Реферат: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа

Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии

Кафедра Внутренних Болезней – 1

Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.

Курс фтизиопульмонологии

Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.

История болезни

************ ********** ************

ДИАГНОЗ

Основной: Инфильтративный туберкулез легких  S1-2,6справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа

Осложнения:ДН0

Сопутствующие: —

Куратор

Студент 407 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: Ф******

Имя: *******

Отчество: **********

Возраст: 37 года

Пол: мужской

Семейное положение:женат

Образование:среднее .

Место работы:  Инвалид IIгруппы

Место жительства: д.Вертеп

Дата поступления вклинику: 28.02.2005

Дата курации:  13.04.05-19.04.05

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления больнойпредъявлял жалобы на:

— редкий кашель с выделениемнебольшого количества слизистой мокроты

— повышенную утомляемость,особенно в вечернее время

— слабость

На момент осмотра больной жалобне предъявляет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным с июля <st1:metricconverter ProductID=«2004 г» w:st=«on»>2004 г</st1:metricconverter>., когда больнойвпервые отметил повышение температуры тела до 380. С целью снижениятемпературы принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился ктерапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенногообследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансерс предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада иобсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском  Противотуберкулёзном Диспансере с августа поноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечениипо месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид,пиразинамид. 28 февраля поступил вРеспубликанский  противотуберкулёзныйдиспансер для  дальнейшего лечения.

<span Times New Roman",«serif»">

<span Times New Roman",«serif»">Хронокарта

<span Times New Roman",«serif»">:

<span Times New Roman",«serif»">

<span Times New Roman",«serif»">Слабость, утомляемость

<span Times New Roman",«serif»">

<span Times New Roman",«serif»">Кашель с выделением слизистой мокроты

<span Times New Roman",«serif»">

<span Times New Roman",«serif»">Повышение температуры

<span Times New Roman",«serif»">

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

************** *********** родился в Ижемском районе, вдеревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом иинтеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. Повозвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находилсяна инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжеймежпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал вколхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельномдоме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычекне имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачкив день, алкоголем не злоупотребляет.  

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ игрипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность — не отягощена.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препаратыпереносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Общий осмотр

Состояние больного относительно удовлетворительное, сознаниеясное, положение активное. Телосложение нормостеническое.Походка и санка не изменены.

Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2.(Вывод: масса тела в пределах нормы)

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности,тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимыеслизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развитаумеренно -  толщина кожной складки набоковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см.        Из лимфатических узлов пальпируютсяодиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева –округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные сокружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное.При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных венотсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечностиразвиты пропорционально. Периартикулярные ткани неизменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. Припальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.

Осмотр по системам

<span Arial",«sans-serif»">

<span Arial",«sans-serif»">Система дыхания.

Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки:Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного игрудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выраженыумеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900,  направление ребер в боковых отдела –косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают кгрудной клетке).

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.

Пальпация груднойклетки:  грудная клетка при пальпациибезболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легкихотмечается ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди -  3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига– 7 см с обеих сторон

                                                Нижняя граница легких

топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

Пятое межреберье

-

среднеключичная

VI ребро

-

передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

паравертебральная

Остистый отросток  XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.

Аускультация легких:

Основные дыхательныешумы -  Над всей поверхностью легкихвыслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Патологические  дыхательные шумы – выслушиваются единичныесухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.

Схема аускультации легких

<span Arial",«sans-serif»">

<span Arial",«sans-serif»">Сердечно-сосудистая система.

<span Arial",«sans-serif»">

Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерныйумеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистаястенка эластичная.

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 10060 mmHg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 смкнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости  — Левая граница сердца – на 1 см кнутри отлевой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины,верхняя – 3 ребро

                                  Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии,правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок –во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: граница сердца не изменена.

Схема перкуссии сердца

Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.

<span Arial",«sans-serif»">Пищеварительная система

<span Arial",«sans-serif»">

Осмотр полости рта:  Языквлажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямыхмышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга –отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод — увеличена)

Пальпация печени: передний край печени на 1 см  выходит из под края реберной дуги, край печенизакругленный, плотноватый, безболезненный..

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.

Поджелудочная железа:болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежарденаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные

<span Arial",«sans-serif»">

<span Arial",«sans-serif»">Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

<span Arial",«sans-serif»">Предварительный диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фазараспада и обсеменения. БК (?); Iа

Осложнения: ДН-0

Сопутствующие: —

Диагноз туберкулез выставлен наосновании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты,утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом,обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).

Для уточнения локализации процесса необходимо проведениерентгенографии грудной клетки в двух проекциях.

Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделениянеобходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течениисуток).

Группа учета Iaпоставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервыевыявлен менее чем 24 месяца назад.

ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либозаметное ограничение физической активности больного.

<span Arial",«sans-serif»">План обследования.

Общий анализ крови — Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста  — выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости

<span Arial",«sans-serif»">План обследования.

Общий анализ крови — Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно Постановка пробы манту с 2 ТЕ Осмотр ЛОР-врача и окулиста  — выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина ЭКГ исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости

<span Arial",«sans-serif»">Результаты обследования

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

СОЭ

2-15

мм/час

21

Лейкоформула

Палочкоядерные

1,0-6,0

%

-

Сегментоядерные

47-72

%

53

Эозинофилы

0,5-5,0

%

1

Общий анализ крови от 22.03.05

Лимфоциты

17-37

%

40

Моноциты

3-11

%

6

Гемоглобин

120-150

г/л

134

Эритроциты

3,7-4,7

1012/л

4,66

Цветовой показатель

0,8-1,05

-

0,88

Лейкоциты (общ)

4-9

109/л

4,9

При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый  лимфоцитозможет быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

СОЭ

2-15

мм/час

11

Лейкоформула

Палочкоядерные

1,0-6,0

%

1

Сегментоядерные

47-72

%

50

Эозинофилы

0,5-5,0

%

1

Общий анализ крови от 28.02.05

Лимфоциты

17-37

%

43

Моноциты

3-11

%

Гемоглобин

120-150

г/л

139

Эритроциты

3,7-4,7

1012/л

4,29

Цветовой показатель

0,8-1,05

-

0,99

Лейкоциты (общ)

4-9

109/л

5,1

                Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

неполн

*

Реакция

кислая

нейтр

*

Относительная  плотность

1015-1030

1025

белок

-

-

глюкоза

-

Плоский  эпителий

0-5

В п/зр

един

Лейкоциты

В п/зр

0-1

ОАМ от 01.03.05

Без патологии.

ОАМ от 22.03.05

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

прозр

Реакция

кислая

кислая

*

Относительная  плотность

1015-1030

Недост. мочи

белок

-

-

глюкоза

-

-

Плоский  эпителий

0-5

В п/зр

един

Лейкоциты

В п/зр

един

Патологии не выявляется

RW от 22.03.05  - отрицательная.

Биохимический анализ крови от1.03.05

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

Общий белок

65-85

г/л

72

Билирубин общий

3,4-22,2

мкмоль/л

4,3

АЛТ

0-42

ЕД

39,6

Глюкоза

3,3-5,5

Ммоль/k

4.75

Без патологических изменений

Биохимический анализ крови от22.03.05

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

АЛТ

0-42

ЕД

36,4

Общий билирубин

3,4-22,2

мкмоль/л

8

Без патологических изменений

Бактериоскопия мокроты (осадочн.)

 от 25.03.05 -------КУМ- 0

 от 25.03.05-------КУМ — 0

 от 25.03.05-------КУМ – 0

Исследование функции внешнего дыхания.

Параметр

Фактически

Должное

Процент

Градация

ФЖЕЛвыд, л

2,55

4,12

62

Умеренное снижение

ОФВ1, л

1,83

3,95

46

Значительное нарушение

ОФВ1/ЖЕЛ

1,83

3,36

55

Значительное нарушение

Заключение: Умеренноеснижение  ЖЕЛ, значительное нарушениебронхиальной проходимости по рестриктивному типу.

Рентгенография  грудной клетки вдвух проекциях.

Заключение: признакиинфильтративного туберкулеза S1-2,6с распадом и обсеменением.

ЭКГ от 02.03.05

Заключение: Синусоваябрадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.

Консультация ЛОР-врача.

Заключение: Жалоб нет.Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичнымиантибиотиками не противопоказано.

Консультация врача-окулиста.

Заключение:Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано.

Окончательный диагноз

Основной: Инфильтративный туберкулез легких  S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа

Осложнения: ДН0

Сопутствующие: —

По данным рентгенологического исследования уточненалокализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследованиимокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, непрекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.

Лечение

режим – лечебно-охранительный. немедикаментозные методы·<span Times New Roman"">        Диета№ 11(диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержаниябелков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо идр.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка итемпература пищи обычные. Химический состав и калорийность:белки — 110-130 г (60% животные), жиры-100-120 г (20-25% растительные), углеводы — 400-450 г; 12,6-14,2 МДж(3000-3400 ккал); натрия хлорид — 15 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режимпитания: 5 раз в день. Исключаем: оченьжирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирныесоусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии. Прекращение курения. Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

В связи с тем, что процесс унашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря наотсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1режиму.

Изониазид  0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды. Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды Этамбутол  1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!) Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки

Курс леченияпродолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.

Патогенетическая терапия

Так как Т-клеточныйиммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованнымявляется назначение стимуляторов клеточного иммунитета.

С этойцелью назначаем тимоптин=> содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в5 дней. Курс лечения – 5 инъекций.

Вкачестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнеевсего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит»по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель

Физиолечение

Электрофорезхлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10.   Эти вещества обладают десенсибилизирующимдействием, способствуют формированию отграничительноговала.

Дневники курации

13.04.05

Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы накашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярноедыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС80 ударов в минуту. АД 100/60 mmHg

Живот мягкий. Печень на 1 смвыступает из под края реберной дуги. Стул в норме.

Лечениепродолжаем

18.04.05

Состояниеудовлетворительное. Температура нормальная.

Жалобы те же, Влёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипыпод лопаткой справа.

АД 100/60 mmHg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударовв минуту.

Живот мягкий, безболезненный.Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.

Лечениепродолжаем.

19.03.05

Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное,над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткойсправа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD110/60 mmHg, живот спокойный, печеньна 1 см выступает за пределы реберной дуги.

Лечение продолжаем.

Прогноз

Учитываяблагоприятную динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз дляжизни — благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности– благоприятный.

Подпись куратора:                                                                       /______________/

                                                                                                          Стариков А.С.

еще рефераты
Еще работы по медицине