Реферат: Анкилозирующий спондилоартрит болезнь Бехтерева
МинистерствоздравоохраненияРФ
Самарскийгосударственныйуниверситет
КУРСОВАЯРАБОТА
Натему: “Анкилозирующийспондилоартрит(болезнь Бехтерева)”
Самара2005 год
ПЛАН
Актуальностьданного заболевания
Цельизучения данногозаболевания
Основнаячасть ( описаниенозологии )
Клиническиепримеры
Выводы
Списоклитературы
АКТУАЛЬНОСТЬ
БолезньБехтерева ( ББ, анкилозирующийспондилоартрит, болезньБехтерева-Штрюмпель-Мари) встречаетсядостаточночасто средиревматологическихзаболеваний.В разных странах, в том числе, вРоссии ББ составляет0,5-2%. На 60 больныхревматологическогоотделенияприходится, примерно, 3 больныхс ББ, что составляет, примерно, 5 % отобщего числабольных. Чащеболеют мужчины.Соотношениезаболевшихмужчин и женщинравно 9:1. Пикданного заболеванияприходитсяна возраст15-30 лет. Даннаявозрастнаякатегориязахватываетдетскую частьнаселения, атак же являетсясамой работоспособной.ББ несёт большойпроцент потеритрудоспособностии инвалидизации, что и указываетна несомненнуюактуальностьданного заболевания, и разработкумероприятийпо его выявлениюи постановкена диспансерныйучёт, лечению, реабилитации.
ЦЕЛЬ
Цельюявляется изучениеособенностейданного заболевания(в связи с егоактуальностью(ранней потерейтрудоспособностии инвалидизацией))и проведениесвоевременного и эффективноголечения.
ОПИСАНИЕНОЗОЛОГИИ
Идиопатическийанкилозирующийспондилоартрит(АС)-
Хроническоесистемноезаболевание, характеризующеесявоспалительнымпоражениемсуставовпозвоночника, околопозвоночныхтканей икрестцово-подвздошныхсочлененийс анкилозированиеммежпозвоночныхсуставов иразвитиемкальцификацииспинальныхсвязок.
Впервыетермин “ анкилозирующийспондилоартрит“ для обозначенияэтого заболеваниябыл предложенв 1904 году.
Этимтермином определяетсяББ по классификацииревматическихболезней. Внастоящее времяАС входит вгруппу заболеваний, объединённыхпод названием “серонегативныеспондилоартриты“.
Этиологиязаболеваниядо сих пор остаётсянеясной. ВпроисхожденииББ большоезначение придаётсягенетическимфакторам, вчастностиантигенугистосовместимостиHLA-B27, которыйвстречаетсяу 90-95% больных, примерно у20-30% их родственниковпервой степениродства и лишь7-8% в общей популяции.
Обсуждаетсяроль инфекционныхфакторов вразвитии ББ.Имеются сведенияо роли некоторыхштаммов Klebsiellaи других видовэнтеробактерийв развитиипериферическогоартрита у больныхББ. Полученыданные о наличииу данной категориибольных воспалительныхизменений вкишечнике, атакже признаковдисбактериозаразличнойстепени.
Патогенез.
Былпроведен экспериментна трансгенныхмышах, которымбыл перенесенНLА-В27 антигенчеловека. Входе экспериментабыло отмечено, что клиническиепроявления, отмеченныениже преобладалиу самцов:
• воспалениекишечника
• синовитзадних лапок
• спондилит
• орхит
• увеит
• изменениекишечной флоры
Однако, при содержаниив стерильныхусловиях у этихживотных неразвиваетсяспондилоартрит.Следовательно, кроме генетическихфакторов, определённоезначение имеюти факторы внешнейсреды.
Существуеттри теориипатогенеза, объясняющиеважную рольHLA-B27в развитии ББ.
Согласнорецепторнойтеорииантиген HLA-B27является рецепторомдля этиологическогоповреждающегофактора (например, бактериальногоантигена, вируса, артритогенногопептида и др.).Образующийсякомплекс ведётк продукциицитотоксическихТ-лимфоцитов, которые затеммогут повреждатьклетки илиучастки тканей, где расположенымолекулы антигенаВ27.
Согласнотеориимолекулярноймимикриибактериальныйантиген иликакой-либодругой повреждающийагент в комплексес другой молекулойHLAможет иметьсходные с HLA-B27свойства ираспознаватьсяцитотоксическимиТ-лимфоцитамикак HLA-B27, либо снижатьиммунную реакциюна вызывающийболезнь пептид(феномен иммуннойтолерантности).
Витоге развиваетсяиммуновоспалительныйпроцесс. Чащеон начинаетсяс поражениякрестцово-подвздошныхсочленений, затем вовлекаютсямежпозвонковые, реберно-позвоночные, реже — периферическиесуставы. Вначалепроисходитинфильтрациялимфоцитамии макрофагами, затем развиваетсяактивныйфибропластическийпроцесс собразованиемфибрознойрубцовой ткани, которая подвергаетсякальцификациии оссификации.
ТРЕТЬЯГИПОТЕЗА — Плазмидамикроба(клебсиелла)встраиваетсяв НLА-В27 антиген, извращая иммунныйответ (идетагрессия противмикроба и противсобственногоорганизма).
Патоморфология.
Воснове патоморфологическихизменений приББ лежит воспалительнаяэнтезопатия-воспалениемест прикреплениясухожилий, связок, фибрознойчасти межпозвоночныхдисков, капсулсуставов ккостям. Преимущественнопоражаетсякрестцово-подвздошныесуставы с развитиемвоспалительныхизменений вних (сакроилеит).В позвоночникепроцесс начинаетсяв поверхностныхслоях фиброзногокольца межпозвоночногодиска, затрагиваяпримыкающиек нему края телпозвонков. Впередних ипереднелатеральныхих отделахреактивноевоспаление(остит), ведущеек формированиюкраевых эрозийи склерозированиюданных участков.Пролиферативныепроцессы даютначало формированиюкостных мостиков-синдесмофитовза счёт соединенияс оссифицированныминаружнымислоями межпозвоночныхдисков. С прогрессированиемзаболеванияразвиваютсяфиброзные икостные анкилозымежпозвоночныхсуставов. Впериферическихсуставах(преимущественносуставахнижних конечностей)наблюдаютсяявления синовитас выраженнымфиброзом синовиальнойоболочки икапсулы снаклонностьюк оссификациии анкилозу.
КлассификацияББ:
Потечению:
медленно прогрессирующее;
медленно прогрессирующее с периодами обострения;
быстро прогресcирующее (за короткое время приводит к полному анкилозу);
4)септическийвариант, характеризующийсяострым началом, проливнымипотами, ознобами, лихорадкой, быстрым проявлениемвисцератов, СОЭ=50-60мм/ч и выше.
Постадиям:
Iначальная(или ранняя)-умеренноеограничениедвижений впозвоночникеили в поражённыхсуставах; рентгенологическиеизменения могутотсутствоватьлибо определятьнечёткостьили неровностьповерхностикрестцово-подвздошныхсочленений, расширениесуставныхщелей, очагиостеосклероза;
IIстадия- умеренноеограничениедвижений впозвоночникеили периферическихсуставах, сужениесуставных щелейили их частичноеанкилозирование, сужение межпозвоночныхсуставных щелейили признакианкилозапозвоночника;
IIIпоздняястадия – значительноеограничениедвижений впозвоночникеили крупныхсуставах врезультатеих анкилозирования, костный анкилозкрестцово-подвздошныхсочленений, межпозвонковыхи рёбернопозвонковыхсуставов сналичием оссификациисвязочногоаппарата.
Постепени активности:
Iминимальная- небольшаяскованностьи боли в позвоночникеи суставахконечностипо утрам, СОЭ-до 20мм/ч, СРБ+;
IIумеренная– постоянныеболи в позвоночникеи суставах, утренняя скованность(несколькочасов), СОЭ- до40мм/ч, СРБ++;
IIIвыраженная– сильные постоянныеболи, скованностьв течение всегодня, экссудативныеизменения всуставах, субфебрильнаятемпература, висцеральныепроявления, СОЭ — более 40 мм/ч, СРБ+++.
Постепени функциональнойнедостаточностисуставов:
I– изменениефизиологическихизгибов позвоночника, ограничениеподвижностипозвоночникаи суставов;
II–значительноеограничениеподвижности, вследствиечего больнойвынужден менятьпрофессию(третья группаинвалидности);
III– анкилозвсех отделовпозвоночникаи тазобедренныхсуставов, вызывающийполную потерютрудоспособности(вторая группаинвалидности), либо невозможностьсамообслуживания(первая группаинвалидности).
Формыболезни (клиническиеварианты):
Центральная форма – поражение только позвоночника.
Ризомелическая форма – поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных).
Периферическая форма – поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.).
Скандинавская форма – поражение мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите, и позвоночника.
Висцеральная форма – наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).
Клиническаякартина.
ББобычно начинаетсяпостепенно, в подростковомили молодомвозрасте (15-30 лет).Заболеваниюмогут предшествоватьнедомогание, потеря аппетита, снижение веса, лихорадка, слабость иутомляемость.
Кардинальнымсимптомомявляется сакроилеит– двустороннеевоспалениекрестцово-подвздошныхсуставов. Длянего характерныжалобы на боливоспалительногохарактера вкрестце, ягодицах, по задней поверхностибёдер, напоминающиепояснично-крестцовыйрадикулит.
Больв пояснично-крестцовомотделе позвоночникапри ББ двусторонняя, носит постоянныйхарактер, усиливаясьво вторую половинуночи. Нередкоотмечаетсяатрофия ягодичныхмышц, их напряжение.
Вторымпо значениюранним симптомомББ являетсяболь и скованностьв пояснице.Боль усиливаетсяк утру, но уменьшаетсяпосле физическихупражненийи горячегодуша. Появляетсятугоподвижностьв поясничномотделе. Выявляютсясглаженностьили полноеисчезновениепоясничноголордоза.
Позжевоспалительныйпроцесс распространяетсявверх по позвоночнику.
Поражениегрудного отделахарактеризуетсяболями, частоиррадиирующимипо ходу рёбер.За счёт образованияанкилозовгрудинно-рёберныхсочлененийрезко уменьшаетсяэкскурсиягрудной клетки.
Припоражениишейного отделаосновной жалобойявляется резкоеограничениедвижений вплотьдо полнойнеподвижности, а также болипри движенииголовой. Больнойне может достатьподбородкомгрудину.
Припрогрессированииболезни исчезаютфизиологическиеизгибы позвоночника, формируетсяхарактернаяпозапросителя –выраженныйкифоз грудногоотдела позвоночникаи гиперлордозшейного отдела.При сдавливаниипозвоночныхартерий выявляетсясиндром вертебро-базилярнойнедостаточности, характеризующийсяголовной болью, головокружением, тошнотой, колебаниямиартериальногодавления.
Какреакция навоспалительныйпроцесс в областипозвоночника, возникаетрефлекторноенапряжениепрямых мышцспины. При этомвыявляетсясимптом «тетевы»- отсутствиерасслабленияпрямых мышцспины на сторонесгибания принаклоне туловищаво фронтальнойплоскости.
Частоу больных впроцесс вовлекаютсяпериферическиесуставы. Особенностьютакой формыББ являетсято, что периферическийартрит можетбыть временнымпроявлениемзаболеванияи исчезать впроцессе еготечения.
Характернымявляется поражениекорневых суставов– тазобедренныхи плечевых.Поражение этихсуставов носитсимметричныйхарактер, начинаетсяпостепенно, часто заканчиваетсяанкилозированием.Вовлечениедругих периферическихсуставов ввоспалительныйпроцесс возникаетреже (10-15%).
ЯркимклиническимпроявлениемББ являютсяэнтезопатии– места прикрепленияк пяточнойкости пяточногосухожилия иподошвенногоапоневроза.
ПриББ наблюдаютсявисцеральныепоражения. Так, по данным разныхавторов, у 10-30%больных ББимеется поражениеглаз в видепереднегоувеита, ирита, иридоциклита.Поражение глазможет бытьпервым проявлениемзаболевания, предшествуясимптомамсакроилеитаи нередко носитрецидивирующийхарактер.
Поражениесердечно-сосудистойсистемывстречаетсяв 20-22% всех случаевББ. Больныежалуются наодышку, сердцебиение, боли в областисердца. Причинамиэтих жалобявляются аортит, миокардит, перикардити миокардиодистрофия.У больных могутвыявлятьсянарушенияритма, систолическийшум над аортойили на верхушкесердца, глухиесердечные тоны.Описаны случаитяжёлого перикардитас прогрессирующейнедостаточностьюкровообращения, полная атрио-вентрикулярнаяблокада. Придлительномтечении ББ свысокойклинико-лабораторнойактивностьюможет формироватьсянедостаточностьаортальногоклапана. Этоявляетсяотличительнойособенностьюпоражениясердца при ББ.
Приисследованииоргановдыханиявыявляетсяограничениедыхательнойэкскурсиилёгких. Постепенноформируетсяэмфизема лёгких, развивающаясяв результатекифоза и поражениярёберно-позвоночныхсуставов. Специфичнымпоражениемлёгких при ББсчитаетсяразвитие апикальногопневмофиброза, который встречаетсянечасто (3-4%) итребует проведениядифференциальнойдиагностикис туберкулёзнымиизменениями.
ПоражениепочекприББ развиваетсяу 5-31% больных.Отёки, гипертензия, анемическийсиндром и почечнаянедостаточностьпоявляютсяна позднихстадиях заболеванияна фоне присоединенияамилоидозапочек, которыйявляется самымчастым вариантомпочечной патологиипри ББ. Причинамиамилоидозапочек являютсявысокая активностьвоспалительногопроцесса итяжёлое прогрессирующеетечение заболевания.Иногда причинамимочевого синдрома, проявляющегосяпротеинуриейи микрогематурией, может статьдлительныйприём НПВС сразвитиемлекарственнойнефропатии.
Унекоторыхбольных ББвыявляютсяпризнаки пораженияпериферическойнервной системы,обусловленныевторичнымшейно-груднымили пояснично-крестцовымрадикулитом.В связи с выраженнымостеопорозом, после незначительнойтравмы могутразвиватьсяпереломы шейныхпозвонков сразвитиемквадрплегий.
Подвлиянием небольшойтравмы придеструкциипоперечнойсвязки атлантаразвиваются атлантоаксилярныеподвывихи(2-3%). Более редкимосложнениемявляется развитиесиндрома «конскогохвоста» вследствиехроническогоэпидурита симпотенциейи недержаниеммочи.
Таблица№ 1.Частотаповрежденийорганови систем приББ.
Поражение органов и систем
Характерные
признаки
Частота,%
Поражение глаз
Ирит, передний увеит, эписклерит, иридоциклит
10-30
Поражение сердечно-сосудистой системы
Аортит, недостаточность аортальных клапанов, перикардит, кардиомегалия, нарушение проводимости с развитием полной a-v блокады
20-22
Поражение лёгких
Двусторонний прогрессирующий фиброз верхушечных сегментов лёгких
3-4
Поражение почек
Вторичный амилоидоз, нефропатия
5-31
Поражение нервной системы
Синдром «конского хвоста», последствия атлантоаксилярного подвывиха, переломов С5-С6 позвонков с развитием параплегий
2-3
ТечениеББ у женщинимеетряд особенностей:
периоды обострений чередуются с длительными ремиссиями (до 5-10 лет);
более частое одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения;
часто наблюдается развитие аортальной недостаточности при поражении сердца;
4)редко встречаетсявариант «бамбуковойпалки».
Удетейвыявляют ювенильныйанкилозирующийспондилоартрит, начинающийсяв возрасте 9-16лет. Чаще умальчиков.Дебют ЮАСхарактеризуетсяпериферическимартритом суставовнижних конечностей, в основномтазобедренныхи коленных, энтезопатиями.Примерно у 1/3развиваетсяострый переднийувеит. Позжеони предъявляютжалобы на болив спине и илеосакральныхсочленениях.Периферическийартрит можетисчезнуть илиперсистировать, однако поражениетазобедренныхсуставов почтивсегда определяетнеблагоприятныйпрогноз.
ДиагностикаББ.
Клинические, функциональныепробы для выявлениясакроилеита:
Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твёрдом основании. Врач кладёт руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспаления в КПС возникает боль в области крестца.
Симптом Кушелевского(II): больной лежит на боку, врач кладёт руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на неё. Больной при этом ощущает боль в крестце.
Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.
Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.
Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.
Диагностическиепробы для выявленияболевого синдромаи ограниченияподвижностипозвоночника.
--PAGE_BREAK--
Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.
Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в рёберно-позвонковых сочленениях.
Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.
Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с АС, с короткой шеей проба не информативна.
Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперёд.
Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с ББ практически не меняется.
Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.
Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при АС практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).
Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.
Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологическая диагностика.
Наиболееранние измененияопределяютсякрестцово-подвздошныхсочленениях, где выявляютсяпризнаки сакроилеита.Выделяют стадиисакроилеита:
Iстадия– нечёткостьконтуров сочленений, расширениесуставной щели, умеренныйсубхондральныйсклероз;
IIстадия– сужение суставнойщели, выраженныйсубхондральныйсклероз, единичныеэрозии;
IIIстадия– частичныйанкилозкрестцово-подвздошныхсочленений;
IVстадия– полный анкилозкрестцово-подвздошныхсочленений.
Раннимпризнакомпораженияпозвоночникаявляется переднийспондилит, характеризующийсяналичием эрозийв зоне верхнихи нижних переднихуглов тел позвонковс зоной остеосклерозавокруг них, оссификациейпередней продольнойсвязки с исчезновениемнормальнойвогнутостипозвонков –симптом «квадратизации». Прогрессированиезаболеванияведёт к образованиюсиндесмофитов.Позвоночникприобретаетвид бамбуковойпалки.
Данныелабораторныхисследований.
ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.
БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.
Ревматоидный фактор – отрицателен
Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.
При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.
Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.
Таблица№ 2.Диагностическиекритерии ББ (Международныйконгресс, Рим,1961 год).
Клинические
Рентгенологические
Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом.
Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки.
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.
Ирит во время обследования или в анамнезе.
Двусторонний сакроилеит
Таблица№ 3. Диагностическиекритерии ББ(Нью-Йоркскиекритерии, 1966 год).
Клинические
Рентгенологические
1) Ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях.
2) Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника.
3) Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне IV межреберья.
Двусторонний саккроиелит III-IV стадий.
Односторонний сакроиелит III-IV стадий или двусторонний II стадии.
Дифференциальнаядиагностика.
Воспалительныйхарактер болевогосиндрома приАС характеризуетсяследующимипризнаками:
а)возникновениеболей в возрастеменее 40 лет;
б)постепенноеначало заболевания;
в)длительностьболее 3 месяцев;
г)наличие утреннейскованности;
д)уменьшениеили исчезновениеболей послефизическойнагрузки.
Дифференциальныйдиагноз ББпроводят споснично-крестцовымрадикулитом, ревматоиднымартритом, туберкулёзоми т.д.
Таблица№ 4.Особенностиболевого синдромав спине примеханическом(пояснично-крестцовыйрадикулит) ивоспалительном(АС) их происхождении.
Критерии
Механические
Воспалительные
Длительный анамнез
+/-
+
Наследственность
-
+
Начало болевого синдрома
Острое
Постепенное
Возраст больных
Любой
15-40 лет
Ночные боли
+/-
+
Утренняя скованность
-
+++
Вовлечение других органов и систем
—
+
Влияние движения на боль
Хуже
Лучше
Влияние отдыха на боль
Лучше
Хуже
Иррадиация боли
Анатомическая S1-Z5
Диффузная — грудь, ягодицы
Чувствительные расстройства
+
-
Двигательные расстройства
+
-
Впоздней стадииразвития РАтакже могутпоражатьсякрестцово-подвздошныесочлененияи суставыпозвоночника.Однако при РАчаще вовлекаетсяшейный отдел, отсутствуетокостенениеоколопозвоночныхтканей, не ограниченаэкскурсиягрудной клетки, выявляетсясимметричныйэрозивныйартрит мелкихсуставов кистейи стоп.
Таблица№ 5. Дифференциальнаядиагностикамежду АС иревматоднымартритом.
Критерии
РА
ББ
Поражение суставов
Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей
Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит
Нет
Есть
Поражение позвоночника
Шейный отдел
Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки
Есть
Нет
Поражение глаз
Эписклерит
Увеит
Аортальная регургитация
Нет
Может быть
Поражение лёгких
Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит
Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор
Есть
Нет
HLA-B27
Нет
Есть
HLA-DR4
Есть
Нет
Морфологические признаки
Воспалительный синовит
Энтезопатии
Рентгенологические данные
Симметричный эрозивный артрит
Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты
ДифференциальнаядиагностикаББ с туберкулёзом.
Туберкулёзпозвоночникаобычно поражаетодин или несколькопозвонков, неносит характертотальногоспондилоартрита.При этом небывает оссификациисвязок, энтезопатий, а преобладаетдеструктивныйхарактер сограниченнойлокализацией.При дополнительномобследованиивыявляютсяположительныепробы на туберкулёз(РСК с туберкулином, реакция Мантуи др.).
Лечение.Лечение приББ должно бытькомплексным, длительным, систематическим.
Режим.Больномурекомендуетсявести активныйобраз жизни, заниматьсяплаванием, теннисом, волейболом.Необходимопостоянноследить заосанкой, постельдолжна бытьжёсткой. Прирезком обострениизаболеваниярекомендуетсяпостельныйрежим, но и вэтот периодследует осторожнозаниматьсялечебнойфизкультурой.
Медикоментозноелечение.
*НПВС: вольтарен(100мг/сут), ортофен(0,2-0,4 г 2-3 раза в сут), мовалис (15 мг/сут), целебракс (200мг/сут), нацз(200 мг/сут), нимесил(200 мг/сут).Этипрепараты даютхорошийпротивовоспалительныйи обезболивающийэффект.
*Иммунокорригирующиепрепараты: суьлфасалазин2-3 г/сут не менее4-6 месяцев, позднееподдерживающаядоза (0,5-1 г/сут), длительно. Этотпрепарат относитсяк базиснойтерапии и являетсяпрепаратомвыбора.
*Негормональныеиммунодепрессанты(цитостатики): метотрексат(7,5-10 мг/нед), азатиоприн(100-150 мг/сут). Метотрексатприменяют посхеме: делятнужную дозуна 3 части и даютбольному поодной части, например, вовторник в 8 часовутра, в 20 часоввечера и в 8 утраследующегодня. Далее приемпрепарата будетво вторник, наследующейнеделе.
Глюкокортикоиды: преднизолон (20-30мг/сут). При получении клинического эффекта дозу снижают до полной отмены. В случаях устойчивого, торпидного течения ББ быстрый и выраженный эффект даёт пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе в течение трёх дней подряд. При артрите периферических суставов хороший эффект даёт внутрисуставное введение глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог).
Миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм (100-150 мг/сут).
Улучшение микроциркуляции в связочном аппарате: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год.
Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмоферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов.
Физиолечениеи ЛФК.
Физиолечениеназначают внеактивнойфазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез сгидрокортизоном, электрофорезс лидазой.
ЛФК: гимнастика, плавание, «сухойбассейн», ежедневно,2-3 раза в деньпо 30 минут.
Массажмышц спиныснижает болив позвоночнике, уменьшаетмышечную ригидность, укрепляетмышцы.
Санаторно-курортноелечение.
Внеактивнойфазе больномурекомендуетсяежегодноелечение радоновыми, сероводороднымиваннами, грязями(Пятигорск, Сочи, Евпатория).Противопоказаниямик данному лечениюявляются высокаяактивностьзаболеванияи поражениевнутреннихорганов.
Прианкилозахтазобедренныхсуставов с ФНСIIIосуществляетсяпротезированиепораженныхсуставов.
Диспансеризация.
Больныес ББ наблюдаютсяревматологом.Лица с периферическойформой осматриваются1 раз в 1-2 месяца, с центральной– 1 раз в 4-6 месяцев, с поражениемглаз и внутреннихорганов – ежемесячно.Рентгенографиясуставов ипозвоночникапроводится1 раз в год.
Прогноз.
Прогноздля жизниблагоприятный, за исключениемслучаев развитияамилоидозапочек.
Клиническиепримеры.
Пример№ 1.
БольнойЮ.,53 года, неоднократнолечился вревматологическомотделении, болеет с 35 лет.Симптомы заболеванияпоявились послеавтомобильнойаварии (былкомпрессионныйперелом L4).
Появилисьнедомогание, снижение аппетита, боли в поясницеи крестце (особенноночью), позжеприсоединиласьутренняя скованность, проходящаяпосле непродолжительнойзарядки, повышениетемпературыдо 37-37,5*С.
Жалобы: на слабость, боли по всемупозвоночнику(преимущественноночью) и в обоихтазобедренныхсуставах, утреннююскованностьдо 40 минут, проходящуюпосле физическихупражнений.
Объективно: состояниеудовлетворительное, положениеактивное.
АД=150и100 мм рт ст, ps=ЧСС=74уд./мин., ЧД=18 вмин.,t=37,3*С.
Внутренниеорганы безпатологии (впределах возрастнойнормы).
Statuslocalis: отмечаетсявыраженныйгрудной кифози шейный гиперлордоз, сглаженностьпоясничноголордоза, болезненностьпри пальпациипо ходу позвоночника, околопозвоночнымлиниям и тазобедренныхсуставах. Активныеи пассивныедвижения вызываютболь.
ПРОБЫ:
1.Симптом КушелевскогоI,II –положительны.
2.Проба Томайера-35см.
3.Проба Отта-32см.
4.Проба Шобера-10см.
5.Форестье-2см.
Проба пдбородок-грудина-5см.
Экскурсия грудной клетки- 100-96 см (4 см).
Позвоночный индекс-22 см.
Обследование:
Офтальмолог: без патологии(в пределахвозрастнойнормы).
Рентгенограммапозвоночникаи тазобедренныхсуставов: Деформирующийспондилёз, двустороннийсакроилеит, частичныйанкилозкрестцово-подвздошныхсочленений.
ЭКГ:ритм правильный, признаки гипертрофиилевого желудочка.
ККФ:без патологии.
Лабораторныеданные:
А)ОАК – СОЭ-18 мм/ч,Lc-10,Er-4,2, Hb-122, Tr-216, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30.
Б)БАК – СРБ+, РФ-abs,HLA-DR4-abs, HLA-B27-положителен.
В)ОАМ – норма.
Диагноз:АС,I степеньактивности, медленнопрогрессирующийс периодамиобострения, двустороннийсакроиелит,IIIренгенологическаястадия.
Лечение:мовалис (НПВС), преднизолон(ГК), никотиноваякислота (улучшениемикроциркуляции), мидокалм(миорелаксация), инстилляциидипроспаномв тазобедренныесуставы, паравертебральнаяновокаиноваяблокада, электрофорезс лидазой(физиолечение), ЛФК.
Пример№ 2.
Больной, К., 42 года, дваждынаходился настационарномлечении в отделенииревматологии, болеет с 39 лет.
Заболеваниебыстро прогрессирует, началось соснижения аппетита, резкое похуданиена 15 кг за 1,5 года(исходный вес– 68 кг), затемприсоединилисьболи в позвоночнике, плечевых, тазобедренныхсуставах иутреннюю скованностьв течение всегодня, при движенияхстановилосьлегче.
Самбольной не счем не связываетначало своегозаболевания, но отмечает, что в его семьеродной брати дед такжеболели ББ.
Жалобы:наслабость, снижениеаппетита, резкоепохудание, резко выраженнуюболь по всемупозвоночнику, иррадиирующаяв ягодицы, больв плечевых итазобедренныхсуставах, периодические, неприятныеощущения вправом глазу.
Объективно: общее состояниесредней тяжести, положениепассивное, сознание ясное.
АД=130и 70 мм рт ст, рs=ЧСС=76уд./мин., ЧД=18 вмин., t= 37,9*С.
Состороны внутреннихорганов патологиине обнаружено.
Statuslocаlis:полное исчезновениепоясничноголордоза, выраженныйгрудной кифоз, шейный гиперлордоз, пальпациясуставов болезненна, движения в нихрезко ограничены, пальпацияостистых отростковпо ходу позвоночникавызывает боль, движения в нёмпрактическиневозможны.
ПРОБЫ:
Симптомы Кушелевского I,II,III резко положительны.
Проба Томайера-40 см.
Проба Отта-30,5 см.
Проба Шобера-10 см.
Проба Форестье-3см.
Проба подбородок-грудина-10 см.
Экскурсия грудной клетки – 84-80 см (4 см).
Позвоночный индекс-19,5 см.
Обследование:
Офтальмолог:Иридоциклит.
Рентгенограммапозвоночникаи тазобедренныхсуставов:Симптом «квадратизации», двустороннийсакроиелит, остеофиты втазобедренныхсуставах, признакичастичногоанкилозакрестцово-подвздошныхсочленений.
ЭКГ:ритмсинусовый, признаки диффузныхизменениймиокарда.
ККФ:без патологии.
Лабораторныеданные:
А)ОАК – СОЭ-45 мм/ч,Lc-11,Er-3,9, Hb-124, Tr-220, п-2, с-64, м-5, э-0, л-34.
Б)БАК – СРБ+++, РФ-abs,HLA-B27-положителен.
В)ОАМ – норма.
Диагноз:АС,III степеньактивности, быстро прогрессирующеетечение свисцеральнымиизменениями(иридоциклит),III рентгенологическаястадия. ФНС II.
Лечение:см. выше + азатиопринили метотрексат(цитостатики).
Выводы:
Такимобразом, ББ — хроническоесистемноезаболевание, характеризуетсявоспалениемсуставовпозвоночника, околопозвоночныхтканей икрестцово-подвздошныхсочлененийс анкилозированиеммежпозвоночныхсуставов иразвитиемкальцификацииспинальныхсвязок. По отношениюбольных с ББи носителейантигена HLA-B27(в поцентах): вЯпонии- 37:1, в Индии-3,5:50, в РФ -1,5:12 (см. вкладыши№ 1 и 2).
Мужчиныболеют чаще, чем женщиныв 9 раз. Пик заболеванияприходитсянавозраст от15 до 45 лет, но существуетювенильныйанкилозирующийспондилоартрит, а также случаипроявленияболезни после45- 50 лет; следовательно, возрастныерамкм можнозначительноувеличить от10-12 до 40-50 лет (см.вкладыш № 3).
Болезньимеет достаточнотяжёлое течениеи несёт рядвнесуставныхосложнений, которые имеютразную частотупроявлений(см. вкладыш №4).
Данноезаболеваниенесёт огромнныйпроцент инвалидизации, а, следовательнопотерю трудоспособности, что ведёт кперемене местаработы, а в болеетяжёлых случаяхи отказу отнеё.
Поэтомусвоевременноевыявление, постановкана диспансерныйучёт, качественнаядиагностика, правильноемедикаментозноеи физиотерапевтическоелечение даютболее благоприятныйпрогноз и значительноуменьшаютпроцесс инвалидизации, а значит и процентпотери трудоспособности.
Списоклитературы:
«Клиническая ревматология», под редакцией профессора В. И. Мазурова, Санкт-Петербург, 2001 г.
«Ревматические болезни», В. А. Насонова, Н. В. Бунчук, Москва, 1997 г.
«Диагностика болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.
«Лечение болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.
«Лекарственные средства», четырнадцатое издание, М. Д. Машковский, Москва, 2001 г.
Данные интернета С 2000 по 2004 гг.