Реферат: История болезни по офтальмологии - Катаракта

Омскаягосударственная медицинская

академия

Кафедраглазных болезней ОГМА

Зав.кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент- к.м.н. Ковалева Т.В.

Историяболезни

Орлова Нина Степановна (72года)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрическийфакультет

528 группа

ОМСК – 2001
Общие сведения.

1. ФИО: Орлова Нина Степановна

2. Датапоступления: 29.10.01

3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)

4. Пол: женский

5. Местоработы: пенсионерка

6. Местожительства: г. Омск, пр. Космический50, кв. 55

7. Диагнозпри поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правогоглаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8. Клиническийдиагноз:

Незрелая сенильная катаракта правогоглаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9. Названиеоперации: 30.10.2001 –Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптическойлинзы Т19 +22,0 Д

10. Осложненияоперации:

29.01.2001 г.Жалобы

Общиежалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальныежалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на обаглаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

Anamnesis morbi

Считает себя больнойс начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правыйглаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотраназначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однакозрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Крометого, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная былагоспитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в Омскойобласти. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия былинормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск,поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и бытав последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенныхзаболеваний: простудные заболевания.

Венерическиеболезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузийне было.

Наследственность неотягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет,установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троихдетей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычкиотрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Status praesens

Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложениеправильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны,развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах иподчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций груднойклетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри отсреднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – Vмежреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, Vмежреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритмсердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы непрослушиваются.

Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный.При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание насимметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковыйлёгочный звук с двух сторон.

При аускультациилёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочныхдыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губырозовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренновлажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотреобычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиванийнет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка непальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки непальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеихсторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, непальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Statuslocalis

Отделы глаза

Правый глаз

Левый глаз

Глазница и окружающие ткани

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.

Положение глаз

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Веки

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, подвижная.

Склера

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Роговица

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера

Средней глубины; влага прозрачная

Гониоскопия

Радужка и зрачок

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

Хрусталик

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Стекловидное тело

В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Глазное дно

Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в «тумане».

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3.

Острота зрения и рефракция

29.10.2001

OD=0,03(Hm)не корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

150/10

8.11.2001

OD=0,1(Hm) не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия(29.10.2001)

OD 44,00

44,00

Эхобиометрия(29.10.2001)

ПК

ОСЬ

3,83

23,06

Тонометрия(29.10.2001)

OD — 16 мм рт. ст.

OS — 18 мм рт. ст.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Консультация терапевтом

5. Консультация анестезиологом

6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови (23.10.2001)

Гемоглобин. 146г/л

Лейкоциты… 4,8∙109/л

СОЭ… 14мм/ч

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании

Общий анализ мочи (23.10.2001)

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1015

Белок — отрицательно

Сахар отрицательно

При микроскопическомисследовании:

Эпителиальные клетки – отсутствуют

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Фосфаты Слизь

Биохимический анализ крови (24.10.2001)

Общий белок - 89,6 гр/л

Билирубин общий – 10,0

Тимоловая проба – 9

Сахар –3,8 ммоль/л

Протромбиновый индекс – 110%

ЭКГ (23.10.2001)

Ритм синусовый, счастотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области переднейстенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

Флюорография органов грудной полости(20.10.2001)

В легких патологических изменений нет.

Флюорография придаточных пазух (23.10.2001)

Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

Диагноз: Незрелая сенильнаякатаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Обоснованиедиагноза

В пользу диагноза «Незрелаясенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза» говорят такие факты как:

· Пожилой возраст пациентки

OD:

· Наличие жалоб на снижение остротызрения, ощущение «пелены перед глазами»;

· Снижение остроты зрения до 0,03,неподдающееся коррекции;

· Наличие серого рефлекса с глазного дна;

· Наличие помутнения в ядре исубкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

· Наличие жалоб на снижение остротызрения, ощущение «пелены перед глазами»;

· Снижение остроты зрения до 0,3,неподдающееся коррекции;

· Наличие серого рефлекса с глазного дна;

· Наличие помутнения в ядре хрусталика,выявляемого при биомикроскопии;

Дифференциальныйдиагноз

Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольнойглаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:

· Пожилой возраст пациентов;

· Отсутствие субъективных жалоб наначальных этапах заболевания;

· Прогрессирующее снижение зрение;

Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

Признак

Сенильная катаракта

Остроугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения.

Преимущественное снижение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Симптом «тень от радужки»

Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Отрицательные

Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Продолжающееся снижение зрения

Стабилизация процесса

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

План лечения больного

IКонсервативное лечение.

1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты

a. Офтан-катахром

b. Квинакс

c. Тауфон

d. Витоидиоль.

e. Мед

2. Антиоксиданты – Эмоксипин,витамины А, Е.

II Хирургическое лечение.

1. Экстракапсулярная экстракция катаракты

2. Интракапсулярная экстракция катаракты.

3. Факоэмульсификация

4. ЛазерокапсулоФакопунктура

После хирургического лечения для коррекциизрения при афакии можно применить следующие способы:

1. Очковаякоррекция

2. Коррекцияконтактными линзами

3. Имплантацияискусственного хрусталика

30.12.2001

Протокол операции

«Экстракапсулярнаяэкстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д»

Дата – 30.10.2001

НЛА, местнаяанестезия. Обработка операционного поля.

Анестезия: растворновокаина 2% — 2,0 ретробульбарно.

Раствор новокаина2% — 10,0 акинезия.

Уздечный шов наверхнюю прямую мышцу.

Конъюнктиваотсечена от лимба до 10-13. Гемостаз.

Надрез по лимбу до10-13.

Парацентез на 12час.

Мезатон, зрачокрасширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке.

Имплантированаискусственная оптическая линза Т19 +22,0 Д, подшита. Целостностьзадней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Дваузловых шва на конъюнктиву.

Инъекция: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini

Дневник

Дата

Состояние глаза

Лечение

9.11.2001

Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется.

· Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в OD

· Laevomycetini 0,25 — 5 раз в день в OD

· Dexamethasoni 0,1 — 5 раз в день в OD

· Glucosi – 10% — 5 раз в день в OD

· Pilocarpini 1% на ночь в OD

· Ингаляции в гелионеонового лазера №20

10.11.2001

Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется

Лечение получает в полном объеме

Эпикриз

Больная Орлова Н.С., 72года, поступила 29.10.2001 в плановом порядке с жалобами на снижение остротызрения на оба глаза, ощущение «пелены» перед глазами. OD: рефлекс с глазного дна правого глаза серый,при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика,реакция зрачка на свет сохранена.VisusOD=0,03(Hm) не корригируется. OS: рефлекс с глазного дна бледнорозовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз «Незрелая сенильная катаракта правого глаза.Незрелая сенильная катаракта левого глаза».

30.10.2001была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза симплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д.

Остротазрение правого глаза после операции — OD=0,1(Hm) не корригируется. Больная получает адекватнуюпротивовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

Рекомендации больной

1. Наблюдение у окулиста по месту жительства поповоду сенильной незрелой катаракты левого глаза.

2. Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni0,1, закапывать 4 раза в день.

3. Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

История болезни по дерматовенерологии

29 Августа 2013

Реферат по медицине

История болезни - желчнокаменная болезнь

29 Августа 2013