Реферат: Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом
В настоящее время хирургические заболевания,развивающиеся на фоне сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальныхвопросов современной хирургии. По данным международного комитета ВОЗ,количество
больныхсахарным диабетом составляет более 3 % населения земного шара, а в возрастнойгруппе старше 50 лет – 7-9 % [7]. В. И. Стручков и соавторы отмечают, что числогнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарнымдиабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этимзаболеванием [15]. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза иболее.
Инсулин – гормон оказывающий на все видыобмена анаболическое действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулинасущественно сказывается на всех морфологических, физиологических ибиохимических процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним изпоздних осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которойпроисходит нарушение трофики, что приводит к запущенным случаям гнойно-некротическихзаболеваний, помимо этого, из-за полного отсутствия чувствительности,микротравмы не всегда обнаруживаются больными [7]. В комплексе патологических изменений придиабетической гангрене первичным является системное поражениемикроциркуляторных путей артериовенозного бассейна, вероятно, по типудиабетической микроангиопатии [6]. При сахарном диабете наблюдаютсясущественные изменения иммунитета, так снижение титра антител у этой категории больных свидетельствует осущественной недостаточности В-клеточного звена иммунитета. При выраженнойгипергликемии хемотаксис и фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, непоглощаются микробные тела, погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет такжеприводит к нарушению репаративных процессов, что является следствием того чтоинсулин нужен для осуществления анаэробного гликолиза, необходимого дляпролиферации эндотелия капиляров и фибробластов. Лактат, также образующийся прианаэробном гликолизе, участвует в гидроксилировании пролина, необходимого длясинтеза тропоколлагена [5]. При сахарном диабете отмечаются серьезные нарушениябелкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться аминокислоты, чтоприводит к распаду собственных белков тканей. Отрицательный азотистый балансобуславливает нарушение репаративных процессов.
Начавшийсягнойный процесс также оказывает существенное влияние на состояние обменавеществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл гноя инактивирует 10-15ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина [5]. Гипертермия, возникающаяпри гнойно-септическом процессе, еще больше усугубляет расстройства обменавеществ. Таким образом, сочетание сахарного диабета и хирургической инфекцииобразует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменныепроцессы, повышая инсулиновую недостаточность, усиливая ацидоз.
Несомненно, что особенности течения иклинического проявления хирургической инфекции у больных сахарным диабетомзависит не только от нарушений иммунной системы, гистоморфологических измененийи нарушений репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмоввызывающих патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют cвои особенности, что былоотмечено в работах многих авторов [ 1-4,8, 11-14].
Материали методы.
Набазе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы N3
намибыли детально проанализированны результаты лечения 177 больных сахарнымдиабетом с гнойно – воспалительными заболеваниями; женщин – 65.5 %, мужчин – 34.5 %. Средняяпродолжительность пребывания больных в стационаре составила 30 койко-дней.Средний возраст больных составил 64+1.4 года.
При поступлении сахарным диабетомлегкой степени (классификация ВОЗ) страдали 17.5 % больных, средней степени –67.8 %, тяжелой степени тяжести – 9.9 %. У больных имелись сопутствующиезаболевания ( атеросклероз, ИБС, хронический бронхит, ожирение). Всем пациентампроводилось бактериологическое исследование очагов гнойно-некротическихпроцессов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Результатыи обсуждение.
Выделенные при бактериологическомисследовании возбудители хирургической инфекции характеризовались достаточнымразнообразием (табл.1). основным представителем микрофлоры гнойного процессабыли стафилококки, основная масса которых представлена коагулазопозитивными, накоагулазонегативные приходиться всего 1.1 %, что существенно отличается отрезультатов работ некоторых авторов [4,12,14]. Несколько реже встречалисьэнтеробактерии, наиболее редко встречались стрептококки и синегнойная палочка,также имел место единичный случай когда из раны высевались дрожжеподобныегрибы. Общее соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлорыпредставленно на рис.1.
Табл.1.Видовой составвозбудителей (монокультуры) хирургической инфекции высеваемых из ран у больныхсахарным диабетом.
<img src="/cache/referats/16565/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1027"><img src="/cache/referats/16565/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1026">Вид микроорганизма абсолютные числа %Staphyllococcusaureus 97 57.7 Staphyllococcus epidermidis 2 1.2Streptococcus pyogenes 7 4.2Streptococcus faecalis 1 0.6 Enterococcus sp. 4 2.4Acinetobacter calcoaceticus 2 1.2Proteus vulgaris 13 7.8Proteus mirabilis 5 3.0Proteus rettgeri 2 1.2Klebsiella oxytoca 8 4.8Klebsiella pneumoniae 2 1.2Enterobactersp. 3 1.8
Citrobacter sp. 8 4.7E. coli 8 4.7Pseudomonas aeroginosa 5 2.9Дрожжеподобные грибы 1 0.6Рис.1.
<img src="/cache/referats/16565/image003.jpg" v:shapes="_x0000_s1031">
Грамположительная микрофлорабыла в основном представленна золотистымстафилококком, а также гноеродным стрептококком (табл.2.). основнымипредставителями грамотрицательной микрофлоры были бактерии рода Протей, в меньшемколичестве встречались клебсиеллы, цитробактер и кишечная палочка (табл.3.).
Табл.2.Соотношение (в%) грамположительных микроорганизмов.
Микроорганизм
%
Staphylococcus aureus
87.4
Staphylococcus epidermidis
1.8
Streptococcus pyogenes
6.3
Streptococcus faecalis
0.9
Enterococcus sp.
3.6
Табл.3.Соотношение (в%) грамотрицательных микроорганизмов.
Микроорганизм
%
Proteus spp.
35.2
Klebsiella spp.
17.6
Enterobacter sp.
5.3
Citrobacter sp.
14
E. coli
14
Pseudomonas aeroginosa
8.9
При изучении микробного состава ранналичие микробных ассоциаций выявленно в 8 случаях (табл4, 5). Наиболее частокомпоненты микробных ассоциаций былипредставленны стафиллококком сграмотрицательными микроорганизмами (75 %), а также с грамположительнымимикроорганизмами (12.5 %). Ассоциации только с участием толькограмотрицательных микроорганизмов выявленны в 12.5 %.
Табл.4.Количествомикроорганизмов определяемых в ассоциациях.
Вид микроорганизма
количесво
%
Staphyllococcus aureus
7
36.7
Pseudomonas aeroginosa
3
15.7
Citrobacter sp.
2
10.6
Proteus vulgaris
1
5.3
E. coli
1
5.3
Klebsiella oxytoca
3
15.7
Acinetobacter calcoacet.
1
5.3
Enterococcus faecalis
1
5.3
Наибольшаячасть микробных ассоциаций локализовалась на стопе (87.5 %) – в ассоциацииопределялись грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, помимо этогона промежности (12.5 %) – были представленны только грамотрицательноймикрофлорой.
Табл.5. Частота встречаемостивыявленных ассоциаций микроорганизмов в зависимости от нозологической формыгнойного процесса.
Ассоциации
Флегмона
Трофическая язва
Парапроктит
Гангрена
St. aureus + грамотрицательный микроорганизм
50.0
12.5
12.5
St. aureus + грамположительный микроорганизм
12.5
Грамотрицательный + грамотрицателный микроорганизм
12.5
Приповторном бактериологическом исследовании, которое проводилось у 48 больных,было обнаружено 13 случаев изменения микробного состава ран (табл.6.). Наиболеечастым возбудителем внутрибольничной инфекции является Pseudomonasaeroginosa, реже встречаетсястафилококк. Наиболее часто присоединение внутрибольничной инфекции наблюдалосьпри гнойно-некротических процессах на стопе (84.6%), меньше на бедре (15.4%).Следует отметить, что присоединение внутрибольничной инфекции увеличивает время пребывания больных в стационаре в 2раза ( 62 койко-дня).
Табл.6.Штаммымикроорганизмов, выявленные при повторном посеве из ран, являющиесявозбудителями внутрибольничной инфекции.
Вид микроорганизма
количество
%
Pseudomonas aeroginosa
7
43.7
Staphylococcus aureus
3
18.7
Klebsiella pneumoniae
2
12.4
Proteus vulgaris
1
6.3
Enterococcus sp.
1
6.3
Acinetobacter calcoacet.
1
6.3
Citrobacter sp.
1
6.3
В процессе изучении соотношениямикрофлоры при различной степени тяжести сахарного диабета, нами былообнаружено, что доля грамотрицательной микрофлоры прямо зависит от степенитяжести сахарного диабета (рис.2.), так доля условно-патогенной микрофлоры упациентов страдающих сахарным диабетом тяжелой степени тяжести на 14.3 % вышечем в группе с легкой степенью заболевания.
Рис.2.
<img src="/cache/referats/16565/image005.jpg" v:shapes="_x0000_s1032">
У больныхвстречались 7 основных форм гнойно-некротического процесса: гангрена, флегмона,панариций, абсцесс, трофическая язва, гнойная рана, парапроктит (рис.3.). Притаких нозологических формах как флегмона, панариций, абсцесс, трофическая язваиз патологического очага высевается, восновном, грамположительная микрофлора, в то время как при гангрене, гнойной ране и парапроктите явнопреобладают грамотрицательные микроорганизмы.
Сахарныйдиабет Iтипа был отмечен в 12 случаях ( 6.8 % ). Тяжесть заболевания при поступлении у9 человек ( 75 % ) соответствовала тяжелой степени тяжести, у 3 ( 25 % ) –средней степени тяжести, случаев сахарного диабета легкой степени тяжести небыло. Видовой состав возбудителей
Рис.3.
<img src="/cache/referats/16565/image007.jpg" v:shapes="_x0000_s1048">
хирургической инфекции у больных Iтипом сахарногодиабета оказался следующим:
Табл.7. Микрофлоравысеваемая при Iтипе сахарного диабета.
Вид микроорганизма
%
Staphylococcus aureus
66.7
Streptococcus pyogenes
8.3
E. coli
8.3
Enterobacter sp.
16.7
Сахарныйдиабет IIтипа был у 137 больных ( 72.4 % ). Тяжесть заболевания при поступлении у 20пациентов ( 14.6 % ) соответствовала тяжелой степени тяжести, у 102 человек (74.6 % ) – средняя степень, у 15 ( 10.8 % ) – легкая степень тяжести.Возбудителями гнойно-некротического процесса при этом типе сахарного диабетаявляются следующие виды микроорганизмов:
Табл.8. Микрофлоравысеваемая при IIтипе сахарного диабета.
Вид микроорганизма%
Staphylococcus aureus59.2
Staphylococcus epidermidis
1.5
Streptococcus pyogenes
3.6
Streptococcus faecalis
0.7
Enterococcus sp.
0.7
Acinetobacter calcoaceticus
1.5
Proteus vulgaris
8.1
Proteus mirabilis
3.6
Proteus rettgeri
1.5
Klebsiella oxytoca
5.8
Klebsiella pneumoniae
1.5
Citrobacter sp.
5.8
E. coli
3.6
Pseudomonas aeroginosa
2.9
Из сопутствующих заболеваний (табл.9,10.)наиболее часто встречались гипертоническая болезнь (50.3 %), ИБС (41.2 %),атеросклероз (7.3 %), хроническая почечная недостаточность (5.6 %), хроническийбронхит (7.3 %), ожирение (5.1 %). Анализ таблиц показывает что высеваемые израны микроорганизмы могут отличаться в зависимости от различных сопутствующих заболеваний.
Табл.9. Микробный спектрпатологического очага при различных сопутствующих заболеваний.
Сопутствующая патология
1
2
3
4
5
6
7
8
Гипертоническая болезнь
56.0
5.4
12.9
5.4
4.3
6.3
4.3
5.4
ИБС
51.9
5.3
14.8
6.7
6.7
5.3
6.7
2.6
Атеросклероз
53.6
14.1
6.4
6.4
6.4
14.1
Хронический бронхит
46.2
7.7
30.7
15.4
Ожирение
66.7
11.1
11.1
11.1
Цифрамиобозаначены: 1 – Staphyllococcus aureus, 2 – Streptococcusaureus, 3 – Proteus vulgaris, 4 – Klebsiella oxytoca, 5 – E. coli, 6 –Enterobacter sp., 7 – Citrobacter sp. 8 – Pseudomonas aeroginosa.
Табл.10.Соотношение (в%) грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов при различнойсопутствующей патологии.
Сопутствующая патология
Грам+ микроорганизмы Грам- микроорганизмы Гипертоническая болезнь61.4
38.6
ИБС57.2
42.8
Атеросклероз53.6
46.4
Хронический бронхит53.9
46.1
Ожирение
77.8
22.2
Изучениечувствительности микрофлоры к антибиотикам (табл.11, рис.4.) показывает, чтонаибольшей антибиотикорезистентностью обладают бактерии рода Протей, Klebsiellaooxytocaи Синегнойная палочка; наиболее чувствительны кантибиотикам были стафилококки и стрептококки.
Табл.11. Результаты определения чувствительности микрофлоры кантибиотикам.
1
2
3
4
5
6
7
8
Пенициллин
50.0
Оксациллин
16.0
25.0
Ампициллин
33.3
Карбенициллин
12.5
28.6
42.9
50.0
44.4
10.0
Цефалексин
6.6
33.3
10.0
Цефамизин
90.0
75.0
Клафоран
96.6
87.5
85.7
71.4
100.0
77.7
90.0
20.0
Канамицин
14.3
57.1
50.0
20.0
Гентамицин
86.6
61.9
57.1
50.0
77.7
40.0
80.0
Доксициклин
66.6
62.5
Эритромицин
76.6
Олеандомицин
10.0
Левомицетин
12.5
23.8
42.9
50.0
44.4
30.0
Полимиксин
71.4
50.0
88.8
100.0
100.0
Цифрами обозначены: 1 – Staphylococcusaureus, 2 – Streptococcusspp., 3 – Proteusspp., 4 – Citrobactersp., 5 — Enterobactersp., 6 – E. coli, 7 – Klebsiellaoxytoca, 8 – Pseudomonasaeroginosa.
Схемa.1. Графическое отображение чувствительности микрофлоры (более 50%) к антибиотикам.
Staph.
Aureus
Str. spp.
Proteus
spp.
Citr.
sp.
Enterobact. sp.
E. coli
Klebs
ox.
Pseud
aer.
Пенициллин
Карбенициллин
Цефамизин
Клафоран
Канамицин
Гентамицин
Доксициклин
Эритромицин
Левомицетин
Полимиксин
При присоединении внутрибольничной,инфекции выделенные штаммы микроорганизмов имеют более низкую чувствительностьк антибиотикам, по сравнению с таковой определенной у микроорганизмоввыявленных при предыдущих посевах из ран (табл.12).
Табл.12.Результатыопределения чувствительности к антибиотикам микрофлоры выделеной при повторныхпосевах из ран.
1
2
3
4
5
Цефамизин
33.3
Клафоран
66.6
100.0
100.0
100.0
28.6
Гентамицин
33.3
100.0
100.0
50.0
42.9
Доксициклин
66.6
Левомицетин
100.0
Полимиксин
100.0
50.0
85.7
Цифрами обозначены: 1 – Staphylococcusaureus, 2 – Proteusspp., 3 – Citrobactersp., 4 – Klebsiellapneumoniae, 5 – Pseudomonasaeroginosa.
Показатели переферической крови имеютразличия в зависимости от вида микроорганизма (табл.12.). Характерен резкосниженый гемоглобин и высокое СОЭ, наряду с этим количество лейкоцитовнаходится в пределах нормы, что указывает на высокую интоксикацию иареактивность организма.
Табл.13.
Вид микроорганизма лейкоциты гемоглобин СОЭStaphyllococcus spp. 8.0 + 2.5 114+11 39+13 Streptococcus spp. 8.1 + 1.6 131+8 38+8 Proteus spp. 8.6 +2.9 108+10 42+14 Klebsiella oxytoca 6.8+1.9 97+12 35+8Enterobactersp. 9.1+1.5