Реферат: Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей
<span Times New Roman",«serif»">ЗАБОЛЕВАНИЯЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
<span Times New Roman",«serif»">ИЖЕЛЧНО-ВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">ХРОНИЧЕСКИЙГЕПАТИТ
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»"> Являетсячастым заболеванием — 50% всех заболеваний. Он был выделен из циррозов печени,когда появился новый метод исследования — лапароскопия и метод прижизненнойприцельной биопсии. Это воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более6 мес., прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза являетсяненарушенная дольковая структура печени.
<span Times New Roman",«serif»"> Этиология
<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">I. В 50% — острый вирусный гепатит. Переходу вхронический способствуют:
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">несвоевременнаядиагностика<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">недостаточноелечение<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">нарушениепитания, диеты<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">приемалкоголя<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">ранняявыписка<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">раннееначало физической деятельности после перенесенного заболевания<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">7.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">нафоне заболеваний ЖКТ.<span Times New Roman",«serif»">Но даже при исключении всех вышеперечисленныхфакторов вирусный гепатит в 5% случаев переходит в хронический.
<span Times New Roman",«serif»">II. Токсическое влияние на печень:
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">алкоголь(50-80% больных — алкоголики)<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">бензол,четырех хлористый углерод, ДДТ<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">лекарственныегепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных (допегит),цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда)<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">анилиновыекрасители<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">солитяжелых металлов<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">обменныегепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительным неполноценнымпитанием.<span Times New Roman",«serif»"> Патогенез
<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Длительноеперсистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна.Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатитаотносится к группе медленных вирусов.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Включениев процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции потипу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранныйлипопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекулпопадать в кровь — начинается выработка антител. Появляетсягистио-лимфоцитарная инфильтрация.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Возможнаактивация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идетнастолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у нихпитательные вещества — так называемый «феномен обкрадывания».Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.<span Times New Roman",«serif»"> Морфология
<span Times New Roman",«serif»"> Печеньувеличивается в размерах. В начале — это большая белая печень, затемпревращается в большую пеструю печень. По ходу портальных полей — воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут поражатьсявнутрипочечные ходы, явления холеостаза. Морфологическое определение:хронический гепатит — это воспалительно-дистрофическое поражение печени сгистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу портального тракта с гипертрофиейкупферовских клеток, атрофическими изменениями в паренхиме и сохранениемдольковой структуры.
<span Times New Roman",«serif»"> Классификация
<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">1. По этиологии:
<span Times New Roman",«serif»"> а)вирусные
<span Times New Roman",«serif»"> б)токсические
<span Times New Roman",«serif»"> в)токсико-аллергические (при коллагенозах)
<span Times New Roman",«serif»"> г)алкогольные.
<span Times New Roman",«serif»">2. По морфологии:
<span Times New Roman",«serif»"> а)персистирующий — гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарнаяинфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение, нет погибших клеток. Приустранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не циррозированием.
<span Times New Roman",«serif»"> б)активный (агрессивный) гепатит — злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция инекроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы.Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов — липоидный гепатит совсемнедавно считали самостоятельной нозологической формой,но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще умолодых женщин.
<span Times New Roman",«serif»"> в)холестатический — как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз,доминируют симптомы холемии.Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз.
<span Times New Roman",«serif»"> Клиника
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1)<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Астеновегетативныйсиндром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется вобщей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса кокружающему.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2)<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Диспепсическийсиндром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменениевкуса, при хроническом алкоголизме — снижение толерантности к алкоголю: чувствогоречи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правомпредреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чащежидкий.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3)<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Холестатическийсиндром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4)<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Синдроммалой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени,развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью иинактивация альдостерона — это приводит к отекам, может быть геморрагическийсиндром из-за нарушения синтеза белков крови.<span Times New Roman",«serif»"> Объективно
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Гепатомегалия.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Изменениясо стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-заизбыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще уалкоголиков), кожный зуд — расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопленияжира — ксантоматоз склер; сосудистые звездочки — проявление гиперастрогенизма:могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони — ярко-красные(бывают и у здоровых).<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Спленомегалия- чаще при активной форме гепатита.<span Times New Roman",«serif»"> Крометого, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще прилюпоидном гепатите).
<span Times New Roman",«serif»"> Диагностика
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Повышениеуровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, прирезком обострении хронического процесса.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Ферменты:<span Times New Roman",«serif»">а)АЛТ (ГПТ) — это индикаторные ферменты, повышение активности которыхсопровождается разрушением гепатоцитов иотражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, чтонекоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда
<span Times New Roman",«serif»">б)молочная фосфатаза — активность возрастает при нарушении оттока желчи(холестаза): в норме 5-7 ЕД
<span Times New Roman",«serif»">в)альдолаза, лактатдегидрогеназа.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Холестерин- повышается до 1000-1200 мг%.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Белковыефракции крови:<span Times New Roman",«serif»">а)гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%)
<span Times New Roman",«serif»">б)гипогаммаглобулинемия — отражает активность иммунологических процессов втечении воспаления (норма 21%)
<span Times New Roman",«serif»">в)гипофибриногенемия (2-4 г/л)
<span Times New Roman",«serif»">г)уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К).
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Гипергликемия.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Пробыдля оценки антитоксических функций печени: проба Квика — определение гипуровойкислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушенииговорят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого натрия.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">7.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Пробыдля оценки нарушения белкового спектра: коагуляционная лента Вейхтмана, реакцияТоката-ара, (N-), сулемовые пробы, веронал-тимоловая проба (в N — 5 ЕД).<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">8.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Иммунологическиереакции: определение иммуноглобулинов и печ. антител.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">9.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Пробыдля оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином — через часдолжно выводиться 60-80% вещества.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">10.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Радиоизотопноеисследование с *** золотом, бенгальской розой.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">11.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Пункциональнаябиопсия печени.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">12.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Лапароскопия.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">13.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Холангиография.<span Times New Roman",«serif»"> Особенностиклиники
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Персистирующийгепатит: часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обострения клиническихпроявлений может и не быть, за исключением увеличенной печению. Этодоброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробыизменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Активныйгепатит. Антиген независимый, яркая клиника:<span Times New Roman",«serif»">а)лихорадка, желтушность
<span Times New Roman",«serif»">б)спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма
<span Times New Roman",«serif»">в)тромбоцитопения
<span Times New Roman",«serif»">г)гипергаммоглобулинемия
<span Times New Roman",«serif»">д)превышение активности ферментов
<span Times New Roman",«serif»">е)повышение титра иммуноглобулинов
<span Times New Roman",«serif»">ж)иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотрансформациилимфоцитов.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Люпоидныйвариант: длительность течения около 1 года<span Times New Roman",«serif»">а)чаще болеют молодые женщины
<span Times New Roman",«serif»">б)часто есть атралгии
<span Times New Roman",«serif»">в)аллергические проявления, крапивница
<span Times New Roman",«serif»">г)лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты)
<span Times New Roman",«serif»">д)иногда тиреоидит
<span Times New Roman",«serif»">е)изменения со стороны сердца.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Холестатическийвариант чаще у немолодых женщин, ближе к менопаузе; постепенно нарастаетвыраженный кожный зуд, выраженная желтуха с гипербилирубинемией, увеличениеактивности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания витамина D <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">®<span Times New Roman",«serif»">остеопороз, патологическая ломкость костей.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Хроническийалкогольный гепатит длительный анамнез, чаще болеют мужчины; раньше было 10:1, сейчас 4: 1. Вначале могут протекать как другие формы, но затем бываеттремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженности, импотенция,гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемахроматоз, резко выраженная анемия,обычно гиперхромная — влияние этанола на костный мозг, гиперлейкоцитоз,гипоальбуминемия.<span Times New Roman",«serif»"> Дифференциальныйдиагноз
<span Times New Roman",«serif»"> Хроническийгепатит иногда протекает как острый. Распознавать помогает анамнез.Кроме того, при остром гепатите активность ферментов достигает очень высокихцифр, при хроническом гепатите активность ферментов повышается умеренно. Приостром гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций крови.
<span Times New Roman",«serif»"> Прихроническом гепатите, в отличие от цирроза печени, нет признаковпортальной гипертензии. Помогает также метод биопсии: при хроническом гепатитесохранена дольковая структура.
<span Times New Roman",«serif»"> СиндромДубина-Джонса: доброкачественная гипербилирубинемия. Другое название — юношеская перемежающаяся желтуха. При этом есть дефект фермента,осуществляющего транспорт билирубина. В отличие от хронического гепатита нетувеличения печени, энзимопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу.Заболевание появляется впервые послепубертантного периода. Жалобы на тяжесть и тупые боли в области печени,эпигастрии, непонятные диспепсические расстройства. Спленомегалия отсутствует,желтуха умеренная, общий билирубин обычно 2-6 мг% и постоянно колеблется околоодной средней величины. Связанный билирубин повышен и составляет 60-80% отобщего. Наблюдается постоянная билирубинурия, уробилиновые тела остаются внорме. Один из характерных признаков — увеличение ретенции бром***фалеина после30 минут его введения. Для заболевания патогномонично увеличение в мочекопропорфирина -1 более 80%. Почти каждого больного с синдромом госпитализируютс подозрением на острый вирусный гепатит. Заболевание почти не влияет натрудоспособность и специального лечения, кроме диеты. не требует.
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»"> Лечение
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Устранитьповреждающий этиологический фактор.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Вслучае обострения — госпитализация, постельный режим. Диета: достаточноеколичество белков, углеводов, ограничение жиров, умеренное количество соли.<span Times New Roman",«serif»"> Патогенетическоелечение
<span Times New Roman",«serif»">а) Кортикостероиды — преднизолон 30-40 мг/сут
<span Times New Roman",«serif»">б) цитостатики: имуран 100-200 мг/сут,6-меркаптопурин, плаквенил 0,5 — 1 раз/сут.
<span Times New Roman",«serif»">Из цитостатиков предпочтение отдают имурану(азотиопротеину). Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев,а при люпоидном варианте — несколько лет. Дозы препаратов снижают медленно и нераньше, чем через 2-3 месяца, переходят на поддерживающие дозы — преднизолон 20мг/сут, имуран 50 мг/сут — дают в течение года.
<span Times New Roman",«serif»"> Показания:активный холестатический гепатит, пресистирующий в фазе обострения. Противопоказания:обнаружение австралийского антигена. Вместе с преднизолоном можно назначатьделагил 0,25-0,5.
<span Times New Roman",«serif»"> Симптоматическоелечение
<span Times New Roman",«serif»">а) Глюкоза внутрь, а при тяжелом течении в/в, израсчета 50 г/сут — уменьшает интоксикацию
<span Times New Roman",«serif»">б) витамины группы В, С и др.: С — при наличиипризнаков геморрагического диатеза, к — при геморрагическом диатезе и снижениипротромбина, D — при холестазе, т.к. нарушено их всасывание. В1, -2, -6, -12.
<span Times New Roman",«serif»"> Гидролизатыпечени: сирепар 2,0 в/в на курс 50 инъекций. При нарушении белкового обмена:раствор альбумина 10% 50-100 мл; белковые гидролизаты + анаболики (осторожно) — ретаболил, вливание плазмы. Глютаминовая кислота.
<span Times New Roman",«serif»">При внутрипеченочном холестазе:
<span Times New Roman",«serif»"> Фенобарбитал0,01 х 3 (улучшает строение желчной мицеллы), желчегонные (осторожно) — лучшерастительные: кукурузные рыльца и другие. Холестирамин — ионно-обменная смола,образует в кишечнике нерастворимые комплексы с желчными кислотами, что ведет кусилению всасывания в кишечнике холестерина, уменьшаются зуд и желтуха. Дают10-15 г/сут.
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">ЦИРРОЗПЕЧЕНИ
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»"> Циррозпечени — хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы,с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы,прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковойструктуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепеннымразвитием портальной гипертензии.
<span Times New Roman",«serif»"> Циррозпечени — очень распространенное заболевание и в подавляющем большинстве случаевразвивается после хронического гепатита.
<span Times New Roman",«serif»"> Этиология
<span Times New Roman",«serif»"> Вирусныйгепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация,холестаз.
<span Times New Roman",«serif»"> Морфология
<span Times New Roman",«serif»"> Помере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенностьложных долек в том, что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. Всоединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частичносдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушаетсямикроцоркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходитзабрасывание крови в портальную вену — усиливается портальная гипертензия.Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессовповерхность печени становится шероховатой и бугристой.
<span Times New Roman",«serif»"> Классификация
<span Times New Roman",«serif»"> Поморфологии: микронодулярный, микро-макронодулярный (смешанный),макронодулярный, септальный (при поражении междолевых перегородок). По клиникес учетом этиологии: вирусный алкогольный, токсический (лекарственный),холестатический, цирроз накопления.
<span Times New Roman",«serif»"> Клиника
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Астено-вегетативныйсиндром.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Диспепсическийсиндром.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Холестатическийсиндром.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Портальнаягипертензия.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Нарушениеантитоксической функции печени — гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушаетсяинактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений:гиперэстрогенизм. Проявляется сосудистыми звездочками, красными “печеночнымиладонями” (пальмарная эритема), гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореейу женщин, выпадением волос; изменением гемодинамики; гипотония за счет резкогоизменения периферического сопротивления, изменения ОЦК, гиперальдостеронизм;задержка в организме натрия, усиленное выведение калия с вытекающимипоследствиями; постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола — можетразвиться печеночная кома; повышение гистамина <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">®<span Times New Roman",«serif»"> аллергическиереакции; повышение серотонина; снижение синтеза белков печенью;гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, снижение уровняангиотензина; железо, которое в норме связывается белками, оказывается втканях; нарушение обмена магния и других электролитов; задержка билирубина (невыделяется связанный билирубин-глюкоронид), нарушается связывание непрямогобилирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50%случаев.<span Times New Roman",«serif»"> Портальнаягипертензия: идет запустение вен, новообразование сосудов, возникаютартерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения. В течение1 мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходитповышение давления в системе воротной вены — расширяются сосуды(геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерияи вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут даватьжелудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевомисследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, даватьгеморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены — “голова медузы”.
<span Times New Roman",«serif»"> Механизмобразования асцита:
<span Times New Roman",«serif»">а) пропотевание жидкости в брюшную полостьвследствие повышения давления в воротной вене
<span Times New Roman",«serif»">б) способствует также гипоальбуминемия, из-закоторой резко снижается онкотическое давление плазмы крови
<span Times New Roman",«serif»">в) нарушается лимфообразование — лимфа начинаетпропотевать сразу в брюшную полость.
<span Times New Roman",«serif»"> Другиепризнаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальныйсиндром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма (лейкопения,тромбоцитопения, анемия).
<span Times New Roman",«serif»"> Объективно:осмотр геморроидальных вен, расширение вен пищевода (рентгеноскопия,фиброгастроскопия). Изменения со стороны ретикуло-эндотелиальной системы:гепато- и спленомегалия, полилимфоаденопатия, иммунологические изменения инарастания титра антител — при обострении цирроза; увеличение околоушныхслюнных желез; трофические нарушения; контрактура Дюпиитрена (перерождениеткани ладонного апоневроза в фиброзную, контрактура пальцев). Выраженныеизменения со стороны нервной системы.
<span Times New Roman",«serif»"> Особенностиклиники:
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Вирусныйцирроз (постгепатит).<span Times New Roman",«serif»">Чащесвязан с вирусном гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонаминекроза (старое название постнекротический цирроз). Это крупноузловая формацирроза, по клинике напоминающая активный гепатит. На первый план выступает гепатоцеллюлярнаянедостаточность, симптомы нарушения всех функций печени. Появляется портальнаягипертензия. Длительность жизни 1-2 года. Причина смерти — печеночная кома.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Алкогольныйцирроз. Протекает сравнительно доброкачественно. Характерна ранняя портальнаягипертензия. Часто системность поражения — страдает не только печень, но и ЦНС,периферическая нервная система, мышечная система и др. Появляютсяпериферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенночасто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явлениямиокардиопатии. Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит, язважелудка, панкреатит). Анемия.<span Times New Roman",«serif»"> Причиныанемии:
<span Times New Roman",«serif»"> а)большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная, недостатоквитамина В12
<span Times New Roman",«serif»"> б)дефицит железа
<span Times New Roman",«serif»"> г)токсическое влияние этанола на печень
<span Times New Roman",«serif»"> д)кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ. Кроме того, часто наблюдаетсягиперлейкоцитоз, замедленное СОЭ, но может быть и ускоренное; гипопротеинемия.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Билиарныйцирроз. Связан с застоем желчи — холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте50-60 лет. Относительно доброкачественное течение. Протекает с кожным зудом,который может появиться задолго до желтухи.<span Times New Roman",«serif»"> Холестазможет быть первичным и вторичным, как и цирроз: первичный — исходхолестатического гепатита, вторичный — исход подпеченочного холестаза.
<span Times New Roman",«serif»"> Кромекожного зуда характерны и другие признаки холемии: брадикардия, гипотония,зеленоватая окраска кожи.
<span Times New Roman",«serif»"> Признакигиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея. Холестаз приводит также костеопорозу, повышению ломкости костей. Повышается активность щелочнойфосфатазы. Билирубин прямой до 2 мг%. Печень увеличенная, плотная. Привторичном билиарном циррозе — предшествующий или рецидивирующий болевой синдром(чаще камень в желчных путях). Также бывает озноб, лихорадка, другие признакивоспаления желчных ходов. Увеличенная безболезненная печень, мелкоузловая.Селезенка никогда не увеличивается.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Лекарственныйцирроз. Зависит от длительности применения лекарств и их непереносимости:тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин(вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО — в 5% вызывает поражение печени), допегид, нераболи др.<span Times New Roman",«serif»"> Протекаетчаще всего как холестатический. Портальная гипертензия. Показатели активностицирроза: повышение температуры, высокая активность ферментов, прогрессирующеенарушение обмена веществ, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокоесодержание сиаловых кислот.
<span Times New Roman",«serif»"> Дифференциальнаядиагностика
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Надпочечныйблок. Связан с нарушением оттока крови в печеночной вене (тромбоз, врожденноесужение). Развивается портальная гипертензия. Синдром Баткиари. Клиническиепроявления зависят от того, насколько быстро прогрессирует портальнаягипертензия.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Подпеченочныйблок. Связан с поражением воротной вены (тромбоз, сдавление извне). Клиника — тяжелые боли, лихорадка, лейкоцитоз, быстрое нарушение функций печени.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Внутрипеченочныйпортальный блок — цирроз печени. Если нет четкого этиологического фактора, тоиспользуют спленографию (контрастное вещество вводится в селезенку и через 6-7сек оно выводится из печени). Если имеет место билиарный цирроз, нужноустановить уровень холестаза (первичный или вторичный). Используютхолангиографию.<span Times New Roman",«serif»">Циррознакопления (гемохроматоз) — пигментный цирроз, бронзовый диабет, связан сдефицитом фермента, осуществляющего связь железа с белком и, тем самым,регулирующего его всасывание. При этом дефекте железо усиленно всасывается вкишечнике и, недостаточно связываясь с белком, начинает усиленно откладыватьсяв печени, коже, поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочечниках. Впечени железо накапливается в клетках РЭС — наблюдается большая мелкоузловатаяпечень. Часто нарушается инактивация половых гормонов. Доминируют признакипортальной гипертензии. Кожа имеет серо-грязную пигментацию, то же на — слизистых, кожа становится особенно темной, если железо откладывается внадпочечниках — симптом надпочечниковой недостаточности. При пораженииподжелудочной железы — синдром сахарного диабета. При миокардипатиях тяжелыенеобратимые нарушения ритма. Для диагностики определяют уровень железа в крови,делают пункциональную биопсию печени.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">БолезньВильсона-Коновалова — другой цирроз накопления (гепатолентикулярнаядегенерация). В основе заболевания лежит нарушение обмена меди, связанное сврожденным дефектом. Нормальная концентрация в плазме крови составляет 100-120мкг%, причем 93% этого количества находится в виде церулоплазмина и только 7%связано с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплазмине связана прочно. Этотпроцесс осуществляется в печени. Церулоплазмин является альфа-2 глобулином, икаждая его молекула содержит 8 атомов меди. Радиоизотопными методамиустановлено, что при гепатолентикулярной недостаточности нарушение связано сгенетическим дефектом синтеза церулоплазмина, из-за чего содержание его резкоснижено. При этом медь не может быть стабильно связана и откладывается в тканях.В некоторых случаях содержание церулоплазмина остается нормальным, но меняетсяего структура (изменяется отношение фракций). Особенно тропна медь при синдромеВильсона-Коновалова к печени, ядрам мозга, почкам, эндокринным железам,роговице. При этом медь начинает действовать как токсический агент, вызываятипичные дегенеративные изменения в этих органах.<span Times New Roman",«serif»"> Клиника
<span Times New Roman",«serif»"> Представляетсобой совокупность синдромов, характерных для поражения печени иэкстрапирамидальной нервной системы. По течению различают острую и хроническуюформы. Острая форма характерна для раннего возраста, развивается молниеносно икончается летально, несмотря на лечение. Чаще встречается хроническая форма смедленным течением и постепенным развитием симптоматики. Раньше всегопоявляется экстра пирамидальная мышечная ригидность нижних конечностей(нарушение походки и устойчивости). Постепенно формируется картинапаркинсонизма, затем изменяется психика (параноидальные реакции, истерия).Иногда на первый план выступает печеночная недостаточность: увеличение печени,картина напоминает цирроз или хронический активный гепатит.
<span Times New Roman",«serif»"> Дифференциальнымпризнаком является гипокупремия ниже 10 мкг% или уровень меди держится нанижней границе нормы, много меди выделяется с мочой — свыше 100 мкг/сут. Можетбыть положительная тимоловая проба. Важным симптомом является кольцоКайзера-Флейшера (синевато-зеленое или коричневато-зеленое по перифериироговицы из-за отложения меди). Лечение направлено на связывание меди ивыведение ее из организма: применяют купренил (Д-пенициллинамин), а такжеунитол + диета с исключением меди (шоколад, какао, горох, печень, ржаной хлеб).
<span Times New Roman",«serif»"> Осложненияцирроза печени
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Кровотечение.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Присоединениеинфекции.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Возникновениеопухоли.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Печеночнаянедостаточность<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">БОЛЬШАЯПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»"> Воснове лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктовбелкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол,метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы:
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Печеночно-клеточнаякома (более тяжелый вариант).<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Порта-кавальнаяформа.<span Times New Roman",«serif»"> Перваясвязана с прогрессирующим некрозом печеночных клеток, при этом образуютсядополнительно токсические продукты, отсюда более тяжелая клиника.Порто-кавальные формы возникают в условиях резкого повышения давления вворотной вене — открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень,страдают печеночные клетки. Клинические признаки связаны с накоплением в кровицеребро-токсических продуктов. В крови нарушается щелочно-кислотное равновесие,нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот. Сдвиг в кислуюсторону приводит к внутриклеточному ацидозу, что проявляется в