компонентованестезии, какподдержаниеадекватногогазообмена, гемодинамики, аналгезии, температурногорежима. У детейдошкольноюи школьноговозраста вдополнениек указанномуособое вниманиеследует обратитьна щажениепсихики. Ребенкутрудно объяснитьнеобходимостьоперативноговмешательства, и он ни при какихобстоятельствах«не долженприсутствоватьна собственнойоперации», т.е.любые операциии манипуляциидолжны проводитьсяпод общей анестезией(МихельсонВ.А., 1985].
Совершенноочевидно, чтодетский анестезиологдолжен хорошознать анатомо-физиологическиеособенностиребенка и бытьквалифицированнымпедиатром. Этизнания необходимыдля оценкиосновных жизненноважных функций, их коррекциии поддержанияперед операцией, в процессеанестезии ив стадии пробуждения
Анатомо-физиологическиеособенностиребенка с точкизрения анестезиолога
Анатомо-физиологическиеособенностидетского организмаявляются основнымфактором, определяющимспецификуанестезиологическойзащиты ребенка.Эти особенностии отличия отвзрослых больныхнаиболее выраженыу новорожденныхи детей раннеговозраста.Новорожденныйи, особенно, недоношенныйребенок, страдающийтем или инымзаболеванием, с точки зренияанестезиологапредставляетсобой пациентас очень высокойстепенью риска.Объясняетсяэто многимипричинами.
Саморождение ребенкаявляетсяфизиологическимстрессом, вовремя которогорезко меняютсямеханизмыфункционированиякровообращения, газообмена, энергетическогообмена и выделения.В первые месяцыжизни, а иногдаи дольше ряджизненно важныхсистем морфологическии функциональноеще недостаточноразвиты. Наблюдаетсянесоответствиев темпах созреванияразличныхсистем («дисфункциясозревания»), например высокоепотреблениекислорода инедостаточносозревшаясистема дыханияили чрезмернаятеплоотдачав связи с относительнобольшой поверхностьютела и недостаточнаятеплопродукцияиз-за небольшоймышечной массыи т.п.
Наотдельныхэтапах (1, 2, 3-й деньжизни, 1-я неделяи т.д.) новорожденныйпо-разномуреагирует навредные воздействия, а также на методыинтенсивноголечения. Лабильностьответных реакций, легкая ранимостьтканей значительнобыстрее, чему взрослых, приводят ктравме, отеку, кровоизлияниями нарушениюжизненно важныхфункций. Лабильностьи незрелостьЦНС, малая массатела и, соответственно, незначительныеэнергетическиезапасы предрасполагаютк тому, что подвоздействиемразличныхфакторов, в томчисле интенсивнойтерапии, новорожденныйгораздо быстреевзрослогопереходит изодного критическогосостояния вдругое. Так,«небольшие»неточностив инфузионнойтерапии на фонедегидратациимогут быстропривести кгипергидратации, неадекватнаяоксигенотерапияпри гипоксемииопасна возникновениемгипероксиии т.д. Важноотметить, чтомногие нормальныеконстантыжизнедеятельностиребенка раннеговозраста изученыменее точно, чем у взрослогочеловека. Определениеряда электрофизиологических, биохимическихи других показателейу маленькихпациентов болеесложно, опасно, трудновыполнимо, а иногда иневозможно.Это затрудняеткак диагностику, так и коррекциюразличныхнарушений.
Существуеттакже ряданатомо-физиологическихособенностей, важных дляанестезиолога, и у детей другихвозрастныхгрупп.
Нервнаясистема
Головноймозг новорожденногоребенка относительномассы телагораздо больше, чем у взрослого, за счет повышеннойгидрофильностии значительнобольшею содержанияжидкости. Извилиныкоры головногомозга плоховыражены идифференцированы, дифференцировканервных волоконпроисходитв 3 года, а полностьюзаканчиваемсяк 8 годам. У такихпациентовнедостaточноразвиты ретикулярнаяформация идругие подкорковыеотделы, а такжегематоэнцефалическийбарьер. Учитываяэти особенности, анестезиологуследует помнитьо том, что у детейраннего возрастазначительнобольше вероятностьи опасностьвозникновениягенерализованнойсудорожнойреакции в ответна раздражители: гипотермиюи гипертермию, болевой фактор, гипергидрагациюи дегидратацию, некоторыеанестетикии другие препараты.Гидрофильностьтканей и повышеннаяпроницаемостьгематоэнцефалическогобарьера предрасполагаютк отеку и набуханиюмозга пригипергидрагации.
Незрелостьвегетативнойнервной системыпроявляетсяотсутствиемадекватногоконтроля, аследовательно, и стабилизациикровообращения, дыхания, мышечноготонуса, теплорегуляции.
Анестезиологуследует помнить, что морфофункциональныеособенностиМНС выражаютсяв упрямствеу детей 2—3 лет, негативизмеу детей болеестаршего возраста, повышеннойстыдливостиу девочек.
Системакровообращения
В процессерождения и в1-е сутки жизникровообращениеребенка претерпеваетрезкие изменения.У плода оксигенированнаякровь из плацентыпоступает черезпупочные веныв нижнюю полуювену, затем вправое предсердиеи через овальноеотверстие влевое предсердие, желудочек иаорту. С первымвдохом и расправлениемлегкого резкоснижаетсясопротивлениелегочных сосудови возрастаетлегочный кровоток, увеличиваетсядавление влевом предсердии.Через 10—15 ч этоприводит кфункциональномузакрытию овальногоотверстия, анатомическоеже закрытиеего происходитчерез 2—3 нед, после чегоустанавливаетсянормальныйтип кровообращения.Однако подвлиянием гипоксемии, гиперкапниии ацидоза наэтом переходномэтапе возникаетвазоконстрикциялегочных сосудови происходитшунтированиечерез артериальныйпроток и овальноеотверстие, чтоусугубляетгипоксемию.
Такаяситуация можетвозникнутьпри болезнигиалиновыхмембран, диафрагмальнойгрыже. Применениебета-адреноблокаторов, ингаляциикислорода ввысоких концентрацияхмогут в определеннойстепени нивелироватьэто осложнение[Михельсон ВА. и др, 1980].
Относительнобольшая емкостькапиллярногорусла и недостаточносовершеннаярегуляциясосудистоготонуса обусловливаютзначительныеколебанияартериальногодавления ичастоты пульса(табл. 1).
Таблица1. Частота пульсаи артериальноедавление уноворожденныхи грудных детей
Возраст
Частота пульса в минуту
Артериальное давление, мм pт. Ст.
сиcтолическое
Диаcтолическое
Новорожденный
130—180
65—80
15—45
1 нед
115—140
70— 80
40— 45
1 мес
110—130
75—80
45—50
1 год
100—110
85—40
50—55
Уноворожденногоскорость кровотокапримерно в 2раза выше, чему взрослого, что связанос повышеннымпотреблениемкислорода иболее высокимобменом Увеличентакже относительныйОЦК В табл.2приведеныпоказателиОЦК (по даннымГ.М. Савельевой).
Таблица2. ОЦК и его компонентыв зависимостиот массы телаздоровыхноворожденных
Масса тела
Гематокрит
ОЦК
ОЦП
ОЦЭ
Мл
Мл/кг
мл
Мл/кг
мл
Мл/кг
2500—3000
55
329,8
113,0
148,8
50,9
181,3
61,6
3005—3500
53
327,0
98,4
148,9
46,6
171 8
51 7
3505—4000
52
366,5
96,2
175,6
61,1
190,6
60,1
4005—4500
56
498,6
94,9
171,7
40,8
226,9
54 0
Примечание.ОЦП объемциркулирующейплазмы ОЦЭ —объем циркулирующихэритроцитов.
Болееполовиныциркулирующейкрови у новорожденногонаходится ввенозном русле, значительнаячасть в легкихи сердце и лишь5% в капиллярах, в связи с чемпри централизациикровообращенияочень быстронаступаютнарушениемикроциркуляции, тканевая гипоксияи ацидоз. Наэто следуетобращать особоевнимание удетей с кишечнойнепроходимостью, перитонитом, септическимсостоянием, когда имеетместо гиповолемия.У детей раннеговозраста отмечаетсяболее высокоесодержаниегемоглобина.Физиологическиэто необходимодля обеспеченияболее эффективноготранспортакислорода.Однако болеевысокий гематокрити наличие фетальногогемоглобинаприводят кгемоконцентрациии ухудшениюреологическихсвойств крови, поэтому впредоперационномпериоде частонеобходимопроводитьгемодилюцию.
Системадыхания
У детейраннего возрастасистема дыханияеще менее стабильнаи развита, чемкровообращение.Любые вредныевоздействиябыстрее всегооказываютотрицательноевлияние нагазообменВерхние дыхательныепути, начинаяот полостиноса, оченьузкие, слизистыеоболочки ихчрезмерноваскуляризованыи склонны котеку Просветтрахеи такжеотносительноузок, слизистаяоболочка еерыхлая, хорошоваскуляризована.В связи с этиму детей раннеговозраста резковозрастаетопасность отекаи обструкцииверхних дыхательныхпутей. Увеличениетолщины слизистойоболочки трахеиноворожденногоребенка на 1 ммуменьшаетпросвет трахеина 75%. Язык и надгортанникотносительнобольших размеров, гортань расположенавысоко, что, помнению некоторыханестезиологов, усложняеттехнику интубациитрахеи.
Следуетпомнить, чтоу маленькихдетей правыйглавный бронхкороткий, относительноширокий и отходитпод небольшимуглом от трахеи.Эндотрахеальнаятрубка легко«проскакивает»в этот бронх.Горизонтальноерасположениеребер у новорожденногои высокое стояниедиафрагмы резкоограничиваютвозможностьувеличенияДО. Минутнаявентиляцияможет повыситьсялишь за счетЧД. Но увеличениеее более чемдо 60 в минутусвязано с резкимувеличениемработы дыханияи быстро приводитк декомпенсации.
Легкиеу детей раннеговозраста содержатмного соединительнойткани, болееплотны. Многиеальвеолы ещеполностью нерасправлены, оболочка ихболее полнокровна.Все это в сочетаниис узостью дыхательныхпутей приводитк значительномуувеличениюработы дыхания, особенно принарушениипроходимостидыхательныхпутей. У новорожденныхи, особенно, недоношенныхдетей частонаблюдаютсяуменьшениеколичествасурфактантаи снижениеактивностиэтой системы.Это приводитк коллапсулегких (табл.3).
Каквидно из приведенногократкого обзора, организм ребенкараннего возраста, обеспечиваянеобходимыйвысокий уровеньгазообмена, не обладаетдостаточнымиадаптационнымивозможностями, поэтому патологическиевоздействиябез своевременнойзащиты и коррекцииочень быстроприводят ксерьезнымнарушениямгомеостаза.Необходимотакже подчеркнуть, что измененияв системе дыханияприводят кнарушениямтаких недыхательныхфункций легкого, как барьернаяроль (фильтрацияи метаболизмфибрина, деформированныхклеток), тромбопластинаи снижениефибринолитическойактивностикрови, образованиегепарина и др.[Gregory G.A,1981].
Таблица3. Некоторыепоказателифункции легкиху новорожденногои взрослого
Показател1
Новорожденный
Взрослый
Масса легких, г
50
800
Диаметр трахеи мм
4—8
18
Диаметр альвеол мм
0,05—0,1
0,2—0,3
Общая альвеолярная поверхность м2
4
80
Число альвеол
24 Х 106
296 106
Жизненная емкость легких мл/кг
33
52
Дыхательный объем мл/кг
6
7
Частота дыхания мин –1
40
20
Мертвое пространство мл/кг
22
22
Функциональная остаточная емкость мл/кг
30
34
Альвеолярная вентиляция мл/кг в минуту
120
60
Потребление кислорода мл/кг в минуту
69
33
Растяжимость легких л/см вод ст
0004
0015
Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей см вод ст /л с
40
20
Водно-электролитныйобмен и КОС
Однойиз особенностейводно-электролитногообмена у детейраннего возрастаявляется значительнаявариабельностьего в различныепериоды и дажедни. Это связанос ежедневнымизменениеммассы тела, структурнымиизменениямиклеток и тканей, активностьюи т.п. Общееколичествоводы в организменоворожденногосоставляет75— 80%, а у недоношенныхдо 85% массы тела.Количествовнеклеточнойжидкости наединицу массытела в 2 разавыше, чем увзрослого. Впервые несколькодней послерождения массатела ребенкауменьшается(физиологическаяпотеря), чтосвязывают снедостаточнымпоступлениемжидкости иповышеннымкатаболизмомпосле родовогостресса (табл.4, 5)
Таблица4. Показателиводного обменаи компонентовциркулирующейкрови новорожденныхи взрослых
Показатель обмена
Новорожденный
Взрослый
Вода % массы тела
65—76
58— 62
Внеклеточная вода % массы тела
31—65
18— 22
Внутриклеточная вода % массы тела
35— 43
38 42
Объем циркулирующей плазмы, мл/кг
316— 465
42 7 489 (М)
(% массы тела)
(4, 7)
406 43 1 (Ж)
ОЦК мл/кг
685— 1003
75 80 (М)
65 77 (Ж)
Потеряплазменногообъема жидкостиприводит кгемоконцентрациигематокритувеличиваетсядо 65—70% на фонеповышениясодержаниягемоглобина.Эти же механизмымогут вызыватьповышениевязкости крови, гиперкалиемию, а также резкоеуменьшениевыделения мочив первые днижизни ребенка[Исаков Ю.Ф. идр., 1985].
В табл.6 приведеносодержаниеэлектролитовв первые днижизни по даннымразличныхавторов.
Таблица5. Суточные потерижидкости удетей и взрослыхпо данным различныхавторов
Автор, год публикации
Потеря жидкости мл
Обследуемый
Объем полученного молока, мл
через
почки
через кишечник
через легкие и кожу
Всего
Колебания массы тела, г
А.Ф. Тур (1963)
Новорожденный
1-й день жизни
10
48
51
98
197
-187
2 и »
91
53
26
79
158
-67
3 и »
247
172
3
85
260
— 13
4 и »
337
226
13
92
331
+6
Керпель-Фрониус
(1964)
Новорожденный
120—
240
10 60
120—300
300 600
Взрослый
1000—2000
50—100
500—1000
1550—3100
Ю.Е. Вельтищев
(1967)
Ребенок с массой
тела до 10 кг
200— 500
25—40
75—300
300—840
—
Взрослый
800—1200
100—200
600—1000
1500—2400
Уиткинсон (1974)
Новорожденный
30—100
96—109
126—209
Большинствоисследователейсчитают, чтов первые днижизни у ребенкаимеется тенденцияк метаболическомуацидозу идыхательномуалкалозу. Нона 7—10 и деньпоказателиКОС приближаютсяк нормальным.ФорсированноепроведениеИВЛ у этих пациентовможет быстропривести кдыхательномуалкалозу. Быстраякоррекциягиповолемииспособствуетвозникновениюацидоза Этообъясняетсятем, что прирезком увеличенииОЦК и объемаэкстра-целлюлярнойжидкости изменяетсясоотношениебикарбонатаи угольнойкислоты (уменьшениесодержаниябикарбоната)и соответственнорН сдвигаетсяв кислою сторону.
Tаблица6. Содержаниеэлектролитови осмоляльностьбиологическихжидкостей
Показатель
Новорожденный
Взрослый
Na+
Крови, ммоль/кг
70—82,5
41,9
Плазмы, ммоль/л
130—150
135—159
Эритроцитов, ммоль/л
12,5—19
16,3—23
Мочи, г (ммоль/л)
0—0,008
16
(50—60)
(150—220)
К+
Крови, ммоль/кг
34,4—44,1
453
Плазмы, ммоль/л
3,5—7
4—6
Внутриклеточной жидкости, ммоль/л
150
110—140
Эритроцитов, ммоль/л
83—112
103—116
Мочи, г (ммоль/л)
20—30
30—90
Cl-
Крови, ммоль/кг
47— 49,7
310
Плазмы, ммоль/л
99—124
96—108
Мочи, г (ммоль/л)
30—50
170—210
РН
Мочи, г (ммоль/л)
5,2—5,9
5,5—6,5
Осмолярность:
Плазмы, ммоль/л
200—295
310
Мочи, г (ммоль/л)
100—800
1200—1400
Плотность мочи, г/мл
1,001—1,020
1,017—1,025
Другиеособенностиметаболизма
Анестезиологуважно знать, что в первыедни после рожденияу ребенка преобладаюткатаболическиепроцессы. Потреблениежира на единицумассы тела уноворожденныхпримерно в 7раз, а у детейдо 6 лет — в 4 разавыше, чем у взрослых.В раннем возрастеотмечаетсявысокая толерантностьк жиру, и припарентеральномпитании детилучше взрослыхутилизируютжировые эмульсии.У новорожденногоребенка запасыгликогеназначительноменьше, чем увзрослого, ипри полномголодании могутбыть полностьюизрасходованы.
Очевидно, этим объясняется«физиологическая»гипогликемия.
Теплорегуляция
Поддержаниенормальнойтемпературытела у детейраннего возрастаявляется однойиз важных задачдетскогоанестезиолога.Изменениетемпературытела новорожденного, особеннонедоношенного, в сторону какгипотермии, так и гипертермиибыстро вызываетрезкие нарушенияжизнедеятельности, а иногда смерть.Снижение температурына 0,5—0,7 °С приводитк нарушениюотдачи тканямкислорода, ухудшениюмикроциркуляции, сладжингу иметаболическомуацидозу. Приэтом угнетаетсясердечнаядеятельность: снижаютсясердечныйвыброс и частотасердечныхсокращений, возникаютаритмии вплотьдо фибрилляциижелудочков.В процессеанестезии такаягипотермияприводит кторможениюгидролизаанестетикови мышечныхрелаксантов, посколькуснижаетсяферментнаяфункция печени.У детей, перенесшихгипотермическуюреакцию вовремя анестезии, наблюдаютсязамедленноепробуждение, угнетениерефлексов, алетальностьсреди недоношенныхи новорожденныхболее высока.
Повышениетемпературысвыше 39,5 °С такжечрезвычайноопасно длядетей раннеговозраста. Гипертермияснижает артериальноедавление, вызываеттахикардиюи аритмию, судорожнуюреакцию и отекмозга. У детейраннего возрастарезкие нарушениятемпературнойреакции гораздоопаснее и возникаютзначительночаще, чем у взрослых.Объясняетсяэто морфологическимии физиологическимиособенностямиэтих пациентов, которые преждевсего заключаютсяв резком несоответствиипроцессовтеплопродукциии теплоотдачи.Поверхностьтела новорожденногона 1 кг массытела в 3 разабольше, чем увзрослого, поэтому теплоотдачаизлучением(с поверхноститела) значительнобольше, а относительнаявеличина массымышц, обеспечивающихтеплопродукцию, значительноменьше.
Подкожнаяжировая клетчатканебольшойтолщины, поэтомуплохо сохраняеттепло, создаваемоемышцами и работойвнутреннихорганов. Относительнобольшая перспирациятакже усиливаеттеплоотдачу.Существеннуюроль в процессетерморегуляциииграет коричневаяжировая ткань, располагающаясяв межлопаточнойобласти, обволакивающаякрупные сосудыв области воротпочек, печени, паховых и подмышечныхобластях. Этаткань снабженаспециальнымитерморецепторамии при необходимостисохраняет теплолибо усиливаеттеплоотдачу.У детей раннеговозраста этимеханизмы ещене развиты.
Такимобразом, физиологическиереакции детейраннего возрастане могут полностьюобеспечитьадекватнуютеплорегуляциюи температуратела у них взначительнойстепени зависитот внешнейсреды. Этообстоятельствонакладываетна анестезиологабольшую ответственностьза поддержаниеу них нормальнойтерморегуляции.
Преждевсего, у новорожденныхи детей раннеговозраста впредоперационномпериоде, непосредственноперед операцией, в процессеанестезии ив ближайшемпослеоперационномпериоде должнапроводитьсятщательнаятермометрия.Лучше делатьэто с помощьюмониторов иодного — двухректальныхдатчиков. Температурав операционномзале должнабыть 26—28 °С. Обычноноворожденныхоперируют настолах с подогревом, а различныеманипуляциитакже производятна специальныхреанимационныхобогреваемыхстолах. Целесообразнообеспечитьвдыхание подогретойдо 28—30°С и увлажненнойгазонаркотическойсмеси. Переливаемыевнутривеннорастворы должныбыть подогретыдо 32—35 °С.
Резкаягипертермическаяреакция такжекрайне опасна, а в процессеанестезии онаможет усилиться.Повышениетемпературы, если это несвязано с характеромзаболевания, по поводу которогопроводитсяоперативноевмешательство, являетсяпротивопоказаниемк операции. Призначительномповышениитемпературытела во времяанестезии впослеоперационномпериоде следуетприменятьфизическиеметоды охлаждения: раздеваниеребенка, охлаждениетела вентилятором, обкладываниевлажными холоднымипеленками, сосудами сольдом, промываниежелудка илипрямой кишкиохлажденнымидо 5—6 °С растворами, внутривенноевведение растворованалогичнойтемпературы.Хороший эффектдает внутривенноеили внутримышечноевведение 50% раствораанальгина вдозе 0,1 мл на 1 гжизни ребенка, аминазина (1 —1,5 мг/кг), дроперидола.
Гипертермическуюреакцию неследует отождествлятьс синдромомзлокачественной, или «бледной», гипертермии.
Списоклитературы
Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии — М.: Медицина, 1985
Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. –Медицина, 1980.
Михельсон В.А Детская анестезиология и реаниматология — М: Медицина, 1985
Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца. –1987
Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза — М- Медицина, 1989
Beasley J. М., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
Gregori Y A Respiratory failure in the child— New York: Churchill Livmgstone, 1981
Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia.— Rotterdam, 1989.
Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology.— 1989 — Vol 70 N 2 — P. 324 338.