Реферат: Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)
Паспортные данные:
Ф.И.О. Бирюков Петр Андреевич
Пол: Мужской
Возраст: 51 год (23 августа1949года)
Постоянноеместо жительства: Московская обл.
Профессия: Маляр
Датапоступления: 26 марта 2001г.
Датакурации: 05 апреля 2001г.
Жалобы при поступлении:
Жалобына наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационногорубца выше пупка на 1см по срединной линии, появляющееся принатуживании, кашле и стоянии.
История настоящего заболевания. (Anamnesismorbi.)
В1981 году был оперирован по поводу посттравматического разрыва головкидвенадцатиперстной кишки. После операции возникло нагноение раны с формированиемпослеоперационной грыжи. Через 12 лет грыжа была удалена. Через 2 года вновьобразовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенноувеличивалась в размерах. Больной поступил в плановом порядке.
История жизни. (Anamnesis vitae).
Родилсяв 1960 году 15 декабря в Алтайском крае, в плохо обеспеченной семье. Родыпроходили нормально, без патологии. Больной является десятым ребёнком в семье. Осостоянии здоровья своих братьев и сестер больной ничего сказать не смог. Сам роси развивался нормально. Образование среднее техническое. Военнообязанный.
Семейно-половой анамнез:
Женат,имеет сына.
Трудовой анамнез:
Работатьначал с тридцати лет столяром. С 1982 года по нынешнее время работает маляромпо металлу. Условия труда неблагоприятные: работа на улице круглый год, такжеработа связана с поднятием тяжестей, рабочий день не нормирован.
Бытовой анамнез:
Внастоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире.
Пребываниев зонах экологических бедствий отрицает.
Питание:питается 3 раза в день, пища разнообразная,полноценная.
Вредные привычки:
Куритс 18 лет сигареты с фильтром полпачки в день. Употребление алкоголя: водка по 500 мл не реже раза в неделю.Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает.
Перенесенные заболевания:
детскиеинфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).
В1981 году операция по поводу посттравматического разрыва головки поджелудочнойжелезы; вправление послеоперационной грыжи. Перелом правого лучезапястногосустава в 1982 году, перелом надколенника в 1992 г.
Перенесение желтухи, туберкулеза, венерическихзаболеваний больной отрицает.Переливание крови и парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев непроводились.
Аллергологический анамнез:
Аллергическиереакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.
Наследственность:
Отецумер от заболевания сердца. Мать жива, хроническими заболеваниями не страдает. Наличие туберкулеза и сифилиса у близкихродственников отрицает.
Настоящее состояние больного. (Statuspraesents).
Общий осмотр.
Приобщем осмотре больного состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражениелица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.Рост 178 см, вес 70 кг. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов поЦельсию.
Кожныепокровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистыеизменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеетсяпослеоперационный рубец на 1см вышепупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета,подвижный, безболезненный. Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногтиправильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистыеоболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.
Подкожножировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпацииотсутствует. Отёки не обнаружены.
Лимфатическиеузлы: затылочные, околоушные,подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.
Зев:корень языка и мягкое небо не гиперемированы, обложены желто-коричневым налетом, припухлость отсутствует. Миндалины неувеличены, не гиперемированы, без налета.
Мышечнаясистема развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении иощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.
Припальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.
Суставыне деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активныхи пассивных движений полный.
Система органов дыхания.
На момент курации жалоб нет. Приосмотре органов дыхания, в настоящее время, кашель не наблюдается. Одышки приактивном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клеткиотсутствуют.
Осмотр.
Форма носа изменена в связи с травмой.Носовое дыхание затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос неизменён.
Груднаяклетка нормостеническая формы, симметричная, не деформирована. Западение ивыбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки выполнены,эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы умеренно выступают,соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3
Левостороннийсколиоз. Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 88 см,экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание смешанное, обе половины грудной клеткисимметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 16 движений в минуту.
При пальпации грудная клетка эластичная,голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно.
Присравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясныйлегочный. При топографической перкуссии лёгких — высота стояния верхушек спереди на 4см выше ключицы справа и слева,сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полейКренинга справа и слева 8 см.
Нижние границы легких
Линии Правое легкое Левое легкое
1.<span Times New Roman"">
Окологрудинная V межреберье ---2.<span Times New Roman"">
Среднеключичная VI ребро ---3.<span Times New Roman"">
Передняя подмышечная VIIребро VII ребро4.<span Times New Roman"">
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро5.<span Times New Roman"">
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро6.<span Times New Roman"">
Лопаточная Xребро X ребро7.<span Times New Roman"">
Околопозвоночная остистый отр. остистый отр.ХIгруд. позв. XI груд. позв.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких.
Линии
Пр. л. Лев. л.
1.<span Times New Roman"">
Среднеключичная 7 см 4.5 см2.<span Times New Roman"">
Средняя подмышечная 5.5 см 5.5 см3.<span Times New Roman"">
Лопаточная 5 см 5 смПриаускультации дыхание на симметричных участках обоих легких жесткое,выслушиваются сухие свистящие хрипы. Бронхофонияна симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб на боль вобласти сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи неувеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует).Область сердца без видимых изменений.
Приперкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется поправому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичнойлинии, верхняя на 3 ребре. На основанииданных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупостисердца составляет 13 см. Ширина сосудистого пучка 6см. Конфигурация сердцанормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютнойтупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница — 1 см кнутри от левой границы относительнойтупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра.
Приаускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго наверхушке и у основания мечевидного отростка, совпадает с пульсацией на соннойартерии. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тоновне выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный.
Пульсацияаорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных и бедренных артерийдвойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружены.
Артериальныйпульс одинаков на обеих руках, 80 ударов в минуту, средней величины, напряженияи наполнения. Артериальное давление 13090 мм рт ст.
Приосмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Шум «волчка» вяремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки,конечностей нет.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
На момент курации жалоб на боли вживоте нет. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стулаотсутствуют нет. При осмотре полости рта язык влажный, светло-розовый, сжелто-коричневым налётом, без трещин,язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо светло-розового цвета, без видимыхповреждений. Аппетит хороший. При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбуханияи западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.
Приперкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделяотрицательный.
При поверхностной пальпации болезненность инапряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубцаопределяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшнуюполость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа надвыпячиванием не изменена. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны.При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошнойобласти, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишкамягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпациижелудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на3 см выше пупка, привратник и малая кривизна не пальпируется. При обследованиепоперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка ина 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 4.5 см.Болезненности нет.
При аускультации: перистальтика нормальнойсилы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы невыслушиваются.
Status localis.
Послеоперационный рубец: на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. Припальпации на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевоевыпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этомопределяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена.
Печеньи желчный пузырь.
На момент курации жалобы на отсутствуют.
Приосмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.
Приперкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичнойлинии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии науровне края правой рёберной дуги. Попередней срединной линии нижняя граница соответствует границе верхней и среднейтрети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дугенижняя граница — левая парастернальная линия. Размеры поперечной тупости (поКурлову) составляют 9х8х7. При пальпации печени нижний край ровный, мягкий,безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицательны.
Селезенка.
Намомент курации жалобы отсутствуют.
Приосмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничениядыхания в этой области не выявлено.
Непальпируется селезенка.
Приперкуссии селезенки её продольный размер 6 см, поперечный — 4см.
Шумтрения брюшины не выслушивается.
Поджелудочная железа.
Больв верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.
Припальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.
Система органов мочевыделения.
На момент курации жалоб нет. Приосмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В областимочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Количество мочи за сутки — 1500мл. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная,примесей крови нет. Отеки отсутствуют.
Приосмотре поясничной и надлобковой областипатологических изменений не выявлено.
Приперкуссии: поясничная область — симптом Пастернацкого отрицательный;надлобковая область — тимпанический перкуторный звук.
Почкив горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь непальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточниковне определяется.
Эндокринная система.
Намомент курации жалоб нет.
Нарушенияроста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирениеотсутствует. Кожные покровы влажные, не истончены, без огрубления. Увеличениеразмеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.
Щитовиднаяжелеза не увеличена, безболезненна.
Нервная система и органы чувств.
На момент курации жалоб нет. Больнойконтактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память ненарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная.Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Слух не снижен, обоняние ненарушено. Снижение зрения больной отрицает. Нарушение кожной чувствительности нет. Реакция на осмотр адекватная.
Результаты инструментальных методов илабораторных исследований.
Общий анализ крови от 26.02.01:
Гемоглобин 182
Гематокрит 0.5
Лейкоциты 6.5
Палочкоядерные2
Сегментоядерные 61
Эозинофилы 5
Базофилы 0
Лимфоциты 20
Моноциты 4.2
СОЭ 3
Лучевая иУЗИ-диагностика.
Акустическийдоступ: свободный.
Асцит:нет.
Печень.
1. <span Times New Roman"">
Размеры не увеличены (праваядоля КВР — 132 мм, левая доля ККР — 78 мм, толщина 55 мм)2. <span Times New Roman"">
Звукопроводимость:нормальная.3. <span Times New Roman"">
Структура: однородная.4. <span Times New Roman"">
Эхогенность: не изменена.5. <span Times New Roman"">
Внутрипеченочные протоки: нерасширены.6. <span Times New Roman"">
Воротная вена, нижняя полаявена: не расширены, сосудистый рисунок — нормальный.Желчный пузырь.
1. <span Times New Roman"">
Размеры: не увеличен.2. <span Times New Roman"">
Форма: изогнутый.3. <span Times New Roman"">
Контуры: неровные.4. <span Times New Roman"">
Стенки: не утолщены.5. <span Times New Roman"">
Эхогенность стенок:нормальная.6. <span Times New Roman"">
Содержимое: однородное.7. <span Times New Roman"">
Конкременты: невизуализируются.Холедох.
1. <span Times New Roman"">
Стенки: не утолщены.2. <span Times New Roman"">
Диаметр просвета: неувеличен.Поджелудочная железа.
1. <span Times New Roman"">
Головка: видна нечетко.2. <span Times New Roman"">
Структура: однородная.3. <span Times New Roman"">
Эхогенность: не изменена.4. <span Times New Roman"">
Вирсунгов прото: не виден.Селезенка.
1. <span Times New Roman"">
Форма: обычная.2. <span Times New Roman"">
Размеры: не увеличены — 103х.44 мм.3. <span Times New Roman"">
Контуры: четкие, ровные.4. <span Times New Roman"">
Структура: однородная.5. <span Times New Roman"">
Эхогенность: не изменена.6. <span Times New Roman"">
Селезеночная вена: нерасширена.ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговой патологии невыявлено.
Эзофагогастроскопия.
Пищевод свободно проходим. Слизистая без особыхизменений. Кардия смыкается. В желудке большое количество слюны. Складкипродольны, хорошо расправляются воздухом. Слизистая умеренногиперемирована. В НЗ тела желудка помалой кривизне имеется язвенный дефект 0,7х0,6 см. В области угла желудкаимеется язвенный дефект диаметром 0,5 см. Из краев этих двух язвенных дефектоввзята биопсия. Ткани эластичные. В антральном отделе желудка по передней стенкеимеется язвенный дефект вытянутой формы 0,4х0,2 см. Переходящий в рубец. Дноязвенного дефекта покрыто фибрином. Взята биопсия. Ткани эластичные. Привратникфункционирует нормально, луковица ДПК не деформирована. Слизистая ее очаговогиперемирована.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Три язвы желудка, одна из которых вантральном отделе (в стадии рубцевания). Хронический гастрит. Хроническийдуоденит.
Биохимический анализ крови.
Белок общий 85.
Мочевина 8,3.
Креатинин 92.
Глюкоза 7,7.
Холестерин 69.
Билирубин общий 8,7.
Билирубин связанный 3,1.
Калий 4,43.
Натрий 142.
Хлориды 106.
Щелочная фосфатаза 263.
АсАТ 32.
АлАТ 29.
Альфа-амилаза 125.
ГГТ 11.
Клинический анализ мочи.
Суточное количество: 1500 мл.
Цвет: соломенно-желтый.
рН: 6.
Относительная плотность: 1.02
Белок: 0
Глюкоза: 0
Билирубин: 0
Уробилиноген: 1.6
Лейкоциты: 0
Эритроциты: 0
Кетоны: 0
Электрокардиография( от 14.02)
Ритм синусовый. ЧСС 75. Вертикальная ЭОС.Нарушение проводимости по правой ветвипучка Гисса. Гипертрофия ПП.
Температурный лист:
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
у. 36.3 36.8 36.2 37 36.736.2 36.6 36.6 36.7 36.4
в. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7
Предварительный диагноз и его обоснование:
Клинический диагноз:
Послеоперационнаявентральная грыжа.
Обоснование клинического диагноза:
Распознаваниепослеоперационной грыжи обычно не представляет затруднений.
На основаниижалоб больного на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.
Наосновании анамнеза: больному проводилась полостная операция, котораяосложнилась нагноением лапаротомной раны с формированием грыжи. До 90% всехпослеоперационных грыж возникает именно после нагноения раны.
Наосновании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больного видногрыжевое выпячивание.
Наосновании данных пальпации (не представляющей затруднений в связи нормальнымвесом больного и отсутствием большого количества жировых отложений в областиживота): на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевоевыпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость, а такжеопределяется дефект в апоневрозе 20 на 6 см.
Отсутствиеболезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемлениегрыжевого мешка.
Наосновании вышеизложенного был поставлен настоящий диагноз.
Операция( 06.04.01): Грыжесечение. Пластика местными тканями по Сапежко.
Ходоперации: под ЭТН иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен грыжевоймешок 6 на 20 см. Грыжевой мешок вскрыт — содержимого нет. Апоневроз попериметру мешка грыжевого мобилизован. Грыжевой мешок иссечен. Произведенапластика грыжевых ворот местными тканями по Сапежко. Дренирование подкожнойклетчатки по Редону. Послойный шов раны. Асс. наклейка.
Statuslocalis.
Посредней линии живота определяется послеоперационный шов длиной 26 см, краягиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненный.
Дневник.
7 апреля2001г.
Состояние удовлетворительное. Жалобына тянущие боли в области рубца, головные боли, тошноту. Сознание ясное,положение лежа в постели. Температура тела 37.6 градусов по Цельсию.Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 вминуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частотадыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание,тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочнойобласти. Края шва гиперемированы,ровные, чистые, умеренно болезненны.
8апреля 2001г.
Состояние удовлетворительное. Жалобына тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели.Температура тела 37.2 градусов по Цельсию. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное, свободное частота дыхательныхдвижений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердцабез изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые,умеренно болезненны.