Реферат: Крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Российский ГосударственныйМедицинский Университет

Кафедра пропедевтикивнутренних болезней педиатрического факультета

Преподаватель Вершинин А.А.

Историяболезни

Ф.И.О. XXXXXXXXXX

Возраст: 62 года

Дата поступления: 16.11.02.

Клинический диагноз

Основное заболевание: крупноочаговыйинфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.

Осложнения основногозаболевания: постинфарктный кардиосклероз. Гипертония 2 стадии.

Сопутствующие заболевания: варикознаяболезнь ног.

Паспортнаячасть.

Ф.И.О.: Бондаренко Юрий Федорович.

Возраст: 62 года

Пол: мужской

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 16.11.02

Диагноз при поступлении: инфаркт миокарда

Жалобы

Жалобы на момент поступления:на боли за грудиной, и в области сердца давящегохарактера, и иррадиирующие в левую лопатку;на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно сболями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей сопровождалисьповышенной потливостью, головокружением, одышкой. Также предъявлял жалобы наголовную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100,рабочее 130/100-90).

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным савгуста 1985 года, когда впервые во время отдыха на море появилисьинтенсивные боли за грудиной, давящегохарактера, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, сопровождавшиеся интенсивным потоотделением,головной болью, страхом смерти, слабостью. Была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной

был доставлен в больницу. Подобных приступов больше не отмечал. Однако,отмечалось повышение давления (180100). 16.11.02 был в гостях и внезапнопочувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующая в левуюруку, нижнюю челюсть. Больной принял таблетку нитроглицерина под язык, боль неуменьшилась, через 1,5 часа боль приняла жгучий характер. Родственниками былавызвана скорая помощь, и с диагнозом повторный инфаркт миокарда больной былдоставлен в больницу в блок интенсивной терапии.

Анамнезжизни

Родился в 1940 годув городе Россош, единственным ребенком всемье. В школу пошел в 7 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8классов средней школы работал на заводе грузчиком. Затем состоял на военной службе Семейный анамнез: женат, имеет сына.

Наследственность: отец и мать умерли отинсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональныйанамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Последнее место работы — военнослужащий. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез:проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспеченотносительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей вдостаточном количестве, дома.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наличие вредныхпривычек: бросил курить 17 лет назад, алкоголь не употребляет, наркоманией итоксикоманией не страдает.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств (димедрол).

Перенесенныезаболевания

Перенесенный инфарктмиокарда. Операция по поводу язвенной болезни 12ПК и желудка. Варикознаяболезнь ног.

Настоящеесостояние

1.Общий осмотр

.

Состояние больного удовлетворительное (жалоб нет).Положение активное. Телосложениеправильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозные вены ног.Костно-суставная система без видимой патологии. Лимфатические узлы неувеличены.

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,болезненности при пальпации мышц нет. Деформаций костей, болезненности припальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клеткиправильная.

Лимфатические узлы:затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные,не пальпируются.

3.Щитовиднаяжелезане увеличена, мягко эластическойконсистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистаясистема. Пульс 100 ударовв минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудовконечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей(на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее(наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100мм. рт. ст.

Пальпация областисердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятоммежреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок неопределяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в областивосходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца:границы относительной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультациясердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точкеБоткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Системаорганов дыхания. Форма груднойклетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыханиеритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.

Пальпация груднойклетки:грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких.

Перкуссия легких:при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 ребро

l.medioclavicularis

6 ребро

l.axillarisanterior

7 ребро

l.axillarismedia

8 ребро

9 ребро

l.axillarisposterior

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева

справа

спереди

5 см

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочныхкраев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультациялегких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведенияголоса в нижних отделах легочных полей.

6.Системаорганов пищеварения.

Осмотр ротовойполости:губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный,обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон,брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Приориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости неопределяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчныйпузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени поКурлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси,Мерфи, Ортнераотрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекцииподжелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочеполоваясистема. При осмотре видимыхотеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и областьпроекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половыеорганы развиты правильно, в мошонкепальпируются яички, плотноэластической консистенции.

7.Нервно-психическийстатус. Сознание ясное, речьвнятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной ичувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.Сухожильные рефлексы без патологии.

Предварительный диагноз. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз.Гипертоническая болезнь II.

План обследования больного.

1.

клинический анализ крови

2.

клинический анализ мочи

3.

анализ крови ВИЧ и на RW

4.

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5,холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

5.

электрокардиография

6.

эхокардиография

7.

коронарография

8.

рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямойи боковой)

9.

УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)

10. Консультацияокулиста, эндокринолога.

Данные лабораторных исследований:

Клиническийанализ крови.

гемоглобин 146 гл

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель0.96

количестволейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 20 ммч

Анализ мочи

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 гл

сахар 0

лейкоциты 1-2 в полезрения

эритроциты свежие0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3в поле зрения

Биохимический анализкрови:

Мочевина(моль/л)10,9

Креатинин(мг%) 95

Холестеринобщий(моль/л) 4,7

Билирубин(мкмоль/л) 10.88

АлАт(ед/л) 73

АсАт(ед/л) 61

ЛДГ(ед/л) 332

КФК575Электрокардиография

Заключение:Синусовая тахикардия 100 уд. в мин.

очаговые трансмуральные измененияпередне-перегородочной области, верхушки левого желудочка.

Эхокардиографическое исследование:

Постинфарктный гипокенез переднеперегородочного иверхушечного отделов. Пристеночные тромботические массы в основании верхушки.Утолщение стенки миокарда левого желудочка. Резко снижена общая сократимость миокарда.

План лечения на день курации:Режим постельный

Диета6

1.

Аспирин 14 таб. – 3 р. в день

2.

Капотен12,5 мг – 3 р. в день

3.

Нитросорбит1т. – 4 р.

4.

Фуросемид1т.( 40 мг) в день утром.

5.

Гентамецин80 мг.- 3 р. в день

6.

Вит. В1-2,0 вм, В6-2,0 вм

7.

Кордарон20 мг – 2р.

8.

Нозепам10 мг н. н.

9.

Рибоксин1т. – 3 р.

10.

Кокарбоксилаза 5мл – 1 р.вдень внутримышечно.

Клинический диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенкилевого желудочка, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IIстадии.

Обоснование диагноза

Учитывая наличие жалоббольного: на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку,сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, одышкой,головокружением.

Данные объективного осмотра:При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Данные инструментальногоисследования:

ЭКГ:

QRS–0,16; RR– 0,46; QT– 0,36; PQ– 0,20; ЧСС – 100 уд/мин;

Ритм синусовый. Очаговыеизменения передней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.

Учитывая результаты ЭхоЭкг и Доплерографическоеисследование:

Трикуспидальный клапан –ригургитация IIст.

Митральный клапан – ригургитация Iст.

Данные дополнительных методов исследования:Клиническийанализ крови

СОЭ– 20 мм/ч

Биохимическийанализ крови

ЛДГ – 332 (89 – 221)