Реферат: Пневмонии. Антибактериальная терапия. Новые подходы к лечению

Определение пневмоний Согласно соврекенным представлениямпод пневмониями следует понимать группу различных по этиологий, патогенезу иморфологической характеристике острых очаговых инфекционно-восгюяигедыыхзаболеваний легких с преимущественным вовлечедием в патологический процессреспираторных отделов и обязательным наличием внутри- альвеолярной восгателькойэкссудации. Данное понимание сути болезни заложено и в Международной гаифиацииболезней, травм и причин смерти (МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, гдегруппа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражениилегочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пнеамоний исключенызаболеваниялегких, вызываемые физическими (например, лучевой пневлонит),химическими (например, «бензиновая пневмония») факторами, а такжеимеющие алюрги- ческое (гиперсенсимный пневмонит или «эозинофильнаяпневмония») или сосристое происхождение (напр*нер, инфаркт легкого).Согласно МКБ IX и X пересмотра, восгаления легких, вызываемыевысоюконтагиознымиинфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, гриплитл)рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключеныиз рубрики собственно пневмоний.

Важным также представляетсяразграничение респираторных вирусных инфещий и собственно пневноЫ.респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп,беаусловно являются ведущим фактором риска вознитовения легочного воспаления.Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не след,*,и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по кл*нико-рентгенологическии.признакам, поскольку подход к лечению этих двух состоянийдолжен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется невполне удачным широко распространенный термин «вирусно-бактериальнаяпневмония», поскольку бактериальная собственно пневмония качественноотличается чаще всего от инчерсти- циального вирусногторажния легких.

Следуетупомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочатание «остраяпневмония»* давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является

в принципеострым мфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, что определение«острая» г*юд диагнозом «пневмония» является излишним,особенно учитывая то обстоятельство, ч? диагноз «хроническаяпневмония» практически вышел из употребления.

ОБЩИЕ ПОДХОДЬК ВЫБОРУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

В связи сотсутстием в арсенале врача простого, быстро выполнимого, высокочувствительногои дотаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентификацииреспиргорных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмонийосуществлятся эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначениюадекватно) антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знаниемконкретной эндемической ситуации, учетом особенностей клиника-рентгенологическоготечения лючного воспаления, а также индивидуальной переносимостью того илииного лекарственнее средства.

Общие подходы1квберу этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулированы следующимобразом:

А. До началалеченя необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей дляих полнценного бактериологического исследования. При этом не следуетпренебрегать таким прстым и быстро выполнимым методом диагностики, как бактериоскопияокрашеннотсю Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в рядеслучаев позвояет поставить предварительный микробиологический диагноз испособствует правильна интерпретации результатов посева.

Б. Начальная антиактериальная терапия должна быть ориентирована наклиника- рентгенологические ообенности течения заболевания и конкретнуюэпидемическую ситуацию. В-Знание этиологиеской структуры современных пневмоний(в идеале-перечня пневмоторопных возбудителей, доминирующих в ряду возможныхпричин пневмоний в данном географич. регионе и (или) леч.учереждениию) Г.Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальныхвозбудителей пневмоний в конкр. леч. учереждении.

ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ

ипинико- рентгенологические особенности различных поутиологии пневнаний Анализ актуальной клиника-рентгенологической картинылегочного воспален» имеет определенную предсказательную ценность в планевероятной этиологии пнеамонии. Наиболее очерченной формой заболевания являетсякрупозная пневмония, о*игатно связанная с пневмококковой инфекцией. Остроеначало заболевания с потряающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с «ржавой»вязкой мокротой, убедительна стето- акустическая и рентгенологическаясимптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторныхисследований настолько характерны (см. табл. 'О, что дианостика крупознойпневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное точноевоспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которойклиническиййиагноз приравнивается к этиологическому (31гер1ососсцзрпецпюпюе-инфекция!!!).

Определеннымсвоеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пивмонии, этиологическисвязываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионе*лезной инфекциями (см.табл. 2,3,4).

К сожалению, вподавляющем большинстве случаев не удается.основываясь наанализе актуальнойклиника-рентгенологической картины заболевания, высказаться с определенностью овероятной этиологии пневмонии. Так, многочисленные исслцювания, проведенные впоследнее время в разных странах, свидетельствуют, чта между пневмониями,обусловленными 31гер1ососс*5 зрр., Наегтюр*б 1пОцеп2ае, 31ар*1ососсцз ачгецз,*еэюпе11а рпе*гпор*а, Мусор1а5гпа рпецпюпюе, С*агпусОа рпецгтюпюе е1р51Нас!,аэробной грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь-нибудь существенныхклинических, рентгенологических и лабораторных различий.

Таблица 1.

Отличительные признаки крупозноголегочного воспаления

К Л И Н И Ч 6 СК И 6 признаки

Острое начало,озноб, рвота, боль в грудной клетке при вдохе

Цикличность,стойко высокая температура тела, критическое падение температуры

О т ч е т л и во с т ь аускультативных и п е р к у т о р н ы х изменений в легких

«Ржавая»или бурая, тягучая стекловидная мокрота

Рентгенологическиепризнаки

Г о м о г е н но с т ь инфильтрации доли или сегмента

Отчетливая плевральнаяреакция

Выпуклые границыпораженной доли

Гематологическиеизменения

В ы р а ж е н ны и 1 н е и т р о ф ил ь н ы и 1 лейкоцитоз 1

Сдвиг лейкоцитарнойформулы: п ал о ч ко ядер н ы и нейтрофилез более 15%, метамиепоци- ты впериферической крови

Токсигенная зернистостьнейтро- филов

Анзозинофилия

Л а б о р а? о рн ы е показатели

Гиперфибриногене-мия (более 12 мкмоль в литре)

Олигурия,протеину- рия, уробилинурия, цилиндрурия

Выделение пневмококкаиз мокроты

Таблица 2.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления

врамках Мусорlаsmа рneumonia-инфекции

Эпидемиологическийанамнез-определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3-5 лет;наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского и молодого возрастов;характерны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах(школьники, военнослужащие и др.)

Клинический дебют болезни — начало с фарингита, трахее-бронхита

Данныефизического обследования-стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии;мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного пораженияпри отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания(бронхофония); шейная, реже генерализованнаялимфаденопатия; кожные сыпи;гепато- спленомегалия

рентген-морфологическиепризнаки-неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких;медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово- инфильтративныхизменений в легких; чрезвычайная редкость массивного очагово- сливногопоражения легочной ткани и плеврального выпота

Лабораторныеисследования — нормоцитоз или лейкоцитоз; умеренное увеличение СОЭ; повышениетитра холодовых гемагглютининов; признаки гемолиза — положительная пробаКумбса, умеренный ретикулоцитоз

Таблица 3.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления

врамках легионеллезной инфекции

Эпидемиологическийанамнез — земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов;контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышкиостролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах

Клиническийдебют болезни — острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель;плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии,артралгии

Данныефизического обследования-относительная брадикардия, влажные хрипы над зонойлегочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи- раторнаякрепитация

Рентген-морфологическиепризнаки -слабоотграниченные закругленные инфильтраты; прог*ние процесса от одностороннего кбилатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений (до З-х месяцев и более) после клинического выздоровления

Лабораторныеисследования-относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренноголейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60мм вчас

Таблица 4.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления врамках Chlamydia

psittaci- инфекции

Эпидемиологическийанамнез — профассиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) илидикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания

Клиническийдебют болезни -острое начало, нередко выраженность лихорадочного иинтоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаленияверхних дыхательных путей

Данныефизического обследования-относительная «скудность» стетоакустическойкартины над поражанными участками легочной ткани, относительная брадикардня

Рентген-морфологическаякартина-очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередкореакция плевры

Лабораторныеисследования-нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительноеускорение СОЭ

Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка мокроты Бактериоскапиямокроты у больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение.Прежде всего следует указать на принципиальную возможность дифференциации спомощью этого метода исследования грамположительной и грамотрицательноймикрофлоры уже в первые 1-2 часа после поступления больного в стационар.Бактериоскопия дает возможность определиться также в морфологии рядапневмотропных возбудителей (см. табл. 5).

Таблица 5.

Микроскопическая картина

Возможный возбудитель

Грамположительные диплококки

Пневмококк

I Цепочки грамположительных кокков

Стрептококк

I Грозди грамположительных кокков

Стафилококк

короткие грамотрицательные палочки

Темофильная палочка

I рамотрйцатепьная*

*иелла, кишечнаяпалочка, Бронхамелла

Морфология рядавозбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты Однако, в настоящеевремя при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов мокроты у больныхпневмонией отмечается большое число несовпадений. Так, числоложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии окрашенного поГраму мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-отрицательных результатов — 38%. Бактериологическое исследованиемокроты

С середины 80-х годов в клиническойпрактике используется метод Dixon-Miller ( в модификации Л.Г. Сединой). Данныйметодический подход предполагает гомогенизацию и разведениемокроты с определением количественных показателеймикробной обсемененности. При этом обэтиологической значимости того или иноговозбудителя можно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрацииW-Wмикробных тел в1 мл.

Сегодня, однако, следует признать, чтотрадиционный протокол бактериологического исследования мокроты имеет ограниченную ценность,поскольку в30% и более не удается выделитькультуру возбудителя. Данная ситуация отчасти объясняется тем, что такие нынераспространенные возбудители пневмоний как М.pneumoniae,С.pneumoniae, Legionella spp.не могутбыть выделены из бронхиального секрета при использованиистандартного набора потательных сред. Иммунологические методы диагностики

К сожалению, неудовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний исерологическое типирование ряда пневмотропных инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной,хламидиозной), поскольку несмотря на высокуюспецифичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычноиспользуются иммуноферментный или иммунофлюоресцентный методы), положительный результатможет быть получен в лучшем случае лишь к исходу4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрироватьчетырехкратное и более нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое исследование— скорее эпидемиологический, а не клинический уровеньдиагностики.

ЭГИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯРУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценноститрадиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большуюпопулярность приобретает классификация (рубрификация)легочных воспалений, учитывающая место и некоторые особенности инфицирования легочнойткани, а также состояние иммунологической реактивностибольного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятнуюэтиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующиевиды пневмоний:

1.Распространенные (внебольничные) пневмонии

2.Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные)пневмонии

3.Аспирационные пневмонии

4.Пневмонии у лицс тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,

ВИЧ-инфекция,ятрогенная иммуносупрессия)

При этом важноотметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариантовпневмоний обсуждается вполне конкретный и, чтонемаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.

Средираспространенных (внебольничных) пневмонийцелесообразно выделить две подрубрики— распространенные пневмонии у лиц до65 лет и распространенные пневмонии у лицстарше65 лет, нередко на фоне такихсопутствующих заболеваний как хроническая обструктивнаяболезнь легких, сахарный диабет и др.

Этиологическаяструктура распространенных пневмоний у лиц моложе65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:

•Streptococcus pneumoniae— 8,5-36,0%

•Haemophilus influenzas— 10,0-12,0%

•Mycoplasma pneumoniae— 2,0-18,0%

•Chlamydia pneumoniae— 6,0-11,0%

•Возбудитель необнаружен— 30-50,0%

Впротивоположность этому, у лиц старше65лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) распространеннаяпневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду соStreptococcus pneumoniaeиHaemophilus influenzaeособое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp)и Staphylococcusaureus;существенно реже развитиераспространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекциейMoraxella catarrhalisиLegionella spp.

Этиологиягоспитальных (нозотомиальных) пневмоний*существенно отличается от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации,оперативными вмешательствами ит.д.инфицируются так называемой нозокомиальноймикрофлорой, малопагогенной для дыхательной системыздоровых лиц.При этом доминирующими в этиологиибольничных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы иStaphylococcus aureus(данныенационального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):

А. Грамположительныекокки:

•Staphylococcus aureus— 12,9% Б.Грамотрицательные микроорганизмы:

•Pseudomonasspp. — 16,9%

•Klebsiella spp.— 11,6%

•Enterobacter spp.— 9,4%

•Escherichia coti— 6,4%

•Serratia spp.— 5,8%

•Proteus spp.— 4,2%

Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов(Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacteriumnucleatum, Peptococcusи др.) в чистом виде или в сочетании спреимущественно грам-отрицательной палочковойфлорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую ирано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Наконец, дляпневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическиминарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции,Pneumocystis carinii,патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробнымиагентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Чрезвычайноважным для планируемой рациональной антибиотикотерапиипневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивыхвозбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (втечение десятилетий) ряда антибактериальных препаратов привело к селекции резистентных пневмотропныхмикроорганизмов. При этом важно знать не только мировую или национальнуютенденции в этом вопросе, но что, быть может, более актуально, частотуобнаружения лекарственно-

Тоспитальная(нозокомиальная) пневмония диагностируется, если втечение первых48 часов пребываниябольного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаковлегочного воспаления устойчивых изолятовмикроорганизмов в конкретном лечебном учреждении.Наиболее показательна в этом плане информация, касающаяся изолятов пневмококка:

•пенициллин-резистентные штаммыStreptococcus pneumoniae — 30% (США)

•пенициллин-резистентные штаммыStreptococcus pneumoniae— 15,6% (ГВКГим. Бурденко)

•эритромицин-резистентные штаммыStreptococcus pneumoniae—от1 % (Великобритания,Нидерланды)до29% (Франция)

•эритромицин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae—34,7% (ГВКГ им. Бурденко)

СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

Этиотропнаятерапия пневмонии должна начинаться немедленно послеустановления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболеевероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокротытребует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как ужеговорилось выше, практически у половины больных даже при использованиисовременных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечениипневмоний, представлено в табл.7

До последнеговремени при лечении распространенных (внебольничных)пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины— бензилпенициллини ампициллин. Несколько позже распространениеполучил аугментин (амоксициллин+ клавулановая кислота, котораяобеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградациибета-лактамазой).

Однако, внастоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальнойтерапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе65 лет и отсутствии сопутствующих хроническихнеспецифических заболеваний легких.

Во-первых, вэтиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные микроорганизмы—MycoplasmapneumoniaeиChlamydia pneumoniae;последние же,как известно, оказываются неуязвимыми к бактериоцидномудействию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. ипенициллинов.

Во-вторых,сегодня повсеместно отмечается рост числа пеницилпин-резистентныхштаммовStreptococcus pneumoniae,число которыхдостигает30%.

И, наконец,серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкогоиспользования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больныхгиперчувствительность к препаратам этого класса.

Всложившейся ситуации все большее внимание привлекаютк себе макролиды, поскольку они высоко эффективны не только в отношениипневмококка, но и в отношении таких актуальных пневмотропныхвозбудителей какMycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae, Legionel!a spp.Здесь следуетсделать .однако, одно принципиальное замечание.Эталонный антибиотик группы макролидов- эритромицин,-в силу его низкой стабильности вкислой среде и, как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточноширокой распространенности эритромицин-резистентныхштаммов пневмококка утрачивает свое прежнее клиническое значение.

Таблица6.

МАКРОЛИДЫ

16-членноелактонное кольцо

природные

соединения

спирамицин (РОВАМИЦИН)

джозамицин

14-членноелактонное кольцо

природные попусинтетические соединения производные

эритромицин диритромицин

рокситромицин

кларитромицин

15-членноелактонное кольцо

азалиды

азитромицин

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов— ровамицин, рокситромицин, азитромицин и др. Сегодняэти препараты справедливо рассматриваются вкачестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особеннолегкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что рядмакролидов могут быть использованы и в пероральной,и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин),оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течениилегочного воспаления (например, первоначально в течение2-3 дней ровамицин назначается в формевнутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамикепатологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важноподчеркнуть, что ровамицин и ему родственныепрепараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину.Еще одним несомненным преимуществом ровамицинаявляется тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами,что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании убольных с хроническими обструктивными заболеваниямилегких. Общеизвестно также, что 16-членные макролиды являются антибиотиками снаиболее низким уровнем побочных эффектов.

Ввидусвоеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (см. выше) в качествеинициальной антибиотикотерапии предпочтительноиспользовать полусинтетические пенициллины; в случае неэффективности3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.

Здесь важнонапомнить, что цефалоспорины1 и отчастиII поколениядействуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспориныIII поколения эффективны в отношении более широкого спектра,главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Изпрепаратов1 поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин(кефлин) и др. К препаратам(1 поколения относятся цефуроксим(кетоцеф), цефокситин (бонцефин)и др.Illпоколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом(клафораном), цефоперазоном(цефобидом), цефтриаксоном(лонгацефом).

Как ужеговорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всеговызывают грамотрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому вкачестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клиническойситуации отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринамIII поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентнымипенициллинами (оксациллин,аугментин) или цефалоспоринами.

Аспирационныепневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдываетназначение аминогликозидов или цефалоспориновIII поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом(внутривенно капельно по500 мг 2-3 раза всутки).

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальнойтерапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемойявляется сочетанное назначение аминогликозидов исовременных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом,наиболее часто связываемого с пневмоцистной,герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данногометодического пособия.

Длительностьэффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет7-10 суток. При отсутствии эффекта отпервоначально назначенного лечения, что встречается в7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков всоответствии с результатами первичного или повторного микробиологическогоисследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора(альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениямицефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратовэтого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапиипневмоний.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении большинства грамотрицательныхмикроорганизмов, включаяPseudomonas aeruginosa,и многих грамположительныхкокков, в т.ч. иStaphylococcus aureus.Препаратыэтого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношениианаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваютсяв качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной, микоплазменнойи легионеллезной инфекциях.

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препаратактивен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы,протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); кочевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Имипенем—антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многихбактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключениемEnterococcus faeciumи устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательныхпалочек.

Очевидно, что вбольшинстве случаев затяжное или прогрессирующеетечение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальнойтерапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события,поскольку помимо неадекватного антимикробноголечения существует еще целый ряд причин, как локальных, так и системных,придающих легочному воспалению характер длительно иупорно текущего процесса (таблица8).

(цилица/. ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ВЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ

Пенициллины

Бензилпенициллин

500 000 — 1 000 000ЕД

каждые6 — 8 часов

(в/в)

500 000 — 1 000 000 ЕД

каждые4 часа

(в/м)

Ампициллин

0,5-1,0-2,0г

каждые6 — 8 часов