Реферат: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Паспортные данные:

Ф.И.О. Криксина Александра Дмитриевна

Пол: Женский

Возраст: 60лет (21.02.41)

Постоянное место жительства: г.Москва,ул. Лескова, 9-179

Профессия: Пенсионерка

Дата поступления: 29.10.01

Дата курации: 22.11.01

Жалобы:

Жалобы на внезапновозникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

История настоящегозаболевания. (Anamnesis morbi.)

Со слов зятя: заболела остро, 29 ноября 2001г, когда у больнойвнезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больнаяупала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдаетгипертонической болезнью (IIIст.)В сентябре 2001 года больная перенесла острое нарушение мозговогокровообращения с речевыми нарушениями без парезов. Однако за месяц речьпрактически полностью восстановилась.

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родилась в 1941 году 21 февраля в Москве. Роды проходилинормально, без патологии. Больная является вторым ребёнком в семье, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Образованиесреднее.

Семейно-половойанамнез:

Замужем, 2 детей.

Питание:избыточное, разнообразное, калорийное.

Перенесенныезаболевания:

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина). У больнойтуберкулёз. Перенесение желтухи, венерических заболеваний больной отрицает

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты,медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Наследственность:

Не отягощена.

Настоящее состояниебольного. (Status praesents).

Общийосмотр.

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное,конституционный тип нормостенический. Осанкасутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано,сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистыеоболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность икрепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные непальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалиныне увеличены, не гиперемированы, без налета.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации неотмечается.

Система органов дыхания.

При осмотреорганов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивномположении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

При аускультации дыхания насимметричных участках обоих легких везикулярное. Бронхофонияна симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистаясистема.

На момент курации жалоб наболи в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и венышеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульсотсутствует). Область сердца без видимых изменений.

Отмечается расширение левой границы сердца влево.

При аускультации сердца тоныприглушены. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту,средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/100 мм рт ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации необнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органовпищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота,диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотреполости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое имягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен.

При осмотре - животправильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбуханияи западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованнаяжидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностнойпальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует.

При аускультации:перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трениябрюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсическиеявления отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения вобласти правого подреберья отсутствуют.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

На момент курации жалобы на боли влевом подреберье отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левогоподреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явленияотсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы невыявлены.

Система органовмочевыделения.

При осмотремочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевогопузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная,примесей крови нет.

При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

Почки в горизонтальном и вертикальном положении непальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность вреберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложениепропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, безогрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стопотсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус.

В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Общемозговые и менингеальныесимптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

I.Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельныхгаллюцинаций нет.

II.Зрительный нерв. Зрение снижено.Выпадение правыхполей зрения обоих глаз. Цветоощущение сохранено.

IIIГлазодвигательный, IVблоковый, VI отводящийнервы. Правая глазная щель расширена D>S.Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Плавающиедвижения глаз отсутствуют. Парез взора вправо. Установка взора влево. Зрачкисредней величины, D=S. Фотореакция(прямая и содружественная) сохранена. Косоглазия,диплопии, экзофтальма нет.

V.Тройничный нерв. Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют. Парестезииотсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и сегментарному типуне выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз ненарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется. Трофикажевательных мышц не нарушена. Корнеальный и конъюктивальные рефлексы (V-VII) положительные.

VII.Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лицанет. Правая носогубная складка сглажена. Правая глазная щель расширена.Наблюдается асиметрия при наморщиваниилба, нахмуривании бровей, оскаливаниизубов. Положительный симптом «паруса».

VIII.Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует.Нистагма, системного головокружения нет.

IX.Языкоглоточный, Xблуждающий нервы. Легкая дисфагия, глоточные рефлексывысокие D=S. Чувствительность верхнейчасти глотки сохранена. Голос тихий, осиплый.

XI.Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворотголовы, подъем левой руки вышегоризонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольныедвижения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

XII.Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется вправую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.

Двигательная система.

При осмотре и пальпациимышечной системы атрофия, псевдогипертрофия,фибриллярные и фасцикулярные подергиванияотсутствуют. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в полномобъеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослаблениемышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3баллов в правых конечностях с повышением мышечного тонуса ( в верхнихконечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонусразгибателей) по спастическому типу. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз,гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики)отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений.

Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционноготремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексыоживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4,бедренный нерв),ахиллов (S1

— S2, большеберцовый нерв) — D>S.

Кожные рефлексы:верхние (Тh7 -Тh8), средние (Тh9 — Тh10), нижние (Тh11 — Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовыйнерв, L5-S2) снижены D>S.

Суставные рефлексы Майера (локтевойи срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.

Патологические рефлексы:

пирамидные: выявляется рефлекс Бабинскогосправа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффераотрицательные;

рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского)отрицательные.

Защитные рефлексы:

положительные справа.

Выявляется синкинезия Раймиста.

Псевдобульбарные рефлексы:

выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный.

Чувствительность.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная,тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокаячувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления ивеса) отсутствует справа, сохранена слева. Сложнаячувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз)отсутствует справа, определяется слева. Болевые точки по ходу переферических нервов и корешков не определяются.

Вегетативная нервная система.

Определяется гипертермия игиперемия лица симметричны с обеих сторон.Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует.Функция тазовых органов, а также контроль за ними пациентки не нарушен.

Высшие корковые функции.

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагируетадекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкцийвыявляется частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, скрупными латеральными парафазиями, которые отмечаютсякак в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые рядыотносительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.

Результатыинструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови от20.11.01:

Гемоглобин 128г/л

Гематокрит 0.5

Лейкоциты 6.5

Палочкоядерные 13

Сегментоядерные 61

Эозинофилы5

Базофилы 0

Лимфоциты 20

Моноциты 4.2

СОЭ 15

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность полная

Плотность 1018

Реакция кислая

Глюкоза отс.

Лейкоциты отс.

Белок отс.

Синдромологическийдиагноз.

В ходе обследования у пациентки выявляются:

Двигательные расстройства в виде:

А) Центральногоправостороннего гемипареза:

-

гиперрефлексия,снижение кожных рефлексов D>S,

-

синкинезия Райнеста,

-

Б) Центрального пареза 7 и 12 нервов справа:

-

сглаженность правойносогубной складки,

-

асиметрия при наморщивании лба, нахмуриваниибровей, оскаливании зубов,

-

положительныйсимптом «паруса»,

-

высовыванииотклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний,

-

В) Псевдобульбарного паралича:

-

дисфагия,

-

дисфония,

-

Нарушение чувствительности в виде:

А) Правосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности справапо гемитипу.

Б) Правосторонняя гомонимная гемианопсия.

В) Парез взоравправо.

Нарушение высших корковых функций:

А) Сенсо-моторная афазия, аграфия, алексия.

Таким образом у больной выявлен выявляется синдром трех «геми»(гемипарез, гемианестезия, гемианопсия).

Топический диагноз.

1. Двигательныерасстройства в виде центрального правостороннего гемипарезасвидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в правомполушарии в нейронах прецентральной извилины,далее он идет во внутреннюю капсулу(передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножекмозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозгапереходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.

Центральный парез VII и XIIнервов указывает на одностороннее поражение кортико-нуклеарногопути, проходящего в колене внутренней капсулы, в средней части ножек мозга. Приподходе к ядрам этот путь такжеперекрещивается. Данная патология связана с тем, что только ядро XII и нижний полюс ядра VII черепно-мозгового нерва имеют односторонние связи с корой.

Псевдобульбарный синдром указывает на двустороннеепоражение кортико-нуклеарногопути (его надъядерный участок).

2. Чувствительные расстройства в виде:

А) правосторонней гемианестезии говорят о поражение волокон, проходящих в задней трети заднего бедравнутренней капсулы.

Поверхностная чувствительность:

Первый нейрон находится в спинальном ганглии, второй нейрон (спино-таламический) начинается у клеток заднего рога, еговолокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, вступая вбелое вещество. Поднимаются вверх по стволу головного мозга и оканчиваются ввентральной части зрительного бугра. Третий нейрон начинается у наружной частизрительного бугра, направляется через заднюю треть заднего бедра левойвнутренней капсулы к верхней теменной дольке (таламо-кортикальныйтракт).

Глубокая чувствительность:

Центральный отросток первого нейрона участвует в образованиизаднего корешка и, не заходя в задний рог сегмента, направляется в задниестолбы. В составе пучков Голля и Бурдаха путиподнимаются, не прерываясь, к одноименным ядрам в нижнем отделе продолговатогомозга. Они являются началом второго нейрона (бульбо-таламическийтракт), который тут же переходит на противоположную сторону продолговатогомозга и после перекреста составляет медиальную петлю, к которой в области мостаподходит спино-таламический тракт. Третий нейронобразуется из клеток наружного ядра зрительного бугра и их волокон, которыечерез задний отдел заднего бедра внутренней капсулы к коре задней центральной извилины и верхнейтеменной доле.

Б) правосторонней гомонимной гемианопсии с сохранением реакции зрачка на свет говорито поражении лучистости Грациоле, потому что в ней нетзрачковых волокон.

В) паралич взора вправо говорит о поражении левого лобного глазодвигательного пути.

Нарушение высших корковых функций в виде сенсо-моторнойафазии, аграфии, алексии о поражении задней частинижней лобной извилины – область Брока (поле 44),верхней височной извилины – область Вернике (поле 22)левого полушария.

Синдром трех «геми» говорит о поражении всего заднего отделазаднего бедра левой внутренней капсулы. Эта область васкуляризуется средней мозговойартерией, являющейся ветвью левой внутренней сонной артерией. Также у даннойбольной выявлены поражения лучистости Грациоле, 44 и22 полей коры левого полушария.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: повторное острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу всистеме левой внутренней сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IIIст., недостаточностькровообращения 1.

Клинический диагноз был поставлен на основании:

Жалоб: со слов зятя (вследствие нарушения речи больной) больная упала из-за внезапно возникших слабости в правых конечностях. Однако без потери сознания, рвоты. Также жалобы на нарушение речи. Истории развития настоящего заболевания: больная с сосудистым анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью (20 лет), избыточного питания. У больной имеется атеросклероз сосудов головного мозга. Также в сентября 2001 года больная перенесла ишемический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии. Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза, правосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие псевдобульбарного паралича, а также сенсо-моторная афазия, алексия, аграфия.

Таким образом учитывая возраст больной, длительныйсосудистый анамнез, перенесение ишемического инсульта в прошлом можно говоритьо поражении левой внутренней капсулы (её заднее бедро), а также о поражениикоры полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей этизоны артерии. Предположительный механизм повреждения – нетромботический,возникающий чаще из-за окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой, извитостисосудов.

План лечения.

Режим стационарный. Стол 10 Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно. Tab.Glicini до 1 г в день под язык. Tab.Aspirini ¼ на ночь. ЛФК. Массаж. Баротерапия. Консультации специалистов.

Дневник.

22.11.01 Состояние удовлетворительное. Жалобы больная непредъявляет из-за нарушения речи. Правосторонний гемипарез,гемианестезия сохраняются. Псевдобульбарнаясимптоматика выражена. Мышечный тонус повышен в правых конечностях поспастическому типу.

ЧСС 80уд/мин, ЧДД 18/мин. АД 150/100.

26.11.01 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляетиз-за сохранения речевых нарушений. Неврологический и соматический статус безизменений. Наблюдается нарастание мышечной силы в правых конечностях до 3.5баллов.

Проводится ЛФК, массаж, баротерапия.

ЧСС 75 уд/мин, ЧДД 19/мин, АД 140/100.

Прогноз.

Наибольшая тяжесть состояния у больных с ишемическим инсультомнаблюдается в первые 10-ть дней заболевания, затем отмечается период улучшения,когда у больного начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этомтемп восстановления может быть различным. При хорошем и быстром развитииколлатерального кровообращения возможно восстановление функции в первый же деньинсульта, но чаще через несколько дней.Летальность достигает 20-25 %. Однако, в случае с данной больной, возможеннеблагоприятный прогноз в связи с тем, что она недавно перенесла инсульт иугроза следующего инсульта значительно возрастает.

Этапный эпикриз.

21-ый день пребывания.

Динамика жалоб: четких жалоб не предъявляет в связи с афазическими расстройствами.

Динамика состояния: состояние относительноудовлетворительное, в сознании, контактна. На фоне проведениясосудисто-метаболической терапии нормализовались гемодинамический показатели –АД 150-180/100. Неврологический статус без отрицательной динамики. Сидит,активна, старается себя сдерживать. Сохраняются речевые нарушения.Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

ЭКГ от 16.11.01 в динамике от 6.11.01: улучшаетсякровоснабжение передней стенки левого желудочка.

Ds:Повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическоутипу в системе левой внутренней сонной артерии.

Профилактика.

Первичная профилактика мозгового инсульта заключается висключении возможных факторов риска (переедание, курение, стрессы и т.д.),организации режима труда и отдыха больного, питания, оздоровления. Вторичнаяпрофилактика включает в себя мероприятия, направленные на систематическоенаблюдение за состоянием больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ихлечение, антиагрегантную терапию.

Обоснование

У больной с отягощеннымсосудистым анамнезом длительно страдающей……. На этом фоне оствровнезапно ослабели конечности без общемогзговых и менингеальных симптомов.

Осмотр логопеда от 22.11.01.