Реферат: Хронический гепатит

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедраинфекционных болезней

Зав.кафедрой:

проф.Сологуб Т.В.

Преподаватель:

асс.Кивисеп Н.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.:Бельский Виктор Александрович

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор И.М.

Времякурации:

28.04.-30.04.97г.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортнаячасть:

Ф.И.О.:  Бельский Виктор Александрович.

Возраст:22 года.

Местожительства: г.Пушкин.

Местоработы, должность: студент.

Датапоступления: 26.04.97 г.

Диагноз,с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусныйгепатит”.

Клиническийдиагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Жалобы:на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считаетсебя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропалаппетит, повысилась температура тела до 390С.

В течение4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.

23.04.97г.потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г.больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г.обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб иосмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразунаправлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За времяпребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологическийанамнез.

Приопросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больногонет больных с вирусным гепатитом.

Бытовыеусловиябольного удовлетворительные, проживает в общежитииквартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее,полноценное.

Летомвыезжал в Архангельскую область.

Запоследние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства непроводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратоввнутривенно отрицает.

Иммунологическийанамнез:

Туберкулез,вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие сраннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов,поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовыеусловияудовлетворительные, проживает в общежитии квартирноготипа. Питание регулярное и полноценное.

Вредныепривычки:курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты неупотребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенныезаболевания:

В 1980г.была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г.аппендэктомия.

Семейныйанамнез:

женат,имеет дочь.

 

Аллергологическийанамнез:

Аллергическихреакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергическихзаболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикальногообследования:

Деньболезни: 15.

Деньпребывания в стационаре: 5

Температуратела: 36,90С

Общеесостояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренножелтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь,герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирическиелимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонусхороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах вполном объеме, безболезненное.

Системаорганов кровообращения.

Приосмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца неизменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительногонаполнения, не напряжен.

Припальпации области  сердца верхушечныйтолчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой  среднеключичной линии: протяженность 2 смудовлетворительной силы.

Границыотносительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого краягрудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребрамежду грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 смкнутри от левой среднеключичной линии.

Границасосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация:тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальноедавление — 120/80 мм рт.ст.

Системаорганов дыхания.

Груднаяклетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частотадыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыханиеносовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены,розового цвета.

Фонацияне нарушена.

Топографическаяперкуссия:

Нижняяграница легких:

справа

слева

lin. parasternalis

верхний край VI ребра

-

lin. medioclavicularis

нижний край VI ребра

-

lin. axillaris anterir

VII ребро

VII ребро

lin. axillaris media

VIII ребро

IX ребро

lin. axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

lin. scapularis

X ребро

X ребро

lin. paravertebralis

остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняяграница: спереди:

справа ислева на 4 см выше ключицы;

сзади: науровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активнаяподвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительнаяперкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочныйзвук.

Аускультация:

над всей поверхностью легкихвыслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Системаорганов пищеварения.

Аппетитхороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости ртабледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояниезубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотаниесвободное.

Животправильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпацииживот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Приглубокой пальпации:

·<span Times New Roman"">    

в левойподвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластическойконсистенции  сигмовидная кишка;

·<span Times New Roman"">    

слепаякишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегкаурчит;

·<span Times New Roman"">    

поперечно-ободочнаякишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стулрегулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень:размеры по Курлову — 11,5 х  10 х  8 см. Нижний край печени уплотненный,безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см… Симптом Курвуазье — отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени  — 5 см.

Селезенкане пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IXи XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.

Мочеполоваясистема.

Приосмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки непальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание попоясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Нервнаясистема.

Сознаниеясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомыотрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз.

Наосновании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичноеразвитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушногопериода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениямиинтоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствиебольного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов  физикального обследования (умереннаяжелтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставитьпредварительный диагноз:

Вирусныйгепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Лабораторныеданные.

Анализмочи от 26.04.97г.

Цвет — насыщенно желтый

Удельныйвес — 1020

Реакция — кислая

Билирубин- 1

Уробилин- 1

Клиническийанализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты- 5 х 1012  л

Гемоглобин- 159 г л

Цветнойпоказатель — 0,95

Лейкоциты- 5 х 109 л

Нейтрофилы:

— палочкоядерные — 7%

-сегментноядерные- 41%

Лимфоциты- 49%

Моноциты- 3%

СОЭ — 5мм ч

Биохимическийанализ крови от 27.04.97г.

Билирубинобщий — 71

АЛТ — 3982 нмоль л

тимоловаяпроба — 12,4

сулемоваяпроба — 1,4

ИФА (+)Гепатит А — HAV IgM

РеакцияВассермана — отрицательная.

Ф — 50 — отрицательная.

Анализкала на яйца глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Жалобы наболи в правом подреберье, слабость.

Состояниесредней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склери кожных покровов.

Животмягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температуратела 36,8 С

Лечение:

— режимпостельный;

— диета №5

— обильное питье минеральной воды

— внутривенно капельно:

  Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

  Sol. Papaverini 2% — 2,0

-приболях в правом подреберье:

 Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

— витамины “Ревит”

29.04.97г.

Жалобнет.

Состояниесредней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожныхпокровов. Сон спокойный).

Животмягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела                                                                                                               36,8 0С.

Лечение:

— режимпостельный;

— диета №5

— обильное питье минеральной воды

— внутривенно капельно:

  Sol. Hemodesi 200,0

— витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

Дифференциальный диагноз

1. слептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Критерии

Вирусный гепатит А

Лептоспироз

И.П

40-50 дней

от 4 до 14 дней

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

Жалобы.

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах

Кожные покровы.

умеренная желтуха склер и кожных покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное увеличение печени и селезенки

Биохимические данные.

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Критерии.

Вирусный гепатит А.

Псевдотуберкулез.

И.П.

40-50 дней

от 3 до 21 дня

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

Жалобы

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей

Кожные

покровы

умеренная желтуха склер и кожных покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от  бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

увеличение печени и селезенки

Биохимические данные

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

Окончательный диагноз.

Наосновании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичноеразвитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушногопериода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениямиинтоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствиебольного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов  физикального обследования (умереннаяжелтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторногообследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1)ставим окончательный диагноз:

“Вирусныйгепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Осложнения:нет

Сопутствующиезаболевания: нет.

Прогноз иего обоснование.

В данном случаеблагоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующихзаболеваний, проживающий в нормальных условиях.

Послевыписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимонаблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Эпикриз:

БольнойБельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второйдень желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клиническийдиагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ- 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин1).

Заболевание  протекало циклически в форме средней тяжести,без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дняболезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличенана 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезлисимптомы интоксикации.

Помимобазисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

*<span Times New Roman"">                  

 Sol. Natriichloridi 0,9% — 500,0

*<span Times New Roman"">                  

 Sol.Papaverini 2% — 2,0

*<span Times New Roman"">                  

 Sol. Hemodesi200,0

Больнойнуждается в стационарном лечении.

Литература:

1.“Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2.“Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3.Конспекты лекций и практических занятий.

 

еще рефераты
Еще работы по медицине