Реферат: Аденома гипофиза

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Министерство здравоохранения Российской Федерации

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Самарский государственный медицинский университет

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Кафедра Неврологии  иНейрохирургии

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Заведующий кафедрой:

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">профессор, д.м.н. Повереннова И.Е.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Преподаватель:

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">доцент, к.м.н. Алексеев Г.Н.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">МиргородскогоАлександра Вадимовича, 18 лет

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

Клинический диагноз: Аденома гипофиза

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Куратор:

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">студент

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">IV<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> курса

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лечебного факультета

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">414 группы

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Кузьменков Е.А.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New"">Самара, 2003

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Фамилия, имя, отчество больного:Миргородский Александр Вадимович

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Возраст, дата рождения: 18 лет (24

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">X<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1984г)

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Семейное положение: холост

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Место работы и занимаемая должность:студент, Тольяттинский государственный университет

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Домашний адрес: г.Тольятти,Автозаводский район, ул.Степана Разина, 67-73

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Дата и время поступления: поступилпланово, 16.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">V<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">.2003г.в 1215

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Диагноз припоступлении: аденома гипофиза

Клинический диагноз: аденома гипофиза

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Жалобы при поступлении

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пациент предъявляет жалобы на снижениезрения, выпадение полей зрения, иногда — двоение в глазах; периодическивозникающую тошноту, рвоту, головокружение; на быстро утомляемость, общуюслабость.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Считает себя больным с 2001г., когдавпервые периодически начал ощущать головные боли и небольшое снижение зрения,на которое больной поначалу не обращал внимания. После перенесенного гриппа вконце февраля 2003г., больной стал отмечать резкое снижение зрения. На приеме уокулиста был поставлен диагноз остигматизма, зрение не коррегировалось линзами.После этого больной был направлен на обследование и лечение в глазную больницуим.Ерошевского. Суть лечения больной уточнить не смог, но точно может сказать,что эффекта не отмечалось. По направлению, больной был отправлен накомпьютерную томографию в мае 2003г., где и был поставлен диагноз аденомыгипофиза. Пациент поступил в плановом порядке в СОКБ им.Калинина в отделениенейрохирургии для оперативного удаления аденомы гипофиза. 21.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">V<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">.2003г. была проведена операция поудалению опухоли.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Общий

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анамнез<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> (Anamnesis vitae)

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. Физическое и интеллектуальное развитие.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Родился в г.Тольятти, мать родила ввозрасте 23 года, доношенный 4200гр. Роды проходили в течение нескольких часов,со слов матери – срок беременности 40 недель, рано отошли воды. Выписан изроддома через пять дней после рождения. В 4-х месячном возрасте наблюдался уневролога, причину мать больного вспомнить не смогла. Ходить начал в 6 месяцев,говорить – около года.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В 2 года получил травму головы, какуюточно, больной вспомнить не смог.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В детском возрасте часто болелпростудными заболеваниями, особенно отмечает, начиная с 1,5 лет, частоепоявление гнойного отита, который проходил без осложнений вплоть до 7-милетнего возраста, заболевания проявлялось ежегодно, лечение больной вспомнитьзатрудняется.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В школу пошел в 8 лет, учился хорошо.На данный момент учится в Тольяттинском государственном университете, со словбольного, успеваемость не страдает.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Половой жизнью начал жить с 18 лет,нерегулярно. Холост.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2. Перенесенные заболевания.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Туберкулез, малярию, венерическиезаболевания, гепатит, ВИЧ — отрицает.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вредные привычки: курит по 10 сигарет вдень с 16 лет, алкогольные напитки употребляет в умеренных количествах.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3. Наследственный анамнез

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Семейный анамнез — без осложнений,бабушка и дед больного были сиротами и на здоровье не жаловались, поэтому  точно семейный анамнез выявить не удалось.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">4. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Без особенностей — непереносимости кпищевым продуктам, предметам бытовой химии и лекарственным веществам неотмечает. Переливаний крови в прошлом не было.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Общий осмотр.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Общее состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует полу и возрасту.Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степеньупитанности — умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Кожные покровы чистые, нормальнойвлажности, без видимых высыпаний, теплые.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Температура в подмышечной впадине +36,70С;рост 173 см, вес 70 кг.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Видимые слизистые бледного-розовогоцвета. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев негиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы наволосистой части головы коротко подстрижены, мягкие.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Подкожно-жировой слой развит хорошо,толщина кожной складки около пупка – 1см. Видимых отеков нет. Лимфатическиеузлы не пальпируются. Деформаций скелета нет.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Органы дыхания

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Тип дыхания смешанный. Дыхание черезрот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половиныучаствуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыханиевезикулярное, с частотой 16 раз в минуту, трипов нет.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Сердечно- сосудистая система

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Верхушечный (левожелудочковый) толчокопределяется в V межреберье на 1,5 см от левой по среднеключичной линии.Границы сердца не увеличены.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Тоны сердца ясные, ритм правильный.ЧСС: 76 ударов в минуту. Артериальное давление:120 и 80 мм.рт.ст. Пульс 76ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,симметричный.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Органы пищеварения.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Слизистые полости рта безпатологических изменений, язык влажный, чистый. Небные миндалиныбледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное,безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует вдыхании. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологическихобразований в передней брюшной стенке не определяется, живот мягкий,безболезненный.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Селезенка не увеличена, печень из-подреберной дуги не выходит.  Желчный пузырьне пальпируется.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Стул безболезненный, оформленный, 1 разв сутки.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Мочеполовая система

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Мочеиспускание: 3 раза в сутки,безболезненное и свободное. Поясничная область безболезненна, почки и мочевойпузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны, симптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Эндокринная система

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Щитовидная железа не пальпируется,безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Кроветворная система

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Кожа и слизистые оболочкибледно-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности припостукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Лимфатические узлы непальпируются.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Нервная

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">система<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> (statusneurologicus)

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Общемозговые симптомы:

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">головная боль, головокружение, тошнота, рвота.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Менингиальные симптомы:

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">ригидности мышц затылка, глазолицевого феномена, симптомаКренига, симптомов Брудзинского – нет.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Черепно-мозговые нервы:

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">I

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">– обонятельная функция нарушена справой стороны: больной не чувствует и не различает запахи – послеоперационнаяаносмия; слева – сохранено в полной форме.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">II

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">– битемпоральное снижение зрения:у больного пропадают боковые поля зрения; нарушение зрения не коррегируетсялинзами. Глазное дно – без патологии.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">III

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">-<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">IV<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">-<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">VI<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">– глазныещели <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight: bold">dextra<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">=<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">sinistra<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">, птоза, диплопии, косоглазия – нет. Зрачки обычнойформы, анизокарии, мидриаза или миоза – нет. Реакция зрачков на свет живая.Объем движений глазных яблок в полном объеме.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">V

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">– точки выхода нерва безболезнены– боли и парестезии лица отсутствуют, чувствительность сохранена. Напряжениежевательной мускулатуры – удовлетворительное. Роговичный, назальный,нижнечелюстной рефлексы – живые, <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">D<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">=<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">S<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">VII

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">  — глазные щели <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">D<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">=<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight: bold">S<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">, лицо симметричное, мимеческаямускулатура при движении: симметричность в движениях верхней и в движенияхнижней половины. Надбровный рефлекс – <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">D<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">=<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">S<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">VIII

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">  — Жалоб на патологию со стороны слуха больнойне предъявляет. Острота слуха: шепотная речь, разговорная речь – <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">D<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">=<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight: bold">S<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">. Нимстагм: горизонтальный,вертикальный, ротаторный – нет.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">IX

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">-<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">X<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight: bold">– Фонация не нарушена. Подвижность мягкого неба – достаточная. Глотание –свободное; глоточный рефлекс – <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight: bold">D<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">=<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">S<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">. Бульбарный синдром – отсутствует.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Пульс = 76 пульсовых волн вминуту, Частота дыхания = 16 дыхательных движений в минуту.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">XI

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold"> –Трапецевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы развиты умерянно,болезненности при пальпации не отмечается, тонус мышц не снижен. Поворот головыи понимание плеч больным осуществляется в достаточном объеме.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">XII

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold"> – положениеязыка  во рту и при высовывании – посрединной линиии, атрофии мышц языка не отмечается.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Чувствительная сфера.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Нарушений чувствительности неотмечается.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Двигательная сфера.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Нарушений двигательной функции ненаблюдается. Походка не изменена, асимметричности в движениях не отмечается, впозе Ромберга устойчив.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Рефлекторная сфера.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Патологических изменений всухожильных, периостальных, брюшных рефлексах не наблюдается. Патологическиерефлексы отсутствуют.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Вегетативная нервная система.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Без патологий.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Синдром Бернанра-Горнераотрицательный. Цвет кожных покровов бледно-розовый, температура кожных покрововв подмышечной впадине +36,70С, потоотделение в норме, дермографизмкрасный, функция тазовых органов не нарушена.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Высшие корковые функции.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Сознание ясное, в месте и вовремени ориентирован, общий уровень умственного развития соответствует возрастуи образованию. Расстройствами памяти и внимания не страдает. Настроениеадекватное. В контакт вступает хорошо. Критичен. Речь, письмо и чтениеправильные.  Простые движения сохранены.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лабораторно-инструментальныеисследования

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Общийанализ крови. Дата проведения: 16.05.2003

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">PRIVATE

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эритроциты

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">4.89*1012/л

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Лейкоциты

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">6.3*109/л

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Тромбоциты

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">239*103/л

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Н

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">b

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">149 г/л

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Гематокрит

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">43,4%

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Лимфоциты

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">35,5%

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Нейтрофилы

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">52,7%

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">СОЭ

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">6 ммч

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Общийанализ мочи. Дата проведения: 16.05.2003

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">уд. вес: 1017

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Цвет: соломенно-желтый

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Прозрачность: прозрачная

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Реакция: кислая

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Белок: нет

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сахар: нет

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эпителий: 1-2 в поле зрения

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лейкоциты: 0-1 в поле зрения

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">ЭКГ от 17.05.2003

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Горизонтальное положение электрическойоси сердца, ритм синусовый, патологических признаков не обнаружено.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Анализ крови на RW от 17.05.2003

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  — отрицательный.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

Заключение окулиста от 3.05.2003

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Частичная нисходящая атрофия зрительныхнервов, частичная битемпоральная гемианопсия, ангиопатия сетчатки.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Гистологическое исследование от 22.05.2003

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Гистологический препарат представлен 3узлами от 0,7 до 2 см, дрябловатой консистенции, желто-белового цвета

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Заключение: Аденома гипофиза.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Топический диагноз:

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Битемпоральное снижение зрения связанос поражением медиальных отделов хиазмы; кроме этого в патогенезе заболевания –увеличение размеров турецкого седла, аносмия при операции.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Предварительный диагноз:

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аденома гипофиза.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Дифференциальная диагностика:

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Необходимо дифференцировать аденомугипофизу со следующими заболеваниями:

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family:Arial">1)<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Рассеяный склероз;

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family:Arial">2)<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Опухоль задней доли головного мозга.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">1.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight: bold">Заболевание рассеянный склероз встречается в основном в молодомвозрасте (21-25 лет), и имеет в первые годы развития ремитирующее течение(клиника исчезает бесследно без лечения), далее с каждой новой атакой клиниканарастает с периодическими ремиссиями. Этим он отличается от клиника развитиязаболевания нашего больного – аденома гипофиза обычно впервые проявляется встаршем возрасте, реже – в детском; патология проявилась два года назад,постоянно прогрессировала без возникновения ремиссий.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Кроме этого, клиника рассеянногосклероза характеризуется множественными поражениями: пирамидных проводников,мозжечка, мозжечковых ножек, миелиновых оболочек

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">II<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">, <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight: bold">VI<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">, <span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-bidi-font-weight:bold">VII<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold"> пар черепно-мозговых нервов. При аденоме гипофизапоражается в основном область турецкого седла; при разрушении диафрагмытурецкого седла может врастать в полость черепа; при росте вверх  — оказывает давление на хиазму и гипоталамус,в сторону – на зрительный тракт (что имеет место у нашего пациента), назад –разрушение стенки турецкого седла и опущение опухоли по скату черепа.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">При рассеянном склерозе имеетместо зрительные нарушения по типу атоксии, как и при аденоме гипофиза. Но прирассеянном склерозе, обычно происходит сочетание нарушений: патология зрения потипу ретробульбарного неврита (снижение зрения, которое затемвосстанавливается), как выше сказано – атоксии как мозжечковые нарушения, патология пирамидных проводников (центральныепарезы конечностей); кроме этого – может быть двоение в глазах, косоглазие,парез лицевого нерва. Данных изменений у нашего больного не отмечено.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">2.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight: bold"> Опухоль задней доли головного мозга характеризуется как и аденомагипофиза наличием тех же общемозговых симптомов: головная боль, тошнота, рвота,изменения мозгового вещества на КТ.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Но отличием для опухоли заднейдоли головного мозга является то, что головная боль имеет нарастающий характери связана с повышением внутричерепного давления, чаще это ночные, предутренниеили утренние боли – у нашего больного головная боль имела постоянный характер ине была связана со временем; тошнота и рвота возникают на высоте головной боли- у нашего больного тошнота и рвота не связаны с появлением головных болей; накомпьютерной томографии головного мозга отмечается изменение мозгового веществаособенное вокруг желудочков, что свидетельствует об отёке – у нашего больногона КТ отмечается небольшое круглое образование в районе турецкого седла.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Как и при аденоме гипофиза дляопухоли задней доли головного мозга характерно наличие дефектов зрения, которыевыражаются в коллатеральной гемианопсии, зрительных галлюцинациях, оптической ипредметной агнозии, метаморфопсии – но при аденоме гипофиза у нашего больногоотмечается лишь битемпоральная гемианопия, которая выражается в уменьшениибоковых полей зрения.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

На основаниивышеперечисленных фактов можно исключить у нашего больного диагнозы рассеянногосклероза и опухоли задней доли головного мозга.

Основываясь навышеперечисленных данных можно поставить окончательный клинический диагноз.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Клинический диагноз

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">: Аденомагипофиза.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Теоретическая часть.

Среди всехопухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденомагипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детскомвозрасте.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Аденомагипофиза – доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза.В настоящее время опухоли классифицируются, как секретирующие инесекретирующие.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

Ø<span Times New Roman"">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-weight:bold">Клинические проявления аденомы гипофиза

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Клиническаяманифестация аденомы гипофиза разнообразна и зависит, во–первых, от типаопухоли (секретирующая, несекретирующая); во–вторых, от окружающих опухольструктур и степени их сдавления.

Опухольнебольших размеров (микроаденома – до 10 мм в диаметре), локализующаяся впределах турецкого седла, проявляет себя эндокринными расстройствами. В силухарактера клинических проявлений (нарушение менструального цикла, снижениепотенции, развитие акромегалии) нередко аденому гипофиза выявляют на этом этаперазвития заболевания. Однако если опухоль относится к несекретирующим илипациент не придает достаточного значения имеющимся у него эндокриннымнарушениям, если аденома развивается у пациента в пожилом возрасте, то опухольдостигает размеров больших, чем размеры турецкого седла и по мере ростараспространяется за его пределы. На этом этапе развития процесса и появляется,как правило, офтальмологическая симптоматика. Таким образом, от офтальмолога вомногом зависит диагностика процесса, а следовательно, и своевременное лечениепациента. Вот почему так важно знать офтальмологические проявления заболевания.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Офтальмологическаясимптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного ростаопухоли (О.Н. Соколова, 1959). Аденома гипофиза может распространяться вразличных направлениях.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Чаще опухоль,увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественноеотверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути наосновании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов –интра–супраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, кразвитию хиазмального синдрома.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Хиазмальныйсиндром включает в себя битемпоральные дефекты поля зрения (рис. 1) ипобледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.

<img src="/cache/referats/14920/image001.gif" v:shapes="_x0000_i1025">

Рис. 1. Полная битемпоральная гемианопсия (автоматическаястатическая периметрия)

При наиболее часто встречающемся срединном вариантерасположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенныеволокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки.Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантахполя зрения на обоих глазах – начальный хиазмальный синдром.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Следуетотметить, что дефекты в поле зрения поначалу можно выявить только с помощьюцветных объектов, красного и зеленого. Исследование поля зрения на цвета болеечувствительно, чем кинетическая периметрия на белый цвет. Острота зрения наэтом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Дискизрительных нервов обычной окраски. Постепенно, по мере роста опухоли,усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдромпереходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадениемвисочных половин поля зрения. Появляется побледнение дисков зрительных нервовпреимущественно в височной половине – развивается первичная нисходящая атрофиязрительных нервов. Важно знать, что изменения на глазном дне наступают спустямесяцы от момента развития первых дефектов поля зрения.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Нередко, ксожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в полезрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижениеостроты зрения. Справедливости ради следует сказать, что порой и врачи непридают должного значения жалобам пациентов в случае сохранной остроты зренияи/или нормального диска зрительного нерва. Пациенты годами наблюдаются илечатся у офтальмологов по поводу атрофии зрительного нерва.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Понижениеостроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезокзрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилло–макулярный пучок. Этопроисходит либо при непосредственном сдавлении зрительного нерва опухолью, либов результате смещения его опухолью и придавливания нерва к серповидной связкеили костным структурам интракраниального отверстия зрительного канала.Клинически симптом воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нервапроявляется центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается спериферическими височными дефектами поля зрения.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Понижениеостроты зрения возможно и в результате распространения височного дефекта полязрения на центральную зону.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Понижениеостроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание пониженияостроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, ибитемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричногохиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Понижениеостроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срокпосле развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает напреимущественный рост опухоли кпереди – супраселлярно–антеселлярно или о заднемрасположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль локализуется передхиазмой, воздействуя в первую очередь или преимущественно на интракраниальныеотрезки зрительных нервов.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">Вниманиепациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные скотомы. Остротазрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов поля зрениясвидетельствует о сдавлении задне–верхних отделов хиазмы, вблизи расположенияпапилло–макулярного пучка. Подобная симптоматика имеет место при росте опухолиинтраселлярно и преимущественно кзади – супраселлярно–ретрохиазмально или припереднем расположении хиазмы. Характерной первой жалобой пациентов при такомварианте роста опухоли может быть жалоба на затруднение при чтении. Следует,однако, оговорить, что такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофизавстречается достаточно редко.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-weight:bold">В силуразличных причин, в частности, из–за строения диафрагмы турецкого седла,опухоль может распространяться не столько кверху, сколько латерально, в сторонукавернозного синуса – латероселлярный рост. Зрительные нарушения, которыеприсутствуют при этом росте опухоли, чаще представлены асимметричнымхиазмальным синдромом со знач

еще рефераты
Еще работы по медицине