Реферат: История болезни ТЭЛА

                                        

Санкт-Петербургский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра Терапии

Ф.И.О. Щ. В. С.

Возраст 66 года (дата рождения 29.09.1941г.)

Пенсионер. Инвалид IIгруппы

Проживает в Санкт-Петербурге

Поступил 17.10.2007 г.

Клинический диагноз.

ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротическийкардиосклероз.

Артериальная гипертензия почечного генеза. Симптоматическая ренопаренхиматознаягипертония. IIIcтепень.Ш стадия. IV ур. риска.

Осложнения.

Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постояннаяформа.

ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническаясердечная недостаточность. IIIф.к. NYHA.

Сопутствующие заболевания.

Состояние после ампутации Iи IIпальцев правой стопы по поводу остройокклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены.Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставно-висцеральная форма. Подагрическийартрит. Подагрическая нефропатия.  

                                                                             Заведующий кафедрой профессор    Шишкин А.Н.

Преподаватель доцентМазуренко С.О.        

                                                                      Куратор Студентка IVкурса 402-ой группы

Порошина А.И.

Срок курации  с 27.10.07г. по 07.11.07г.

Санкт-Петербург

2007 г.

Паспортная  часть

Ф.И.О Щендрик Валентин Степанович

Возраст 66 лет (дата рождения 29.09.1941г.)

Пенсионер, инвалид II группа

Проживает в Санкт-Петербурге

Поступил 17.10.2007 г.

Жалобы

Длительное, нарастающее в течениенескольких дней и сильное ощущение удушья. Одышка инспираторного характера впокое, не купируемая в домашних условиях. Одышка усиливается  в положении на спине, на левом боку и ввертикальном положении. Постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – справой стороны. Боль в грудной клетке. Упорный кашель и кровохарканье в течение4-5 дней. Мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко.

Умеренно выраженная боль за грудинойдавящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой иходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и послеприема нитроглицерина, длится менее получаса.

Перебои в работе сердца,сердцебиение.

Отсутствие аппетита. Слабость.

Постоянная ноющая боль в коленныхсуставах.

      Боль и ощущениедискомфорта в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее Iи IIпальцев. 

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2001 года,когда впервые появились  боль за грудинойи одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; сталификсироваться эпизоды повышения АД. В связи с вышеперечисленными изменениями всостоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом:ИБС. Стенокардия напряжения IIIф.к. ХСН III ф.к.Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ IIст. IIIгр.риска. В результате была оформлена инвалидность IIгр. В 2002 г.находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со словбыли обнаружены тромбы в правых отделах сердца. После этого госпитализировалсяежегодно 2 раза в год. Дома принимал Эналоприл, Моночинкве, Нитроглицерин,Дигоксин, Фуросемид. АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средствдержалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст. С середины лета 2007 г. сталотмечать резкое ухудшение самочувствия. Участились приступы загрудинных болей,которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – впокое. Во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст. Втечение этого периода неоднократно вызывал неотложную помощь на дом, но негоспитализировался. 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель скровохарканьем, выраженная слабость, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-хдней. На 5-е сутки обратился к врачу по месту жительства и сразу был направленна госпитализацию в стационар. 17.10.2007 г. в состоянии тяжелой степенитяжести поступил в Гор. Больницу № 25.         

                                                                    Анамнез  жизни

Родился в Ленинградской области,в деревне. В интранатальном периоде травмы и патологические состоянияотсутствовали. В физическом и психическом развитии отставания от сверстников ненаблюдалось. Получил среднее специальное образование. Работал водителемтроллейбуса. С 2001 г. – на пенсии и является инвалидом II гр. Проживает в отдельной квартире сженой.

Семейное положение – женат, имеетдочь и сына.

Наследственность. Мать страдала ИБС.

Перенесенные заболевания иоперации. В 1955 г. – операция по поводу опухоли правой грудной железы. В 1987г. – катотравма, переломы в области правого лучезапястного сустава и левоголоктевого сустава. В июле 2007 г. – ампутация Iи II пальцев правой стопы поповоду острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионнойгангрены. 

Детские болезни – ОРЗ.

В 2002 г. верифицирована подагра. 

Эпидемиологический анамнез:туберкулез, сифилис, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию,малярию – отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергиюна пищевые продукты, лекарственные препараты, шерсть животных, пыльцу и семенарастений, поллютанты и другие вещества – отрицает.

Вредные привычки: Не курит.Алкоголь – ранее 1 раз в неделю до 300 г, с июля 2007 г. алкоголь неупотребляет. В еде неприхотлив, последние несколько лет избегает жареную,острую, жирную и соленую пищу.

Объективное исследование

Общее состояние тяжелой степенитяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое.  Подкожно-жировая  клетчатка выражена умеренно (толщинакожно-подкожно-жировой складки над пупком составляет 2 см). Кожные покровы бледные,чистые, сухие. Дистальные отделы конечностей холодные на ощупь. Тургор кожи иее эластичность значительно снижены, целостность кожи не нарушена. Видимыеслизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности. Форма шеи обычная.Щитовидная железа визуально не определяется и пальпируется только в области ееперешейка. Ткань ее безболезненна, мягко-эластичной однородной консистенции,подвижна при глотании и пальпации, не спаяна с кожей и окружающими тканями. Вобласти правой грудной железы наблюдается рубец размерами 1,5 * 3,5 см.Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развитаудовлетворительно. Мышцы безболезненны, тонус и сила их равномерно незначительноснижены. В области правого лучезапястного и левого локтевого суставов визуальноопределяются деформации в виде утолщений без заметного ограничения в объемедвижения  вышеназванных суставов. Нанижних конечностях визуально определяются отеки. На правой стопе отсутствуют Iи IIпальцы.Других видимых деформаций и нарушения целостности костного скелета нет. Вобласти пястнофаланговых и межфаланговых суставов и Iплюснефаланговогосустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы. Болезненностьпри пальпации и поколачивании костей отсутствует. Подвижность в обоих коленныхи всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена. Движения в других суставахсохранены в достаточном объеме. Конфигурация позвоночника правильная.

Сердечно сосудистая система

При осмотре шеи и грудной клеткипатологические изменения не выявляются. Сердечный толчок, выпячивание впрекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная  пульсация визуально не определяются.Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища – передней брюшнойстенки и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерийотсутствуют.

При пальпации лучевых артерийпульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, слабого наполнения, ненапряжен.Частота его 86 в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны пальпаторно неопределяется. Верхушечный толчок не определяется. При пальпации на нижнихконечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени.

Правая граница относительнойсердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Праваяграница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого краягрудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует IIмежреберью.Верхняя граница абсолютной сердечной тупости – IIIмежреберью.Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают иперкуторно определяются на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятоммежреберьи. Сосудистый пучок не выступает за края грудины.

При аускультации ЧСС составляет 94в минуту. Определяется дефицит пульса. Тоны сердца глухие. На верхушке сердца выслушиваетсяослабление I тона иакцент II тона надлегочным стволом. На аорте выслушивается дующий систолический шум, который непроводится по сосудам шеи.  

Артериальное давление на обеихруках соответствует 150/90 мм рт. ст.     

Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы.Деформации и патологические изменения в ней отсутствуют. Правая ее половинаотстает при дыхании. Сглаженность межреберных промежутков  выявляется справа на уровне нижнего угла лопаткии до XI ребра.Надключичные и подключичные ямки обычных размеров. Частота дыхательных движений21 в минуту. Соотношение ЧДД к ЧСС составляет 1/5. Тип дыхания смешанный.Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации грудная клеткабезболезненна, умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделерезистентность ее повышена. Голосовое дрожание справа на уровне VII – XIреберослаблено.

При сравнительной перкуссии над вышеуказаннымпромежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук. Выше нижнегоугла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечныхлиний на правой стороне локальные участки притупления сочетаются с участками тимпанита,расположенными выше. С левой стороны над легким перкуторно определяется сочетаниетимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участка притупления на уровне IXребрапо лопаточной линии, Xребра по околопозвоночной.                                                                                                                                    При топографической перкуссии границы легкихсоответствуют :  

                                                                                      справа                             слева                                                                                                                                                                                                                                                                   

Среднеключичная линия                                          VI ребро                               –

Передняя подмышечная линия                                VIIребро                         VII ребро

Средняя подмышечная линия                                  VII ребро                          IX ребро

Задняя подмышечная линия                                     VIIребро                          IX ребро

Лопаточная линия                                                      VIIребро                         IX ребро

Околопозвоночная линия                                          VIIребро                         Xребро

Верхушки легких выступают надключицами спереди на 3 см, сзади — находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка в левойи правой половинах легких. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.Подвижность легочных краев по задним подмышечным линиям справа составляет 4 см,а слева –  6 см.

При аускультации над поверхностьюлевого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IXребра полопаточной и Xребра по околопозвоночной линиям дыхание не выслушивается. Взаднебоковых отделах на уровне VIIIмежреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Справа над областьюлегкого ниже VIIребра дыхание отсутствует. Выше VIIребравыслушивается жесткое дыхание. Других дополнительных шумов нет. Бронхофонияотрицательная.

Система органов  пищеварения

При осмотре видимые слизистыечистые, умеренно влажные, бледно-розового цвета. Язык влажный, обложенжелтоватым налетом, в размерах не увеличен. Зев чистый, бледно-розового цвета,миндалины не увеличены. Живот симметричный, увеличен в размерах, округлойформы, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания ирасширение подкожных вен передней брюшной стенки отсутствуют.

При поверхностной пальпации животмягкий, безболезненный, флуктуирует при баллотирующей пальпации. Вздутие его выраженонезначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Перистальтиканеактивная.

При глубокой пальпации в левойподвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде гладкого плотногоцилиндра диаметром 2,5 см, безболезненного. В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка диаметром 3 см, безболезненная и не урчащая принадавливании. Поперечноободочная кишка не пальпируется. Большая кривизнажелудка прощупывается на 3 см выше пупка в виде гладкого мягкого малоподвижногои слегка болезненного валика. Нижний край печени  выступает из-под реберной дуги на 3 см посреднеключичной линии. Край печени умеренной плотности, гладкий,  закругленный, безболезненный.  Желчный пузырь не прощупывается, пальпация егов проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Селезенка в положении лежана спине и в положении по Сали не пальпируется.

  Перкуторные границы печени по правой среднеключичнойлинии составляют: верхняя на VIребре, нижняя на 3 см ниже реберной дуги, по правой парастернальной линии –нижняя граница на 3 см ниже реберной дуги, по передней средней линии – на 4 смниже нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: по правойсреднеключичной линии – 12 см, по передней срединной линии – 10 см, по краюлевой реберной дуги – 9 см. Симптомы Кера, Лепене-Василенко, Мерфи, Ортнера,Мюсси-Георгиевского, Менделя отрицательны. Перкуторные границы селезенки полевой средней подмышечной соответствуют: верхняя на IX ребре, нижняя на XI ребре (ширина притупления 7 см). Краяселезенки определяются на уровне Xребра: задний – по  лопаточной линии, передний – по левой переднейподмышечной линии. Длина притупления 8 см. Симптом Рагозы отрицательный.

 При перкуссии живота тимпанический звук воколопупочной области по направлению к боковым фланкам сменяется тупым, чтокосвенно свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости.  

Мочевыделительная  система

Мышцы поясничной области ненапряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции на переднюю брюшнуюстенку безболезненна. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка  безболезненно. Мочевой пузырь непальпируется. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. 

Половые органы развиты правильно,вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная  система

Сознание ясное. Зрение и слух ненарушены. Вкус и обоняние не изменены. Контактен. Речь внятная. В пространствеи времени ориентирован адекватно. Память сохранена. Походка без особенностей. Впозе Ромберга устойчив. Мышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены.Общая чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены. Поверхностные иглубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизмкрасный, появляется на первой минуте.

Обоснование предварительного диагноза

Обоснованиепредварительного диагноза основного заболевания

На основании :   

I. Жалоб (умеренно выраженная боль загрудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физическойнагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покоеи после приема нитроглицерина, длится менее получаса; перебои в работе сердца,сердцебиение);

II. Анамнеза заболевания  (считает себя больным с 2001 года, когдавпервые появились  боль за грудиной иодышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; сталификсироваться эпизоды повышения АД; в связи с вышеперечисленными изменениями всостоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом:ИБС. Стенокардия напряжения IIIф.к. ХСН III ф.к.Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ IIст. IIIгр.риска; в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им.Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; послеэтого госпитализировался ежегодно 2 раза в год; АД на фоне беспорядочногоприема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст.; ссередины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия; участилисьприступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшойфизической нагрузки, иногда – в покое; во время подъема АД его значение могло достигать190/120 мм рт.ст.);         

 III. Анамнеза жизни  (наследственность– мать страдала ИБС);

IV. Данных физикальногообследования  (при пальпации лучевыхартерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, частота его 86 вминуту; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 смкнаружи от правого края грудины; правая граница относительной сердечной тупостиперкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая границаабсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины;верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует IIмежреберью;верхняя граница абсолютной сердечной тупости – IIIмежреберью;левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяетсяна 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; приаускультации ЧСС составляет 94 в минуту; определяется дефицит пульса; тонысердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона; на аорте выслушивается дующийсистолический шум, который не проводится по сосудам шеи);

Обоснованиеосложнений основного заболевания

На основании:

I. Жалоб (длительное, нарастающее втечение нескольких дней и сильное ощущение удушья; одышка инспираторногохарактера в покое, не купируемая в домашних условиях; одышка усиливается  в положении на спине, на левом боку и ввертикальном положении; постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – справой стороны; боль в грудной клетке; упорный кашель и кровохарканье в течение4-5 дней; мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко);

II. Анамнеза заболевания  (в 2002 г. находился на обследовании вИнституте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правыхотделах сердца;  13.10.07 г. внезапнопоявились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, продолжавшиеся инараставшие в течение 4-х дней; на 5-й день обратился к врачу по местужительства и сразу был направлен на госпитализацию);

III. Данных физикального обследования(кожные покровы бледные; дистальные отделы конечностей холодные на ощупь; пульсслабого наполнения; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженныеотеки, достигающие средней трети голени; правая граница относительной сердечнойтупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая границаабсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины;верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует IIмежреберью;верхняя граница абсолютной сердечной тупости – IIIмежреберью;левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяетсяна 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; тоны сердцаглухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом; праваяполовина грудной клетки отстает при дыхании; сглаженность межреберныхпромежутков  выявляется справа на уровненижнего угла лопатки и до XIребра; частота дыхательных движений 21 в минуту; при пальпации грудная клеткаумеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена;голосовое дрожание справа на уровне VII – XIребер ослаблено; при сравнительной перкуссии надвышеуказанным промежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук;выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и переднейподмышечных линий на правой стороне локальные участки притупления сочетаются сучастками тимпанита, расположенными выше; с левой стороны над легким перкуторноопределяется сочетание тимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участкапритупления уровне IXребра по лопаточной линии, Xребра пооколопозвоночной; при топографической перкуссии границы легких справаопределяются на VIIребре, слева – достигают X ребра по околопозвоночной линии; при аускультации надповерхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IXребрапо лопаточной и Xребра по околопозвоночной линиям дыхание не выслушивается; взаднебоковых отделах на уровне VIIIмежреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы; справа над областьюлегкого ниже VIIребра дыхание отсутствует; выше VIIребравыслушивается жесткое дыхание);

Обоснованиесопутствующих заболеваний

На основании :

<st1:place w:st=«on»>I.</st1:place> Жалоб (боль вправой стопе, возникшая в результате ампутации ее Iи IIпальцев; 

постоянная ноющая боль в коленныхсуставах);

II. Анамнеза жизни (в 2002 г.верифицирована подагра; в июле 2007 г. – ампутация Iи II пальцев правой стопы поповоду острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионнойгангрены);

III. Данных физикального обследования(на правой стопе отсутствуют Iи IIпальцы; при пальпации на нижних конечностях определяютсявыраженные отеки, достигающие средней трети голени; в области пястнофаланговыхи межфаланговых суставов и Iплюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичныетофусы; подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставахнезначительно ограничена)

Можно поставить предварительныйдиагноз.

                                                                                                                                                                                                                                                

Предварительный диагноз

ИБС. Нестабильная стенокардиянапряжения. IV ф.к.Атеросклеротический кардиосклероз.

Мерцательная аритмия (тахисистолическаяформа). Постоянная форма. 

Артериальная гипертензия.Гипертоническая болезнь. IIIcтепень.Ш стадия. IV ур. риска.

Осложнения.

ТЭЛА от 13.10.07 г.Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. IIIф.к.NYHA.

Сопутствующие заболевания.

Состояние после ампутации Iи IIпальцевправой стопы. Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставная форма.Подагрический артрит.  

План обследования

<st1:place w:st=«on»>I.</st1:place> Анализ кровина RW – диагностическийминимум для исключения сифилиса;

II. Анализ кала на яйца гельминтов –диагностический минимум для исключения гельминтоза;

III. Клинический анализ крови –необходимо определить количество эритроцитов и гемоглобина для исключенияанемического синдрома при железодефицитной анемии, т.к. бледность кожныхпокровов и слизистых, приступы сердцебиения, слабость, отсутствие аппетита,болевые феномены в области сердца могут косвенно свидетельствовать о ееналичии. Кроме этого необходимо убедиться в отсутствии инфаркта миокарда, прикотором в периферической крови будет наблюдаться лейкоцитоз, а позже повышениеСОЭ; оценить общее состояние организма;

IV. Общий анализ мочи – позволитнепосредственно оценить работу почек, как важного звена в развитии АГ почечногогенеза, исключить воспалительную, деструктивную, аутоиммунную нефропатологию;

V. Биохимический анализ крови – следуетвыполнить для оценки общего состояния организма, обнаружения случайнопропущенной или недооцененной патологии печени, почек, системы крови и др.;такие показатели как АСТ, ЛДГ, тропонин Т, КК помогут исключить инфарктмиокарда; с помощью показателей липидного обмена необходимо оценить состояниекоронарных сосудов, степень их склерозирования, как важного фактора в развитииинфаркта миокарда; исследование системы свертывания крови и фибринолиза даствозможность выявить степень риска возникновения инфаркта миокарда, а такжеповторной ТЭЛА; по показателям белкового и электролитного обменов определитьобщее состояние организма; количество мочевой кислоты в крови выявит характерподагрического процесса;

VI. Проба Реберга – необходима дляоценки функций почек: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, клиренса;

VII. Анализ мокроты – необходим дляустановления характера патологического процесса в легких, выбора тактикилечения, исключения туберкулеза;

VIII. Анализ крови на белки острой фазы– для выявления наличия воспалительного процесса в легких или в сердце;

IX. ЭКГ – для подтверждения мерцательнойаритмии, оценки функции миокарда, исключения инфаркта миокарда;

X. Рентгенография легких – длявероятного подтверждения ТЭЛА, выявления других возможных патологическихпроцессов в легких, плевральной полости, грудной клетке, выбора тактикилечения;

XI. Перфузионная сцинтиграфия легких –имеет решающее значение для подтверждения ТЭЛА.

XII. Дуплексное сканирование вен нижнихконечностей – необходимо для выяснения генеза ТЭЛА, возможного обнаруженияисточника ТЭЛА;

XIII. УЗИ органов брюшной полости – даствозможность оценить стадии ГБ и ХСН, определить степень и характерпатологических изменений в органах-мишенях.

Результаты анализов, их интерпретация.

 Заключения инструментального обследования.

I.<span Times New Roman"">

QRS – 0,08

QRST– 0,30

RR – 0,45

ЧСС – 133 в мин.

Фибрилляция предсердий.Тахисистолическая форма. Косвенные признаки гипертрофии обоих желудочков.Очаговые фиброзные изменения в перегородке, передней стенке, верхней стенке,верхушке левого желудочка. Диффузные изменения процессов реполяризациинеизвестной давности.

 ЭКГ от 23.10.07

QRS – 0,10

ЧСС – 96 в мин.

Фибрилляция предсердий.Тахисистолическая форма. Тахисистолическая форма. По сравнению с ЭКГ от17.10.07 урежение ритма. Зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы.Несколько улучшены процессы реполяризации.

 ЭКГ от 30.10.07

QRS – 0,10

RR – 0,93

ЧСС – 72 в мин.

Фибрилляция предсердий. Очаговыенарушения внутрижелудочковой проводимости.

 

II. Клинический анализ крови от 17.10.2007              нормальные показатели

Эритроциты – 4,8*10  /л                                                                 4,0-5,1*10  /л

Лейкоциты – 8,4*10  /л                                                                 4,0-8,8*10  /л

Гемоглобин – 144 г/л                                                                     130-160 г/л

Цветовой показатель – 0,90                                                          0,86-1,05

Тромбоциты – 180*10  /л                                                               180-320*10  /л

Клинический анализ крови от24.10.07

Эритроциты – 5,0*10  /л                                                                4,0-5,1*10 /л

Лейкоциты – 6,0*10  /л                                                                    4,0-8,8*10 /л

Гемоглобин – 148 г/л                                                                     130-160 г/л

Цветовой показатель – 0,89                                                          0,86-1,05

Тромбоциты – 187*10  /л                                                               180-320*10  /л

Палочкоядерные нейтрофилы – 5%                                                1-6% 

Сегментоядерные нейтрофилы – 55%                                            45-70%

Лимфоциты – 30%                                                                            18-40%

Моноциты – 8%                                                                                 2-9%

Эозинофилы – 1%                                                                              0-5%

Базофилы – 0%                                                                                   0-1%

СОЭ – 1 мм/ч                                                                                    до10 мм/ч

Клинический анализ крови от30.10.07

Эритроциты – 4,67*10  /л                                                                4,0-5,1*10  /л

Лейкоциты – 6,59*10  /л                                                                   4,0-8,8*10  /л

Гемоглобин – 137 г/л                                                                      130-160 г/л

Цветовой показатель – 0,88                                                            0,86-1,05

Тромбоциты – 218*10  /л                                                                180-320*10  /л

Палочкоядерные нейтрофилы –3%                                               1-6% 

Сегментоядерные нейтрофилы –67%                                           45-70%

Лимфоциты – 20%                                                                           18-40%

Моноциты – 8%                                                                                2-9%

Эозинофилы – 2%                                                                             0-5%

Базофилы – 0%                                                                                  0-1%

СОЭ – 4 мм/ч                                                                                    до10 мм/ч

Результаты клинического анализакрови в динамике показали, что признаки анемии отсутствуют. Лейкоцитоз иповышение СОЭ не выявлены, что свидетельствует об отсутствии инфаркта миокардаи выраженном воспалительном процессе в организме.

 

III. Общий анализ мочи от 17.10.2007                      нормальные показатели

Цвет – светло-желтый                                                            светло-желтый

Прозрачность – прозрачная                                                    прозрачная

Относительная плотность мочи – 1016                                1008-1026

Реакция мочи – нейтральная                                                 нейтральная– слабо-кислая

Белок – 0,17 г/л                                                                        до25-75 мг/сут – следы

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения                                             0-3 в поле зрения

Эритроциты –  измененные – 15 –16 в поле зрения              0-2 в препарате

Эпителий плоский – 0-1 в полезрения                                незначительное количество

Слизь –  +                                                                               незначительноеколичество

Цилиндры – 2 гиалиновые                                                   толькоединичные гиалиновые

Общий анализ мочи от 29.10.07

Цвет – светло-желтый                                                           светло-желтый

Прозрачность – прозрачная                                                    прозрачная

Относительная плотность мочи –1020                               1008-1026

Реакция мочи – нейтральная                                                нейтральная – слабо-кислая

Белок – 0,19 г/л                                                                        до 25-75мг/сут – следы

Лейкоциты – 6 – 10 в полезрения                                             0-3 в поле зрения

Эритроциты –  измененные – 15 –16 в поле зрения                 0-2 в препарате

Эпителий плоский – 0-1 в полезрения                                незнач

еще рефераты
Еще работы по медицине