Реферат: Вирусный гепатит А

Омскаягосударственная медицинская академия

Кафедра инфекционныхзаболеваний

Зав. кафедрой– проф. СафоновА.Д.

Ассистент – НавроцкийА.Н.

Историяболезни

К-ва Андрея Ивановича (40лет)

Куратор

Киреев А.С.

Педиатрическийфакультет

628 группа

ОМСК – 2003
Общие сведения.

1.

ФИО: К-ов Андрей Иванович

2.

Датапоступления в клинику: 04.01.2003

3.

Возраст: 40 лет

4.

Пол: мужской

5.

Местоработы:

6.

Местожительства: Омск

7.

Датазаболевания: 30.12.2002

8.

Диагнозпри поступлении в клинику: Вирусныйгепатит

9.

Клиническийдиагноз:

основноезаболевание: Вирусный гепатит

сопутствующиезаболевания: Мочекаменная болезнь

10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А

04.01.2003Жалобы на момент поступления

Слабость,недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита,тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышениетемпературы тела, потемнение мочи.

Жалобы намомент курации

Сохраняетсяслабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечаетобесцвечивание кала, потемнение мочи.

Anamnesis morbi

Считает себя больнымс 30 декабря 2002 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысиласьтемпература до 37,5º, появились тянущие боли в левом подреберье. 31декабря состояние постепенно ухудшалось, появилась ломота в костях и суставах.По рекомендации жены (она медработник) больной принял «Колдрекс», «Макропен». ВНовый год больной алкоголя практически не употреблял (фужер сухого вина). 1января состояние сохранилось. Больной отметил потемнение мочи, однако связалэто с проявлением мочекаменной болезни, которой страдает с 1998 года.

2 января состояниесохранялось, по знакомству была сделана рентгенограмма органов грудной клетки,однако, со слов больного, на снимке патологии выявлено не было. 3 январясостояние оставалось без изменений, больной продолжал принимать «Макропен». 4января жена обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больного, что ипослужило основанием для обращения в инфекционную больницу №1.

Anamnesis vitae

Родился в Московскойобласти. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основномпростудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, вракетных войсках.

Условия труда и бытав последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживаетв частном доме.

В 1998 году былпоставлен диагноз «Мочекаменная болезнь», по поводу чего находился на лечении встационаре. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузийне было. Травм и операций не было.

Наследственность неотягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Курит с 18 лет пополпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологическийанамнез

Контакт с больнымина работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочьбольного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В.Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследованиекрови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышениеактивности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализациидевушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятсяраздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.

В последнее времябольной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу неупотребляет.

Status praesens

Состояние среднейтяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, ростсредний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Кожные покровысубэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен.Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.

Мышцы нормотрофичны,развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах иподчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие,подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения

.

При осмотре области сердца деформаций груднойклетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри отсреднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – Vмежреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, Vмежреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритмсердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы непрослушиваются.

Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная. АД 130/80.

Исследование органов дыхания

.

Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритмправильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожаниена симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссииодинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультациилёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочныхдыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения

.

Полость рта: губырозовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренновлажный, покрыт желтоватым налётом.

Живот при осмотре неувеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий,безболезненный.

Печень при пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный,выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнкаперкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря

.

Почки непальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеихсторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, непальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Предварительныйдиагноз

Исходя из жалоб,данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследованияпредположительный диагноз – «Вирусныйгепатит В».

План обследования

1.

Общий анализ крови

2.

Общий анализ мочи

3.

Биохимический анализ крови

4.

Выявление маркеров гепатита методом ИФА — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg,анти-HBc, HBeAg, анти-HBe

Лабораторные данные

RW

отрицательноот 4.01.2003

Общий анализ крови (04.01.2003)

Гемоглобин. 162г/л

Эритроциты… 4,22×1012

/л

Лейкоциты… 4,1×109/л

СОЭ… 10мм/ч

Тромбоциты...202,6×109

/л

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные

Сегментоядерные

Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании

Общий анализ мочи (04.01.2003)

Цвет – коричневая

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1019

Белок — 0.033 г/л

Сахар отрицательная

Билирубин резкоположительная

При микроскопическомисследовании:

Эпителиальные клетки – 1-1 в поле зрения

Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения

Оксалаты — ++

Биохимическоеисследование крови (06.01.2003)

Билирубин общий - 120,5мкмоль/л

Билирубин прямой -87,4мкмоль/л

Билирубин непрямой-33,1мкмоль/л

Тимоловая проба- 3,1

АлАТ - 6,92мкмоль/ч

×л

АсАТ 4,1мкмоль/ч

×л

ИФА намаркеры гепатитов (10.01.2003)

Анти-

HAV IgM – обнаружены

HBsAg

— не обнаружены

Анти-

HBsAg - необнаружены

Анти-

HBc - необнаружены

HBeAg

- не обнаружены

Анти-

HBe - необнаружены

Клинический диагноз:

Вирусный гепатит А.

Обоснованиедиагноза

В пользу диагноза «Вирусныйгепатит А» говорят такие факты как:

-

жалобы наслабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижениеаппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнениемочи, обесцвечивание кала;

-

постепенноеразвитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным иастеновегетативным вариантами клинических проявлений;

-

интенсивноепрокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;

-

лабораторные данные– коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышениеуровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активноститрансаминаз АлАТ и АсАТ.

-

обнаружение анти-HAV IgM в крови

Дифференциальныйдиагноз

Впроцессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводитьсядифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ),острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.

Вжелтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, прикоторых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез,инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты,вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательнымибактериями и др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, приуспешном лечении которого признакипоражения печени исчезают.

Средипеченочноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении ВГ от токсического (отравленияхлорированными углеводородами, хлорированныминафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами) и лекарственного.

Диагнозтоксического гепатита основывается на анамнестическихданных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз присравниваемых гепатитах изменяются одинаково.Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормыпри токсических повреждениях печени. Креатинин,мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от ВГ значительно повышены. Развитие желтухи может быть связано супотреблением ряда лекарственных препаратов,производных фенотиазина, антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезныхпрепаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков(тетрациклины и др.), андрогенов и анаболическихстероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), анти-тиреотоксическихсредств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов,цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан).

Диагностикамедикаментозного гепатита основываетсяна анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаковнарушения пигментного обмена. Характерноотсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизацииорганизма (уртикарная сыпь, зуд кожи, болив крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансферазповышена незначительно. Отмена токсическогопрепарата устраняет признаки гепатита обычно через 10—15 дней. Следуетзаметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большомчисле заболеваний, имеющий синдромноезначение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени.Неспецифический реактивный гепатит вызываетсярядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболеванияжелудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги,послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие.При этом клинико-лабораторные показателинеспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимостьизменений печени при устранении вызвавшегоих основного заболевания. Кроме того,необходимо помнить о дифференциальной диагностике печеночноклеточной с надпеченочной(гемолитической) и подпеченоч-ной (механической)желтухами.

Общие принципы лечения

Лечение ВГ должноспособствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень,предупреждению генерализеванного некроза гепатоцитов, а также формированию хроническогогепатита. Особенно трудной являетсятерапия при тяжелых формах заболевания, осложненных острой печеночной недостаточностью. При легких и среднетяжелых формах все больныев остром периоде заболевания должнысоблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни — постельный. Постепенное расширениедвигательной активности возможно с наступлениемпигментного криза. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиеныполости рта и кожи. В случаях упорногозуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ наночь. Важным элементом ухода за больнымиявляются контроль над суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации. Задержка стула способствуетусилению кишечной аутоинтоксикации, поэтомуследует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительногопроисхождения, магния сульфат (10-15 г)или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная дозадолжна быть такой, чтобы кал был мягкооформленным,не более 2 раз в сутки. Правильнойкоррекции питания соответствует лечебная диета № 5. Она содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 гуглеводов, основные витамины (С — 100 мг,В — 4 мг, А — 2-3 мг, РР — 15 мг). Калорийность — 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей.Разрешаются вареные, тушеные и запеченныеблюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки).

Запрещаются острые,соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаютсясвинина, консервы и тугоплавкие жиры. Вцелях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5—2,0 л/сут. В качестве напитков используют некрепкий чай,фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника,5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

Больным сосреднетяжелым и тяжелым течением целесообразно назначение диеты №5а, которая заменяетсядиетой № 5 после пигментного криза. В диете№5а все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50-70 г, поваренной соли до 10-15 г, сниженакалорийность до 2500-2800 ккал. У больныхс анорексией, многократной рвотой энтеральное питание затруднено. Даже кратковременное голодание крайненеблагоприятно воздействует на патологический процесс. В этих случаях энергозатратыкомпенсируют парентеральным введением концентрированныхрастворов глюкозы, официнальных аминокислотных смесей. При ГА, для которого характерно острое, восновном доброкачественное, циклическое течение,назначение противовирусных средств не показано. При легком течении, кроме охранительногорежима и диетического питания, показано применениекомплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании саскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетке3 раза в день).

В случаях отсутствияпигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значениябилирубинемии) применяют энтеросорбенты (микрокристаллическаяцеллюлоза или АНКИР-Б по 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлоза — полифепан, билигнин по 0,5-1,0 г/кг,угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П,КАУ, СУГС и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2—3 часа после последнего приема пищи илилекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственнымипрепаратами или приемом пищи во избежание так называемого «синдрома обкрадывания». В случаях среднетяжелых форм заболеваниядополнительно к вышеуказанным средствамназначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин,креон, ликреаза, мезим форте, панцитрат,фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм, зимоплекс, панкреофлат, абомин и др.), которые принимают во время илинепосредственно после приема пищи. Проводитсяинфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800—1200 мл 5% раствора глюкозыс соответствующим количеством инсулина(1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20—30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему длявведения раствора глюкозы) вводят 5 мл5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можноиспользовать гемодез (внутривенно капельнопо 400 мл через день). При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные(10-20%) растворы глюкозы с соответствующимколичеством инсулина в сочетании с панангином (10—20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 млраствора глюкозы). Вместо глюкозо-калиевыхсмесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы — 400 мл, калия хлорида — 1,2 г, кальция хлорида— 0,4 г, магния сульфата — 0,8 г). Притяжелом течении необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приемаэнтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250-500 мл). Гемодезвводят ежедневно, но не более 400 мл/сутв течение четырех дней подряд. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетическиерастворы, аминокислотные смеси (аминостерил,гепастерил, гепатамин и т.п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Витаминыраздельно или в комплексном препарате эссенциалевводят парентерально (эссенциале по 20 мл 2 раза в сутки в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно медленно, соскоростью 40-50 капель/мин). Назначаетсягипербарическая оксигенация (время сеанса — 45 мин, парциальное давление кислорода — 0,2 МПа) 1—2 раза в суткив течение 10 дней. При отсутствииэффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) показаныглюкокортикостероиды в эквивалентныхпреднизолону дозах — не менее 60 мг/сут внутрь или 120 мг/сут парентерально. Применение преднизолонапредполагает обязательное дробное питание,при необходимости — использование антапидных препаратов для предупреждения образования стероидных язвжелудка и двенадцатиперстной кишки. Еслиглюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2-3 сут или в случаях воздержания от ихиспользования показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез счастичным плазмообменом, плазмосорбция,ультрафильтрация.

При затяжном течении обязательны выявление исанация возможных очагов инфекции.Показан повторный курс введения инфузионно-дезинтоксикационных средств с применением полиионных растворовглюкозы (типа Лабори), аминокислотные смеси.Назначают гепатопротекторы на 1—3 мес: производные силимарина (легален, карсил, лепротек,силегон, силимар, сиромин), препараты из экстрактов растений (гепалив, гепатофальк,гепабене), эссенциале, рибоксин, калия оротат.Целесообразны гипербарическая оксигенация (1 раз в сутки в течение 10 дней, возможны повторные курсы), УФО крови.

В комплексе сдругими средствами, в зависимости отрезультатов иммунологических исследований, рекомендуется иммунокорригирующая терапия препаратами тимуса(тималин, тимоген, тактивин по 1 млпарентерально 1 раз в сутки в течение 5—10 дней), лейкинфероном (по 1 ампуле внутримышечно через день, на курс 5—10инъекций), интерлейкином-2 (ронколейкин по0,5—2 мг внутривенно капельно через 2—3 дня, на курс до 5 введений), интерлейкином (беталейкин по 15 нг/кгвнутривенно капельно ежедневно в течение 5 сут); возможны повторные курсы посленезначительного перерыва.

При продолжительнойпостгепатитной гипербилирубинемии могут быть использованы производные желчных кислот(урсофальк, урсосан), адеметионина (гептрал).При наличии гипербилирубинемии с преобладанием непрямой фракции применяется фенобарбитал. Терапию в случаяхзатяжного течения проводят в сочетании сферментными препаратами, регулирующими пищеварительную функцию желудочно-кишечного тракта, на фонепродолжающегося использования энтеросорбентов. При наличии холестатического синдромаследует воздерживаться от применения глюкокортикостероидов,несмотря на высокую степень билирубинемии. Кроме патогенетических средств, рекомендованных длялечения больных различных степенейтяжести, особое внимание уделяют неспецифической дезинтоксикации, в частности энтеросорбции. В целях стимуляциижелчеотделения в диету включают дополнительноеколичество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Необходимо назначение жирорастворимыхвитаминов А и Е, адсорбентов желчных кислот(холестирамин 10—16

r/сут в3 приема, билигнин по 5—10 г 3 раза в сутки), производных желчных кислот (урсофальк, урсосанпо 10—15 мг/(кг • сут), гептрала. Гептралв первые 2 нед может вводиться парентерально по 800 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по2—4 таблетки в течение 1—3 мес. Желчегонныесредства (аллохол, хофитол, одестон, холагогум, холагол, никодин и др.) показаны при появлении признаков отхожденияжелчи, на что указывает фрагментарнаяокраска кала. Для быстроговосстановления физической и умственной работоспособности реконвалесцентов, ускорения процессоввосстановления собственно функций печени применяются актопротектор — бемитил (по0,25—0,5 г внутрь 2 раза в день) и нейропептид— аргининвазопрессин (по 50 мг интраназально утром и днем в течение 2 дней подряд с интервалами в 1 нед).

План лечения больного

1.

Режим полупостельный.

2.

Диета №5.

3.

Детоксикационная терапия: Sol. Glucosi 5%- 800 мл внутривенно капельно 1 раз в день – 5 дней

4.

Витаминотерапия:

-

Sol.Acidi ascorbinici 5% — 5 мл внутривенно капельно в системе сглюкозой

-

Sol.Суаnосоbalamini 0,01% — 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10дней.

5. Детоксикационная терапия:

Sol.Riboxini 2% — 10 мл внутривенно капельно

Дневник

09.01.2003

Состояние средней тяжести. Сохраняютсяжалобы на слабость, недомогание, головную боль. Сознание ясное. Кожные покровыи склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыханиевезикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные,ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 62 в минуту. АД 120/80мм рт. ст.

Язык влажный,обложен желто-зеленым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см. Симптомы раздражения брюшиныотрицательные. Моча темная, кал обесцвечен.

Диагноз

: Вирусный гепатит А

Рекомендовано

: продолжать лечение.

13.01.03.Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы и видимыеслизистые с желтушной окраской. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыханиевезикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные,ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 60 в минуту. АД 120/80мм рт. ст.

Язык влажный,обложен желтоватым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень +1,5 см.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Диагноз

: Вирусный гепатит А

Рекомендовано

: продолжать лечение Рекомендации больному

БольнымВГ и после перенесенного ВГ РАЗРЕШАЕТСЯ:

1. Молоко, кисломолочные продукты, творог.

2. Отварное и паровое нежирное мясо — говядина, куры, кролик.

3. Отварная нежирная рыба.

4. Блюда и гарниры из овощей — картофель,морковь, свекла, свежая и